Возможности применения Танакана в офтальмологии. Обзор литературы

Егорова Т.Е.

Possibilities of usage Tanakan

in ophthalmology. Literary review

T.E. Egorova

Institute of preclinical and clinical examination

of drugs FGU NCESMP of Roszdravnadzor, Moscow

Review is devoted for antioxidant characteristics of Tanakan, based on the Gingko Biloba substance EGb 761. Article presents data of Tanakan usage in different fields of ophthalmology.

Гинкго билоба (гинкго двудольный, гинкго двулопастный) – лиственное дерево, известное также под названием адиантума, или каменного дерева. На основе этого растения разработаны препараты, которые обладают сложным комплексным воздействием на процессы обмена веществ, приводя к нормализации метаболических процессов на клеточном уровне. Присутствие в составе действующего вещества терпеновых лактонов (гинкголидов, билобалидов) и флавоновых гликозидов (кверцетина, кемпферола, изорамнетина, проантоцианидов) обусловливает следующие фармакологические эффекты этих препаратов:

– активация биосинтеза эндотелиального релаксирующего фактора и простациклина I2 в сосудистой стенке [9,11];

– тормозящее влияние на фактор активации тромбоцитов [13];

– повышение эластичности и прочности стенок кровеносных сосудов [11,12];

– расширение мелких артерий и повышение тонуса вен, улучшение капиллярного кровообращения в органах и тканях [11,12];

– уменьшение проницаемости сосудистой стенки [13];

– препятствие образованию свободных радикалов и перекисного окисления липидов клеточных мембран, стабилизация клеточных мембран [13];

– нормализация медиаторных процессов центральной нервной системы (ЦНС) [23].

Препарат Танакан представляет собой стандартизированный экстракт растительного сырья гинкго би­лоба EGb 761. Танакан обладает комплексным фармакологическим действием, об­ус­ловленным содержанием 24% флавоноидных соединений, а также 6% терпеновых лактонов (гинкголиды А, В, С, J) и билобалида.

Препарат также содержит проантоцианидины и органические кислоты, ко­торые увеличивают растворимость и биодоступность активных компонентов препарата. Наиболее значимые клинические исследования Танакана относятся к периоду 1980–х годов. Была доказана эффективность применения препарата в различных областях медицины, включая неврологию, терапию, гериатрию, оториноларингологию и офтальмологию.

Основная область назна­чения Танакана в офтальмологии – патология сетчатки сосудистого генеза. Поло­жи­тель­ный эффект выявлен при назначении препарата при диабетической ретинопатии (ДР) [1], возрастной макулодистрофии [22], ок­клюзии центральной ве­ны сетчатки и ее ветвей [8], ишемии сетчатки [12,20]. Танакан оказывает положительное реологическое, ге­модинамическое, метаболическое действие, а также улучшает клеточный метаболизм (повышение захвата и утилизации клетками кислорода и глюкозы, повышение аэробного гликолиза и синтеза АТФ и др.) [11,18,19,22].

ДР диагностируется у больных сахарным диабетом (СД) в 50–90% случаев, характеризуется тяжелым прогрессирующим течением и может приводить к слепоте [2,3,5,6]. Более чем у 10% больных сахарным диабетом имеется инвалидность по зрению. Примерно в 5% случаев признаки ретинопатии выявляются к моменту установления диагноза СД, а через 10 лет от начала заболевания патологические изменения глазного дна отмечаются у 40–50% пациентов. На фоне 20–летней длительности диабета проявления ДР обнаруживаются уже у 90% пациентов. По современным данным, при СД в результате гипергликемии начинает преобладать полиоловый путь расщепления глюкозы, что, в свою очередь, вызывает дальнейшее нарушение энергетического обмена. Следующий этап – возникновение так называемого окислительного стресса в результате истощения клеточной защитной антиоксидантной системы и увеличение в плазме, мембранах и клетках количества свободных радикалов. При исследованиях применения EGb 761 на модели ишемии сетчатки и травматической реперфузии у крыс было обнаружено дозозависимое уменьшение продукции свободных радикалов. В основе данного эффекта лежит восстановление регуляции митохондриальной функции [12,15]. Такой же эффект был получен в другом исследовании [20] при внутривенном введении EGb 761 кошкам после создания ишемического повреждения сетчатки. Причем антиоксидантное действие увеличивалось при сочетанном применении EGb 761 и цинка. Таким образом, назначение EGb 761 предохраняет сетчатку от морфофункционального поражения, вызванного перекисным окислением липидов.

Фармакологический эффект Танакана при ДР в дозе 120 мг был подтвержден результатами двойного слепого плацебо–контролируемого Российского исследования, проведенного в 2006 году [1]. В исследовании участвовали 104 больных СД 2 типа (28 мужчин и 76 женщин) в возрасте от 39 до 75 лет. Длительность СД составила от 1 года до 24 лет, длительность диабетической ретинопатии – от 1 года до 14 лет. Больные получали Танакан в дозе 120 мг в сутки (40 мг 3 раза/сут.) в течение 2 мес. Обследование больных проводили до начала терапии, на 21–й день и на 60–й день лечения Танаканом. Оно включало визометрию, офтальмоскопию, ЭРГ, компьютерную периметрию, определение уровня малонового диальдегида сыворотки крови. При исследовании состояния глазного дна у больных с ДР наблюдалось уменьшение отека сетчатки и кровоизлияний. Результаты компьютерной периметрии показали, что на фоне лечения происходило уменьшение относительных и абсолютных скотом (p<0,05). В течение последующего года лазерная коагуляция потребовалась более 25% пациентов контрольной группы и только одному пациенту из группы, получавшей Танакан. Лечение Танаканом также не оказывало существенного влияния на углеводный обмен.

При возрастной макулярной дегенерации (ВМД) дегенеративные изменения пигментного эпителия, мембраны Бруха, фоторецепторов связаны с повреждением капилляров, нарушением кровообращения макулярной области и метаболизма клеток сетчатки, активацией перекисного окисления липидов и вследствие этого образованием большого числа свободных радикалов. Все перечисленное позволяет считать обоснованным включение в курс консервативной терапии препаратов с антиоксидантной активностью.

Экспери¬мен¬тальные исследования эффективности Танакана на модели ВМД показали усиление кровообращения в сетчатке после его приема, что связано не только с реологическими эффектами препарата, но и с вазодилатирующим действием [10,14,21].

Окклюзия центральной вены сетчатки и ее ветвей

может возникать в результате снижения артериальной и венозной перфузии, замедления кровообращения в связи с изменением сосудистой стенки и вязкости крови. Ста­тистически значимое улучшение остроты зрения и снижение отека и кровоизлияний в сетчатку при назначении Танакана обусловлено такими фармакологическими эф­фектами, как ингибирование повышенной проницаемости капилляров, сосудорегулирующее действие и снижение агрегации тромбоцитов [8].

Также существуют перспективы расширения использования препарата при различных формах глаукомы. Существование трех основных звеньев глаукоматозного процесса — механического (повышенное ВГД), дисциркуляторного (нарушенное кровообращение) и нейродегенеративного — определяет основные направления в лечении глаукомы: это снижение повышенного уровня офтальмотонуса, коррекция общих местных гемоциркуляторных и нейродистрофических нарушений [25].

В течение длительного времени назначение гипотензивных препаратов глаукомы являлось основным методом лечения заболевания. Однако в последнее время в связи с изменившимися представлениями о сути заболевания и его патогенезе все большее значение приобретает нейропротекторная терапия глаукомы.

Принято различать как прямое, так и непрямое нейропротекторное действие. Прямой нейропротекторный эф­фект обусловливает прерывание самых ранних процессов ишемического каскада. Таким эффектом обладают препараты, блокирующие NMDA–рецепторы и антагонисты потенциал–зависимых кальциевых каналов [4].

Непрямые нейропротекторы влияют на различные факторы риска повреждения нервных клеток, к которым относят повышение ВГД, ухудшение кровообращения и другие состояния, которые усугубляют явления ишемии в зоне головки зрительного нерва.

Был описан нейропротективный эффект применения EGb 761 на модели хронической глаукомы у животных. В течение 5 месяцев на фоне повышения внутриглазного давления оценивалась плотность ганглиозных клеток сетчатки крыс. По сравнению с контрольной группой, не получавшей лечения EGb 761, потеря клеток в основной группе была значительно меньше (29,8 и 4,5%, соответственно) [17].

Ряд авторов считает перспективным включение экстракта EGb 761 в состав нейропротекторной терапии при глаукоме [16,24,26].

Таким образом, обобщение данных литературы показывает, что применение Танакана эффективно при различных формах глазной патологии, включая диабетическую ретинопатию, возрастную макулярную дегенерацию, ок­клюзию центральной вены сетчатки и ее ветвей. Учитывая положительные результаты доклинических и клинических исследований, существует возможность расширения спектра применения Танакана. Дальнейшие клинические исследования дадут возможность оценить выраженность и достоверность нейропротекторного эффекта Танакана как при глаукоме, так и других офтальмологических заболеваниях.

Литература

1. Аржиматова Г.Ш., Мошетова Л.К., Строков И.А. и др. Современная антиоксидантная терапия диабетической ретинопатии // Клиническая офтальмология – 2006 – т. 7 – C. 2–3.

2. Бородай А.В., Сабурова Г.Ш., Ишунина А.М. Танакан в лечении диабетических микроангиопатий / VII съезд офтальмологов России. Тез. докл. Ч. 1. М., 2000. С. 304.

3. Евграфов В.Ю. Диабетическая ретинопатия: патогенез, диагностика, лечение.– Автореф. дис. ... д–ра мед. наук. – М., 1996. – 47 с.

4. Егоров Е.А., Астахов Ю.С, Ставицкая Т.В. Офтальмо­фармако­ло­гия: рук. Для врачей. 3 изд., испр. и доп. – М.: ГЭОТАР–Медиа, 2009 – 592 с.

5. Ефремова Л.Л. Применение препарата системной энзимотерапии вобэнзима в лечении гемофтальмов и иридоциклитов – Автореф. дис. ... канд. мед. наук. – Ростов–на–Дону, 2000. – 24 с.

6. Захаров В.В., Яхно Н.Н. Применение Танакана при нарушении мозгового и периферического кровообращения // Русс. мед. журн. – 2001 – т.9 – С. 3–9.

7. Ильенков С.С., Вайник Д.Е. Изменения гемореологических показателей у больных диабетической ретинопатией и медикаментозные способы их коррекции / VII съезд офтальмологов России. Тез. докл. Ч. 1. – М., 2000. – С. 313–314.

8. Кацнельсон Л.А., Форофонова Т.И., Бунин А.Я. Сосудистые заболевания глаза. – М.: Медицина, 1990. – 270 с.

9. Bernardczyk–Meller J, Siwiec–Proscinska J, Stankiewicz W, Fichna P, Pecold K, Korman E. [Inof Eqb 761 on the function of the retina in children and adolescent with long lasting diabetes mellitus—preliminary report]./ Klin Oczna. 2004;106(4–5):569–71.

10. Chen, X, Salwinski, S, Lee, TJ. Extracts of Ginkgo biloba and ginsenosides exert cerebral vasorelaxation via a nitric oxide pathway. /Clin. Exp. Pharmacol. Physiol. 1997; 24:958.

11. Clostre F. [Ginkgo biloba extract (EGb 761). State of knowledge in the dawn of the year 2000]./ Ann Pharm Fr. 1999 Jul; 57 Suppl 1:1S8–88.

12. Clostre F. [Protective effects of a Ginkgo biloba extract (EGb 761) on ischemia–reperfusion injury]./ Therapie. 2001 Sep–Oct; 56(5):595–600.

13. Clostre F. From the body to the cell membranes: the different levels of pharmacological action of Ginkgo biloba extract. In: Rokan (Ginkgo biloba): Recent Results in Pharmacology and Clinic.Funfgeld EW, ed. Berlin: Springer–Verlag, 1988, 180–98.

14. Diamond BJ, Shiflett SC, Feiwel N, Matheis RJ, Noskin O, Richards JA, Schoenberger NE . Ginkgo biloba extract: mechanisms and clinical indications./Arch Phys Med Rehabil. 2000 May;81(5):668–78.

15. Droy–Lefaix MT, Cluzel J, Menerath JM, Bonhomme B, Doly M. Antioxidant effect of a Ginkgo biloba extract (EGb 761) on the retina./Int J Tissue React. 1995; 17(3):93–100.

16. Dumitrica DM, Stefan C. [Ginkgo biloba in glaucoma] // Oftalmologia. 2007;51(4):30–3.

17. Hirooka K, Tokuda M, Miyamoto O, Itano T, Baba T, Shiraga F.The Ginkgo biloba extract (EGb 761) provides a neuroprotective effect on retinal ganglion cells in a rat model of chronic glaucoma // Curr Eye Res. 2004 Mar;28(3):153–7.

18. Huang SY, Jeng C, Kao SC, Yu JJ, Liu DZ. Improved haemorrheological properties by Ginkgo biloba extract (Egb 761) in type 2 diabetes mellitus comp.licated with retinopathy // Clin Nutr. 2004 Aug;23(4):615–21.

19. Jung F, Mrowietz C, Kieswetter H, Wenzel E. Effect of Ginkgo biloba on fluidity of blood and peripheral microcirculation in volunteers. A~neirnitfe/forschung 1990; 40(5):589–593.licated with retinopathy. // Clin Nutr. 2004 Aug;23(4):615–21.

20. Kim SY, Kwak JS, Shin JP, Lee SH.The protection of the retina from ischemic injury by the free radical scavenger EGb 761 and zinc in the cat retina./ Ophthalmologica. 1998;212(4):268–74.

21. Kobuchi, H, Droy–Lefaix, MT, Christen, Y, Packer, L. Ginkgo biloba extract (EGb 761): Inhibitory effect on nitric oxide production in the macrophage cell line RAW 264.7. /Biochem Pharmacol 1997; 53:897.

22. Lebuisson DA, Leroy L, Rigal G. Treatment of senile macular degeneration with Ginkgo biloba extract. A preliminary double–blind, drug versus placebo study. Presse Med 1986;15:1556–8 [in French].

23. Mix JA, Crews WD. An examination of the efficacy of Ginkgo biloba extract EGb761 on the neuropsychologic functioning of cognitively intact older adults. J Altern Complement Med 2000;6:219–29.

24. Mozaffarieh M, Flammer J.A novel perspective on natural therapeutic approaches in glaucoma therapy. /Expert Opin Emerg Drugs. 2007 May;12(2):195–8.

25. Quaranta L, Bettelli S, Uva MG, Semeraro F, Turano R, Gandolfo E. Effect of Ginkgo biloba extract on preexisting visual field damage in normal tension glaucoma// Ophthalmology. 2003 Feb;110(2):359–62.

26. Rhee DJ, Katz LJ, Spaeth GL, Myers JS. Complementary and alternative medicine for glaucoma. /Surv Ophthalmol. 2001 Jul–Aug;46(1):43–55.