Возможности применения препарата Танакан® при возрастной макулярной дегенерации и глаукоме

Черкасова В.В., Романенко И.А.

Possibilities of Tanakan usage in patients

with age–related macular degeneration and glaucoma

V.V. Cherkasova, I.A. Romanenko

Moscow Glaucoma Center, Municipal Clinical Hospital №15 named after O.M. Filatov

Article describes possibilities of Tanakan usage and other methods of treatment in patients with age–related macular degeneration and glaucoma.

Возрастная макулярная дегенерация (ВМД) вызывает резкое необратимое ухудшение зрения и является основной причиной слепоты у людей старше 50 лет в развитых странах. Эта патология обусловливает быструю потерю центрального зрения и утрату общей работоспособности [3].

Этиопатогенез этого заболевания остается до настоящего времени окончательно не выясненным. ВМД относится к многофакторным заболеваниям, в ее возникновении и развитии играют роль возраст, наследственные факторы, курение. Существенная роль отводится сердеч­но–сосудистым заболеваниям (снижение регионального кровоснабжения). Также в патогенезе ВМД имеет значение фото¬токсичная для сетчатки коротковолновая часть спектра видимого света, инфракрасные и ультрафиолетовые лучи, способные разрушать мембраны клетки и другие ее структуры.

Выделяют раннюю ВМД, также называемую возрастной макулопатией, которая характеризуется наличием в макуле друз и зон гипер– или гипопигментации пигментного эпителия сетчатки (ПЭС), и позднюю ВМД, которая разделяется на 2 главных типа: географическую атрофию, или неэкссудативную «сухую» форму, и субретинальную неоваскулярную мембрану (СНМ), или экссудативную «влажную» форму ВМД [4].

Географическая атрофия проявляется в виде четко очерченных бледных областей, в которых отсутствует наружный нейросенсорный слой сетчатки, ПЭС и хориокапилляры, и обнажаются подлежащая склера и большие хориоидальные сосуды [1].

Для экссудативной формы ВМД характерен рост патологических новообразованных сосудов, которые, образуясь из слоя хориокапилляров сосудистой оболочки, проходят сквозь дефекты мембраны Бруха под пигментный эпителий сетчатки и/или нейроэпителий, образуя так называемую СНМ. Сквозь стенку образовавшихся сосудов, входящих в состав СНМ, начинает проникать плазма крови, под сетчаткой собираются отложения холестерина и липидов. В результате разрыва таких сосудов зачастую могут возникнуть кровоизлияния (обычно локальные, реже встречаются обширные). Данные явления стимулируют развитие фиброза и нарушают питание сетчатки.

При ВМД патологический процесс протекает индивидуально и зависит от особенностей организма больного, однако время здесь является ключевым фактором. При ранней диагностике заболевания и вовремя начатом лечении можно избежать потери зрительных функций, а также добиться длительной ремиссии.

Заболевание диагностируется на основании данных анамнеза, жалоб, офтальмоскопии, оценки зрительных функций. Для оценки топографии и морфологии макулы применяют OCT (оптическая когерентная томография), позволяющую выявлять структурные изменения на самых ранних стадиях, и флюоресцентную ангиографию глазного дна (ФАГ), с помощью которой оценивают состояние кровеносных сосудов сетчатки [5].

Т.к. при ВМД дегенеративные изменения пигментного эпителия, мембраны Бруха, фоторецепторов возникают в связи с повреждением капилляров, нарушением кровообращения в макулярной области и метаболизма клеток сетчатки, активацией перекисного окисления липидов и вследствие этого образованием большого числа свободных радикалов, обоснованным считается включение в курс консервативной терапии данного заболевания препаратов с антиоксидантной активностью [6].

Среди таких соединений в последнее время значительное место отводят каротиноидам, а также лютеину, зеаксантину, которые транспортируются в сетчатку, где формируют желтый макулярный пигмент, который выступает как ультрафиолетовый фильтр. Подобный эффект оказывают и витамины А, С и Е, β–каротин и цинк. Анто­цианозиды, содержащиеся в экстракте плодов черники, обладают выраженным антиоксидантным и ангиопротективным действием, что способствует улучшению реологических свойств крови, снижает тонус сосудистой стенки и уменьшает тромбообразование, а также укрепляет стенку кровеносных сосудов за счет способности этих веществ влиять на регуляцию биосинтеза коллагена. Немало­важно, чтобы перечисленные компоненты содержались в рациональном соотношении в составе сбалансированного витаминно–минерального комплекса [1].

Существуют препараты, воздействующие сразу же на несколько звеньев патогенеза ВМД [7]. Примером такого средства служит Танакан®, представляющий собой стандартизированный экстракт гинкго би¬лоба EGb 761. Препарат обладает ангиопротекторным, ноотропным и антиагрегатным действием, а также является корректором микроциркуляции. Танакан нормализует обмен веществ в клетках, реологические свойства крови, предотвращая агрегацию эритроцитов и ингибируя фактор активации тромбоцитов, оказывает вазорегулирующее действие, стимулирует выработку эндотелий–зависимого расслабляющего фактора, расширяет мелкие артерии, повышает тонус вен и снижает проницаемость сосудистой стенки (противоотечное действие на уровне как головного мозга, так и периферических тканей). Препарат обладает антитромботическим действием (стабилизирует мембраны тромбоцитов и эритроцитов, оказывает влияние на синтез простагландинов, ослабляет действие биологически активных веществ, тромбоцит–активирующего фактора), препятствует образованию свободных радикалов и перекисному окислению липидов клеточных мембран, нормализует выделение нейромедиаторов (норэпинефрина, допамина, ацетилхолина) и улучшает их способность связываться с рецепторами. Он оказывает антигипоксическое действие, нормализует метаболические процессы в органах и тканях, способствует накоплению в клетках макроэргических соединений, повышению утилизации кислорода и глюкозы [1].

Клинические и экспериментальные исследования, проведенные Lebuis–son D.A., Leroy L., Rigal G. (1988); Jung F., Mrowietz C., Kieswetter H., Wenzel E. и др. (1990) показали эффективность Танакана при ВМД, что выражалось в значительном улучшении остроты зрения вдаль и вблизи, увеличении полей зрения, а также в усилении ретинального кровотока и метаболизма.

В лечении «влажной» формы ВМД используется несколько методов: термическая лазерная фотокоагуляция, фотодинамическая терапия (ФДТ), транспупиллярная термотерапия, хирургическое лечение, применение препаратов с анти–VEGF активностью.

Термическая лазерная фотокоагуляция – достаточно эффективная методика, широко использующаяся для лечения экстрафовеальной СНМ, определенной с помощью ангиографии. Энергия лазера абсорбируется главным образом меланиновым пигментом ПЭС. К сожалению, лежащие сверху наружные слои сетчатки и пигментного эпителия, «поддерживающие» функции сетчатки, также разрушаются, и, как следствие, после воздействия образуется абсолютная скотома [1].

Фотодинамическая терапия разрабатывалась с целью сохранения лежащего сверху пигментного и нейронального слоев сетчатки при разрушении СНМ. После внутривенного введения фотосенсибилизатора сетчатка пациента облучается низкоэнергетическим лазером с длиной волны 689 нм. Конечное повреждение эндотелиальных клеток СНМ приводит к избирательной окклюзии сосудов СНМ путем адгезии тромбоцитов и тромбоза [2].

При транспупиллярной термотерапии используют длинноволновый низкоэнергетичный инфракрасный диодный лазер с длиной волны 810 нм, пятном которого освещают зону ХНВ, что приводит к селективному запустеванию новообразованных сосудов [2].

Хирургическое лечение направлено на удаление субретинальной неоваскулярной мембраны.

Новые подходы к терапии ВМД подразумевают блокировку различных стадий развития новообразованных сосудов. Существуют препараты, предотвращающие хориоидальный неоангиогенез, ингибируя выработку фактора роста эндотелия сосудов (VEGF). Данные препараты вводятся в полость стекловидного тела и проникают через все слои сетчатки к патологическим сосудам. Их применение ведет не только к торможению снижения центрального зрения, но и к частичному восстановлению остроты зрения.

К дистрофическим заболеваниям заднего отдела глаза также относится глаукома. Несмотря на значительные успехи, достигнутые в ее лечении, заболевание до настоящего времени остается одной из главных причин, приводящих к ограничению трудоспособности, инвалидизации, ухудшению качества жизни и слепоте.

В патогенезе глаукомной оптической нейропатии принимают участие механические, сосудистые, метаболические факторы. Повышение ВГД оказывает прямое повреждающее действие на структуры ДЗН. Дисциркуляторные, реологические нарушения, а также изменения ауторегуляции в сосудах глаза приводят к ишемии и гипоксии ткани ДЗН. Эти факторы являются причиной дистрофии и деструкции аксонов, нарушения аксоплазматического тока и гибели ганглиозных клеток сетчатки. Прогрес­сирующая атрофия тел ганглиозных клеток и их аксонов приводит к характерным изменениям ДЗН с развитием глаукоматозной экскавации.

Лечение глаукомы складывается из двух направлений: снижения ВГД (медикаментозными, лазерными, хирургическыми методами) и нейропротекции.

В настоящее время имеется широкий арсенал средств, применяемых для снижения уровня ВГД, различных по составу, механизмам действия, спектру побочных эффектов, частоте инстилляций и цене. При неэффективности медикаментозной терапии решается вопрос о лазерном вмешательстве. Чаще всего используются лазерная трабекулопластика, лазерная циклокоагуляция, лазерная иридэктомия, реже – лазерный трабекулоспазис, гидродинамическая активация оттока, гониопластика и др. Перечисленные вмешательства достаточно безопасны, могут выполняться в амбулаторных условиях, но не всегда дают стойкий гипотензивный эффект. В некоторых случаях нормализации ВГД удается достигнуть только с помощью хирургических методов, среди которых наибольшее распространение получили фильтрующие операции, позволяющие создавать новые пути оттока водянистой влаги из глаза.

Нейропротекция при глаукоме подразумевает коррекцию общих и местных гемоциркуляторных и нейродистрофических нарушений, т.е. максимально возможную защиту сетчатки и зрительного нерва от повреждающего воздействия механических и сосудистых факторов. Сосудистые факторы приводят к снижению перфузионного давления, недостаточности ауторегуляции и вазоспазму. В результате всего возникает ишемия области головки зрительного нерва, что приводит к уменьшению количества АТФ, увеличению уровня глутамата, активации NMDA–ре¬цепторов, увеличению поступления ионов кальция в клетки, фрагментации ДНК и, как следствие, к апоптозу клетки. Возбужденные ишемией клетки глии воздействуют повреждающе на жизнеспособные нейрональные структуры. Нейропротекция максимально эффективна при условии снижения ВГД до «целевого» уровня и его стабилизации. Нейропротекция опосредуется в основном антиоксидантным, антиэксайтотоксичным, блокирующим ионы кальция и нейротрофическим влиянием. Принято различать как прямое, так и непрямое нейропротекторное действие. Прямой нейропротекторный эф¬фект обусловливает прерывание самых ранних процессов ишемического каскада, данные препараты непосредственно влияют на нервные клетки. Непрямые нейропротекторы влияют на различные факторы риска повреждения нервных клеток, к которым относят в основном снижение перфузионного давления, что усугубляет явления ишемии в зоне головки зрительного нерва [6].

Танакан® относится к современным эффективным нейропротекторам и характеризуется уникальным спектром активности, включающим антиоксидантный, антиишемический, нейропротективный и нейрометаболический эффекты. Сочетание данных эффектов во многом обу­словливает эффективность и обоснованность применения Танакана при глаукоме, что подтверждается мнением ряда авторов, считающих перспективным включение Танакана (EGb 761) в состав нейропротекторной терапии при глаукоме (Dumitrica D.M., Stefan C., 2007; Mozaffarieh M., Flammer J., 2007; Rhee D.J., 2001;). В исследовании P. Diaz at al. (2004) терапевтическое действие препарата Танакан® проявилось в улучшении поля зрения у пациентов с открытоугольной глаукомой в среднесрочном временном промежутке, в связи с чем исследователи сделали вывод о том, что Танакан® обоснованно является эффективным препаратом при лечении открытоугольной глаукомы.

В комплексном нейропротекторном лечении глаукомы совместно с Танаканом рекомендуется применение таких препаратов, как пикамилон, эмоксипин, гистохром, ретиналамин [13].

В заключении следует подчеркнуть, что Танакан®, обладая многоплановым действием, оказывает положительное реологическое, гемодинамическое, метаболическое, антиоксидантное и нейротрофическое действие, что делает необходимым его использование в комплексном лечении возрастной макулярной дегенерации и глаукомы.

Литература

1. Ермакова Н.А., Рабданова О.Ц. Современные методы диагностики и лечения возрастной макулярной дистрофии // VI Всероссийск. школа офтальмол.: Сб. науч. тр. – М., 2007. – С. 416–422.

2. Bylsma Guy W., Guymer Robyn H. Австралия Clin Exp Optom 2005; 88: 5: 322–334.

3. Журавлева Л.В., Бойко Э.В., Чурилова И.В. и др. // VI Всероссийск. школа офтальмол.: Сб. науч. тр. – М., 2007. – С. 275–283.

4. Ding X., Patel M., Chan C.C. Molecular pathology of age–related macular degeneration // Prog Retin Eye Res. – 2008 Nov 6.

5. Нероев В.В., Рябина М.В. Комплексная диагностика патологии глазного дна//Практическая медецина.–М.,2007.–С.23–33.

6. Захаров В.В., Яхно Н.Н. Применение Танакана при нарушении мозгового и периферического кровообращения // Русс. мед. журн. – 2001 – т.9 – С. 3–9.

7. Киселева Т.Н., Лагутина Ю.М., Кравчук Е.А. Роль вазоактивных препаратов в терапии неэкссудативной возрастной макулярной дегенерации// Рефракционная хирургия и офтальмология. – 2006. – Т. 6, №2. – C.41–45.

8. Нестеров А.П.// Глаукома. М. Медицина. 1995.

9. Егорова И.В., Шамшинова А.М., Еричев В.П. Функцианальные методы исследования в диагностике глаукомы/ Вестник офтальм.–2002–№6–с.38–40.

10. Сидоренко Е.И.// Клин. Офтальмол. 2000. N 4. C. 117119.

11. Федоров С.Н., Ивашина А.И., Михайлова Г.Д.// Вопросы патогенеза и лечения глаукомы. М., 1981. С. 5963.

12. Устинова Е.И. Методы ранней диагностики глаукомы. – Л., Медицина. 1960. – 187с.

13. Бунин А.Я., Кацнельсон Л.А., Яковлев А.А. Микроциркуляция глаза. М. 1984. 176 с.

14. Шмырева В.Ф., Мостовой Е.Н., Шершнев В.В.// Глаукома. М., 1996. С.353357.