Антибактериальная терапия хронического обструктивного бронхита

Хамитов Р.Ф., Пальмова Л.Ю.

КГМУ, пульмонологический центр г. Казани

Актуальность хронической обструктивной патологии дыхательных путей не вызывает сомнения как у научных работников, так и у практических врачей. Только по официальным цифрам статистической отчетности заболеваемость и распространенность болезней органов дыхания в РФ уверенно занимает лидирующие позиции. По данным Всемирного банка и ВОЗ, по наносимому экономическому ущербу хронические обструктивные болезни легких с 12 места в 1990 г. к 2020 г. переместятся на 5 место, опередив все другие заболевания респираторной системы, в том числе и туберкулез легких [6].

Хронический обструктивный бронхит (ХОБ), занимающий, безусловно, лидирующее положение в структуре хронических обструктивных болезней легких (более 90%), в настоящее время рассматривается, как хроническое прогрессирующее воспалительное заболевание с необратимой или частично обратимой обструкцией дыхательных путей.

В диагностике ХОБ большое значение имеет анамнестическая оценка факторов риска, из которых твердо установленными являются курение, профессиональные вредности, дефицит a1–антитрипсина. Также доказанными являются роль загрязнения атмосферной среды и низкое социально–экономическое положение.

Клиническая картина, в первую очередь, складывается из продуктивного кашля и одышки, а при обострении – и признаков респираторной инфекции.

Лабораторно–инструментальное подтверждение диагноза главным образом основывается (у лиц до 70 лет) на выявлении при исследовании вентиляционной функции легких обструктивных нарушений, преимущественно необратимых в тесте с короткодействующим b–агонистом. К сожалению, часто врачи не придают должного значения этому исследованию и интерпретации полученных результатов. Рентгенологические методы в основном имеют значение при решении вопросов дифференциальной диагностики и для выявления осложнений ХОБ. Информативность исследования мокроты резко возрастает при обострении ХОБ.

Если отказ от курения является непременным условием лечения бронхита при любых обстоятельствах, то при обсуждении принципов медикаментозной терапии следует подчеркнуть различия, характерные для фазы ремиссии и обострения. Так, будучи хроническим прогрессирующим воспалительным заболеванием, ХОБ требует длительной бронхолитической терапии, складывающейся из последовательного усиления лечебного комплекса антихолинергическими препаратами, b–агонистами и пролонгированными теофиллинами. Ингаляционные глюкокортикостероиды для длительного лечения ХОБ имеют меньшее значение по сравнению с терапией бронхиальной астмы и применяются лишь при тяжелой обструкции и клинико–инструментальном подтверждении эффекта короткого (не более 3 недель) курса таблетированных кортикостероидов (0,4–0,6 мг/кг/сут в пересчете на преднизолон) [5].

Так как хронический, продуктивный, персистирующий кашель является непременным атрибутом ХОБ, следует подчеркнуть важность понимания практическими врачами признаков обострения заболевания, требующих на данном этапе пересмотра принципов терапии.

Основным показателем обострения ХОБ, в первую очередь, является изменение характера мокротоотделения. Чаще всего под этим понимается появление гнойной мокроты, затруднений в ее отхаркивании. Обычно это обусловливает усиление одышки и сухих хрипов при аускультации. Синдром интоксикации актуализируется в различной степени в зависимости от тяжести обострения.

В этом случае рекомендовано усиление базисной терапии назначением муколитических и отхаркивающих препаратов. При тяжелом обострении с выраженной бронхиальной обструкцией достаточно часто приходится применять, как уже указывалось выше, короткие курсы таблетированных кортикостероидов. При этом необходимо преодолевать страх пациентов и некоторых медицинских работников перед мнимой угрозой гормональной зависимости. Значимого эффекта удается достичь ингаляцией бронхолитических средств через небулайзер.

В качестве ведущей причины как обострений, так и осложнений ХОБ, выступают эпизоды респираторных инфекций. Поэтому рациональная антибактериальная терапия – одно из ключевых направлений комплексной терапии обострений ХОБ.

Что в данном случае следует понимать под рациональной антибактериальной терапией? Во–первых, этиотропная направленность, базирующаяся на знаниях этиологической структуры актуальных возбудителей. Это H. influenzae, S. pneumoniae, M. catarrhalis. Во–вторых, максимальное стремление к монотерапии. В–третьих, при возможности назначения антибактериальных препаратов с примерно одинаковой антибактериальной активностью предпочтение необходимо отдавать менее дорогому, а при равенстве и этого критерия – лекарству с более удобным режимом дозирования. В–четвертых, длительность антибактериальной терапии следует ставить в зависимость от клинического эффекта (главный ориентир при этом – характер мокроты), исходной тяжести обострения ХОБ, осложнений и сопутствующей соматической патологии. И, безусловно, препарат должен хорошо проникать в ткани бронхов и в мокроту [1].

Профилактическое назначение антибиотиков является ошибочным. Оправданным средством для сезонной профилактики частых обострений ХОБ следует считать применение современных бактериальных вакцин, а также вакцинация от гриппа. Не является доказанной эффективность ингаляционной антибактериальной терапии [5]. Последнее не отвергает возможность использования при обострениях осложненного ХОБ антимикробных препаратов для разовых бронхоскопических санаций.

По данным литературы, эффективность антибактериальной терапии зависит от тяжести обострения ХОБ. Выбор инициального препарата не всегда является простой задачей, так как на практике чаще всего приходится проводить эмпирическую терапию. В связи с этим необходимо прежде всего опираться на данные локального эпидемиологического анализа, популяционные критерии и, в конечном итоге, на клиническую эффективность.

Остановимся на отдельных классах антибактериальных препаратов. Удобные режим дозирования и ценовые характеристики определили высокую популярность ко–тримоксазола и доксициклина в лечении обострений ХОБ в отечественной амбулаторно–поликлинической сети. Вместе с тем доказаны заметная токсичность ко–тримоксазола (особенно у пожилых пациентов) и увеличение количества резистентных штаммов [2]. Доксициклин характеризуется очень низкой активностью в отношении гемофильной палочки – наиболее актуального возбудителя при ХОБ.

Другой часто назначаемый поликлиническими врачами препарат – ампициллин – демонстрирует практически самую низкую из распространенных в пульмонологии антибиотиков способность проникать в мокроту [4]. В связи с этим относительно удачным из амбулаторных полусинтетических аминопенициллинов в лечении инфекционных обострений ХОБ следует признать лишь амоксициллин.

При более тяжелых обострениях ХОБ является оправданным применение оральных цефалоспоринов 2 поколения (цефаклор). Вместе с тем назначение этих препаратов иногда наталкивается на ценовые барьеры.

Из класса фторхинолонов в РФ наибольшее распространение получили ципрофлоксацин и офлоксацин, демонстрирующие достаточно высокую активность в отношении H.influenzae и M.catarrhalis. Однако в отношении второго по значимости возбудителя инфекционных обострений ХОБ, S.pneumoniae, их эффективность недостаточна. Широкому распространению «респираторных» фторхинолонов с усиленной антипневмококковой активностью препятствует их высокая стоимость.

Отечественные макролиды длительное время были представлены в РФ лишь эритромицином и олеандомицином, но за последнее десятилетие хлынувший поток новых макролидов порой весьма озадачивает практических врачей. Что касается их места в лечении инфекционных обострений ХОБ, то общим их недостатком является низкая антигемофильная активность (исключением являются азитромицин и кларитромицин). Азитромицин, 15–членный полусинтетический макролид (азалид) занимает особое место среди других макролидов. Известно, что макролиды в основном обладают бактериостатическим эффектом и бактерицидный эффект проявляется лишь при создании высоких тканевых концентраций, превышающих МИК актуальных возбудителей. Азитромицин – безусловный лидер в ряду макролидов по способности проникновения в ткани. Лучшая способность проникновения его через клеточную оболочку грамотрицательных микроорганизмов определяет его высокую антигемофильную активность [3]. Высокие тканевые концентрации препарата и отчетливый постантибиотический эффект в отношении многих возбудителей инфекционного обострения ХОБ создают возможность однократного приема в сутки и ограничение антибактериального «курса» тремя, а при тяжелых обострениях – пятью днями приема.

Азитромицин обладает способностью накапливаться в особенно больших количествах в лизосомах альвеолярных макрофагов, нейтрофилов и моноцитов. Благодаря аккумуляции в фагоцитах, способных активно захватывать препарат из крови и интерстициальной жидкости, препарат селективно распределяется в очагах инфекционного воспаления. Показано, что концентрации антибиотика в очаге инфекции достоверно выше (примерно на 24–36%), чем в здоровых тканях [8].

На всасывание азитромицина из желудка при приеме в виде капсул оказывает влияние наличие пищи, в связи с чем рекомендован его прием за 1 час до или 2 часа спустя после приема пищи.

Одновременное назначение азитромицина с достаточно широко распространенным в поликлинической практике линкомицином ослабляет антибактериальное действие в связи с конкуренцией из–за родственных механизмов антимикробного действия. Что касается других лекарственных взаимодействий, то в отличие от многих распространенных макролидов, не являясь ингибитором цитохрома р450, азитромицин не взаимодействует с теофиллинами, что является немаловажным фактом для комплексной терапии ХОБ [7].

На российском фармацевтическом рынке относительно недавно появился отечественный азитромицин – Зитролид (Щелковский витаминный завод, Москва). Следует надеяться, что хорошая антимикробная активность и благоприятные ценовые характеристики препарата будут способствовать его более широкому распространению в лечении инфекционных обострений хронического обструктивного бронхита. Ниже представлен собственный опыт его применения.

В условиях стационарного отделения городской клинической больницы наблюдались 25 пациентов с хроническим обструктивным бронхитом (ХОБ) в фазе обострения (18 мужчин и 7 женщин, средний возраст 48 лет).

При поступлении все пациенты предъявляли жалобы на продуктивный кашель с выделением гнойной и слизисто–гнойной мокроты (8 – сильный, 13 – умеренно выраженный). Одышка беспокоила 80% больных (у 13% – сильно выраженная, у 62% – умеренная). Субфебрильная температура отмечалась у 60% пациентов. 5 больных предъявляли жалобы на боли в грудной клетке, усиливающиеся при глубоком дыхании и кашле.

Рентгенологически была исключена пневмония. Выявленные данные расценивались, как показания для дополнения бронхолитической терапии антимикробными препаратами с учетом эпидемиологических сведений по предполагаемому бактериальному спектру.

Азитромицин (Зитролид) назначался в качестве инициальной терапии 10 пациентам, тогда как 15 – в качестве продолжения ранее неэффективной антимикробной терапии. Режим дозирования состоял из однократного перорального приема 500 мг препарата в 1–й день и по 250 мг в последующие 4 дня. К концу этого периода у всех больных нормализовалась температура, не было пациентов, у которых сохранялись бы сильно выраженные кашель и одышка. Частота умеренно выраженного кашля уменьшилась вдвое, слабо выраженный кашель оставался у 17 больных. Отмечалась достоверная динамика характера мокроты: частота выделения слизисто–гнойной мокроты уменьшилась в 4,5 раза, у основной части мокрота трансформировалась в слизистую. В 2 раза реже стала отмечаться умеренная одышка за счет снижения ее выраженности.

Положительная динамика отражалась и на аускультативной симптоматике: существенно уменьшалась выраженность жесткого дыхания и сухих хрипов.

Если перед началом лечения 70% больных расценивали свое состояние, как неудовлетворительное, то спустя 5 дней лечения 18 пациентов сообщали об удовлетворительном самочувствии и 7 – о хорошем.

Побочные эффекты в виде небольшой диспепсии отмечали 3 пациента. Данные проявления не послужили поводом для отмены лечения и прошли самостоятельно по завершении терапии.

Клиническая картина дополнялась благоприятной лабораторно–инструментальной динамикой: уменьшением лейкоцитоза с 7,8х109/л до 5,2х109/л, СОЭ – с 19 до 12 мм/ч. Не отмечалось случаев увеличения числа эозинофилов периферической крови и показателей функциональных печеночных проб. Уровень ОФВ1 увеличился с 60 до 73%.

Таким образом, полученные данные позволяют сделать следующие выводы. Отечественный азитромицин Зитролид может эффективно использоваться в качестве антимикробного препарата в виде монотерапии при нетяжелых обострениях хронического гнойно–обструктивного бронхита. С учетом его режима дозирования и благоприятных ценовых характеристик, обеспечивающих высокую комплаентность в сравнении с зарубежными аналогами, препарат особенно привлекателен для амбулаторно–поликлинической сети.

Литература:

1. Дворецкий Л.И. Инфекции и хроническая обструктивная болезнь легких. // Consilium medicum. – 2001.– т. 3. – № 12. – С. 587–594.

2. Падейская Е.Н. Ко–тримоксазол – комбинированный антимикробный препарат на основе сульфометоксазола и триметоприма: значение в современной клинической практике. // Инфекции и антимикробная терапия. – 2001. – т. 3. – № 2. – С. 55–57.

3. Cтрачунский Л.С., Козлов С.Н. Макролиды в современной клинической практике. – Смоленск: «Русич». – 1998. – С. 166–197.

4. Хронические обструктивные болезни легких. / Под ред. А.Г.Чучалина. М., ЗАО «Издательство БИНОМ», СПб.:»Невский Диалект». – 1998. – С. 321–337.

5. Хронические обструктивные болезни легких. Федеральная программа. М. – 1999. – 40 с.

6. Шмелев Е.И. Хроническая обструктивная болезнь легких. // Пульмонология, избранные вопросы. – 2001. – №2. – С. 1–9.

7. Dunn C.J., Barradell L.B. Azithromycin: a review of its pharmacological properties and use as 3–day therapy in respiratory tract infections. // Drugs, 1996. – 51: 483–505.

8. Girard A.E., Cimochowski C.R., Faiella J.A. Correlation of increased azithromycin concentrations with phagocyte infiltration into sites of localized infection. // J. Antimicrob. Chemother., 1996. – 37 (suppl. C): 9–19.