Нарушения сна и дыхательные расстройства в период сна в практике терапевта

Бабак С.Л., Чучалин А.Г.

Случалось ли вам когда–нибудь по–настоящему плохо спать ночью? Вы знаете: это такая ночь, когда вы мечетесь, вертитесь и не можете найти удобного положения, сколько бы раз вы не взбивали подушку и не меняли положения тела. Это ночь, когда вам удается заснуть, правда, незадолго до того, как прозвонит звонок будильника. А бывает наоборот: вы легко засыпаете, но через какое–то время у вас ни в одном глазу нет сна. Вы смотрите на часы, однако какая для Вас разница, будет там 2 или 3 часа ночи? Ведь вы хотите спать, а не бодрствовать! Это выводит вас из себя – вы начинаете метаться, вертеться, ворочаться и так возбуждаетесь, что уже не можете снова заснуть.

Возможно, вы прекрасно спите ночью, но в течение дня вас все время клонит ко сну. Ваши сослуживцы начинают интересоваться, чем же вы занимаетесь ночью, если за рабочим столом или на собрании прилагаете огромные усилия, чтобы не заснуть. Кажется, что вы не можете ни о чем думать, кроме сна. Ваша жена (или муж) жалуется, что вы спите слишком много, да вы и сами не понимаете, почему вам все время хочется спать. Очень часто это связано с громким храпом, на который жалуются члены вашей семьи и грозятся или съехать от вас, или, что еще хуже, выгнать вас?

Перечисленные жалобы являются признаками как нарушений сна, так и дыхательных расстройств во время сна. Выбор эффективной лечебной тактики во многом завит от понимания происходящих процессов и невозможен без диагностических алгоритмов, на которых мы остановимся ниже.

Инсомния

Инсомния – расстройство, связанное с трудностями засыпания или поддержания сна.

В Руководстве по диагностике и статистике психических расстройств (DSM–4) инсомния характеризуется как дефицит качества и количества сна, необходимых для нормальной дневной деятельности, а в МКБ–10 инсомния, гиперсомния и нарушения ритма сна в целом определяются, как «первично психогенные состояния с эмоционально обусловленным нарушением качества, длительности или ритма сна»;. По течению выделяют острую, подострую и хроническую инсомнию, по степени выраженности – слабовыраженную, средней степени выраженности и выраженную. Среди причин нарушения ночного сна выделяют следующие: стресс (психофизиологическая инсомния); неврозы; психические заболевания; неврологические заболевания; соматические заболевания; применение психотропных препаратов; злоупотребление алкоголем; токсические факторы; эндокринно–обменные заболевания; синдромы, возникающие во сне (двигательные нарушения); болевые феномены; неблагоприятные внешние условия (шум, влажность и т.д.); сменная работа; смена часовых поясов; нарушенная гигиена сна. Наиболее часто инсомния связана с психическими факторами (важнейшие – тревога и депрессия) и потому может рассматриваться как психосомническое расстройство. Дневная сонливость как следствие инсомнии часто приводит к травмам на производстве, в быту и к возникновению техногенных катастроф. У пациентов с инсомнией вероятность развития психических расстройств в течение года выше, чем у людей без нарушений сна. Расстройства сна могут провоцировать развитие и изменять (ухудшать) течение многих неврологических и соматических болезней. Инсомния, в том числе в сочетании с другими расстройствами (например, апноэ во сне), увеличивает риск внезапной смерти.

Дыхательные расстройства во время сна

Наиболее часто встречаемым дыхательным расстройством во время сна является обструктивное апноэ сна – потенциально угрожающая жизни пациента ночная асфиксия вследствие снижения тонуса глоточных мышц, приводящая к развитию дневной сонливости, гемодинамическим расстройствам и нестабильности сердечной деятельности. Поскольку апноэ сна часто сочетается со снижением проходимости воздуха по верхним дыхательным путям (гипопноэ), принято объединять оба эти состояния в патологический синдромокомплекс – «синдром обструктивных апноэ–гипопноэ сна» (СОАГС).

Дыхательные расстройства во время сна сопровождаются эпизодами выраженного снижения насыщения артериальной крови кислородом (десатурация крови) и развитием гипоксии сердца, мозга, почек. Гипоксия этих жизненно важных органов обычно сопровождается резкими изменениями артериального давления и нарушениями сердечного ритма, что может привести к внезапной смерти во время сна.

Дыхательные расстройства во время сна резко изменяют качество жизни пациентов. Ведущим «дневным» проявлением болезни является избыточная дневная сонливость, которая в буквальном смысле лишает пациента сил. Усталость, мышечная слабость, ослабление концентрации внимания, постоянное желание спать, с которым пациентам приходится «бороться» всеми силами – вот неполный перечень симптомов, к которым приводит систематическая гипоксия. С другой стороны, систематическая гипоксия вызывает развитие кардиоваскулярных нарушений, таких как стойкая артериальная гипертензия, ишемия миокарда, ишемия мозга. Тканевая гипоксия имеет еще одно свойство – не происходит «правильного» окисления жиров, нарушается углеводный обмен и «базовый» метаболизм в организме. За этим обязательно последует резкий прирост массы тела, ожирение и гиподинамия, что, в свою очередь, вызовет снижение тонуса мышц и усилит явления апноэ во сне. Патологическая цепочка замкнется и будет сама себя поддерживать до тех пор, пока не произойдет ее случайный «разрыв» из–за внешних или внутренних причин (несчастный случай на производстве или в быту, автодорожная катастрофа, или инфаркт, гипертонический криз инсульт и т.д.).

Парадоксально, но внешне розовощекие, упитанные, добродушные «толстяки» среднего возраста являются в большинстве своем тяжело больными людьми, которых трудно назвать долгожителями. Кроме того, они рискуют собою каждый день, а если при этом от их профессиональной деятельности зависят жизнь и здоровье окружающих (водитель транспорта, диспетчер авиалиний), наносимый ими ущерб социально опасен и требует государственного контроля.

В отдельную группу хочется выделить лиц пожилого возраста, имеющих дыхательные расстройства. В этой возрастной группе снижение тонуса мышц, гиподинамия, метаболические нарушения являются следствием физиологического угасания регенеративных процессов. Тем не менее систематическая гипоксия на фоне апноэ сна играет свою неблагоприятную роль. Проводимый анализ среди пожилых пациентов с апноэ сна показывает снижение продолжительности их жизни на 7–12 лет, по сравнению с таковыми контрольной группы. Любопытно, но среди известных долгожителей нет ни одного, который предъявлял бы жалобы на плохой сон, остановки дыхания или нарушения ритма сердца в ночное время.

Диагностические алгоритмы

Наиболее важным в диагностике этих состояний является правильная интерпретация и выявление состояния «избыточной дневной сонливости» – патологического желания спать, с которым пациентам приходится бороться. К сожалению, эта «борьба» будет проиграна и в большинстве случаев сон застанет человека в самый неподходящий момент (например, за рулем автомобиля), что может привести к настоящей драме.

Выявление дневной сонливости основано на использовании «опросника дневной сонливости», позволяющего произвести ее оценку в баллах. Процедура оценки занимает от 2 до 5 минут, проводится врачом в присутствии пациента и несмотря на свою простоту позволяет дифференцировать различные типы дневной сонливости (табл. 1). Все, что потребуется – попросить пациента оценить возможность уснуть в определенной ситуации по 3–балльной шкале, где 0 – «не усну никогда», 1 – небольшой шанс уснуть, 2 – умеренный, 3 – «усну обязательно».

Возможный ранг оценки варьируется от 0 до 24 баллов. Норма – 0–3 баллов; инсомния – 3–9 баллов; СОАГС – 9–16 баллов, а особое заболевание «нарколепсия» – генетически наследуемая болезнь, связанная с поражением отдельных участков мозга – 16–24 баллов.

Второй важный диагностический критерий – взаимосвязь дневной сонливости с явлениями храпа, увеличения веса тела и артериальной гипертензией.

Если таковые признаки имеются, а именно 2 симптома + 1 маркер, или 1 симптом + 2 маркера, то это указывает на имеющиеся проблемы с дыханием, как причину дневной сонливости.

Наиболее ценным диагностическим приемом будет являться исследование сна и сопровождающих сон состояний под общим названием «полисомнография». 12–канальное стандартизованное мониторирование основных биологических показателей работы мозга, сердца, легких дает исчерпывающую информацию о нарушениях сна и характере дыхательных расстройств во время сна.

Лечебная тактика при инсомнии

В лечении инсомний существенные изменения произошли в алгоритмах терапии. Это касается как появления новых препаратов, так и принципов их назначения.

Большинство снотворных препаратов являются бензодиазепиновыми производными. С помощью многочисленных полисомнографических исследований было показано, что эти препараты увеличивают общее время сна, длительность 2 стадии фазы медленного сна, снижают двигательную активность во сне, время бодрствования внутри сна и уменьшают время засыпания. Проблемы таких препаратов связаны с привыканием, зависимостью, необходимостью постоянного увеличения суточной дозы, синдромом отмены и усиления проявлений синдрома «апноэ сна» (как результата миорелаксирующего действия препарата).

Чтобы избежать возможной ошибки, можно рекомендовать следующую тактику:

1. Начинать лечение инсомнии предпочтительнее с растительных снотворных средств, мелатонина или доксиламина (Донормил). При лечении инсомнии препарат составляет адекватную альтернативу бензодиазепинам.

Донормил – снотворный препарат класса этаноламинов из группы блокаторов гистаминовых H1–рецепторов с временем достижения максимальной концентрации в плазме, равным 1–2 часам, и периодом полувыведения 10 часов. Примерно 60% доксиламина выводится с мочой в неизмененном виде, а его метаболиты неактивны. Основное действие препарата седативное и снотворное, которое заключается в сокращении времени засыпания, повышении длительности и качества сна без изменения его фазы. При приеме Донормила не отмечается признаков развития лекарственной зависимости или синдрома отмены. Препарат не имеет противопоказаний развития апноэ во сне.

Такие препараты создают наименьшие проблемы для пациентов и легко могут быть отменены в дальнейшем.

2. Преимущественно использовать короткоживущие препараты (зопиклон, золпидем, мидазолам и др.). Эти препараты не создают постсомнических проблем, не вызывают вялости и сонливости в течение бодрствования, не оказывают негативного влияния на моторные возможности человека, что делает их более безопасными у людей, занятых операторской деятельностью, и у водителей.

3. Длительность назначения снотворных препаратов не должна превышать 3 недель (оптимально – 10–14 дней). Это время, которое отводится врачу для уточнения причины инсомнии. За этот срок, как правило, не формируются привыкание и зависимость, а также не возникает проблемы отмены препарата.

4. Пациентам старших возрастных групп следует назначать половинную (по отношению к больным среднего возраста) суточную дозировку снотворных препаратов, а также учитывать их возможное взаимодействие с другими лекарствами.

5. В случае хотя бы минимальных подозрений на наличие синдрома СОАГС в качестве причины инсомнии и невозможности полисомнографической верификации лучше использовать в качестве снотворных доксиламин (Донормил), циклопирролоновые и имидазопиридиновые производные, негативное влияние которых на функцию дыхания до настоящего времени не выявлено.

Лечебная тактика при дыхательных расстройствах во время сна

Лечебная программа для пациентов СОАГС включает базисную и консервативную тактику лечения. Они направлены на поддержание постоянства просвета дыхательных путей во время сна и преследуют достижение следующих целей:

• предотвращение коллапсов верхних дыхательных путей во время сна;

• предотвращение хронических и неприятных симптомов (избыточная дневная сонливость, громкий ночной храп);

• поддержание обычного уровня активности (включая упражнения и прочие физические нагрузки);

• обеспечение оптимальной терапии при минимальном числе побочных эффектов или полном их отсутствии.

Базисная терапия

Основу терапии пациентов с обструктивным апноэ сна составляет неинвазивная вентиляция легких (НВЛ) – метод искусственной вентиляции легких, при котором проведение воздуха в дыхательные пути осуществляется через естественные отверстия без использования дополнительных инвазивных инструментов (трубок, расширителей, держателей и т.д.). Использование периферических носовых или лицевых масок позволило с легкостью применять указанный метод в стационарных и амбулаторных условиях.

Вариант НВЛ, при которой давление воздуха является основным управляемым параметром вентиляции, был предложен Sullivan et al. в 1981 году в качестве основополагающей терапии обструктивного апноэ сна. Поскольку вентиляция легких проводилась с постоянным давлением на вдохе и выдохе, она получила название CPAP–терапии (от английского Continuous Positive Airway Pressure – постоянное положительное давление в воздухоносных путях). На сегодняшний день СРАР–терапию выделяют в категорию основных методов «респираторной поддержки», поскольку она позволяет устойчиво контролировать просвет воздухоносных путей и не требует синхронизации пациента с дыхательным оборудованием.

В настоящее время СРАР–терапия назначается приблизительно 80% всех пациентов с диагностированными коллапсами верхних дыхательных путей. Механизм действия СРАР–терапии достаточно понятен. В гипофарингеальной зоне создается своеобразный воздушный «клин», который, с одной стороны, способен смещать корень языка кпереди, с другой – расширять заднеглоточный размер, в–третьих – стабилизировать подвижную небную занавеску и небный язычок, что приводит к исчезновению звука «храпа», часто являющегося единственной жалобой пациентов.

Совершенно очевидно, что положительное давление в дыхательных путях останется неизменным при любой позиции тела человека (спина – живот), что является необходимым условием для коррекции «позиционных» дыхательных расстройств во время сна.

Современные CPAP–машины очень компактные (1,2–1,5 кг), малошумные, позволяют профильтровывать, увлажнять и обогревать доставляемый воздух, обеспечивают точное дозирование давления и компенсацию возможных утечек. Кроме того, в большинстве приборов предусмотрена функция постепенного повышения давления до рабочего уровня в течение 5–15 минут, что облегчает процесс засыпания пациента.

Отсутствие клинических проявлений болезни не исключает возможности возврата коллапсов верхних дыхательных путей, а следовательно, и явлений апноэ во время сна. Именно поэтому базисную СРАР–терапию необходимо осуществлять длительное время.

Консервативное лечение

Снижение веса тела. Пациенты с тяжелыми формами апноэ сна имеют избыточный вес. Снижение веса тела уменьшает чрезмерный объем тканей в верхних дыхательных путях, снижает нагрузку на грудную клетку и брюшную стенку, улучшает работу мышц, участвующих в вентиляции легких. При легком течении апноэ сна изолированное снижение веса может привести к полному излечиванию. В других случаях снижение веса тела повышает эффективность проводимой базисной терапии.

Сон на боку. Было показано, что пациенты с апноэ сна, спящие на спине, имеют значительно более высокий уровень дыхательных расстройств и нарушений сна. Сон в позиции на спине является причиной западения языка, который под действием силы тяжести смещается настолько, что способен соприкасаться с задней стенкой глотки. Использование способа, при котором возможно избежать сна на спине, можно считать оправданным в комплексной терапии дыхательных расстройств во время сна.

Воздержание от алкоголя в течение 2–3 часов до сна. Алкоголь является депрессантом центральной нервной системы и изменяет двигательную активность мышц, которые контролируют нормальное дыхание. Эти изменения неблагоприятно влияют на верхние дыхательные пути, вызывая коллапс.

Воздержание от определенных фармакологических средств. Пациентам СОАГС необходимо воздерживаться от употребления седативных, гипнотиков, опиатов, о которых известно, что все они могут вызвать обструкцию дыхательных путей. Например, флюразепам усиливает тяжесть течения СОАГС до крайней степени тяжести и даже может вызывать расстройства дыхания у тех, у кого ранее таких проблем не было.

Прекращение табакокурения. Табакокурение нарушает процессы инициации и поддержания сна, вызывает частые пробуждения и, как правило, способствует повышению дневной сонливости и усталости. В случае пациентов СОАГС табакокурение усиливает клинические проявления апноэ сна. Немаловажным является то, что «злостные курильщики» с продолжительным стажем табакокурения (ИКЧ>200) наиболее часто приобретают не только дисфункцию воздухоносных путей и повышенное сопротивление дыхательных путей ко вдоху, но и различной степени дыхательные расстройства во время сна.

Литература

1. Вейн А. М. Нарушения сна и бодрствования. // М.: Медицина, 1974. – 383 с.

2. Вейн А. М., Хехт К. Сон человека. Физиология и патология.// М.: Медицина, 1989. – 272 с.

1. Левин Я. И. // Ж. неврол. и психиатр. – 1997. – № 4. – С. 39–44.

2. Левин Я. И., Вейн А. М. // Рос. мед. ж. – 1996. – № 3. – С. 16–19.

3. Bradley TD, Floras JS. Sleep apnea and heart failure: Part I: obstructive sleep apnea. // Circulation. 2003 Apr 1; 107(12):1671–8.

4. Pearce S, Saunders P. Obstructive sleep apnoea can directly cause death. // Thorax. 2003 Apr; 58(4): 369.

5. SuIlivan, C. E., Issa F.G., Berthon–Jones M., Eves L. Reversal of obstructive steep apnoea by continuous positive airways pressure applied through the nares. // Lancet.– 1981.– V.1.– P.862–865.

6. Nakano H, Ikeda T, Hayashi M, Ohshima E, Onizuka A. Effects of body position on snoring in apneic and nonapneic snorers. // Sleep. 2003 Mar 15; 26(2):169–72.

7. Loube DI, Loube AA, Mitler MM. Weight loss for obstructive sleep apnea: optimal therapy for obese patients.// J. Am. Diet. Assoc. 1994 (194): 1291–5.

8. Shneerson J. Managing sleep disorders. Practitioner. 2003 Mar; 247(1644):231–5.

9. Neill AM, Angus SM, Sajkov D, McEvoy RD: Effects of sleep posture on upper airway stability in patients with obstructive sleep apnea. // Am J Respir Crit Care Med 1997 (155):199–204.