Лечение кашля при ХОБЛ

Афанасьева И.А.

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) – это заболевание, характеризующееся медленно, но неуклонно прогрессирующей бронхиальной обструкцией с нарастающими явлениями хронической дыхательной недостаточности. К группе ХОБЛ относятся: хронический обструктивный бронхит, эмфизема легких, бронхиальная астма. ХОБЛ является одной из основных причин нетрудоспособности, инвалидности, значительно снижающей качество жизни пациентов, и занимает четвертое место среди причин смерти в развитых странах. За последние годы смертность от ХОБЛ выросла на 28% [1]. В России ХОБЛ страдают около 11 млн. человек [2].

К факторам риска развития ХОБЛ относятся:

1. Курение.

2. Поллютанты окружающей среды.

3. Профессиональные вредности (воздействие кадмия, кремния; в основном встречается у шахтеров, строителей и рабочих при контакте с цементом, при обработке металлов и др.).

4. Генетические факторы (дефицит a1–анти­трип­си­на, который приводит к развитию эмфиземы, формированию бронхоэктазов), недоношенность и, возможно, генетическая предрасположенность.

5. Группа крови А(II), отсутствие IgA.

6. Низкое социально–экономическое положение [1].

В патогенезе ХОБЛ важнейшую роль играют угнетение клеточного и гуморального иммунитета – локальное разрушение иммуноглобулинов, снижение уровня ин­тер­ферона, лизоцима, лактоферрина, угнетение фагоцитарной активности нейтрофилов и альвеолярных макрофагов, активная продукция гистамина и других провоспалительных медиаторов, оксидативный стресс, нарушение мукоцилиарного клиренса [3]. В норме мукоцилиарный клиренс обеспечивается работой реснитчатого эпителия. Сигаретный дым, дефицит a1–ан­ти­трипсина, токсины микроорганизмов вызывают разрушение и уменьшение количества реснитчатых клеток, снижение активности ресничек. В ответ на это происходит гиперпродукция слизи бокаловидными клетками и железами подслизистого слоя, что оказывает негативное влияние. Меняется реология бронхиальной слизи: увеличиваются ее вязкость и адгезивность, снижается эластичность, что также способствует ухудшению мукоцилиарного клиренса, мукостазу, а значит, развитию микробной колонизации, нарушению бронхиальной проходимости, нарастанию дыхательной недостаточности [4].

Застой бронхиального содержимого приводит к нарушению вентиляционно–респираторной функции легких, а неизбежное инфицирование к развитию эндобронхиального или бронхолегочного воспаления. Кроме того, вязкий секрет, помимо угнетения цилиарной активности, может вызвать бронхиальную обструкцию вследствие скопления слизи в дыхательных путях. В тяжелых случаях вентиляционные нарушения сопровождаются развитием ателектазов. Мукоцилиарный транспорт является важнейшим механизмом, обеспечивающим санацию дыхательных путей, одним из основных механизмов системы местной защиты и обеспечивает необходимый потенциал барьерной, иммунной и очистительной функции респираторного тракта. Очищение дыхательных путей от чужеродных частиц и микроорганизмов происходит благодаря оседанию их на слизистых оболочках и последующему выведению вместе с трахеобронхиальной слизью. Образование бронхиального секрета – одно из обязательных условий нормального функционирования бронхиального дерева. Брон­хи­альный секрет сложен по составу и является суммарным продуктом секреции бокаловидных клеток, транс­судации плазменных компонентов, метаболизма подвижных клеток и вегетирующих микроорганизмов, а также легочного сурфактанта. Трахеобронхиальная слизь в нормальных условиях обладает бактерицидным эффектом, т.к. содержит иммуноглобулины и неспецифические факторы защиты (лизоцим, трансферрин, опсонины и др.). Скорость мукоцилиарного транспорта у здорового человека колеблется от 4 до 20 мм в минуту, в норме за сутки транспортируется от 10 до 100 мл бронхиального секрета, который, попадая в глотку, проглатывается. Воспаление органов дыхания, как правило, сопровождается компенсаторным увеличением слизеобразования. Изменяется и состав трахеобронхиального секрета: уменьшается содержание воды и повышается концентрация муцинов (нейтральных и кислых гликопротеинов), что приводит к увеличению вязкости мокроты. Отмечено, что чем выше вязкость слизи, тем ниже скорость ее продвижения по респираторному тракту. Увеличение вязкости бронхиального секрета способствует повышенной адгезии (прилипанию) патогенных микроорганизмов на слизистых респираторного тракта, что создает благоприятные условия для их размножения. Изменение состава слизи сопровождается и снижением бактерицидных свойств бронхиального секрета за счет уменьшения в нем концентрации секреторного иммуноглобулина А. В свою очередь, инфекционные агенты и их токсины оказывают неблагоприятное воздействие на слизистые дыхательных путей. Следова­тель­но, нарушение дренажной функции бронхиального дерева может привести не только к вентиляционым нарушениям, но и к снижению местной иммунологической защиты дыхательных путей с высоким риском развития затяжного течения воспалительного процесса и способствовать его хронизации [12–14].

Основными симптомами ХОБЛ являются кашель с мокротой и одышка. Степень их варьирует от одышки при интенсивной физической нагрузке и эпизодического кашля до одышки в покое с признаками правожелудочковой недостаточности и постоянного кашля. При расспросе пациента следует обратить внимание на влияние симптоматики на качество жизни пациента, частоту, время и длительность обострений ХОБЛ, характеристику мокроты (цвет, консистенция, количество, легкость отхождения).

ХОБЛ классифицируется по степени тяжести, ориентируясь на показатели функции внешнего дыхания (ФВД). В соответствии с рекомендациями Евро­пей­ского респираторного общества данная классификация признана рабочей и в России [3,5]:

1) при ХОБЛ легкой степени тяжести (ОФВ1>70% от должных величин) объемные показатели нормальные.

2) при средней степени тяжести (ОФВ1 – 50–69% от должных величин) происходит увеличение остаточной емкости легких;

3) при тяжелой степени – ОФВ1 менее 50% от должных величин.

Также выделяют нулевую стадию ХОБЛ – стадию группы риска, в которую входят больные с такими хроническими симптомами, как кашель и мокрота, но с нормальными результатами спирометрии.

Диагностика ХОБЛ складывается из таких инструментальных методов, как: ЭКГ – возможность выявить признаки перегрузки правых отделов сердца; ЭхоКГ (выявление признаков легочной гипертензии и хронического легочного сердца), бактериологическое исследование мокроты (чаще при неэффективности эмпирической терапии), исследование газового состава крови (при тяжелом обострении ХОБЛ), бронхологическое исследование для дифференциального диагноза с другими заболеваниями легких; клинический анализ крови (возможны эритроцитоз, лейкоцитоз и повышенное содержание С–реактивного белка – неспецифичные признаки, но они помогают дифференцировать бактериальную инфекцию от вирусной); рентгенологическое исследование органов грудной клетки (исключение пневмонии); и, наконец, важнейшим является определение функции внешнего дыхания (ФВД), представляющего наибольшую диагностическую ценность, при котором производится измерение некоторых основных объемных и скоростных показателей (жизненной емкости легких, форсированной жизненной емкости легких, объема форсированного выдоха за первую секунду, максимальной скорости выдоха на уровне 75, 50 и 25%). Эти показатели формируют функциональный диагноз ХОБЛ и определяют тяжесть заболевания, его прогрессирование и прогноз [1].

Терапия ХОБЛ, несомненно, должна быть комплексной, необходимо обучение пациентов правильному пользованию препаратами. Из лекарственных препаратов бронходилататоры составляют базисную терапию, поскольку именно бронхиальная обструкция играет первостепенную роль в патогенезе ХОБЛ [6]. Применение бронхолитиков позволяет уменьшить выраженность одышки и других симптомов ХОБЛ примерно у 40% больных и увеличить толерантность к физической нагрузке [7]. Выбор той или иной группы бронхолитиков (М–холинолитики, b2–агонисты и метилксантины) и их комбинаций производится для каждого конкретного пациента индивидуально, в зависимости от тяжести заболевания и особенностей его прогрессирования, характера ответа на лечение и риска побочных эффектов, а также с учетом доступности лекарственных средств [8].

М–холинолитики блокируют мускариновые рецепторы гладкой мускулатуры трахеобронхиального дерева и подавляют рефлекторную бронхоконстрикцию, а также предотвращают опосредованную ацетилхолином стимуляцию чувствительных волокон блуждающего нерва при воздействии различных факторов, тем самым оказывая бронходилатирующий и профилактический эффекты.

b2–агонисты быстро воздействуют на бронхиальную обструкцию, улучшая самочувствие больных в короткие сроки. Необходимо с осторожностью применять эту группу препаратов у пожилых больных при сопутствующей патологии сердца.

Метилксантины присоединяют к терапии при недостаточной эффективности первых двух групп препаратов. Метилксантины уменьшают системную легочную гипертензию и усиливают работу дыхательных мышц. При неэффективности максимальных доз бронходилататоров и при ХОБЛ средней и тяжелой степени применяется глюкокортикостероидная терапия.

Антибактериальная терапия проводится исключительно в период обострения ХОБЛ при доказанной бактериальной природе обострения.

Для лечения ХОБЛ широко используются муколитические средства, основной терапевтический эффект которых заключается в непосредственном разжижении патологически вязкого секрета посредством изменения состава и количества гликопротеина слизи, который секретируют клетки эпителиальной выстилки дыхательных путей. Цель муколитической терапии – уменьшение кашля и облегчение отхождения мокроты [3]. Муко­ли­тики назначаются симптоматически и длительность их применения зависит от продолжительности симп­томов.

Основным симптомом ХОБЛ является кашель. Ка­шель – рефлекторная, защитно–приспособительная ре­ак­ция организма, направленная на выведение из дыхательных путей инородных веществ и/или патологически измененного трахеобронхиального секрета. Раз­дра­жение чувствительных окончаний n.vagus, расположенных в органах дыхания, приводит к передаче нервных импульсов в кашлевой центр продолговатого мозга. В результате возбуждения кашлевого центра формируется ответная реакция – глубокий вдох, а затем синхронное сокращение мышц гортани, бронхов, грудной клетки, живота и диафрагмы при закрытой голосовой щели с последующим ее открытием и коротким, форсированным толчкообразным выдохом [9–11].

Новый комбинированный препарат Джосет, представленный на российском фармацевтическом рынке, с успехом применяется для лечения кашля при ХОБЛ. Препарат Джосет выпускается в виде сиропа, в 5 мл которого содержится: сальбутамол – 1 мг, бромгексин – 2 мг, гвайфенезин – 50 мг, ментол 0,5 мг. Сальбутамол – стимулятор b2–адренорецепторов бронхов, бронхолитическое средство, предупреждает или купирует бронхоспазм. Бромгексин – муколитическое средство, оказывает отхаркивающие и противокашлевое действие, уменьшает вязкость мокроты за счет деполяризации кислых мукополисахаридов и стимуляции секреторных клеток слизистой оболочки бронхов. Он также активизирует реснички мерцательного эпителия, вследствие чего улучшается отхождение мокроты. Гвайфенезин – уменьшает поверхностное натяжение и адгезивные свойства мокроты, увеличивает серозный компонент бронхиального секрета, снижает вязкость мокроты, активирует ци­лиарный аппарат бронхов, облегчает удаление мо­кро­ты и способствует переходу непродуктивного кашля в продуктивный. Ментол – оказывает спазмолитическое действие, мягко стимулирует секрецию бронхиальных желез, обладает антисептическими свойствами, оказывает успокаивающее действие и уменьшает раздражение слизистой оболочки дыхательных путей. Джосет применяется при острых и хронических бронхолегочных заболеваниях, таких как ХОБЛ, пневмония, трахеобронхит, сопровождающихся кашлем и затруднением отхождения мокроты, для купирования бронхоспазма, разжижения мокроты, улучшения дренажной функции бронхов, для улучшения секреции бронхиальных желез и уменьшения раздражения слизистой оболочки дыхательных путей. При лечение кашля применение комбинированного препарата позволяет свести к минимуму количество и кратность приема лекарственных веществ и риск возникновения побочных реакций.

Литература

1. Айсанов З.Р., Кокосов А.Н., Овчаренко С.И.,Хмелькова Н.Г., Цой А.Н., Чучалин А.Г., Шмелев Е.И. Хронические обструктивные болезни легких. Федеральная программа. РМЖ, 2001, 1: 9–33.

2. Л.И.Дворецкий. Инфекция и хроническая обструктивная болезнь легких. Consilium Medicum.Том 3/N 12/2001.

3. Муколитические препараты при продуктивном кашле у больных хронической обструктивной болезнью легких, И.Л. Клячкина, Consilium Medicum. Том 09/N 3/2007.

4. Дворецкий Л.И., Муколитические и мукорегулирующие препараты в лечении хронического бронхита, РМЖ.

5. Westbo J, Prescott E, Lange P. Association of chronic mucus hypersecretion with FEV1 decline and chronic obstructive pulmonary disease morbidity. Copenhagen City Heart Study Group. Am J Respir Crit Care Med 1996; 153: 1530–5.4. Seemungal T, Donaldson GC, Breuer J, Jhonston I S, Jeffries DJ, Wedzicha JA. Rinoviruses are associated with exacerbations of COPD. Eur Resp J 1998; 12 (Suppl. 28): 298S.

6. Barnes PJ. Bronchodilators: basic pharmacology. In Calverley P, Pride N, eds. Chronic obstructive pulmonary disease. London: Chapman and Hall, 1995; 391–417

7. А.Н. Цой, В.В. Архипов, Доказательная фармакотерапия хронической обструктивной болезни легких. Consilium Medicum. Том 04/N 9/2002.

8. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global Strategy for Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. (Based on the April 1998 NHLBI/WHO Workshop). National Institutes of Health, National Heart. Lung and Blood Institute. April 2001 (Updated 2003).5. Goh SK, Joban A, Cheong TH, Wang YT. A prospective study of infections with atipical pneumonia organisms in acute exacerbations of chronic bronchitis. Ann Acad Med Singapore 1999; 28: 476–78.

9. Замотаев И.П. Клиническая фармакология противокашлевых средств и тактика их применения. – Москва, 1983.

10. Физиология дыхания /Отв.ред. И.С.Бреслав, Г.Г.Исаев. – СПб.:Наука, 1994. – 680 с.

11. Хертл М. Кашель и чихание /Дифференциальная диагностика в педиатрии. В 2–х т. (пер. с нем.). – Новосибирск: Академ–пресс, 1998. – Т.2. – С.284–286.

12. Белоусов Ю.Б., Омельяновский В.В. Клиническая фармакология болезней органов дыхания у детей. Руководство для врачей. Москва, 1996 г., 176 с.

13. Самсыгина Г.А., Зайцева О.В. Бронхиты у детей. Отхаркивающая и муколитическая терапия. Пособие для врачей. Москва, 1999 г., 36 с.

14. Principi N, Zavattini G. Possibility of interaction among antibiotics and mucolytics in children. Int.J.Pharm.Res. VI(5) 369372 (1986).