Кашель. Противокашлевые препараты

Волков А.В.

Кашель – это защитный рефлекс, направленный на удаление из дыхательных путей избыточного секрета, пыли, дыма и др. Это быстрый сильный выдох, в результате которого трахеобронхиальное дерево очищается от инородных тел.

Внешние и внутренние факторы возбуждают кашлевые рецепторы носа, ушей, задней стенки глотки, трахеи, бронхов, плевры, диафрагмы, перикарда, пищевода. Возникающий при этом импульс передается через волокна блуждающего нерва в кашлевой центр, расположенный в продолговатом мозге. Рефлекторная дуга замыкается волокнами нервов, идущих к мышцам грудной клетки, диафрагмы и брюшного пресса, при сокращении которых голосовая щель закрывается и тут же открывается, выталкивая с большой скоростью поток воздуха [1].

Существует несколько классификаций кашля.

1. По характеру:

– непродуктивный, или сухой;

– продуктивный, или влажный – с отхождением мокроты.

2. По интенсивности:

– покашливание;

– легкий;

– сильный.

3. По продолжительности:

– эпизодический кратковременный;

– приступообразный;

– постоянный.

4. По течению:

– острый – до 3 недель;

– затяжной – более 3 недель, но менее 3 месяцев;

– хронический – 3 месяца и более.

В целом можно выделить пять основных групп причин, обусловливающих появление кашля:

• раздражение рецепторного аппарата слизистой респираторного тракта (это непосредственное раздражение и/или воспаление как инфекционного, так и неинфекционного, аллергического, генеза);

• обструкция дыхательных путей различного генеза;

• сдавление дыхательных путей извне;

• раздражение рецепторов костальной и париетальной плевры;

• раздражение рецепторного аппарата медиастинального комплекса.

В каждой из этих групп насчитывается от 2–3 до не­скольких десятков факторов, способных вызвать ка­шель [1].

Кашляющие больные нуждаются в тщательном клиническом, лабораторном и инструментальном обследовании для установления причин возникновения кашля.

Серьезной задачей является выработка оптимальных путей диагностики хронического кашля, создание современных диагностических алгоритмов, позволяющих установить происхождение кашля и назначить адекватную терапию.

С учетом того, что кашель – не самостоятельное заболевание, а клинический симптом (нередко единственный) какого–либо заболевания или патологического состояния, попытки устранения этого симптома без уточнения природы кашля ошибочны.

При установлении причины возникновения кашля в первую очередь должно проводиться этиотропное или патогенетическое лечение основного заболевания. Как правило, при эффективном лечении болезни, сопровождающейся кашлем, он также исчезает.

К сожалению, в ряде случаев причину кашля установить не удается: даже в странах с высоким уровнем диагностики пациенты, страдающие хроническим кашлем неясной этиологии, составляют от 10 до 38% и лечатся, как правило, симптоматически [3].

Противокашлевые средства – лекарственные препараты, угнетающие кашлевой рефлекс. Данный эффект может быть достигнут за счет снижения чувствительности рецепторов эфферентных окончаний блуждающего нерва, представленных в органах дыхания, в результате воздействия на афферентное звено рефлекса или в результате угнетения кашлевого центра продолговатого мозга.

Показаниями к применению противокашлевых ле­карственных средств являются те клинические состояния, при которых отмечается сухой, частый кашель, приводящий к рвоте, нарушению сна и аппетита («мучительный», «истощающий» кашель). Поэтому при гриппе, остром ларингите, трахеите, бронхите и других заболеваниях органов дыхания, сопровождающихся «истощающим» непродуктивным кашлем, применение противокашлевых препаратов может быть признано целесообразным. Частый болезненный кашель при сухом плеврите также является показанием для назначения данных лекарственных средств [4].

Все противокашлевые препараты подразделяются на три группы [2]:

1. Центрального действия.

2. Периферического действия.

3. Препараты, обладающие как центральным, так и периферическим механизмами противокашлевого действия.

Существует и другая классификация. Выделяют:

– наркотические и

– ненаркотические средства.

Следует отметить, что наркотические препараты используются крайне редко из–за возможного одновременного угнетения дыхательного центра и уменьшения дыхательного объема, что в ряде случаев (особенно при эмфиземе легких, бронхиальной астме и др.) может ухудшить состояние больных. Кроме того, они способны вызывать наркотическую зависимость. Зачастую к ним прибегают, когда противокашлевые препараты других групп оказались недостаточно эффективны. К представителям этой группы относятся морфин, кодеин и их производные, дионин и другие опиаты.

Отличительная особенность ненаркотических противокашлевых препаратов состоит в том, что они оказались свободны от вышеуказанных недостатков. Не­ко­то­рые из них обладают центральным действием (бутамират, глауцин, окселадин и др., оказывают прямое угнетающее влияние на кашлевой центр, кроме то­го, обладают анальгетическим действием); другие дей­ствуют преимущественно на периферические звенья кашлевого рефлекса (преноксдиазин). Препа­ра­ты этих групп не вызывают привыкания и лекарственной зависимости и поэтому могут чаще использоваться, в том числе и у детей.

Противокашлевые средства периферического действия влияют либо на афферентный, либо на эфферентный компонент кашлевого рефлекса. В первом случае препарат ослабляет стимуляцию центральной нервной системы, действуя как мягкий анальгетик или анестетик на слизистую оболочку дыхательных путей, изменяя образование и вязкость секрета или расслабляя гладкую мускулатуру бронхов при бронхоспазме. Эффе­рентное влияние может заключаться в увеличении подвижности секрета или увеличении эффективности кашлевого механизма.

К периферическим противокашлевым препаратам относится преноксдиазин (Либексин в таблетках), который, уменьшая чувствительность периферических кашлевых рецепторов (т.е. блокируя периферическое (афферентное) звено кашлевого рефлекса), обладает и центральным влиянием на кашлевой рефлекс, но в отличие от наркотических средств не оказывает угнетающего воздействия на дыхательный центр и не вызывает привыкания. Кроме этого, Либексин обладает слабым противовоспалительным и бронходилатирующим эффектом, благодаря которому происходит подавление рецепторов расширения, принимающих участие в кашлевом рефлексе. Либексин применяют как противокашлевое средство при непродуктивном выраженном изнуряющем кашле. При катарах верхних дыхательных путей, острых и хронических бронхитах, бронхопневмонии назначение препарата ограничивается коротким периодом от начала специфической этиотропной терапии до наступления ее эффекта. Препарат может применяться при бронхиальной астме, эмфиземе, а также перед бронхоскопией и бронхографией (в сочетании с атропином).

Либексин назначают внутрь взрослым по 0,1 г (1 таблетка) 3–4 раза в сутки, в тяжелых случаях – по 0,2 г 3–4 раза в сутки детям в зависимости от возраста – по 0,025–0,05 г (1/4–1/2 таблетки) 3–4 раза в сутки. Во избежание анестезии слизистой оболочки рта проглатывают не разжевывая.

Сегодня в любой аптеке, спрашивая Либексин, вам могут предложить Либексин муко. При созвучном названии этот препарат в корне отличается от вышеописанного средства – периферического противокашлевого препарата. Либексин муко имеет в своем составе действующее вещество карбоцистеин и относиться к группе муколитических препаратов – уменьшающих вязкость мокроты. В связи с этим, показаниями для его применения являются заболевания дыхательной системы с обильным и вязким бронхиальным отделяемым.

Периферические противокашлевые препараты эфферентного действия включают в себя обволакивающие, местноанастезирующие средства и увлажняющие аэрозоли и паровые ингаляции.

Обволакивающие препараты применяются при кашле, возникающем в надгортанной области. Дей­ствие препаратов основано на том, что они создают за­щитный слой на раздраженной слизистой глотки. Обыч­но их дают в виде таблеток и сиропов, содержащих экстракты акации, лакрицы, дикой вишни, глицерин и т.д.

Местноанастезирующие средства (например, бензокаин, циклаин и др.) применяют для торможения кашлевого рефлекса при особых обстоятельствах (например, перед бронхоскопией или бронхографией).

Увлажняющие аэрозоли и паровые ингаляции уменьшают раздражение слизистой и снижают вязкость бронхиального секрета. Ингаляции водного аэрозоля или пара с добавлением лекарственных препаратов или без них – самый распространенный метод увлажнения.

Эффект препаратов, обладающих как центральным, так и периферическим механизмами противокашлевого действия (например, битиодин) связан преимущественно с угнетением рецепторов дыхательных путей и в меньшей мере — с угнетающим влиянием на кашлевой центр.

В заключение можно напомнить, что успех от назначенной терапии всегда есть результат грамотно проведенной диагностики основного заболевания. Важно не забывать, что для назначения любого препарата есть свои четкие показания, учитывая которые возможно не только не навредить, но и помочь пациенту, значительно улучшив его качество жизни.

Литература:

1. Баранова И.С. Навязчивый кашель. //Качество жизни. Профилактика. – 2007. – №2.

2. Волков А.В. Противокашлевые, муколитические и отхаркивающие средства. Что выбрать? // РМЖ. – 2008. – Т. 16. – №4.

3. Гембицкая Т.Е. Дифференциальный подход к лечению кашля / Т.Е. Гембицкая, А.Г. Чер­мен­ский // Справочник поликлинического врача. – 2008. – №12.

4. Захарова И.Н. Тактика выбора и особенности применения противокашлевых, отхаркивающих и муколитических лекарственных средств в педиатрической практике / И.Н.Захарова, Н.А. Коровина, А.Л. Заплатников // РМЖ. – 2004. – т. 12. – №1.