Острые и хронические воспалительные заболевания верхних дыхательных путей

Челенкова И.Н., Утешев Д.Б., Бунятян Н.Д.

К воспалительным заболеваниям верхних дыхательных путей относятся ринит, синусит, аденоидит, тонзиллит, ангина, ларингит и фарингит. Данные заболевания широко распространены: они встречаются у каждого четвертого жителя нашей планеты. В России инфекционные заболевания верхних дыхательных путей диагностируются круглогодично, но в период с середины сентября по середину апреля они приобретают массовый характер и связаны с острыми респираторными вирусными инфекциями (ОРВИ). ОРВИ является самым распространенным инфекционным заболеванием в развитых странах, в среднем за год взрослый болеет ОРВИ не реже 2–3 раз, а ребенок – 6–10 раз в год.

Ринит – это воспаление слизистой оболочки в носовой полости. Ринит может проявляться как в острой, так и в хронической форме. Острый ринит возникает в результате воздействия на слизистую оболочку носовой полости бактериальной или вирусной инфекции. Часто данная форма ринита сопутствует различным инфекционным заболеваниям: гриппу, дифтерии, скарлатине, гонорее и т.д. При остром рините отекают ткани носовой области (причем этот отек распространяется на обе половины носа). Как правило, острый ринит протекает в три стадии. Во время первой стадии (она длится от 1–2 часов до 1–2 дней) больные испытывают зуд и сухость в полости носа, сопровождающиеся частым чиханием; кроме того, у них возникает головная боль, недомогание, снижается обоняние, слезятся глаза, повышается температура. Во время второй стадии у больных появляются (как правило, в больших количествах) прозрачные выделения из носа, гнусавость и затрудненность дыхания. Во время третьей стадии выделения становятся слизис­то–гной­ными и постепенно проходят, дыхание улучшается. Как правило, при остром рините больные выздоравливают в течение 7–10 дней, но в некоторых случаях данное заболевание может перейти в хроническую форму. Острый ринит может привести к таким осложнениям, как синусит, отит и ларинготрахеобронхит (если воспаление из полости носа перейдет в носовые придаточные пазухи, слуховую трубу, глотку или нижние дыхательные пути).

Хронический ринит подразделяется на три вида: катаральный, гипертрофический и атрофический.

Хронический катаральный ринит, как правило, является следствием острого ринита. Кроме того, его причиной может быть негативное воздействие окружающей среды, нарушения кровообращения, эндокринные расстройства, дисфункции вегетативной нервной системы, синусит, хронический аденоидит или наследственная предрасположенность. При хроническом катаральном рините мерцательный эпителий носовой полости видоизменяется в кубический и теряет реснички, увеличиваются слизистые железы и количество выделяемой ими слизи. Периодически появляется снижение обоняния и заложенность носа. В результате длительного катарального ринита может возникнуть хронический гипертрофический ринит. При гипертрофическом рините слизистые оболочки разрастаются, эпителий разрыхляется, постоянно наблюдаются заложенность носа и слизистые выделения. При риноскопии вы­является гипертрофия средних и нижних носовых раковин. В результате частых острых ринитов, профессиональных или климатических вредных воздействий может развиться атрофический хронический ринит. При атрофическом хроническом рините слизистая оболочка истончается, сосуды и слизистые железы запустевают, реснитчатый эпителий преобразуется в плоский. Проявляется атрофический ринит ослаблением (или полным отсутствием) обоняния, заложенностью и сухостью носовой полости, появлением сухих корок в носу. При ринитах применяют консервативное лечение: сосудосуживающие препараты (капли в нос, спреи, аэрозоли и т.д.), местные противомикробные препараты (мази, аэрозоли и т.д.) и (в случае аллергических ринитов) антигистаминные средства.

Синусит – это воспаление придаточных пазух носа. Чаще всего синусит является осложнением таких инфекционных заболеваний, как скарлатина, грипп, корь, острый ринит и т.д. Синусит может проявляться как в острой, так и в хронической форме. К острым формам синусита относятся катаральный и гнойный синусит. К хроническим формам синусита – гнойный синусит, отечно–полипозный синусит и смешанный синусит. Симптомы острого синусита и хронического синусита (в период обострений) одинаковы. К ним относятся повышение температуры, общее недомогание, головная боль, заложенность носа (как правило, с одной стороны) и обильные слизистые выделения из носовой полости. Точное диагностирование синусита производится на основе опроса больного, анамнеза, исследования носовой полости, диафаноскопии, зондирования и рентгенографии. К воспалениям отдельных придаточных пазух носа относятся такие заболевания, как аэросинусит, гайморит, фронтит, сфеноидит и этмоидит. Если одновременно воспаляются все пазухи носа (с обеих сторон или с одной стороны), данное заболевание называется пансинусит. При острой форме синусита применяется консервативное лечение, при хронической – хирургическое. Консервативное лечение включает в себя применение местных противомикробных средств (мазей, спреев и т.д.), антибиотиков широкого спектра действия, общеукрепляющих препаратов и физиотерапию. При хирургическом лечении воспаленные пазухи прокалывают, делают отсос скопившейся в них гнойной слизи и накладывают антибиотики.

Аденоиды представляют собой увеличение носоглоточной миндалины в результате гиперплазии ее ткани (носоглоточная миндалина располагается в своде носоглотки и входит в состав лимфаденоидного глоточного кольца). В большинстве случаев аденоидитом страдают дети в возрасте от 3 до 10 лет. Как правило, аденоиды появляются в результате воспаления миндалин или слизистой оболочки носа, к которому приводят такие инфекционные болезни, как грипп, корь, скарлатина, острые и хронические заболевания верхних дыхательных путей. Различают три степени аденоидита: при первой степени аденоиды закрывают только верхнюю часть сошника; при второй степени аденоиды закрывают две трети сошника; при третьей степени аденоиды прикрывают полностью весь сошник. При этом негативные воздействия аденоидов на организм не всегда соответствуют их размерам. К первым симптомам аденоидита относятся затруднение дыхания и слизистые выделения из носа. Затруднение дыхания приводит к проблемам со сном, быстрой утомляемости, вялости, ухудшению памяти, снижению успеваемости (у школьников), изменениям голоса и гнусавости, ухудшению слуха, постоянным головным болям. В запущенных случаях аденоидита у больных сглаживаются носогубные складки, появляется так называемое «аденоидное» выражение лица, возникают ларингоспазмы, подергивания лицевых мышц, деформируются грудная клетка и лицевая часть черепа, появляются кашель и одышка, развивается анемия. У маленьких детей вдобавок ко всему перечисленному может также возникнуть аденоицит (воспаление аденоидов). Диагностируют аденоиды на основе анамнеза, осмотра и пальцевого исследования носоглотки, риноскопии и рентгенографии. При аденоидах первой степени и отсутствии затруднений дыхания назначают консервативное лечение (местные противомикробные препараты, сосудосуживающие средства и т.д.); во всех остальных случаях проводится аденотомия (оперативное удаление аденоидов). Адено­томия производится стационарно, постоперационный период длится 5–7 дней.

Хронический тонзиллит – это воспаление небных миндалин, развившееся в хроническую форму. В большинстве случаев хронический тонзиллит встречается у детей. У людей старше 60 лет данное заболевание встречается крайне редко. Причинами возникновения хронического тонзиллита являются бактериальные и грибковые инфекции, поражающие небные миндалины, усиленные негативными воздействиями окружающей среды (холод, загазованность, запыленность воздуха), неправильным питанием и другими заболеваниями (кариес, гнойный синусит, аденоидит или гипертрофический ринит). Длительное воздействие патогенной микрофлоры на небные миндалины в сочетании с общей ослабленностью организма приводит к хроническому тонзиллиту. При хроническом тонзиллите происходят определенные изменения в небных миндалинах: возникает ороговение эпителия, в лакунах формируются плотные пробки, разрастается соединительная ткань, размягчается лимфоидная ткань, нарушается лимфоотток из миндалин, воспаляются регионарные лимфатические узлы, нарушаются рецепторные функции миндалин. Различают две формы хронического тонзиллита: компенсированную и декомпенсированную. При компенсированной форме хронического тонзиллита у больных отмечаются неприятный запах изо рта, боль, сухость и покалывание в горле, иногда – стреляющая боль в ушах при отсутствии воспаления в среднем ухе. При декомпенсированной форме хронического тонзиллита у больных к перечисленным признакам добавляются рецидивы ангин, паратонзиллярные абсцессы, паратонзиллиты, патологические реакции отдаленных органов (например, тонзиллокардиальный синдром), головные боли, быстрая утомляемость и снижение работоспособности. При хроническом тонзиллите миндалины становятся более плотными, у них утолщаются края, между ними и небными дужками появляются рубцовые спайки, в лакунах образуются гнойные пробки, увеличиваются регионарные лимфатические узлы. Хронический тонзиллит может повлиять на возникновение таких заболеваний, как ревматизм, тиреотоксикоз, нефрит, сепсис, эритема экссудативная многоформная, псориаз, экзема, красная волчанка, дерматомиозит, периартериит узелковый и т.д. Длительная интоксикация при хроническом тонзиллите может привести к таким иммунным заболеваниям, как васкулит геморрагический и пурпура тромбоцитопеническая. Как правило, хронический тонзиллит достаточно легко диагностируется. В некоторых сомнительных ситуациях его подтверждают посредством таких исследований, как изучение отпечатков поверхности миндалин и изучение содержимого лакун (исследуются патогенная микрофлора, лейкоциты, лимфоциты, СОЭ, иммунологические показатели сыворотки). При компенсированной форме хронического тонзиллита и при наличии противопоказаний к операциям применяют консервативное лечение (сосудосуживающие препараты, местные противомикробные средства, общеукрепляющие препараты, физиотерапию). При декомпенсированной форме хронического тонзиллита и отсутствии противопоказаний, а также в тех случаях, когда консервативное лечение не дало результатов, применяют оперативное лечение (тонзиллэктомию). Как правило, при своевременном выявлении и адекватном лечении хронический тонзиллит хорошо излечивается.

Ангина (другое название: острый тонзиллит) – это острое воспаление, которое поражает небные миндалины (в большинстве случаев), язычную миндалину, глоточную миндалину, боковые валики или гортань. Чаще всего ангиной болеют дети и взрослые до 35–40 лет. Возбудителями ангины являются такие микроорганизмы, как стафилококки, стрептококки, грибки рода Candida и т.д. Предрас­пола­гающими факторами к развитию ангины относятся переохлаждение, перегревание, снижение иммунитета, зыдымленность и запыленность воздуха, механические повреждения миндалин. Инфицирование при ангине может происходить двумя путями: экзогенным (в большинстве случаев) и эндогенным. Экзогенное инфицирование происходит воздушно–капельным и алиментарным путем, эндогенное инфицирование – вследствие наличия в полости рта или носоглотки очага воспаления (кариес, болезни десен, хронический тонзиллит и т.д.). Различают четыре разновидности ангины: катаральную, фолликулярную, лакунарную и флегмозную.

Катаральная ангина в первые сутки проявляется сухостью и першением в глотке и болью при глотании. Затем у больных повышается температура, ухудшается общее самочувствие, появляются слабость и головная боль. При осмотре глотки можно увидеть, что небные миндалины слегка припухли (при этом задняя глотка и мягкое небо не изменяются). У заболевших катаральной формой ангины, помимо указанных симптомов, увеличиваются лимфоузлы и слегка изменяется состав крови (умеренно повышается СОЭ и увеличиваются лейкоциты). Фолликулярная и лакунарная формы ангины проявляются более остро. Их симптомами являются озноб, потливость, сильное повышение температуры тела, головная боль, слабость, ломота в суставах, отсутствие аппетита, увеличенность и болезненность лимфоузлов. При фолликулярной и лакунарной формах ангины небные миндалины сильно распухают. При фолликулярной форме ангины сквозь слизистую миндалин видны нагноившиеся фолликулы (маленькие пузырьки желтоватого цвета). При лакунарной форме ангины в устьях лакун появляется желтовато–белый налет, который постепенно полностью покрывает миндалины (этот налет хорошо удаляется шпателем). В чистом виде фолликулярная и лакунарная формы ангины встречаются достаточно редко (как правило, они проявляются вместе). Флегмозная форма ангины представляет собой гнойное воспаление околоминдаликовой клетчатки, которое проявляется, как правило, на фоне одной из описанных выше форм ангины и хронического тонзиллита. Признаками флегмозной ангины являются: резкая боль при глотании, резкая головная боль, гнусавость, боль в жевательных мышцах, неприятный запах изо рта, озноб, сильное повышение температуры, сильное увеличение и болезненность лимфоузлов. Любая из форм ангины может привести к таким осложнениям, как острый отит, отек гортани, острый ларингит, флегмона шеи, острый шейный лимфаденит, окологлоточный абсцесс. Диагнос­ти­руют ангину по­средством анамнеза, фарингоскопии и лабораторных исследований (бактериологических, цитологических и т.д.). Больных ангиной необходимо по мере возможностей оградить от контактов с другими людьми (особенно детьми), так как данное заболевание относится к разряду острых инфекционных. Лечат ангину, как правило, на дому. В качестве лечения используют антибиотики, местные противомикробные препараты, жаропонижающие и общеукрепляющие средства. В особо тяжелых случаях пациентов госпитализируют.

Фарингит – это воспаление слизистой поверхности глотки. Существует две формы фарингита: острая и хроническая. Острый фарингит встречается как в виде отдельного заболевания, так и в виде одного из проявлений ОРВИ. К факторам, влияющим на развитие острого фарингита, относятся: употребление излишне холодной или излишне горячей пищи, вдыхание загрязненного или холодного воздуха. Симптомами острого фарингита являются: боль при глотании, сухость в глотке. Как правило, общего ухудшения самочувствия не наблюдается, температура не повышается. При проведении фарингоскопии можно увидеть, что задняя стенка глотки и небо воспалены. Острый фарингит своими симптомами напоминает катаральную ангину (но при катаральной ангине воспаляются только небные миндалины). Острый фарингит лечится полосканием горла теплыми щелочными растворами и отварами лекарственных трав, обладающих противовоспалительным действием. Хронический фарингит, как правило, является следствием острого фарингита. Развитию хронической формы фарингита из острой способствуют синусит, ринит, болезни пищеварительного тракта, курение, злоупотребление алкогольными напитками. Общими симптомами хронического фарингита, проявляющимися у всех больных, являются сухость и боль в горле, ощущение комка в глотке. При хроническом фарингите при фарингоскопии выявляются различные изменения задней стенки глотки. В зависимости от этих изменений выделяют три типа хронического фарингита: гипертрофический, атрофический и катаральный. При гипертрофическом хроническом фарингите утолщается слизистая задней части глотки и небных дужек. Гипер­трофи­ческий хронический фарингит подразделяется на гранулезный и боковой. При гипертрофическом гранулезном фарингите на слизистой задней части глотки образуются ярко–красные гранулы. При гипертрофическом боковом фарингите сзади небных дужек образуются ярко–красные валики. При атрофическом хроническом фарингите атрофируются железы и слизистая оболочка глотки иссушается, что приводит к неприятной сухости в горле, которая становится особенно мучительной после долгого разговора. При фарингоскопии можно увидеть, что слизистая сухая, с сухими корками. При катаральном хроническом фарингите больные испытывают постоянную боль в горле и скопление слизи. При фарингоскопии наблюдается та же картина, что и при остром фарингите. Для лечения хронического фарингита используют местные противомикробные средства, антибиотики, общеукрепляющие препараты и физиотерапию. В некоторых случаях при лечении хронического фарингита требуется оперативное вмешательство.

Ларингит – это воспаление слизистой поверхности гортани. Встречаются две формы ларингита: острая и хроническая. Причинами развития острого ларингита, как правило, являются перенапряжение голоса, переохлаждение или некоторые болезни (грипп, корь, коклюш и т.д.). При остром ларингите может воспаляться как вся слизистая гортани, так и слизистая только некоторых участков гортани. В местах воспаления слизистая гортани отекает и приобретает ярко–красный оттенок. В некоторых случаях воспаление гортани может переходить на слизистую поверхность трахеи и приводить к возникновению такого заболевания, как ларинготрахеит. Симптомами острого ларингита являются: сухость в горле, першение, боль при глотании, кашель (вначале сухой, затем – мокрый), хриплость голоса, в некоторых случаях – отсутствие голоса, небольшое повышение температуры, головная боль. Как правило, острый ларингит проходит через 7–10 дней. В некоторых случаях острый ларингит может привести к таким осложнениям, как перихондрит гортанных хрящей, сепсис и флегмона шеи. Острый ларингит диагностируют по­средством анамнеза, осмотра больного, ларингоскопии, бактериологического исследования соскоба из зева и т.д. Лечение острого ларингита сводится к устранению причин возникновения данного заболевания (курение, громкие и долгие разговоры, острая пища, алкоголь, переохлаждение и т.д.), горчичникам или компрессам на грудину и шею, полосканию горла травяными отварами. Как правило, острый ларингит хорошо излечивается, но в некоторых случаях он может перейти в хроническую форму.

Различают три формы хронического ларингита: катаральный, гипертрофический и атрофический. При катаральном хроническом ларингите слизистая гортани становится ярко–красной, железы увеличиваются и выделяют большое количество секрета, в слизистой трахеи образуется мокрота. При гипертрофическом хроническом ларингите обнаруживается гиперплазия подслизистой оболочки и эпителия гортани, а на голосовых складках (в случае перенапряжения голоса) образуются узелки. При атрофическом хроническом ларингите слизистая гортани истончается и покрывается корками. Симптомами хронического ларингита являются: кашель, першение в горле, хрипота, периодическая потеря голоса. Как правило, в остальном самочувствие больного не ухудшается, хотя в некоторых случаях наблюдается слабость и быстрая утомляемость. Хронический ларингит диагностируется по­с­редством анамнеза, ларингоскопии и биопсии (с целью дифференциальной диагностики с опухолями и сифилитическими поражениями гортани). При своевременном выявлении и адекватном лечении катаральный хронический ларингит обычно хорошо излечивается. Гипертро­фи­ческий и атрофический хронический ларингит в большинстве случаев необ­ратим. Для лечения хронического ларингита используют местные противомикробные средства, антибиотики, общеукрепляющие препараты и физиотерапию. В некоторых случаях при лечении хронического ларингита требуется оперативное вмешательство.

Лечение воспалительных заболеваний верхних дыхательных путей в целом, без учета особенностей каждой конкретной болезни, сводится к следующим мероприятиям:

• уменьшение отека слизистой и восстановление проходимости дыхательных путей. С этой целью применяют сосудосуживающие средства или деконгестанты;

• применение местных противомикробных средств (мазей, спреев и т.д.). Эти средства особенно эффективны на ранних стадиях заболевания. На более поздних стадиях они дополняют и усиливают (а в некоторых случаях и заменяют) антибиотикотерапию;

• подавление патогенной бактериальной флоры (системная антибиотикотерапия);

• устранение застоя слизи в полостях верхних дыхательных путей. С этой целью используются муколитики на основе карбоцистеина или ацетилцистеина, а также препараты растительного происхождения.

Основой лечения воспалительных заболеваний верхних дыхательных путей является лечение антибактериальными препаратами. В последние годы для лечения воспалительных заболеваний верхних дыхательных путей используют преимущественно пероральные антибиотики. Как правило, в таких случаях применяют антибактериальные препараты группы цефалоспоринов, в частности, цефалоспорин III поколения – препарат Супракс (цефиксим). Это эффективный, безопасный и недорогой антибиотик, который применяется более чем в 80 странах мира. Супракс относится к полусинтетическим оральным цефалоспоринам третьего поколения и отличается высоким бактерицидным действием, связанным с угнетением основного структурного компонента клеточной мембраны различных бактерий. Данный препарат активен по отношению к грамотрицательным микроорганизмам (Bronchanella catarralis, Haemophilus influenza, Klebsiella pneumonia и т.д.) и некоторым грамположительным микроорганизмам (Strepto­coc­cus pyogenes, Streptococcus pneumonia и т.д.), что делает его чрезвычайно эффективным при лечении воспалительных заболеваний не только верхних, но и нижних дыхательных путей. Достоинствами Супракса по сравнению с другими антибактериальными препаратами являются:

• хорошая биодоступность (вне зависимости от приема пищи), делающая ненужным использование инъекционной терапии, позволяющая излечивать заболевания верхних дыхательных путей в более короткие сроки и предотвращающая их переход в хроническую форму;

• способность создавать эффективные концентрации препарата в крови и накапливаться в органе–мишени (очаге воспаления);

• длительный (3–4 часа) период полуэлиминации (полувыведения), который позволяет применять данный препарат всего лишь один раз в сутки и улучшает качество лечения в домашних условиях;

• минимальное угнетающее воздействие на резидентную микрофлору толстой кишки, что делает Супракс безопасным в использовании даже детям от 6 месяцев;

• наличие двух лекарственных форм – таблетки и суспензия. Это позволяет применять Супракс не только взрослым, но и маленьким детям, не способным глотать таблетки.

Супракс назначается взрослым и детям с массой от 50 кг в дозировке 400 мг в сутки, детям в возрасте от 6 месяцев до 12 лет – в дозировке 8 мг на 1 кг массы тела в сутки. Длительность лечения зависит от вида и тяжести заболевания. Как показали исследования японских специалистов, побочные эффекты при применении Супракса встречаются достаточно редко и связаны с повышенной чувствительностью пациентов к данному препарату.

Литература

1. Жуховицкий В.Г. бактериологическое обоснование рациональной антибактериальной терапии в оториноларингологии // Вестник оториноларингологии, 2004, № 1, с. 5–15.

2. Каманин Е.И., Стецюк О.У. Инфекции верхних дыхательных путей и ЛОР–органов. Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии /Под ред. Страчунского Л.С., Белоусова Ю.Б., Козлова С.Н. Смоленск: МАКМАХ, 2007, с. 248–258.

3. Зубков М.Н. Алгоритм терапии острых и хронических инфекций верхних и нижних дыхательных путей // РМЖ. – 2009. – т.17. – № 2.– С. 123–131.

4. Benhaberou–Brun D Acute rhinosinusitis. Are antibiotics necessary?Perspect Infirm. 2009 –6(3):37–8.

5. Fluit AC, Florijn A, Verhoef J, Milatovic D. Susceptibility of European beta–lactamase–positive and –negative Haemophilus influenzae isolates from the periods 1997/1998 and 2002/2003. //J Antimicrob Chemother. 2005 –56(1):133–8

6. Hedrick JA. Community–acquired upper respiratory tract infections and the role of third–generation oral cephalosporins. //Expert Rev Anti Infect Ther. 2010 –8(1):15–21.