Болевой синдром при ревматических заболеваниях

Олюнин Ю.А.

Институт ревматологии РАМН, Москва

Проблема боли и борьбы с ней, весьма актуальная для медицины в целом, имеет ключевое значение для ревматологии. Боли в области суставов или позвоночника – ведущее проявление подавляющего большинства ревматических заболеваний, основная причина нарушения трудоспособности и снижения качества жизни больных. Они могут быть обусловлены поражением различных структур опорно–двигательного аппарата, включая синовиальную оболочку суставов, синовиальные сумки и влагалища, суставной хрящ, связки, мышцы, сухожилия. Несмотря на интенсивное изучение морфологических и биохимических изменений, развивающихся в этих тканях, конкретные механизмы возникновения болевых ощущений пока во многом не ясны. Боль – сложный психофизиологический феномен, основными этапами формирования которого являются раздражение болевых рецепторов в очаге поражения, передача болевой информации и обработка ее в соответствующих структурных образованиях центральной нервной системы [1].

Отличительная черта ревматической боли – тесная связь с воспалением, которое в той или иной форме сопровождает все ревматические болезни. Воспалительный процесс при ревматических заболеваниях не имеет каких–либо специфических признаков, возникает как реакция организма на действие различных повреждающих агентов и в большинстве случаев приобретает хроническое течение вследствие постоянной патогенной стимуляции. Особенности его развития и локализации определяют своеобразие клинической картины в рамках каждой конкретной нозологической формы.

Обычно поражение периферических суставов и позвоночника при ревматических заболеваниях сопровождается умеренно выраженными, но стойкими болевыми ощущениями, интенсивность которых определенным образом меняется в течение суток. Традиционно в ревматологии принято выделять два основных вида артралгий – воспалительные и механические. Боли в суставах воспалительного типа наблюдаются при хронических артритах. Они усиливаются ночью и утром, часто сопровождаются утренней скованностью. После разминки боли и скованность уменьшаются. Симптоматика такого рода характерна для воспалительного процесса, возникающего в результате реакции иммунной системы на чужеродный антиген, когда иммунный ответ не обеспечивает элиминацию повреждающего фактора, и он персистирует в организме, поддерживая хроническое течение патологического процесса. В пораженном суставе накапливаются нейтрофилы, лимфоциты, макрофаги, которые вырабатывают провоспалительные цитокины, простагландины, лейкотриены, свободные кислородные радикалы и другие соединения, опосредующие развитие воспаления [5].

Довольно редкой разновидностью воспалительных артралгий является болевой синдром при микрокристаллических артритах. Типичный представитель этой группы заболеваний – острый подагрический артрит. Он развивается в результате фагоцитоза микрокристаллов урата натрия нейтрофилами с высвобождением протеолитических ферментов, кислородных радикалов, простагландинов [4]. Этот процесс индуцирует внезапное возникновение резких болей, которые чаще появляются ночью или рано утром, приводя к практически полной обездвиженности пораженного сустава. Артралгии сопровождаются припухлостью сустава и гиперемией кожи над ним. Обычно такие явления стихают через несколько дней.

Боли механического типа характерны для дегенеративного поражения суставов у больных деформирующим остеоартрозом (ДОА). Они более выражены в конце дня и в первой половине ночи, уменьшаются к утру. После физической нагрузки боли усиливаются, в покое – стихают. Разновидностью механических болей являются стартовые боли, возникающие непосредственно в начале движения и стихающие по мере его продолжения. Болевой синдром при ДОА может быть отчасти связан с трабекулярными микропереломами и венозным застоем в костной ткани. Однако ключевую роль в его возникновении, судя по всему, играет развитие хронического воспалительного процесса.

Характерные для ДОА изменения метаболизма хрящевой ткани сопровождаются увеличением выработки провоспалительных цитокинов, в особенности интерлейкина 1b и фактора некроза опухоли-a, что наряду с накоплением в полости сустава продуктов деградации хрящевой ткани благоприятствует возникновению хронического синовита [7]. Воспалительный процесс при ДОА характеризуется умеренно выраженным утолщением и гиперемией синовиальной оболочки, появлением воспалительной клеточной инфильтрации, которая бывает в целом менее выраженной, чем при артрите, но принципиальных отличий от него не имеет [9]. В суставе накапливаются провоспалительные факторы, включая протеолитические ферменты, простагландины, свободные радикалы, которые, возможно, и являются основным источником раздражения болевых рецепторов. Вероятно, характерная для ДОА суточная динамика болевого синдрома может быть обусловлена особенностями изменения метаболизма хрящевой ткани под влиянием нагрузки. Постоянное или перемежающееся давление на хрящ способствует существенному увеличению выработки оксида азота хондроцитами, что, в свою очередь, может стимулировать повышение активности воспалительного процесса [6].

Следует отметить, однако, что даже при артрите интенсивность болевых ощущений далеко не всегда коррелирует с выраженностью других признаков воспаления. Выраженный болевой синдром порой наблюдается при практически полном отсутствии припухлости суставов и нормальных показателях лабораторных тестов. Можно предположить, что в подобных случаях интенсивность болевых ощущений может нарастать за счет таких факторов, как нарушение микроциркуляции, мышечный спазм, снижение порога болевой чувствительности.

Основным средством борьбы с ревматической болью являются препараты, способные эффективно подавлять воспалительный процесс. В клинической практике достаточно широко применяются два вида таких медикаментов. Наибольшей противовоспалительной активностью обладают синтетические глюкокортикостероиды, разработанные в середине ХХ века на основе гормонов коры надпочечников человека. Родоначальниками класса нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) стали салицилаты растительного происхождения, которые использовались для подавления воспалительных изменений с древнейших времен. Стероидные гормоны относятся к числу важнейших регуляторов многих физиологических процессов, и назначение в лечебных целях их синтетических аналогов может вызывать целый ряд серьезных нежелательных явлений. Поэтому они используются главным образом при заболеваниях, сопровождающихся высокой воспалительной активностью и для локальной терапии.

Лечение НПВП также может приводить к возникновению побочных реакций, однако эти медикаменты не вызывают в организме человека столь значительных метаболических нарушений, как гормональные препараты. При соблюдении необходимых мер предосторожности и отсутствии индивидуальной непереносимости больные могут принимать их постоянно в течение многих лет. Повсеместная распространенность хронических заболеваний опорно–двигательного аппарата, достаточно высокая эффективность и удовлетворительная в целом переносимость обеспечили НПВП широчайшую популярность во всем мире.

Между тем механизм их действия долгое время оставался загадкой и сейчас еще во многом не ясен. В настоящее время считается, что наибольшее значение для реализации терапевтического эффекта этих лекарств может иметь подавление активности фермента цикло оксигеназы, ведущее к снижению синтеза простагландинов. Однако противовоспалительная активность НПВП не всегда коррелирует с их способностью уменьшать синтез простагландинов и, вероятно, может быть результатом комплексного воздействия на различные звенья воспалительного процесса.

В свою очередь, влияние НПВП на болевой синдром складывается из нескольких компонентов. Снижая выраженность воспаления, НПВП ослабляют действие его продуктов на болевые рецепторы в очаге поражения. Одновременно они подавляют формирование болевых ощущений, индуцируя высвобождение эндогенных опиоидных пептидов на спинальном уровне [3]. Поэтому выраженность собственно анальгетического эффекта может не соответствовать степени противовоспалительной активности препарата.

Взаимодействие НПВП с организмом больного представляет собой сложный процесс, результат которого невозможно предсказать на основании данных лабораторного тестирования. Реальную эффективность того или иного препарата удается достоверно определить лишь в ходе масштабных клинических испытаний и последующего практического использования. Результаты испытания различных НПВП на больших группах больных в целом сопоставимы. В то же время у каждого конкретного пациента эффективность и переносимость разных препаратов могут различаться весьма значительно. Именно эти индивидуальные различия оправдывают существование большого числа однотипных в целом препаратов, каждый из которых в итоге находит своего потребителя. Наличие достаточного выбора этих медикаментов позволяет найти приемлемый вариант для подавляющего большинства больных.

Заранее предсказать реакцию пациента на то или иное лекарство не представляется возможным, и поиск оптимального решения осуществляется эмпирически методом проб и ошибок. Фактически в каждом отдельно взятом случае проводится небольшое клиническое испытание, в котором перечень тестируемых препаратов определяется в основном личным опытом врача и финансовыми возможностями пациента. Обычно подбор НПВП начинают с давно известных лекарств, хорошо себя зарекомендовавших в клинической практике. Первым в этом списке можно поставить диклофенак натрия, признанный «золотым стандартом эффективности» и эталоном безопасности [2]. О его популярности красноречиво свидетельствует длинный перечень фармацевтических компаний, поставляющих препарат в аптечную сеть под разными названиями.

Диклофенак натрия выпускается в таблетках по 50 и 100 мг, а также в свечах по 50 мг и в ампулах по 75 мг. Обычно его назначают по 50–100 мг внутрь после еды. В зависимости от выраженности болевого синдрома суточная доза может колебаться от 50 до 150 мг. Продолжительность лечения определяется самочувствием больного и переносимостью препарата. При наличии показаний и отсутствии побочных реакций пациенты могут принимать его практически постоянно в течение многих лет. Назначение диклофенака натрия в свечах – обычно временная и вынужденная мера, которая в ряде случаев позволяет решить проблемы, связанные с побочными реакциями со стороны верхних отделов желудочно–кишечного тракта. Свечи с диклофенаком натрия могут назначаться, как монотерапия (по 50 мг один или два раза в день) или в сочетании с таблетированной формой (при этом суммарная суточная доза не должна превышать 150 мг). Внутримышечно препарат вводится один или два раза в сутки короткими курсами при обострении заболевания, а также при необходимости на время отменить НПВП, назначенный внутрь или в свечах.

Другим производным фенилуксусной кислоты, используемым в клинической практике, является диклофенак калия (Раптен рапид). Очень схожий по химическому составу с диклофенаком натрия, он заметно отличается от него по терапевтическому эффекту. Среди НПВП он выделяется прежде всего выраженной анальгетической активностью. Яркий анальгетический эффект позволяет с успехом использовать его не только при ревматических заболеваниях, но и при посттравматических болевых синдромах, мигрени, головных болях напряжения [8,10,11]. Диклофенак калия быстро всасывается из кишечника и позволяет существенно уменьшать интенсивность головных болей даже при однократном приеме 12,5 или 25 мг [8]. Однако в ревматологии он используется в той же дозировке, что и диклофенак натрия. Раптен рапид выпускается в таблетках по 50 мг и назначается внутрь после еды по 50 мг от одного до трех раз в сутки, в зависимости от интенсивности болевого синдрома.

Препарат достаточно универсален и может с успехом применяться как для купирования болей, связанных с острым воспалением при подагрическом артрите, так и при выраженном болевом синдроме у больных с хроническими заболеваниями суставов без явных признаков воспалительной активности. Обычно он назначается короткими курсами в период усиления артралгий, но может быть использован и для длительного лечения, хотя в последнем случае следует периодически контролировать картину периферической крови и показатели функции печени.

Использование различных лекарственных форм диклофенака позволяет добиться исчезновения или существенного уменьшения болевых ощущений у большинства пациентов с воспалительными и дегенеративными заболеваниями суставов. В тех случаях, когда проводимая терапия не дает желаемых результатов, можно попытаться решить эту проблему, назначив другой НПВП. В тех случаях, когда необходимость замены препарата обусловлена недостаточным анальгетическим эффектом, можно выбрать ибупрофен (800 мг трижды в день), напроксен (500 мг дважды в день) или индометацин (50мг трижды в день). Если же она связана с возникновением побочных реакций со стороны желудочно–кишечного тракта, то следует отдать предпочтение одному из селективных ингибиторов циклооксигеназы–2 (например, мелоксикаму в дозе 15 мг/сут, нимесулиду по 100 мг дважды в день или целекоксибу по 100 или 200 мг дважды в день). Тактика лечения при использовании этих препаратов та же, что и при назначении диклофенака.

Большинство побочных реакций, возникающих при назначении НПВП, связаны с их действием на желудочно–кишечный тракт. В результате у некоторых больных могут возникать тошнота, рвота, боли в животе, изжога, запоры или поносы. Лечение может способствовать развитию гастрита, эрозивного или язвенного поражения слизистой оболочки желудка или двенадцатиперстной кишки. Особую осторожность следует соблюдать при назначении НПВП лицам пожилого возраста, а также при наличии анамнестических указаний на перенесенные ранее заболевания желудочно–кишечного тракта и плохую переносимость НПВП.

Литература:

1. Болевой синдром. Под ред. В.А. Михайловича, Ю.Д. Игнатова. Ленинград Медицина 1990, 336 с.

2. Насонова В.А. Клиническая оценка нестероидных противовоспалительных препаратов в конце ХХ века. Русский медицинский журнал 2000, 8, №17, 714–717.

3. Насонов Е.Л. Нестероидные противовоспалительные препараты. (Перспективы применения в медицине), Москва «Анко» 2000, 143с.

4. Bardin T. Crystal–induced inflammation Rheumatology in Europe 1995, 24, suppl. 2, 261–262.

5. Feldmann M, Maini RN The role of cytokines in the pathogenesis of rheumatoid arthritis. Rheumatology (Oxford) 1999 Nov;38 Suppl 2:3–7

6. Fermor B, Weinberg JB, Pisetsky DS, Misukonis MA, Banes AJ, Guilak F. The effects of static and intermittent compression on nitric oxide production in articular cartilage explants. J Orthop Res 2001 Jul;19(4):729–37

7. Fernandes JC, Martel–Pelletier J, Pelletier JP. The role of cytokines in osteoarthritis pathophysiology. Biorheology 2002;39(1–2):237–46

8. Kubitzek F, Ziegler G, Gold MS, Liu JM, Ionescu E. Low–dose diclofenac potassium in the treatment of episodic tension–type headache. Eur J Pain 2003;7(2):155–62

9. Lindblad S., Hedfors E. Arthroscopic and immunohistologic characterization of knee joint synovitis in osteoarthritis. Arthritis rheum. 1987, 30, 1081–1088

10. The Diclofenac–K/Sumatriptan Migraine Study Group.Acute treatment of migraine attacks: efficacy and safety of a nonsteroidal anti–inflammatory drug, diclofenac–potassium, in comparison to oral sumatriptan and placebo. Cephalalgia 1999 May;19(4):232–40

11. Verstraeten A, Bakshi R. Diclofenac potassium for the treatment of traumatic joint distortions: an open multicentre study. J Int Med Res 1991 Mar–Apr;19(2):165–70