Острые и хронические боли в области позвоночника

Олюнин Ю.А.

ГУ Институт ревматологии РАМН, Москва

Боли в области позвоночника относятся к числу наиболее распространенных клинических нарушений. Изменения, способные вызывать болевой синдром, весьма разнообразны. В большинстве случаев точно идентифицировать механизм его возникновения не представляется возможным. Такую клиническую симптоматику в России принято классифицировать, как остеохондроз позвоночника. В западной медицинской литературе она определяется, как боли в нижней части спины (БНЧС). Несмотря на то, что первый термин обозначает достаточно конкретную нозологическую форму и подразумевает наличие дегенеративных изменений межпозвоночного диска, в клинической практике он зачастую трактуется очень широко и употребляется при описании болей различного происхождения. Поэтому по своему практическому употреблению он представляет собой собирательное понятие, довольно близкое по смыслу к западному термину. БНЧС обозначает не определенную нозологическую форму, а группу состояний со сходными клиническими проявлениями, фиксируя их наиболее частую локализацию.

Под БНЧС обычно понимают боли, возникающие между 12 ребром и нижними ягодичными складками. Они могут носить локальный характер или иррадиировать в ноги [2]. Боли в позвоночнике принято подразделять на острые и хронические. Острыми считаются боли, продолжающиеся не более 3 месяцев. Именно этот период времени необходим для нормального заживления поврежденной ткани. Боли, сохраняющиеся в течение более длительного времени, классифицируются, как хронические. Частые эпизоды описываются, как рецидивирующий болевой синдром [44].

Большинство эпизодов БНЧС прекращается в течение 2 недель, но нередко они имеют рецидивирующее течение. Повторные эпизоды в течение ближайшего года возникают у 20–44% больных, а в общей сложности рецидивы наблюдаются в 85% случаев. Зачастую болевой синдром не прекращается полностью, и у больных периодически возникают обострения хронических БНЧС. Частота БНЧС во многом зависит от способа регистрации и особенностей обследуемой популяции. В целом примерно 80% населения развитых стран на протяжении жизни отмечает эпизоды таких болей [21].

Наиболее часто они возникают у лиц, занимающихся физическим трудом, причем увеличение нагрузки существенно повышает заболеваемость. Так, при обследовании рабочих строительных специальностей 60% из них сообщали о возникновении БНЧС в течение последнего года, причем у 22% боли были хроническими [9]. Ежегодная частота рецидивов в ходе последующего наблюдения составляла в данной популяции 64–77%. У лиц, которые по роду своих занятий не связаны со значительной физической нагрузкой, БНЧС встречаются реже. Однако их распространенность и в этой популяции в целом достаточно высока и достигает 30–40% [16,27].

Очень часто дефекты опорно–двигательного аппарата, ведущие к появлению БНЧС, формируются уже в школьные годы и сохраняются в течение последующей жизни. Наиболее частая причина их формирования – нарушение осанки, связанное с длительным пребыванием в физиологически неблагоприятной позе во время занятий, дефицит двигательной активности, чрезмерный вес школьных принадлежностей, которые приходится переносить учащемуся [22]. Приобретенный в результате сколиоз, а также некоторые врожденные структурные дефекты позвоночника часто ассоциируются с БНЧС у лиц молодого возраста [35]. К факторам риска, повышающим вероятность возникновения БНЧС, относят избыточную массу тела, курение, возраст. Определенное значение может иметь уровень физического развития и, в частности, сила мышц спины и живота [44].

Центральное место среди всех причин возникновения БНЧС занимают дегенеративные изменения. В силу анатомических особенностей позвоночника движение каждого из его сегментов обеспечивается не одним суставом (как в конечностях), а тремя самостоятельными сочленениями. Каждый подвижный комплекс образован двумя фасеточными дугоотростчатыми суставами и межпозвоночным диском, соединяющим тела смежных позвонков. Хотя дегенеративные изменения могут возникать в любом из компонентов этого тройного комплекса, наиболее часто наблюдается их сочетанное поражение. Дегенеративный процесс в фасеточных суставах развивается так же, как и в периферических суставах. Он сопровождается разрушением суставного хряща и формированием остеофитов. Такого рода изменения принято обозначать, как спондилоартроз.

Изменения межпозвоночного диска уникальны по своему характеру. В отечественной медицинской литературе их принято классифицировать, как остеохондроз позвоночника. Диск представляет собой аваскулярное образование, состоящее из двух основных компонентов. Наружная часть – фиброзное кольцо, содержащее до 90 слоев коллагеновых волокон. В смежных слоях волокна располагаются под углом 30° друг к другу. Такое строение обеспечивает прочность и высокую устойчивость к нагрузке. Передний и передне–боковые отделы кольца значительно толще, чем задний и задне–боковые. Центральная часть межпозвоночного диска – студенистое ядро [17]. У молодых людей оно примерно на 90% состоит из воды, связанной с протеогликанами, которые удерживаются в сети, образованной коллагеновыми волокнами.

С возрастом высота диска постепенно уменьшается. Это связано со снижением содержания воды в ядре, появлением трещин фиброзного кольца, образованием протрузий, развитием оссификации. У мужчин эти изменения развиваются более интенсивно, чем у женщин. Стандартная рентгенография позволяет обнаружить лишь довольно позднюю стадию дегенерации. Значительно раньше этот процесс может быть зафиксирован при помощи магнитно–резонансной томографии. Концентрические трещины фиброзного кольца наиболее часто возникают в задне–латеральных отделах диска [28].

Нарушение целостности диска снижает стабильность подвижного сегмента позвоночника и уменьшает его устойчивость к нормальной нагрузке. При поворотах туловища в нормальных межпозвоночных суставах латерального смещения не происходит. Оно становится возможным при дегенеративных изменениях диска. Разрывы фиброзного кольца увеличивают объем движений подвижного сегмента. Эта избыточная подвижность повышает нагрузку на фасеточные суставы, что способствует развитию в них дегенеративного процесса. Кроме того, в биомеханических исследованиях было показано, что нагрузка на фасеточные суставы резко возрастает при уменьшении высоты межпозвоночного диска [7]. Плотность костной ткани в субхондральных зонах фасеточного сустава, судя по всему, прямо связана с величиной нагрузки на сустав. В то же время суставной хрящ может достаточно длительное время оставаться относительно сохранным, несмотря на формирование крупных краевых остеофитов. Поэтому ранними признаками дегенерации фасеточных суставов являются субхондральный склероз и формирование остеофитов.

Заметную роль в развитии дегенеративных изменений суставов при остеоартрозе играют воспалительные механизмы. Развитие заболевания сопровождается накоплением в полости пораженного сустава целого ряда провоспалительных цитокинов, среди которых наибольшее значение могут иметь интерлейкин–1b и фактор некроза опухоли–a. Эти продукты способны не только поддерживать процессы деградации суставного хряща, но и стимулировать развитие реактивного воспаления [10]. Они индуцируют ангиогенез и миграцию клеток в пораженный сустав, что ведет к формированию воспалительной инфильтрации синовиальной оболочки [23]. Клетки воспалительных инфильтратов секретируют протеолитические ферменты, простагландины, свободные радикалы, раздражающие болевые рецепторы.

На более поздних стадиях происходит разрушение суставного хряща, которое, в свою очередь, способствует формированию изменений связочного аппарата. По мере развития дегенеративного процесса снижается растяжимость и эластичность связок позвоночника. Утолщение связок может стать причиной сужения спинномозгового канала. В формировании болевого синдрома может принимать участие и капсула дугоотростчатых суставов, содержащая ноцицепторы [14].

Дегенерация межпозвоночного диска может индуцировать болевой синдром в результате снижения стабильности подвижного комплекса, а также за счет нарушения его иннервации. В нормальном диске иннервирована лишь наружная часть фиброзного кольца. В то же время у больных с хроническими БНЧС нервные волокна распространяются во внутренние отделы фиброзного кольца и даже в ядро диска. Эти нервные окончания экспрессируют субстанцию Р и могут играть важную роль в генезе болевых ощущений [11].

Раздражение рецепторов измененного фиброзного кольца и связочного аппарата вызывает не только локальные болевые ощущения, но и рефлекторные реакции. Прежде всего это мышечное напряжение. Длительное тоническое напряжение мышц приводит к нарушению метаболизма и формированию очагов, которые при пальпации определяются, как участки болезненного уплотнения (триггерные зоны). Под влиянием активности триггерных точек развиваются боли, возникающие в покое или при движениях, в которых участвует пораженная мышца [1]. При длительном напряжении мышцы нарушается функция расположенных в данной области нервных и сосудистых стволов. Развитие мышечно–тонического синдрома часто бывает связано со значительной физической нагрузкой. Клиническая картина представлена болями в области спазмированной мышцы, которые иррадиируют по ходу нервных стволов, подвергающихся компрессии.

Одним из наиболее частых вариантов мышечно–тонических нарушений является синдром грушевидной мышцы. Он характеризуется болями в поясничном отделе позвоночника, в ягодице и по задней поверхности ноги. В глубине ягодицы при пальпации определяется болезненное уплотнение. Усиление боли отмечается при внутренней ротации бедра. Спазм грушевидной мышцы приводит к сдавлению седалищного нерва, которое сопровождается болями в области голени и стопы.

Дегенерация дисков сопровождается формированием остеофитов по краям тел позвонков. Размер остеофитов увеличивается по мере уменьшения высоты дисков. Остеофиты увеличивают площадь опорной поверхности тела позвонка. При этом уменьшается нагрузка на единицу площади. Кроме того, они повышают стабильность сегмента. В передне–латеральных отделах остеофиты бывают крупнее, однако большее значение имеет их появление в задних отделах, поскольку их образование в этой зоне способствует формированию спинального стеноза. Сужение спинномозгового канала может быть обусловлено целым рядом факторов. Дегенерация ядра межпозвоночного диска меняет его внешний контур. Задний отдел фиброзного кольца начинает выбухать в просвет канала, несколько уменьшая его величину. Развивающаяся параллельно дегенерация фасеточных суставов приводит к образованию остеофитов, которые также сокращают размеры канала. Стенозированию способствует и гипертрофия связок позвоночника [34].

У лиц с врожденной узостью канала такого рода изменения могут стать причиной возникновения болевого синдрома. Боли бывают постоянными или перемежающимися. Они обычно усиливаются во время ходьбы, вынуждая больного периодически останавливаться, чтобы отдохнуть. Боли могут иррадиировать в ягодицы, по задней поверхности бедра и в коленные суставы. Характерными признаками поясничного спинального стеноза являются интенсивные боли в нижних конечностях, стихающие в положении сидя, возраст старше 65 лет, боли в бедрах после 30–секундного разгибания поясничного отдела позвоночника, нейромышечные дефекты. Больные широко расставляют ноги при ходьбе и не устойчивы в позе Ромберга. Симптоматика нарастает при переразгибании поясничного отдела позвоночника и уменьшается при сгибании. Поэтому на поздней стадии болезни многие больные ходят, наклонившись вперед [38,15]. Выраженность клинических проявлений не всегда соответствует степени анатомического сужения спинномозгового канала, которое выявляется при рентгенологическом исследовании. У некоторых пациентов сходная симптоматика бывает связана с развитием коксартроза.

Заметное влияние на состояние пациентов с БНЧС оказывают психологические факторы. Неблагоприятная психологическая обстановка на работе может в значительной мере способствовать появлению и сохранению болей в области позвоночника [8]. Они значительно чаще возникают у людей, находящихся в состоянии депрессии [5]. Лица со слабой психологической конституцией входят в группу повышенного риска развития БНЧС [20]. Заболевание сопровождается изменением центральных механизмов восприятия болевых ощущений. При обследовании больных с хроническими БНЧС, у которых отсутствовали механические дефекты, способные индуцировать этот синдром, наблюдалось достоверное снижение порога болевой чувствительности по сравнению с нормальным контролем. Аналогичная по интенсивности стимуляция вызывала у таких пациентов появление большего числа очагов корковой нейрональной активации, чем в контрольной группе, что указывает на изменение процесса обработки болевых ощущений в центральной нервной системе [13]. Страх перед возникновением болей приводит к значительному ограничению подвижности позвоночника у больных с БНЧС [12].

Наиболее интенсивные боли в области позвоночника наблюдаются при возникновении грыжи диска. При острой грыже диска разрыв наружной трети фиброзного кольца или смещение задней продольной связки сопровождается интенсивной локальной болью в позвоночнике. Болевой синдром в таких случаях опосредован ноцицепторами, которые располагаются в задней продольной связке и наружной трети фиброзного кольца. Еще один источник болевых ощущений при грыже диска – компрессия и раздражение спинномозговых корешков. Однако при обследовании больных, которым проводилось оперативное лечение, не было выявлено достоверной корреляции между степенью компрессии корешка и выраженностью клинической симптоматики [39].

В значительной мере корешковая боль может быть обусловлена локальным воспалительным процессом. При проведении компьютерной томографии у больных с клиническими признаками раздражения корешка наблюдаются признаки его отека. В отсутствие такой симптоматики отек не выявлялся [40]. При исследовании фрагментов диска было обнаружено повышение уровня провоспалительных факторов, таких как лейкотриен В4 и тромбоксан В2 [26]. В них также зафиксировано спонтанное повышение выработки окиси азота, интерлейкина, простагландина Е2, матриксных металлопротеиназ (32). В грыже содержались также фосфолипаза А2, интерлейкин 1, фактор некроза опухоли–a [26,32,37]. Накапливающиеся в грыже цитокины вырабатывались гистиоцитами, фибробластами, эндотелиальными клетками и хондроцитами [30]. Таким образом, материал грыжи представляет собой не просто инертный механический фактор, а живую ткань, которая продуцирует большое количество биологически активных продуктов, вызывающих раздражение нервных структур.

Несмотря на то, что причины возникновения БНЧС довольно многочисленны, принципы лечения такого рода нарушений в целом существенно не различаются. Уточнение характера изменений, индуцирующих болевые ощущения у большинства больных, не имеет практического значения для определения терапевтической тактики [43]. Исключением являются случаи, сопровождающиеся появлением очевидных признаков механического дефекта, который может стать показанием для оперативного вмешательства. У остальных пациентов главными мишенями для терапевтического воздействия являются обычно воспалительный процесс, нарушения мышечного тонуса, изменение восприятия болевых ощущений.

При острой БНЧС следует обеспечить покой для пораженного сегмента позвоночника. В этом периоде заболевания двигательная активность должна быть резко ограничена. В то же время, судя по некоторым клиническим наблюдениям, постельный режим у части больных отрицательно сказывается на результатах лечения. Вероятно, этот эффект может быть связан с чрезмерным расслаблением поясничной мускулатуры, поскольку напряжение мышц является важным фактором обеспечения покоя для позвоночника [1].

Ведущее средство медикаментозной терапии острой БНЧС – нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Их эффективность была установлена эмпирически. Салицилаты, содержащиеся в коре ивы, использовались для лечения болей в области позвоночника еще до начала промышленного производства НПВП. Позднее с этой целью применялась ацетилсалициловая кислота. В середине 20 века были синтезированы фенилбутазон, индометацин, диклофенак, которые до настоящего времени остаются наиболее эффективными из НПВП. Они с успехом применяются для лечения ревматических болей различного происхождения.

Основным субстратом для действия НПВП при БНЧС являются воспалительные изменения. Воспалительный процесс в области позвоночника может индуцировать болевой синдром как за счет образования медиаторов, раздражающих ноцицепторы, так и в результате отека тканей, обусловливающих компрессию нервных структур. НПВП – наиболее распространенное и доступное средство для устранения болей, связанных с воспалением. Их лечебное действие направлено прежде всего на подавление синтеза простагландинов за счет снижения активности циклооксигеназы (ЦОГ). Этот фермент играет одну из ключевых ролей в патогенезе воспаления. Поэтому его блокада обеспечивает отчетливое клиническое улучшение. Однако активность ЦОГ необходима для осуществления целого ряда физиологических процессов. Поэтому использование ее антагонистов сопровождается существенными нежелательными явлениями, главным образом со стороны желудочно–кишечного тракта (ЖКТ).

Безопасность лечения удалось значительно повысить после того, как были обнаружены 2 изоформы ЦОГ и определено значение ЦОГ–2, как преимущественно провоспалительного фермента. Создание селективных ингибиторов ЦОГ–2 позволило уменьшить неблагоприятное действие НПВП на ЖКТ. Однако сохранение активности ЦОГ–1 в известной мере снижает лечебный эффект, поскольку этот фермент также способен поддерживать воспаление. Неселективные НПВП в целом уступают по переносимости ЦОГ–2 ингибиторам. Большое число побочных реакций, возникающих при их назначении, затрудняет использование этих препаратов на протяжении длительного времени. Однако благодаря своей высокой терапевтической активности такие средства, как фенилбутазон и диклофенак, остаются препаратами выбора при острых болевых синдромах, связанных с воспалительными процессами [33,41].

Мощный противовоспалительный эффект глюкокортикостероидов (ГКС) также используется в лечении острых БНЧС. ГКС способны уменьшать воспалительные явления как при спондилоартрозе, так и при корешковом синдроме. Однако их терапевтическое действие не ограничивается влиянием на воспалительный процесс. Короткие курсы гормональной терапии могут уменьшать проявления нейрокомпрессионных синдромов и посредством других механизмов, в частности, за счет прямого нейропротективного воздействия [25].

Достоверное уменьшение выраженности БНЧС наблюдается при использовании больших доз цианкобаламина [24]. Это действие связывают с повышением содержания и усилением эффекта норадреналина и 5–гидрокситриптамина, которые являются ингибирующими трансмиттерами для ноцицептивной системы. В экспериментах на животных высокие дозы цианкобаламина подавляли ноцицептивное поведение и уменьшали ноцицептивную активность, индуцированную в нейронах дорзального рога спинного мозга и таламуса [18]. В клинике высокие дозы цианкобаламина снижают интенсивность острой боли и потенцируют эффект НПВП.

Острые боли в области позвоночника во многих случаях отличаются относительной устойчивостью к медикаментозному воздействию, поэтому упомянутые выше средства часто используются, как компоненты комбинированной терапии. Готовую комбинацию препаратов для лечения острой БНЧС представляет собой препарат Амбене. Он содержит сочетание оптимальных терапевтических доз фенилбутазона, дексаметазона, цианкобаламина и салициламидоацетата натрия. Благодаря такому составу препарат является достаточно универсальным средством для подавления острых болей в области позвоночника различного происхождения. Сочетанное введение мощных противовоспалительных и анальгетических медикаментов обеспечивает одновременное эффективное воздействие на различные механизмы патогенеза болевого синдрома. Это позволяет использовать препарат не только при болевом синдроме, связанном с дегенеративными изменениями позвоночника, но и при анкилозирующем спондилоартрите.

Действующие вещества, входящие в состав Амбене, расфасованы в две отдельные емкости, что обеспечивает их стабильность при хранении. Препарат выпускается в виде специального двухкамерного шприца или в ампулах, и основные ингредиенты смешиваются либо в момент инъекции, либо непосредственно перед ней. Он вводится внутримышечно один раз в сутки. В течение недели можно выполнить до трех таких инъекций. Амбене используется для проведения коротких курсов лечения в период обострения заболевания. Назначение его на длительный срок нежелательно, поскольку связано с повышением риска побочных реакций, прежде всего со стороны ЖКТ и кроветворения. Повторные курсы могут проводиться с интервалом в несколько недель.

За рубежом для лечения острых БНЧС в тяжелых случаях применяются также комбинации наркотических анальгетиков с НПВП или ненаркотическими анальгетиками [29]. При наличии острых БНЧС, резистентных к системной медикаментозной терапии, возможно локальное введение лекарственных препаратов. Эпидуральные инъекции ГКС позволяют добиться благоприятных результатов при корешковом синдроме, связанном с грыжей диска [4]. В тех случаях, когда боли обусловлены явлениями спондилоартроза, ГКС вводятся непосредственно в дугоотростчатые суставы [6]. Еще один способ подавления болевого синдрома – введение в триггерные точки локального анестетика в сочетании с ГКС. При наличии компрессии нервных структур, которая сопровождается стойким болевым синдромом, резистентным к проводимой медикаментозной терапии, или атрофией мягких тканей, следует решить вопрос о проведении оперативного лечения.

Прогноз при острых БНЧС обычно вполне благоприятный. После 6 недель 90% больных возвращаются на работу. Однако по мере увеличения продолжительности периода нетрудоспособности прогноз ухудшается и вероятность инвалидизации резко возрастает [42]. Хроническая БНЧС часто сопровождается депрессией. НПВП достаточно широко применяются в таких ситуациях, но их эффективность в целом ниже, чем при острой боли. Кроме того, длительная терапия нередко приводит к возникновению побочных реакций. Их число может быть сокращено за счет использования селективных ингибиторов ЦОГ–2 [19,36]. Пока нет единого мнения по вопросу о целесообразности использования наркотических анальгетиков при хронических БНЧС. Одни специалисты сомневаются в их эффективности, другие считают назначение этих препаратов вполне оправданным [3,36]. Пока не проводились контролируемые испытания, которые позволили бы однозначно решить этот вопрос, но, судя по некоторым публикациям, наркотические анальгетики могут существенно улучшать состояние больных.

При хронических БНЧС, сопровождающихся мышечно–тоническими нарушениями, назначают миорелаксанты. Поскольку наличие депрессивных состояний является одним из существенных факторов, повышающих риск возникновения и усугубляющих прогрессирование хронических БНЧС, использование антидепрессантов в комплексном лечении таких больных может быть вполне оправданным. Благоприятно сказываются на самочувствии больных массаж и лечебная физкультура [3]. Эти мероприятия позволяют в определенной степени скорректировать нарушение подвижности позвоночника и увеличить силу мышц, обеспечивающих его стабильность, что способствует уменьшению выраженности болевых ощущений [31].

Литература:

1. Болезни нервной системы. Том 1. Под ред. Н.Н.Яхно, Д.Р. Штульмана. Москва, Медицина 2001, 477 стр.

2. Anderson JA. Epidemiological aspects of back pain. Journal of the Society of Occupational Medicine 1986;36:90–4.

3. Bogduk N. Management of chronic low back pain. Med J Aust. 2004 Jan 19;180(2):79–83.

4. Cannon DT, Aprill CN. Lumbosacral epidural steroid injections. Arch Phys Med Rehabil Sl(suppl): S87–S98, 2000.

5. Carroll LJ, Cassidy JD, Cote P. Depression as a risk factor for onset of an episode of troublesome neck and low back pain. Pain. 2004 Jan;107(1–2):134–9.

6. Dreyer SJ, Dreyfuss P, Cole AJ. Zygapophyseal (facet) joint injections. Phys Med Rehabil Clin North Am 6:715–741, 1995.

7. Dunlop RB, Adams MA, Hutton WC. Disc space narrowing and the lumbar facet joints. J Bone Joint Surg Br 66:706–710, 1984.

8. Ehrlich GE. Low back pain. Bull World Health Organ. 2003;81(9):671–6. Epub 2003 Nov 14.

9. Elders LA, Burdorf A. Prevalence, incidence, and recurrence of low back pain in scaffolders during a 3–year follow–up study. Spine. 2004 Mar 11;29(6):E101–6.

10. Fernandes JC, Martel–Pelletier J, Pelletier JP. The role of cytokines in osteoarthritis pathophysiology. Biorheology 2002;39(1–2):237–46

11. Freemont AJ, Peacock ТЕ, Goupille P, et al. Nerve ingrowth into diseased intervertebral disc in chronic back pain. Lancet 350:178–181, 1997.

12. Geisser ME, Haig AJ, Wallbom AS, Wiggert EA. Pain–related fear, lumbar flexion, and dynamic EMG among persons with chronic musculoskeletal low back pain. Clin J Pain. 2004 Mar–Apr;20(2):61–9.

13. Giesecke T, Gracely RH, Grant MA, Nachemson A, Petzke F, Williams DA, Clauw DJ. Evidence of augmented central pain processing in idiopathic chronic low back pain. Arthritis Rheum. 2004 Feb;50(2):613–23.

14. Ianuzzi A, Little JS, Chiu JB, Baitner A, Kawchuk G, Khalsa PS. Human lumbar facet joint capsule strains: I. During physiological motions. Spine J. 2004 Mar–Apr;4(2):141–52.

15. Inufusa A, An HS, Lim TH, et al. Anatomic changes of the spinal canal and intervertebral foramen associated with flexion–extension movement. Spine 21:2412–2420, 1996.

16. Jin K, Sorock GS, Courtney TK. Prevalence of low back pain in three occupational groups in Shanghai, People’s Republic of China. J Safety Res. 2004;35(1):23–8.

17. Johnson WE, Roberts S. Human intervertebral disc cell morphology and cytoskeletal composition: a preliminary study of regional variations in health and disease. J Anat. 2003 Dec;203(6):605–12.

18. Jurna I. Analgesic and analgesia–potentiating action of B vitamins. Schmerz. 1998 Apr 20;12(2):136–41.

19. Katz N, Ju WD, Krupa DA, Sperling RS, Bozalis Rodgers D, Gertz BJ, Gimbel J, Coleman S, Fisher C, Nabizadeh S, Borenstein D; Vioxx Chronic Low Back Pain Study Group. Efficacy and safety of rofecoxib in patients with chronic low back pain: results from two 4–week, randomized, placebo–controlled, parallel–group, double–blind trials. Spine. 2003 May 1;28(9):851–8

20. Leboeuf–Yde C. Back pain—individual and genetic factors. J Electromyogr Kinesiol. 2004 Feb;14(1):129–33.

21. Lee D. Low back pain intervention: conservative or surgical? J Surg Orthop Adv. 2003 Winter;12(4):200–2.

22. Limon S, Valinsky LJ, Ben–Shalom Y. Children at risk: risk factors for low back pain in the elementary school environment. Spine. 2004 Mar 11;29(6):697–702.

23. Lindblad S., Hedfors E. Arthroscopic and immunohistologic characterization of knee joint synovitis in osteoarthritis. Arthritis rheum. 1987, 30, 1081–1088

24. Mauro GL, Martorana U, Cataldo P, Brancato G, Letizia G. Vitamin B12 in low back pain: a randomised, double–blind, placebo–controlled study. Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2000 May–Jun;4(3):53–8.

25. Medina Santillan R, Reyes Garcia G, Sanchez Mejia JL, Mateos Garcia E. Dexamethasone alone versus dexamethasone plus complex B vitamins in the therapy of low back pain. Proc West Pharmacol Soc. 2000;43:69–70.

26. Nygaard OP, Mellgren SI, Osterud B. The inflammatory properties of contained and noncontained lumbar disc herniation. Spine 22:2484–2488, 1997.

27. Omokhodion FO. Low back pain in an urban population in Southwest Nigeria. Trop Doct. 2004 Jan;34(1):17–20.

28. Osti OL, Vernon–Roberts B, Moore R, Eraser RD. Annular tears and disc degeneration in the lumbar spine. A post–mortem study of 135 discs. J Bone Joint Surg Br 74:678–682, 1992.

29. Palangio M, Morris E, Doyle RT Jr, Dornseif BE, Valente TJ. Combination hydrocodone and ibuprofen versus combination oxycodone and acetaminophen in the treatment of moderate or severe acute low back pain. Clin Ther. 2002 Jan;24(1):87–99.

30. Piperno M, Hellio le Graverand MP, et al. Phospholipase A2 activity in herniated lumbar discs. Clinical correlations and inhibition by piroxicam. Spine 22:2061–2065, 1997.

31. Rainville J, Hartigan C, Martinez E, Limke J, Jouve C, Finno M. Exercise as a treatment for chronic low back pain. Spine J. 2004 Jan–Feb;4(1):106–15.

32. Rang JD, Stefanovic–Racic M, Mclntyre LA, et al. Toward a biochemical understanding of human in tervertebral disc degeneration and herniation. Con tributions of nitric oxide, interleukins, prostaglandin E2, and matrix metalloproteinases. Spine 22:1065–1073, 1997.

33. Schattenkirchner M, Milachowski KA. A double–blind, multicentre, randomised clinical trial comparing the efficacy and tolerability of aceclofenac with diclofenac resinate in patients with acute low back pain. Clin Rheumatol. 2003 May;22(2):127–35.

34. Schonstrom N, Bolender NF, Spengler DM. The pathomorphology of spinal stenosis as seen on CT scans of the lumbar spine. Spine 10:806–811, 1985.

35. Steinberg EL, Luger E, Arbel R, Menachem A, Dekel S. A comparative roentgenographic analysis of the lumbar spine in male army recruits with and without lower back pain. Clin Radiol. 2003 Dec;58(12):985–9.

36. Strumpf M, Linstedt U, Wiebalck A, Zenz M. Treatment of low back pain—significance, principles and danger. Schmerz. 2001 Dec;15(6):453–60.

37. Takahashi H, Suguro T, Okazima Y, et al. Inflammatory cytokines in the herniated disc of the lumbar spine. Spine 21:218–224, 1996.

38. Takahashi K, Kagechika K, Takino T, et al. Changes in epidural pressure during walking in patients with lumbar spinal stenosis. Spine 20:2746–2749, 1995.

39. Takahashi K, Shima I, Porter RW. Nerve root pressure in lumbar disc herniation. Spine 24:2003–2006, 1999.

40. Takata K, Inoue S, Takahashi K, Ohtsuka Y. Swelling of the cauda equina in patients who have herniation of a lumbar disc. A possible pathogenesis of sciatica. J Bone Joint Surg Am 70:361–368, 1988.

41. Toussirot E, Wendling D. Current guidelines for the drug treatment of ankylosing spondylitis. Drugs. 1998 Aug;56(2):225–40.

42. Tveito TH, Hysing M, Eriksen HR. Low back pain interventions at the workplace: a systematic literature review. Occup Med (Lond). 2004 Jan;54(1):3–13.

43. van den Bosch MA, Hollingworth W, Kinmonth AL, Dixon AK. Evidence against the use of lumbar spine radiography for low back pain. Clin Radiol. 2004 Jan;59(1):69–76.

44. Woolf AD, Pfleger B. Burden of major musculoskeletal conditions. Bull World Health Organ. 2003;81(9):646–56. Epub 2003 Nov 14.