Остеопороз в практике семейного врача

Торопцова Н.В., Беневоленская Л.И.

Остеопороз – системное заболевание скелета из группы метаболических остеопатий, характерными проявлениями которого являются снижение массы костной ткани и нарушение ее микроархитектоники, что приводит к снижению прочности кости и повышению риска переломов. В настоящее время выделяют два основных типа остеопороза – первичный и вторичный. Первичный остеопорознаиболее распространен: отношение его частоты к частоте всех форм вторичного остеопороза достигает 4:1. Вторичный остеопороз можно разделить на две большие группы: остеопороз, обусловленный основным заболеванием, например, ревматоидным артритом, и остеопороз, возникший в результате проводимого лечения (ятрогенный). В первом случае необходимо установить основное заболевание, симптомом которого является остеопороз. Во втором – должна быть проанализирована терапия, которая, возможно, привела к развитию остеопороза. К первичному остеопорозу относят потери костной массы в зависимости от возраста и остеопатии неясной этиологии: ювенильный – остеопороз детей и подростков, идиопатический – остеопороз взрослых молодого и среднего возраста. Ювенильный остеопороз относится к редким заболеваниям и проявляется генерализованной остеопенией, болями в спине, бедрах, голенях и стопах, затрудняющими ходьбу. При осмотре обращает на себя внимание кифоз или кифосколиоз в грудном отделе позвоночника, «куриная» деформация грудной клетки, однако можно и не обнаружить отклонений от нормы. Ювенильный остеопороз встречается с одинаковой частотой среди мальчиков и девочек, возникает до полового созревания, примерно в 10–11 лет, однако описаны случаи и в более раннем возрасте, а также после начала пубертатного периода. Диагноз ставится при исключении всех видов вторичного остеопороза, различных форм рахита и врожденного заболевания скелета – несовершенного остеогенеза. Прогноз при ювенильном остеопорозе, как правило, благоприятный (за исключением случаев уже развившихся деформаций нижних конечностей, позвоночника и грудной клетки). Идиопатический остеопороз – это остеопороз взрослых неясной этиологии, когда исключенывсе возможные состояния, которые могут привести к вторичному остеопорозу. Этот вид остеопороза также встречается достаточно редко, он развивается у женщин в возрасте 20–50 лет, а у мужчин – в 25–60 лет. Заболевание примерно в 2 раза чаще встречается у мужчин, чем у женщин. У женщин пусковым фактором являются беременность и лактация, у мужчин – злоупотребление алкоголем, курение, диета с недостаточным потреблением кальция, снижение уровня свободного тестостерона. Больные идиопатическим остеопорозом жалуются на умеренные боли в спине, снижение роста. Рентгенологически выявляется остеопороз осевого скелета с возможными переломами ребер и позвонков. Наиболее часто встречается первичный остеопороз, который делится на постменопаузальный и сенильный. Постменопаузальный остеопороз связан с ускоренной потерей костной массы у женщин после прекращения менструаций, причина его развития – дефицит эстрогенов. Наиболее выраженные изменения на фоне дефицита эстрогенов происходят в трабекулярной кости. Активация костного обмена на тканевом уровне характеризуется увеличением количества активированных единиц костного ремоделирования, наряду с увеличением резорбции возрастает и формирование костной ткани, однако оно не может полностью компенсировать резорбцию, вследствие чего увеличивается нестабильность костной трабекулярной архитектоники, что приводит к повышенному риску развития переломов трабекулярных костей. Сенильный остеопороз характеризуется пропорциональными потерями трабекулярной и кортикальной кости. Основными причинами развития сенильного остеопороза у лиц обоего пола являются снижение потребления кальция, нарушение его всасывания в кишечнике и дефицит витамина D, что может приводить к вторичному гиперпаратиреозу и вследствие этого ускорению костного ремоделирования. Одним из факторов, влияющих на развитие сенильного стеопороза, считают снижение физической активности в пожилом возрасте. Необходимо подчеркнуть, что в процессе старения организма взаимодействие гормонов с факторами роста и другими цитокинами, влияющими на процесс остеобластогенеза,подвергается существенным изменениям, а активность многих локальных факторов снижается. Гистоморфометрические исследования показали значительное уменьшение количества остеобластов у данных больных, а также замедление процессов ремоделирования (снижение остеобластогенеза и остеокластогенеза, уменьшение продолжительности жизни остеоцитов). Остеопороз развивается постепенно и клинически нередко выявляется уже после переломов, что послужило основанием называть его «скрытой эпидемией». По мнению экспертов ВОЗ, остеопороз сегодня –одно из наиболее распространенных заболеваний. Так, в Московской популяции частота остеопороза в возрасте 50 лет и старше среди женщин составила 33,8%, а у мужчин – 26,9% (по данным денситометрии поясничного отдела позвоночника и проксимального отдела бедра). Следует отметить, что частота остеопороза повышается с возрастом, поэтому наблюдаемое в последние десятилетия увеличение продолжительности жизни в развитых странах и связанный с ним быстрый рост числа пожилых людей, особенно женщин, ведет к нарастанию частоты этого заболевания, делая его одной из важнейших проблем здравоохранения во всем мире. Международным обществом по остеопорозу была предложена скрининг–анкета, заполнение которой позволяет выявить лиц, имеющих повышенный риск развития остеопороза. Данная анкета заполняется пациентом самостоятельно. Если хоть один из ответов будет «да», то необходимо направить данного пациента на денситометрическое обследование – измерение плотности костной ткани (приложение 1). Денситометрическое обследование должно быть проведено для постановки диагноза по критериям ВОЗ. При выявлении нормальных показателей минеральной плотности костной ткани (МПКТ) – Т–критерий более 1 стандартного отклонения – необходимо объяснить женщине важность достаточного потребления кальция с пищей, адекватных физических нагрузок и негативного влияния курения и злоупотребления алкоголем. При Т–критерии от 1 до 2 стандартных отклонений ниже среднего показателя здорового молодого взрослого необходимо к профилактическим мероприятиям добавить препараты кальция и витамина Д, а более 2 стандартных отклонений и наличии факторов риска – необходимо назначать антирезорбтивную терапию. В России, в связи с отсутствием достаточного количества остеоденситометров в регионах, врач должен заподозрить остеопороз при выявлении у пациента факторов риска. При осмотре должны настораживать низкий вес пациента, снижение роста в пожилом возрасте, появление кифоза позвоночника. К сожалению, на ранней стадии потери костной массы рентгенография является малоинформативным методом исследования, так как рентгенологические признаки остеопороза выявляются лишь тогда, когда около 30% костной массы уже потеряно. Профилактическое лечение следует начинать женщинам в постменопаузе, имеющим 2 и более факторов риска остеопороза. Таким образом, анализ факторов риска является первоначальным звеном в диагностике остеопороза. Лечение остеопороза– весьма трудная задача, так как болезнь диагностируется достаточно поздно, когда уже имеются переломы различной локализации, часто диагностированные случайно. Лечениедолжно быть длительным, поскольку эффект может проявиться спустя много времени. Целью лечения является замедление, а если это возможно – прекращение потери костной массы, предотвращение переломов костей, улучшение состояния больного, уменьшение болевого синдрома, улучшения качества жизни. Лечение остеопороза включает в себя три компонента: этиологическое – лечение основного заболевания при вторичном остеопорозе; патогенетическое – подавление повышенной костной резорбции, стимуляция костеобразования или нормализация обоих процессов костного ремоделирования; симптоматическое– обезболивающая терапия. Среди препаратов, применяемых для лечения остеопороза, одно из ведущих мест занимает Миакальцик (синтетический кальцитонин лосося). Кальцитонин обладает рядом преимуществ: его химическая структура точно известна, он имеет доказанную безопасность, механизм действия физиологичен, рецепторы к нему найдены во многих областях организма человека. Миакальцик выпускается в двух формах: инъекционная – в дозе 100 МЕ и интраназальный спрей – в дозе 200 МЕ. Основной функцией кальцитонина в организме человека является поддержание гомеостаза кальция: он ингибирует резорбцию костной ткани за счет прямого влияния на остеокласты (клетки, разрушающие кость) и их предшественники. Наряду с этим Миакальцик может контролировать активность остеобластов (клеток, образующих кость), он стимулирует образование кости in vitro, причем этот эффект опосредован действием на остеобласты. Кроме того, на моделях животных были показаны такие эффекты кальцитонина, как противовоспалительный и антиатеросклеротический. Одним из существенных достоинств данного препарата является его выраженный анальгетический эффект, особенно в отношении костных болей. Исследования на экспериментальных животных подтвердили, что анальгетический эффект кальцитонина лосося связан с прямым центральным действием, осуществляемым через специфические рецепторы ЦНС. Важное место занимает влияние кальцитонина на продукцию эндогенных опиатов, участвующих в передаче боли, изменения уровня внутриклеточного кальцияв ЦНС, а также медиаторов воспаления (гистамина, серотонина, кининов, простагландинов и др.), принимающих участие в передаче боли. Так, при парентеральном введении Миакальцика 100 МЕ снижение интенсивности боли, оцениваемое с помощью визуальной аналоговой шкалы, происходило уже после 7 инъекций препарата, а при интраназальном введении – через две недели лечения. Однако следует отметить, что при интермиттирующих курсах (2–3 месяца лечения, 2–3 месяца – перерыв) лечения боль, которая уменьшилась или исчезла в процессе лечения, может снова усилиться или появиться к концу двухмесячного перерыва. Эффективность препарата, используемого для лечения остеопороза ОП, оценивается по трем основным критериям: увеличение или стабилизация МПКТ, снижение частоты переломов, изменение уровней биохимических маркеров. Так, имеется большое количество данных, подтверждающих положительное влияние терапии Миакальциком на минеральную плотность кости. Повышение МПКТ в поясничном отделе позвоночника (L 1 –L 4 ) по сравнению с исходным уровнем составило, по данным различных авторов, от 1,7 до 8%. Изучение влияния различных форм Миакальцика на МПКТ проводилось в нескольких центрах г. Москвы. Полученные результаты согласуются с данными, полученными зарубежными исследователями (прирост МПКТ составил 1,6–4,45% в поясничном отделе позвоночника). Сравнение двух форм Миакальцика – интраназальной и парентеральной – четко показало сопоставимость результата их действия на костную ткань. Так, было продемонстрировано, что интраназальное применение Миакальцика оказывало практически такое же сохраняющее действие на массу костной ткани, как и подкожное введение в эквивалентной дозе. Следует отметить, что прием Миакальцика сочетался с приемом препаратов кальция, а в отдельных работах пациенты получали еще дополнительно витамин D. Для оценки влияния различных доз назального Миакальцика на частоту переломов было предпринято 5–летнее двойное слепое рандомизированное плацебо–контролируемое клиническое исследование по профилактике переломов позвонков у постменопаузальных женщин с остеопорозом ( P ROOF – Prevent Recurrence of Osteoporotic Fractures). Рентгеноморфометрический анализ позвоночника позволил установить, что в группе больных, получавших Миакальцик 200 МЕ в течение 5 лет частота новых переломов позвонков снизилась на 33% по сравнению с плацебо, а среди женщин с множественными переломами тел позвонков на момент начала исследования – на 36%. Среди пациентов, получавших 100 и 200 МЕ препарата, было выявлено снижение частоты переломов бедра на 68% по сравнению с группой, получавшей плацебо. Эффект Миакальцика на качество кости у женщин с остеопорозом был выявлен в ходе проведения 2–х летнего рандомизированного плацебо–u1082 контролируемого исследования QUEST(Qualitative Effects of Salmon Calcitonin Therapy), в которое была включена 91 женщина с постменопаузальным остеопорозом с 1–5 переломами позвонков в анамнезе. Изучались эффекты ежедневного приема спрея Миакальцик 200 МЕ + 500 мг кальция на качество, количество кости и костный обмен. Качество кости изучалось с помощью магнитнорезонансной (МР) микроскопии архитектоники трабекулярной кости в области запястья и бедра. Кроме того, проводилась гистоморфометрия биоптата из крыла подвздошной кости. Количественная оценка кости изучалась с помощью измерения МПКТ, костный обмен оценивался с помощью костных маркеров, включая С– и N–терминальные телопептиды коллагена 1 типа и костную щелочную фосфатазу. Лечение в течение 24 месяцев назальным спреем Миакальцик 200 МЕ привело к статистически достоверному улучшению параметров качества кости, изученных с помощью МР–микроскопии в области запястья и бедра, а гистоморфометрия свидетельствовала о стимуляции костеобразования – было выявлено значимое повышение числа остеобластов на единицу поверхности кости за период лечения. Побочные эффекты кальцитонина возникают в 10% случаев, отмена препарата имеет место не более чем у 5% больных. При парентеральном введении побочные реакции наблюдаются значительно чаще. Они могут проявляться тошнотой, болями в животе, снижением аппетита, покраснением лица, чувством жара. При интраназальном введении достоверно чаще возникают ринит и головная боль, однако возможны и другие реакции (покраснение лица, тошнота, головокружение). Наш опыт подтверждает лучшую переносимость интраназальной формы препарата. Показаниями к назначению Миакальцика является установленный постменопаузальный остеопороз, а также сенильный, особенно с выраженным болевым синдромом. Миакальцик может применяться для лечения и идиопатического остеопороза. У детей препарат применяют только в течение коротких промежутков времени. Миакальцик широко применяется для лечения стероидного остеопороза, развившегося на фоне приема глюкокортикоидов для лечения таких заболеваний, как бронхиальная астма, ревматоидный артрит, саркоидоз и др.