Тактика патогенетического лечения хронических ревматических артритов височно–нижнечелюстного сустава

Ахмедов Э.Т., Абасов Э.Ш.

Актуальность проблемы

Еще в ХVII веке в своих произведениях Вильям Хеберден подчеркнул, что ревматизм – это собирательное понятие, включающее многие острые и хронические страдания, которые не имеют названия и вызываются различными причинами. В настоящее время приблизительно 30% населения земного шара имеют симптомы артрита. Только у 2/3 пациентов проявления достаточно выражены, что заставляет их обращаться за медицинской помощью. Частота встречаемости костно–мышечных нарушений с возрастом увеличивается. В США распространенность ревматических повреждений составляет 15–20% всего населения [6]. И в других странах мира эти показатели приблизительно также высоки. Учитывая это, Всемирная Ор­га­ни­зация Здра­во­охранения 2000–2010 годы объявила декадой борьбы с кост­но–суставными патологиями [3]. Среди кост­но–су­став­ных и челюстно–лицевых патологий повреждения и заболевания височно–ниж­не­челюстного сустава ввиду сложности диагностики и лечения представляют большую актуальность [5,8,10]. По стоматологической нозологии определяются ревматические, ревматоидные, травматические и инфекционно–специфические артриты [5,7]. Являясь первичным патологическим процессом, артриты резко отличаются по клиническим симптомам от других заболеваний и повреждений височно–нижнечелюстного сустава.

Одной из самых распространенных патологий ви­соч­но–нижнечелюстного сустава являются хронические ревматические артриты. Сложность клиники, трудность диагностики и выбора тактики лечения доказывают сравнительную своеобразность этой патологии в отличие от других заболеваний и повреждений челюст­но–ли­цевой области [9]. Появление соединительной ткани на суставных поверхностях, а также наличие у больных тонзиллита, кариозных зубов, частой заболеваемости ангиной и других хронических очагов инфекции постепенно создают предрасположенность к развитию патологического процесса. В медикаментозной терапии ис­поль­зуются антибактериальные, анальгетические, гормональные, ферментативные, обще­укрепляющие, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) и другие препараты. Несхематичное использование многочисленного арсенала лекарственных средств патогенетически необоснованно.

Для выбора тактики комплексного лечения хронических ревматических артритов височно–нижне­челюст­ного сустава требуется всесторонний подход к изучению этой патологии. В терапии применяют локальную, об­щую медикаментозную и физиотерапию (электрофорез, ультрафонофорез, парафинотерапия, индуктотермия, фонофорез, магнитотерапия и др. [2]). В настоящее время наблюдается снижение эффективности традиционных методов лечения. Это, а также сложность клинического процесса, неблагоприятный экологический фон, нерациональность многочисленных ра­нее проведенных методов лечения доказывают актуальность более глубокого изучения патогенетических механизмов заболевания и разработки новых методов лечения.

Цель нашего исследования – оценить применение новых методов в патогенетическом комплексном лечении больных с хроническим ревматическим артритом височно–нижнечелюстного сустава.

Материалы и методы

В исследование было включено 25 больных с хроническим ревматическим артритом височно–нижнече­люстного сустава, которые получали комплексное лечение в отделении челюстно–лицевой хирургии Кли­ни­че­ского медицин­ского центра г. Баку (Азер­бай­джан) за по­следние два года.

27% больных были консультированы оториноларингологами и ортопед–стоматологами. У всех больных был собран анамнез по специально разработанному нами опроснику, состоящему из 20 вопросов.

После традиционных клинико–лабораторных исследований проводилось генетическое обследование, аудиометрия, ультразвуковое исследование, рентгенография и программы 6–7–8–9 ортопантомограммы, которые специально предназначены для визуализации височно–нижнечелюстного сустава.

У всех больных определялись показатели активной фазы воспаления и патологические серологические протеины. Кроме этого, в периферической крови больных изучались динамика цирку­ли­рующих иммунных комплексов, маркеры клеточного и гуморального иммунитета и количество аминокислоты оксипролина.

Все больные предъявляли жалобы на локальные боли, ограничение движения нижней челюсти по утрам, ограничение открывания рта, снижение жевательной эффективности челюстей, болезненность движений нижней челюсти при речи, иррадиацию болей в височную, околоушную области и ткани, нижнюю челюсть, вторичную адентию, кариес, общее беспокойство и психоэмоциональное напряжение.

Динамика этих жалоб оценивалась на протяжении курса лечения, который составил в среднем 14–17 дней.

Принимая за основу принципы современного патогенетического лечения, в нашей клинике мы впервые применили два новых метода лечения – селективный ингибитор циклооксигеназы–2 нимесулид и ультразвуковую терапию с гормональным препаратом кортоспан.

Известно, что НПВП имеют побочные эффекты и противопоказания, что создает беспокойство у больных и может послужить толчком к развитию других заболеваний. Побочные эффекты НПВП проявляются в основном со стороны желудочно–ки­шеч­ного тракта, центральной нервной и выделительной системы. В последнее время в связи с негативным влиянием препаратов появился такой термин, как «нестероидная гастропатия» [1]. Из НПВП мы использовали преимущественно селективный препарат нимесулид. Кортоспан, являясь глюкокортикостероидным препаратом, имеет минералкортикоидные свойства и высокую глюкокортикоидную активность. Глюкокор­ти­костероидная терапия дает стойкий клинический эффект. Глюкокортикоиды способны подавлять транскрипцию и трансляцию генов провоспалительных цитокинов – интерлейкина–1, интерлейкина–6, фактора некроза опухоли, интерлейкина–8. Кроме этого, глюкокортикоды уменьшают проницаемость капилляров и лизосомальных мембран, выход из лизосом протеолитических ферментов, тем самым снижается их повреждающий эффект и выраженность воспалительных реакций [4]. Ультразвуковая терапия обладает противовоспалительным, анальгетическим, ре­зорб­тивным и гипосенсибилизирующим свойствами. Больным была назначена физиотерапия с кортоспаном в течение 15 дней.

Результаты и обсуждения

После комплексного лечения у больных с ревматическим артритом отметились позитивные клинические и лабораторные результаты. Эффективность биохимических и иммунологических маркеров соответствовала клиническим показателям. У больных в 83% случаев наблюдалось прекращение болей, а в 17% – их уменьшение. Расстояние между центральными резцами при открывании рта увеличилось, движение нижней челюсти стало более свободным. Функция жевания у 94% больных нормализовалась. Выполнение функций разговорной речи и функций приема пищи стало безболезненным. Все эти показатели свидетельствуют о правильности и рациональности проведенной комплексной лечебной программы.

В итоге апробация в нашей клинике новых методов лечения прошла успешно. Обобщая вышеуказанное, надо отметить, что применение современных лечебных принципов в патогенетическом лечении хронических ревматических артритов височно–нижнечелюстного сустава привело к улучшению внутрисуставных метаболических процессов и восстановлению функций сустава, быстрому выздоровлению больных, предотвращению осложнений хронических воспалительных процессов. Тем самым доказывается эффективность и рациональность проведенного патогенетического лечения.

Литература

1. Васильев Ю.В. Нестероидная гастропатия. Ж. Лечащий врач., 09–2004, № 7, стр. 6–10.

2. Ефанов О.И., Волков А.Г. Современные аспекты физиотерапии заболеваний ВНЧС. Мат.12–ый и 13–ый Всероссийский науч.практич.конференций и труды 9–ого съезда Стом.Асс.России. 2004, М: стр.242–243.

3. Насонова В.А., Халтаев Н.Г. Международное десятилетие болезней костей и суставов. Тер.архив., 2001, 5,стр.5–7.

4. Окореков А.Н. Лечение болезней внутренних органов (в 3–х томах). Минск.

5. Вышэйшая школа, Витебск: Белмедкнига, 1997. C. 42–43.

6. Соколов А.М. О патологии височно–нижнечелюстного сустава. М.:2000; 230 стр.

7. Стерлинг Дж. Вест. Секреты ревматологии. Москва, Бином // Ст–Петербург, Невский Диалект, 2001, стр. 21–23.

8. Broussard J.S. Derangement, Osteoarthritis and Rheumatoid Arthritis of the TMJ: Implications diagnosis and management. J. Dent. Clin. of North America, 2005–04, 49 (2): 372–42.

9. Chiba M., Kumagai M., Fukui N. et al. The relationship of bone marrow edema pattern in the mandibular condyle with joint pain in patients with temporomandibular joint disorders: longitudinal study with MR imaging. Int. J.Oral and Maxillofac. Surg. 2006: 35: 55–59.

10. Dolatabadi M., Kalantar M.M.H., Taheri T.K. Temporomandibular Disorders in the General Dental Practice. 2003, Tehran, Shayani namudar, 103 p.

11. Marbach J.J. Acute symptoms, gender and TMDs. J Am Dent Assoc. 2001: 132: 584–588.