Место диклофенака калия в терапии болевых синдромов

Денисов Л.Н.

Острая и хроническая боль (ХБ) является главной и наиболее частой причиной обращения пациентов к врачу и поводом к назначению лекарственных препаратов. Известно, что около 70% всех известных заболеваний сопровождаются болью и каждый пятый трудоспособный человек страдает от нее. Распространенность ХБ в популяции колеблется от 10 до 40–49% [1]. Исследования, проведенные среди 13 777 жителей США в возрасте старше 50 лет, показали, что умеренные и выраженные боли испытывали 28% опрошенных, причем 17% имели ограничение повседневной активности вследствие боли [2].

Согласно данным ВОЗ, к врачам обращается от 11,3 до 40% населения в связи с болевым синдромом [3]. Во многих случаях появление боли обусловлено патологическими состояниями, не связанными с угрозами для жизни и не требующими проведения больших диагностических обследований и длительного врачебного контроля.

Основное место в структуре хронических болевых синдромов (ХБС) занимают боли в спине, шее, головные боли (чаще мигрени), дисменорея, фибромиалгии и боли в суставах. Пациенты, страдающие ХБС, чаще приходят на прием к неврологу и терапевту. Также установлено, что распространенность ХБ выше среди женщин, лиц с низкими доходами, нарастает с возрастом, зависит от эмоционального состояния, имеет культурные и этнические особенности [4].

Механизмы боли имеют разнообразный характер и проявляются в виде ноцицептивной (активация болевых рецепторов), нейропатического характера, психогенной боли и сочетания последней с ноцицептивной болью.

Также разработаны шкалы для оценки интенсивности боли: 1) шкала визуальных аналогов; 2) цифровая шкала; 3) шкала категорий. Для пациента наиболее применима шкала визуальных аналогов (10 см) и цифровые шкалы [5].

Подходы к терапии ХБС весьма разнообразны и включают различные охранительные двигательные режимы, физиотерапевтические методы лечения (чрескожная электронейростимуляция, ультразвук, электромагнитная терапия, электроакупунктура, электрофорез, лазерная терапия), инвазивные методы лечения (инъекции в триггерные точки, блокады нервов, перидуральная анестезия и др.), альтернативные и психологические методы лечения. Однако убедительных доказательств эффективности этих методов лечения боли не получено. Высокая степень доказательности (А и В) клинической эффективности терапии болевых синдромов показана при применении нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП).

На сегодняшний день одним из препаратов выбора для устранения болевого синдрома при болях в нижней части спины (БНС) при остеопорозе, ревматоидном артрите и др. является парацетамол, на что указано в ряде рекомендаций по ведению таких больных. Препарат обладает обезболивающим действием и хорошей переносимостью, что позволяет назначать его до 4,0 г/сут. и более. В клинической практике широко используются различные НПВП благодаря высокой эффективности, удобству применения и хорошей переносимости. Широко применяемые НПВП обладают способностью ингибировать ЦОГ–1 и ЦОГ–2 (неселективные ингибиторы ЦОГ). Противоболевой и противовоспалительный эффект этих препаратов при длительном применении не вызывает сомнений, но из–за риска развития побочных явлений (главным образом, гастроинтестинальных) в последние годы появился интерес к другой группе НПВП – селективным ингибиторам ЦОГ–2 (мелоксикам, целекоксиб, эторикоксиб и др.) [6–8].

Однако несмотря на появление большого количества новых НПВП, «золотым стандартом» остаются производные фенилуксусной кислоты – перорально применяемые соли диклофенака, с которыми при клинических испытаниях сравниваются вводимые в терапевтическую практику селективные препараты.

Диклофенак натрия впервые синтезирован в 1964 г. и с 1974 г. широко используется врачами во всем мире. Препарат занимает важное место в лечении ревматических болезней благодаря отсутствию отрицательного влияния на метаболизм хрящевой ткани, а также относительно низкому риску развития гастропатий и осложнений со стороны системы крови, центральной нервной системы и др.

Основным механизмом действия препарата является ингибирование ЦОГ, препятствующих синтезу циклических метаболитов арахидоновой кислоты (простагландинов, простациклина, тромбоксана и др.) – мощных медиаторов воспаления, торможение синтеза протромбина и агрегации тромбоцитов, увеличение уровня b–эндорфина в сыворотке и усиление обезболивающего эффекта [9].

В 1983 г. в клиническую практику внедрена калиевая соль диклофенака. Добавление ионов калия позволило обеспечить быстрое освобождение и адсорбцию препарата из желудочно–кишечного тракта. Уже через 10 мин. после приема он обнаруживается в крови, и максимальная его концентрация в плазме крови достигается через 20–40 мин.; период полувыведения составляет 1–2 ч, а продолжительность действия – 6 ч. Существенных отличий биодоступности диклофенака калия в зависимости от вводимой дозы не отмечено, а быстрое достижение максимальной концентрации в крови наблюдалось даже при применении малых доз препарата. Существенный обезболивающий эффект регистрировался на протяжении 4–6 ч. Метаболизм препарата происходит в печени с последующим образованием неактивных метаболитов (глюкуроновые и сульфатные конъюгаты), более 50% выводится почками в течение первых 4 ч в неизмененном виде, 35% дозы препарата в виде метаболитов выводится с желчью. Отсутствие риска кумуляции и развития токсического эффекта связано с отсутствием аккумуляции и энтеропеченочной рециркуляции [10].

Благодаря такой фармакокинетике и быстрому на­ступлению эффекта были созданы таблетки диклофенака калия в дозе 12,5 мг, что позволило рекомендовать повторный прием в течение суток до суммарной дозы 75 мг.

124 пациентам с острой БНС в двойном слепом рандомизированном, плацебо–контролируемом исследовании назначался диклофенак калия (ДК) в дозе 25–75 мг (от 2 до 6 таблеток в сутки). В первой контрольной группе (n=122) пациенты получали ибупрофен по 200 мг, 126 пациентов использовали плацебо. Длительность терапии составила 7 дней. Эффек­тив­ность ДК и ибупрофена оказалась достоверно выше, чем в группе плацебо, как по срокам наступления эффекта, так и по стабильности действия [11].

В проведенном мета–анализе Сосhrane объединено 7 исследований, в которых проведена оценка лечебного действия однократного перорального приема ДК при послеоперационной боли у 581 больного в дозе 25, 50 и 100 мг. Контрольная группа из 346 больных получала плацебо. Диклофенак в дозе 25 и 50 мг по среднему уровню снижения боли оказался в 2,8 (95% ДИ 2,1–4,3) и 2,3 (95% ДИ 2,0–2,7) раза эффективнее, чем плацебо. Средняя длительность периода анальгезии при применении 50 мг препарата составила 6,7 ч, 100 мг – 7,2 ч; при плацебо – только 2 ч. Число нежелательных эффектов в основной и контрольной группах не различалось [12].

Проведенный N. Moore мета–анализ 13 рандомизированных клинических исследований показал обезболивающий эффект низких доз ДК (до 75 мг/сут.) при БНС, мигрени, дисменорее и боли после экстракции зуба. ДК показал хорошую эффективность, достоверно превышающую таковую при назначении парацетамола, ибупрофена и плацебо [13].

G. Busson et al. провели двойное слепое рандомизированное исследование с целью изучения эффективности 50 и 100 мг ДК в сравнении с однократной дозой 100 мг суматриптана у 156 пациентов, страдающих атаками мигрени, с аурой и без нее, отобранных согласно диагностическим критериям GHS. Первым критерием оценки явилась регистрация боли через 2 ч после приема; конечная точка – оценка боли к 8–му часу и регистрация сопутствующих симптомов (тошнота, рвота, фотофобия, фонофобия). ДК оказался более эффективным, чем плацебо, в уменьшении мигреневидных болей на 2 ч после приема. Анализ данных конечной точки показал, что ДК существенно снижал боли от 60 мин. после приема, и эффект сохранял весь 8–часовой период наблюдения. Обе дозы – 50 и 100 мг – были одинаково эффективны. Сходный эффект отмечен и при суматриптане, однако преимущество его над плацебо выявлено только на 90–й мин. Преимущество ДК над плацебо и суматриптаном регистрировалось и по воздействию на сопутствующие симптомы, особенно тошноту. ДК переносился как плацебо и значительно лучше, нежели суматриптан [14].

В исследовании F. Kubitzek и соавт. оценивался эффект обезболивания ДК в дозе 25 мг, парацетамола – 1 г и плацебо после экстракции 3–го моляра. Аналь­ге­ти­ческая эффективность ДК и парацетамола была сходной, после приема этих препаратов только 30% пациентов не были удовлетворены уровнем обезболивания и потребовали дополнительного приема анальгетиков, тогда как при использовании плацебо таких пациентов оказалось свыше 78% (р<0,001) [15].

В отечественной клинической практике накоплен опыт применения препарата из группы ДК – Раптена рапида, с которым проведен ряд клинических исследований.

В Научно–исследовательском институте ревматологии РАМН и на кафедре факультетской терапии РГМУ проведена оценка эффективности и переносимости Раптена рапида у больных с синдромом боли в нижней части спины, в исследование были включены 20 больных. Раптен рапид назначался в дозе по 50 мг 3 раза/сут. в течение 10 дней. Клиническая эффективность оценивалась по следующим параметрам: болевому индексу (в баллах), утренней скованности (в мин.), характеру боли по Мак–Гиллу (в баллах) и индексу хронической нетрудоспособности по Вадделю (в баллах). В результате проведенной терапии болевой индекс снизился с 3,4±1,34 до 1,3±0,71 (р<0,05), длительность уровней активности уменьшилась с 22±15 до 3,7±1,65 (р<0,001), индекс боли по Мак–Гиллу с 7,2±4,02 до 2,6±1,25 (р<0,05), индекс хронической нетрудоспособности по Вадделю с 5,6±2,9 до 2,3±1,34 (р<0,05). Значительно изменился характер боли – от колющей, охватывающей, мучительной до слабой, а у 8 больных боли полностью исчезли. Оценка эффективности врачом показала значительное улучшение у 6 больных (30%), улучшение у 10 (50%), удовлетворительный эффект у 2 больных (10%). Практически аналогичной была оценка результатов терапии пациентом – значительное улучшение отметили 6 (30%), улучшение – 10 (50%), удовлетворительный эффект – 3 больных (15%).

Таким образом, клиническое применение Рапте­на рапида у больных с БНС показало выраженное обезболивающее действие в сочетании с хорошей переносимостью, что позволило рекомендовать применение препарата при остром и подостром течении БНС [16].

А.Б. Зборовский и соавт. включили в исследование 110 больных РА, которые были разделены на четыре группы. Пациенты первой группы (n=50) получали Раптен рапид, второй (n=20) – диклофенак натрия; третьей (n=20) – индометацин, четвертой (n=20) – ибупрофен. Проведено сравнительное изучение клинической эффективности данных НПВП, их влияния на активность воспалительного процесса, показатели иммунитета. В результате проведенного исследования выявлено, что Раптен рапид эффективно снимает болевой синдром при ревматоидном артрите, не уступает другим НПВП по анальгетическому и противовоспалительному эффекту, позитивному влиянию на лабораторные признаки воспаления, оказывая при этом более быстрый анальгетический эффект, проявляющийся в среднем на 2 суток быстрее, чем у других НПВП. Переносимость Раптена рапида была лучшая, чем других НПВП. Препарат обладал иммуномодулирующим действием, проявляющемся в снижении уровня сывороточного IgA, снижением активности 5’ нуклеотидазы в лимфоцитах, нейтрофилах, моноцитах и миелопероксидазы в моноцитах [17].

Несомненный интерес представляет исследование Т.И. Рубченко, которая назначала 37 нерожавшим женщинам с первичной дисменореей в возрасте от 16 до 25 лет Раптен рапид. Пациентки обратились с жалобами на резкие боли во время менструации в течение 6 мес. – 10 лет. Из 37 женщин 12 никогда не лечились, хотя периодически вынуждены были пропускать работу или учебные занятия, 17 бессистемно и нерегулярно принимали спазмолитики, анальгетики, ректальные свечи с индометацином, диклофенаком.

После гинекологического и ультразвукового исследований, исключив причину вторичной дисменореи и заболеваний желудка, пациенткам рекомендовался прием Раптена рапида. При регулярных менструациях прием препарата начинался за 12–24 ч до предполагаемого начала менструации по 1 драже (50 мг) 3 раза/сут. и продолжен в том же режиме в первые 2 дня. При непредсказуемом начале менструального цикла в качестве первой дозы назначались 2 драже (100 мг), в дальнейшем также по 50 мг 3 раза/сут. На один менструальный цикл расходовалось не более 10 драже. Лечение продолжалось в течение 3 менструальных циклов. Ни одна пациентка не была исключена из испытаний вследствие побочных явлений со стороны ЖКТ. После прекращения лечения первые 3–4 менструации были без– или малоболезненными у 35 женщин. У 23 после истечения этого времени опять стали появляться боли, но менее выраженные. У 12 пациенток боли не возобновлялись в течение последующих 10–12 мес. наблюдения. Неэф­фективным лечение оказалось у 2 пациенток в возрасте 21 и 25 лет. В связи с неэффективностью терапии им была произведена лапароскопия, и у обеих выявлены эндометриоидные гетеротопии на брюшине малого таза, а у самой старшей пациентки – еще и эндометриоз яичников, т.е. дисменорея по сути была вторичной [18].

Преимущества ДК, в частности Раптена рапида, в сравнении с другими НПВП в терапии воспалительных заболеваний органов малого таза, а также при дисменорее обсуждаются в других работах отечественных авторов [19]. Е.А. Межевитинова подтвердила эффективность применения Раптена рапида у 52 женщин с дисменореей в возрасте от 16 до 39 лет [20].

Проведенные многочисленные исследования ДК в различных областях медицины: неврологии, ревматологии, эндокринологии, в хирургической практике и др. – и многолетний опыт его применения убедительно доказали его клиническую эффективность: выраженный анальгетический и противовоспалительный эффекты при относительно незначительных побочных явлениях. Диклофенак натрия остается «золотым стандартом», несмотря на внедрение в медицинскую практику новых НПВП.

Литература

1. Blyth F.M., March L.M., Brnabic A.J., et al. Chronic pain in Australia: a prevalence study. J. Pain, 2001;89:127–134.

2. Reyes–Gibby C., Aday L., Todd K., et al. Pain in aging community – dwelling adults in the United States: non–Hispanic whites, non–Hispanic blacks, and Hispanic. J. Pain 2007,8(1):75–84

3. Gureje O., Simon G.E., Von Korff M.A. Cross–national study of the course of persistant pain in primary care. J. Pain 2001;92:195–200.

4. Unruh A.M. Gender variations in clinical pain experience. Pain, 1996, 65:123–67.

5. Шостак Н.А. Алгология как междисциплинарная проблема современной медицины. Клиницист 2008;1:4–9.

6. Насонов E.Л., Лазебник Л.Б., Беленков Ю.Н. и соавт.. Применение нестероидных противовоспалительных препаратов. Клинические рекомендации. М., 2006.

7. Chou R., Qaseem A., Snow V., et al. Diagnosis and Treatment of Low Back Pain: A Joint Clinical Practice Guideline from the American College of Physicians and the American Pain Society. Ann.Intern.Med.2007; 147: 478–91.

8. Chen Y–T., Jobanputra P., Barton P., et al. Cyclooxigenase –2 selective non–steroidal anti–inflammatory drugs (etodolac, meloxicam, celecoxib, rofecoxib, etoricoxib and lumiracoxib) for osteoarthritis and rheumatoid arthritis: a systemic review and economic evaluation. Health.Thechnical Assess 2008; 12(11):1–178.

9. Шостак Н.А. Современные подходы к терапии боли в нижней части спины. Consilium Medicum, 2003;5(8), 457–61.

10. Hinz B., Chevts B., Renner B., et al. Bioavailability of diclofenac potassium at low doses. Brit.J.Clin.Pharmacol. 2005; 59(1):80–4.

11. Dreiser R., Marty M., Ionescu E., et al. Relief of acute low back pain with diclofenac–K 12.5mg tablets: a flexible dose, ibuprofen 200mg and placebo–controlled clinical trial. IntJClinPharmacolTher 2003; 41(9):375–85.

12. Barden J., Edwards J., Moore R., et al. Single dose oral diclofenac for postoperative pain. Cochrane Database Syst.Rev. 2004;CD004768.

13. Moore N. Diclofenac potassium 12.5mg tablets for mild to moderate pain and fever: a review of its pharmacology, clinical efficacy and safety. ClinDrug Invest 2007; 27(3):163–95.

14. Bussone G., Grazzi L., D’Amico D., et al. Acute treatment of migraine attacks: efficacy and safety of a nonsteroidal anti–inflammatory drug, diclofenac–potassium, in comparison to oral sumatripan and placebo. Cephalgia 1999;19:232–40.

15. Kubitzek F., Ziegler G., Gold M., et al. Analgetic efficacy of low dose diclofenac versus paracetamol and placebo in postoperative dental pain. J.Orofac Pain 2003; 17(3): 237–44.

16. Денисов Л.Н., Шостак Н.А., Шеметов Д.А. Эффективность и переносимость раптен рапида у больных с синдромом боли в нижней части спины. Научно–практ. ревматол. 2001;5:84–86.

17. Зборовский А.Б., Заводовский Б.В., Деревянко Л.И. Опыт применения раптен рапида в лечении суставного синдрома при ревматоидном артрите. Научно–практ.ревматол., 2001; 5: 37–42.

18. Рубченко T.И. Эффективность раптен рапида при дисменорее. Гинекология 2007;94;32–35.

19. Яглов В.В. Воспалительные заболевания органов малого таза. Гинекология 2006; 8(4):47–51.

20. Межевитинова Е.А. Дисменорея: эффективность применения диклофенака калия. Гинекология 2000; 2(6):188–93.