Анальгетический эффект Ксефокама при лечении болезней костно–мышечной системы

Балабанова Р.М.

Болезни костно–мышечной системы (БКМС) по уровню негативного влияния на современное общество находятся на ведущих позициях, что определяется их постоянно нарастающей распространенностью, поражением практически всех возрастных групп населения, склонностью к хронизации, неуклонным прогрессированием, ранней инвалидизацией, снижением качества жизни [1]. По распространенности БКМС в структуре общей заболеваемости населения РФ по основным 18 классам болезней занимают стабильно 3–е место после заболеваний сердечно–сосудистой системы и органов дыхания. Абсолютное число больных БКМС в 2009 г., по данным официальной статистики МЗСР РФ, составляет более 15 млн человек. В связи с тенденцией увеличения в стране жителей старшей возрастной группы возросло число больных с «гериатрическими» болезнями опорно–двигательного аппарата – остеоартрозом (ОА) и остеопорозом (ОП). Несмотря на различия в патогенезе и клинической симптоматике БКМС ревматического генеза, объединяющим их является болевой синдром. Боль при ревматических заболеваниях обусловлена раздражением ноцицептивных рецепторов в различных тканях, но может возникать и вследствие нейропатии. Воспалительная боль обусловлена активацией фермента циклооксигеназы–2 (ЦОГ–2), участвующей в метаболизме арахидоновой кислоты с последующей гиперпродукцией простагландинов и других биологически активных субстанций, вызывающих боль (кинины, субстанция Р и др.). Развитие практически всех ревматических заболеваний сопровождается накоплением целого ряда провоспалительных цитокинов, среди которых наибольшее значение имеют интерлейкин–1–b (ИЛ–1) и фактор некроза опухоли – α (ФНО–α), которые способны стимулировать развитие воспаления и процессы деградации суставного хряща и костной ткани.

Для купирования воспаления, а следовательно и боли, в ревматологии широко используют симп­том–мо­дифицирующие препараты, к которым относятся, в первую очередь, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), механизм действия которых основан на их способности ингибировать провоспалительный фермент ЦОГ–2. В то же время они снижают активность фермента ЦОГ–1, необходимого для осуществления целого ряда физиологических процессов. Поэтому использование НПВП нередко сопровождается развитием нежелательных явлений, наиболее частыми из которых являются дисфагия, эрозивный процесс слизистой желудка и 12–перстной кишки. Длительный прием НПВП может вызвать бессимптомную энтеропатию с последующим развитием гипоальбуминемии и железодефицитной анемии. Не менее опасными могут быть осложнения со стороны сердеч­но–со­судистой системы – повышение артериального давления, ин­фаркт миокарда, инсульт. Ряд НПВП отрицательно влияет на суставной хрящ. Вышесказанное свидетельствует о необходимости учитывать не только позитивное действие НПВП при выборе препарата, но и их безопасность, особенно при длительном применении.

У лиц пожилого возраста необходимо принимать во внимание совместимость НПВП с другими препаратами, которые пациенты вынуждены принимать в связи с сопутствующими заболеваниями (сахарный диабет, артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца и др.), а также учитывать функциональную способность внутренних органов.

Что следует помнить при назначении НПВП? В первую очередь надо выбрать препарат для конкретного больного с учетом лекарственных взаимодействий, наличия сопутствующей патологии печени и почек, для чего необходимо тщательно собрать анамнез, сориентировать пациента на рациональную диету и прием ме­ди­каментов, защищающих слизистую желудка. Начи­нают лечение с минимально эффективной дозы с постепенным ее титрованием и контролем эффективности и безопасности препарата. Нецелесообразно комбинировать НПВП разных групп.

Наиболее широко применяются в ревматологии производные арилуксусной и арилпропионовой кислот. Производные оксикамов – пироксикам, лорноксикам – используются реже.

Для ревматических заболеваний характерна преимущественно хроническая боль, но ряд ситуаций может сопровождаться и острой болью. Представляют интерес данные по сравнительной оценке обезболивающего эффекта ряда НПВП у больных с острой болью или обострением хронического болевого синдрома при воспалительных заболеваниях суставов, дистрофических заболеваниях позвоночника и суставов (люмбаго, ишиалгии и др.; 553 чел.), посттравматическими болевыми синдромами (244) [2]. Пациенты получали внутримышечно один из препаратов: метамизол натрия 2 мл 50% раствора, диклофенак натрия 75 мг, кеторолак 30 мг, лорноксикам 8 мг. Боль оценивали по ВАШ.

При скелетно–мышечной боли наиболее эффективными оказались лорноксикам, кеторолак и диклофенак. Самое быстрое отчетливое обезболивающее действие отмечено при внутримышечном введении лорноксикама, в среднем через 12 мин. Авторы отмечают, что на фоне терапии этим препаратом было наименьшее количество повторных вызовов бригад «скорой помощи». Лорноксикам оказался и самым безопасным (2,1% системных и 1% местных нежелательных явлений).

Лорноксикам (Ксефокам) обладает выраженным противовоспалительным действием, что доказано на различных моделях воспаления, анальгетический его эффект – на моделях боли [3].

Исследование концентрации лорноксикама в плазме и синовиальной жидкости показало, что его максимум в синовиальной жидкости наступает через 4 ч, составляя 50% от концентрации в плазме, затем плавно снижается. Концентрация препарата в плазме имеет 2 пика: через 30 мин. и через 4 ч. Лорноксикам в отличие от других оксикамов имеет короткий период полувыведения – около 4 ч, вследствие чего достигается отсутствие кумуляции и риска передозировки. Не было отмечено изменений фармакокинетики у лиц пожилого возраста, что важно для его применения у этой группы больных. Однако следует учитывать, что он снижает концентрацию ацетилсалициловой кислоты, антигипертензивный эффект эналаприла, диуретический – фуросемида, повышает антидиабетический эффект сахароснижающих препаратов.

Среди механизмов действия препарата отмечено, что помимо ингибиции ЦОГ–1/ ЦОГ–2 он заметно ингибирует образование ИЛ–6 и оксида азота, в меньшей степени – ФНО–α, ИЛ–1 и ИЛ–8 [4].

Отличительной чертой лорноксикама является его способность стимулировать выработку эндогенного динорфина и эндорфина и таким образом активировать антиноцицептивную систему, чем можно объяснить его влияние на гипералгезию в отличие от пироксикама и мелоксикама [5] Лорноксикам не влияет на активность 5–липоксигеназы, т.е. не ингибирует синтез лейкотриенов. Этот факт важен в связи с тем, что липоксигеназные метаболиты арахидоновой кислоты могут действовать как ретроградный передатчик, стимулирующий прохождение импульсов боли в спинной мозг [6].

Важным для больных РЗ является тот факт, что лорноксикам не вызывает иммунную депрессию, что показано на постоперативных больных по состоянию субпопуляций лимфоцитов CD3+, CD3+CD4+, CD3+CD8+, CD3+CD25+, которые вернулись к исходным показателям через 48 ч после оперативного вмешательства, за исключением последнего комплекса, который оставался сниженным через 72 ч [7].

По данным многочисленных клинических исследований, проведенных с использованием шкал оценки боли врачами и пациентами в интенсивной терапии, неврологии, лорноксикам по силе воспалительного и обезболивающего действия превосходит многие НПВП, такие как кеторолак, кетопрофен, трамадол, приближаясь по выраженности обезболивающего эф­фек­та к опиоидам. При сравнительной оценке трамадола (100 мг 3 раза/сут.) и лорноксикама (8 мг раза/сут.) при терапии радикулярных и постоперационных болевых синдромов эффективность первого была оценена как «средняя» у 27%, лорноксикама – у15%. В то же время «очень хорошее обезболивание» достигнуто у 31 и 52% соответственно. Все пациенты отмечали хорошую переносимость без развития сонливости и других побочных явлений [8]. Аналогичные результаты получены [9] при лечении дорсалгий (140 пациентов) короткими курсами диклофенака, мелоксикама, нимесулида и Ксефокама. При острых болях, обусловленных люмбалгиями, анальгетический эффект лорноксикама в первые 3–8 ч значительно превосходил таковой у диклофенака, через день и на 4–й день эффект этих препаратов был сопоставим, но несколько выше у лорноксикама. В итоге эффект оценен как очень хороший и хороший у 93% больных [10].

Интересно сообщение относительно эффективности локального применения лорноксикама при болях в нижней части спины после эпидуральной анестезии, причиной которой могут быть локальная травма, асептический периостеит, тендинит, воспаление связочного аппарата, остеохондрит. В двойное слепое рандомизированное исследование было включено 60 пациентов, разделенных на 2 группы: первая получала 2 мл 0,5%–ного бувикаина и 4 мл 1%–ного лидокаина, вторая 2 мг лорноксикама для локальной инфильтрации во время эпидуральной анестезии. Частота развития боли в нижней части спины после эпидуральной анестезии была заначительно ниже во 2–й группе (6,6%) против 26,6% в первой [11].

Лорноксикам проявил высокий анальгетический эффект после проведения артроскипии в сравнении с бупивакаином [12].

Противовоспалительный эффект препарата оказался достаточно высок при лечении синдрома SAPHO, проявляющегося синовитом, акне, пустулезом, гиперостозом, остеитом. Пять пациентов получали лечение клиндамицином и лорноксикамом в течение 3–8 мес. Проспективное наблюдение за пациентами показало, что в следующие 4 года у пациентов не было обострений заболевания [13].

Мультицентровое рандомизированное двойное слепое плацебо–контролируемое исследование Ксефокама в различных дозах (6, 8, 12 мг) у больных коксартрозом и гонартрозом показали, что по индексу Лекена доза 12 мг значительно превышала более низкие. По лабораторным показателям не было получено данных о токсичности препарата [14].

В другом исследовании 135 больных ОА получали 12 и 16 мг Ксефокама в течение 12 нед., из них 85 пациентов продолжили лечение в течение 40 нед., что позволило оценить не только эффект, но и безопасность приема препарата. Хороший и отличный обезболивающий эффект получен у 80–89% больных [15].

Наши собственные данные по лечению РА [15] и ОА [25] Ксефокамом в суточной дозе 16 мг в течение 4 нед. свидетельствуют о выраженном анальгетическом и противовоспалительном действии препарата, что подтверждено уменьшением числа воспаленных и болезненных суставов в 2 раза. Клиническая эффективность Ксефо­ка­ма по совокупности показателей была расценена как значительное улучшение и улучшение у 82% больных [16].

Более длительное исследование (12–недельное) было проведено на 25 больных РА с использованием 12 мг Ксефокама в сутки. Исследование завершили 23 пациента, двое прекратили прием препарата на 10–е сутки из–за развития гастралгий. У остальных пациентов выраженный обезболивающий эффект проявился к 4–й нед. и достиг статистической достоверности к концу исследования. Число болезненных суставов снизилось с 12,0+/–5,0 до 8,6+/–2,2, число воспаленных – с 7,8+/–3,5 до 4,2+/–2,2. За трехмесячный период лечения значительно улучшились показатели функциональной активности пациентов. К концу исследования, по данным сонографии коленных суставов, уменьшился выпот, исчезли кисты Бейкера, явления теносиновита. Эффективность препарата, по мнению пациентов, была отличной у 2, хорошей – у 11 и удовлетворительной – у 7 [17].

Данные литературы и собственный опыт свидетельствует о том, что Ксефокам с успехом может быть использован в комплексной терапии ревматических заболеваний – ОА, РА, – боли в нижней части спины и других заболеваний, сопровождающихся артралгиями. Пере­но­симость препарата в определенной степени имеет дозозависимость: при использовании дозы 16 мг/сут. частота нежелательных явлений составила 17,5%, при 12 мг/сут. –12%. Такой же точки зрения придерживаются и другие исследователи [18].

Выпуск новой формы препарата Ксефокам–рапид позволит обеспечить максимально быстрое наступление анальгезии.

Литература

1. Фоломеева О.М., Галушко Е.А., Эрдес Ш.Ф. Распространенность ревматических заболеваний в популяциях взрослого населения России и США. Научно–практ.ревмат.,2008,4,4–13.

2. Верткин А.Л., Тополянский А.В. Алгоритм выбора анальгетика при лечении некоторых болевых синдромов на догоспитальном этапе. Cons.medicum, 2005,2,122–124.

3. Lornoxicam– a novel analgesic and anti–inflamatory agent. Nycomed Pharma, 1996.

4. Berg J., Fellier H., Christoph T. et al. The analgesic NSAID lornoxicam inhibits COX 1|2, inducible nitric oxide synthase (iNOS), and the formation of interleukin–6 in vitro. Inflamm.Res., 1999, 7, 369–79.

5. Bianchi M., Panerai A.E. Effects of lornoxicam, piroxicam and meloxicam in a model of thermal hindpaw hyperalgesia induced by formalin injection in rat tail. Pharmacol.Research., 2002,2,101–105.

6. Mc Cormac K. The spinal actions of NSAIDs and the dissociation between their anti–inflamatory and analgesic effects. Drugs, 1994,47,Suppl.5, 28–46.

7. Wang Z.Y., Wang C.Q.., Yang J.J. et al. Wich has the least immunity depression during postoperative analgesia – morphine, tramadol , or tramadol with lornoxicam? Clinica Chimica Acta in Press.

8. Румянцева С.А. Современные концепции терапии Ксефокамом радикулярных болевых синдромов. РМЖ,2003,25,1385–89.

9. Kovalchuk W., Efimov M.A. Efficacy and tolerability of short courses of NSAID in the treatment of dorsalgia: results of the comparative study. Zh.Nevrol.Psikhiatr.im.S.S.Korsakova,2010,1,55–8.

10. Herrmann W.A.,Geertsen M.S. Efficasy and safety of lornoxicam compared with placebo and diclofenac in acute sciatica /lumbo–sciatica : an analysis from a randomized, double–blind,multicenter, parallel–group study. Inter.J.Clin.Pract.,2010,11,1613–21.

11. Muslu B., Usta B., Muslu S. et al. Effect of locally administrated lornoxicam in the management of low back pain after lumbar epidural anesthesia: a double–blind< randomized, controlled study. Minerva Anestesiol.,2009,9,494–7.

12. Koltka K., Talu G.K., Cengiz M. et al. Comparison of the efficacy of intraarticular administration of lornoxicam, bupivacain and placebo on postoperative analgesia after arthroscopia knee surgery. Regional Anesthes. Pain Medicine, 2004,29,Suppl.2,89.

13. Matzaroglou Ch., Velissaris D., Karageorgos A. et al. SAPHO syndrome diagnosis and treatment: report of five cases and review of the litrerature. Oper.Orthop.J.,2009,3,100–6.

14. Berry H.,Bird H.A., Black C. et al. A double blind, multicenter, placebo controlled trialof lornoxicam in patients with OA of the hip and knee. Ann.Rheum.Dis.,1992,2,238–42.

15. Kidd B.,Frenzel W., et al. A multicenter, randomized, double blind study comparing lornoxicam with diclofenac in osteoarthritis. J.Rheum.,1996,9,1605–11.

16. Балабанова Р.М. Лечение болевого синдрома в ревматологии новым НПВП– ксефокамом. Российская ревматология, 1998, 5, 19–23.

17. Балабанова Р.М..Асеева Э.М.,Каратеев А.Е. и др. Опыт длительного применения лорноксикама (ксефокама) в комплексной терапии ревматоидного артрита. Клинич.фармакол.терапия,2001,10,78–81.

18. Bernstein R., Frenzel W.A comparative study of two dosage regimens of lornoxicam and a standart of naproxen in patients with rheumatoid arthritis.Eur. J.Clin.Res.,1995,7,259–73.