Использование хондропротекторов в реабилитации пациентов с болью в нижней части спины

Буйлова Т.В.

В настоящее время боль в нижней части спины (БНС) продолжает оставаться тяжелым медицинским и социальным бременем в любой стране мира. Она является одной из наиболее частых причин обращения к врачу и основной причиной инвалидности; нарушает трудоспособность и значительно снижает качество жизни, а существующие программы лечения пациентов с БНС – чрезвычайно разнообразны и дорогостоящи [5,14,16,25,29,32,37,40,68]. В течение жизни боль в нижней части спины возникает у 70–90% населения и ежегодно отмечается у 15–25% [5,67]. По данным международных исследований, в день опроса симптомы, связанные с болью в пояснице, отмечали примерно 17–31% опрошенных, а приблизительно 19–43% жаловались на них в течение последнего месяца до опроса [25]. В США, по данным Ritzwoller D.P. [57], в 2005 году прямые медицинские затраты на лечение 16 567 пациентов с БНС составили $70.934.545 или в среднем $357 на одного пациента в месяц.

Столь большие затраты общества на лечение касаются в первую очередь той небольшой категории пациентов, которые не восстанавливаются после первого эпизода в течение месяца от начала заболевания и переходят в категорию хронических больных с БНС [30,50,54]. Именно для этой категории больных подходы к профилактике и лечению достаточно противоречивы [26]. Хронизация заболевания наблюдается примерно у трети пациентов с БНС, что приводит к длительной нетрудоспособности 4% населения [7,17].

Прогностически неблагоприятными в плане хронизации боли в нижней части спины являются следующие факторы: это особенности первоначального эпизода, болевого синдрома, психологического статуса и профессии у пациентов с БНС [31,33,41,65]. Показано, что наличие сопутствующей соматической патологии (органов дыхания и сердечно–сосудистой системы), других мышечно–скелетных заболеваний также имеет четкую взаимосвязь с хронизацией БНС [43,53].

Чаще всего боль в спине является неспецифической, достаточно редко обусловлена специфическими факторами.

Известно, что в основе первичного синдрома БНС лежат дегенеративно–дистрофические изменения в тканях позвоночника (суставах, межпозвонковых дисках, мышечно–связочном аппарате), что определяет общность терапевтических подходов в реабилитации больных с БНС и деформирующим остеоартрозом периферических суставов верхних и нижних конечностей [10,13].

Основными задачами реабилитации пациентов с БНС являются купирование симптомов заболевания (уменьшение боли, увеличение подвижности в пояснично–крестцовом отделе позвоночника), улучшение мобильности, самообслуживания и качества жизни в целом, для решения которых на практике используется широкий набор средств медикаментозного и немедикаментозного лечения: нестероидные противовоспалительные средства, миорелаксанты, витамины группы В, вазоактивные препараты, различные методики лечебной гимнастики, физио–, рефлексотерапия, лечеб­но–ме­дикаментозные блокады, тракции и мануальная терапия [2,5,21,27]. При хронизации БНС первый план в лечении пациентов выступают те методы реабилитации, которые направлены на предупреждение обос­трений заболевания и замедление прогрессирования дегенеративно–дистрофического процесса в позвоночнике. Это физическая терапия (позволяющая сформировать адекватный мышечный корсет), коррекция психологического статуса, акупунктура и обучение больного правильному двигательному стереотипу [9,14,15,28,34,39, 42,48,66]. С учетом общности патогенетических механизмов дегенерации межпозвонкового диска, хряща межпозвонковых и периферических суставов [10] в последние годы в базисную терапию хронической боли в спине стали включать препараты, обладающие хондропротективной активностью [12,21]. Эти препараты, с одной стороны, обладают симптом–модифицирующим действием (уменьшают боль и способствуют улучшению функции суставов и позвоночника), а с другой – обладают структурно–модифицирующим эффектом (задерживают или приостанавливают прогрессирование дегенеративно–дистрофического процесса).

Механизм действия хондропротекторов связан со стимуляцией хондроцитов, снижением активности лизосомальных ферментов (металлопротеиназ), увеличением резистентности хондроцитов к воздействию провоспалительных цитокинов, активацией анаболических процессов в матриксе хряща и созданием предпосылок для формирования устойчивого хряща. При дегенеративно–дистрофических заболеваниях суставов доказана эффективность хондроитина сульфата (ХС), глюкозамина, неомыляющих соединений сои и авокадо, препаратов гиалуроновой кислоты и диацерина [26]. Данные препараты включены в рекомендации EULAR (Евро­пейской антиревматической лиги) для лечения больных с остеоартрозом коленного сустава [55]. Реабилитации больных с остеоартрозом коленного сустава посвящены многочисленные исследования [26,35,36,45–47,51, 52,56,59,61,62–64]. Что же касается хронической верте брогенной боли в спине, то серьезные многоцентровые плацебо–контролируемые исследования по использованию хондропротекторов при данной патологии практически отсутствуют, а работы, касающиеся метаболизма хондропротекторов в межпозвонковых дисках, являются единичными [44,47].

Проведенный анализ доступной нам литературы показал, что наибольшее число публикаций, посвященных вопросам использования хондропротекторов при хронической вертеброгенной патологии, касаются изучения препарата хондроитина сульфата. ХС – препарат со среднемолекулярным строением, обладает противовоспалительной активностью, воздействуя в основном на клеточный компонент воспаления, стимулирует синтез гиалуроновой кислоты и протеогликанов и угнетает действие протеолитических ферментов. Исследование Wim J. van Blitterswijk [69] показало, что пероральный прием ХС в течение 2–х лет способствует восстановлению межпозвоночного диска (по данным МРТ) в случае его симптоматической дегенерации. По мнению авторов, это может объясняться стимулирующим действием хондроксин сульфата на биосинтез и торможением распада экстрацеллюлярного матрикса протеогликанов. Данное исследование позволяет предположить, что длительный прием ХС может препятствовать симптоматической дегенерации позвоночного диска, особенно на ранних стадиях.

Интересны также данные, полученные R.G. Klein et al. [49], вводившими непосредственно в позвоночный диск больных с хронической БНС раствор хондроитина и глюкозамина сульфата вместе с гипертоническим раствором декстрозы и диметилсульфоксидом. При оценке эффективности лечения через 12 месяцев после проводимой терапии было выявлено значительное улучшение состояния у 57% пациентов и незначительное улучшение или отсутствие эффекта – у 43% больных. В российских изданиях в течение последних 8 лет опубликованы работы, посвященные исследованиям эффективности применения разных форм хондропротекторов [8,9,11, 12,19,23,24]. В некоторых из них показаны хорошие результаты использования местных форм препарата (мази и геля), в состав которых, кроме ХС, входит диметилсульфоксид [8,9,23,24]. В плацебо–контролируемом исследовании, проведенном в 2003 г. в Нижегородском НИИ травматологии и ортопедии, была доказана эффективность применения ультрафонофореза мази 5% ХС у пациентов с остехондрозом шейного, грудного и поясничного отделов позвоночника [24]. При завершении курса реабилитации с использованием ультрафонофореза у пациентов основной группы был достоверно менее выражен болевой синдром и лучше функциональное состояние позвоночника. Эффективности перорального применения препарата в дозе 1 г сутки в течение 6 месяцев у больных с БНС посвящены единичные исследования [12].

Среди хондропротективных препаратов, включенных в рекомендации EULAR для лечения деформирующего остеоартроза (ДОА) коленного сустава, особого внимания заслуживают препараты гиалуроновой кислоты. Данные препараты используются только для внутрисуставного введения и выполняют заместительную функцию. В синовиальной жидкости гиалуроновая кислота выступает в качестве смазки, амортизатора, а также регулятора метаболических процессов между хрящом и синовиальной жидкостью (используется хондроцитами в процессе синтеза протеогликанов, защищает хрящ и синовию от свободных радикалов и факторов воспаления). Интересно, что несмотря на отсутствие рандомизированных исследований эффективности применения препаратов гиалуроновой кислоты при БНС, в показаниях к применению таких препаратов, как остенил–мини и синакром–мини, указаны фасеточные суставы. В доступной нам литературе мы обнаружили только одно исследование Susan­ne Fuchs (2005), посвященное анализу эффективности введения гиалуроновой кислоты в фасеточные суставы (уровни S1–L5, L5–L4 и L4–L3) в сравнении с введением глюкокортикоидов при хронической нерадикулярной боли в спине [38]. Результаты исследования показали, что эффективность введения гиалуроновой кислоты (в виде уменьшения боли, улучшения функции и качества жизни) сопоставима с триамцинолоном и превышает эффект кортикостероидов – спустя 6 месяцев после введения.

Другой хондропротективный препарат – глюкозамин является низкомолекулярным соединением, которое усваивается хондроцитами; химически и биологически идентичен эндогенному субстрату и, кроме того, стимулирует синтез протеогликанов культурой хондроцитов человека, угнетает образование супероксидных радикалов и активность лизосомальных ферментов [60]. Анализ эффективности данного препарата мы обнаружили только в работе Т.Т. Батышевой с соавт., в которой сообщается о хороших результатах его применения в комплексной терапии пациентов с грыжами межпозвоночных дисков [3].

Исследования эффективности использования таких препаратов, как диацереин и пиаскледин, при хронической боли в спине отсутствуют.

Среди прочих медикаментозных средств, обладающих хондропротективным действием и используемых при вертеброгенной патологии, заслуживает внимания такой препарат, как Цель–Т. Цель–Т является гомеопатическим средством, обладающим хондропротективным, хондростимулирующим, метаболическим и обезболивающим действием. Препарат получил широкое распространение в фармакопунктуре при разных заболеваниях опорно–двигательного аппарата [1], однако нам встретилось только одно исследование клинической эффективности паравертебрального введения Цель–Т совместно с Алфлутопом® в лечении болевых синдромов в области спины [18].

В Нижегородском областном реабилитационном центре для инвалидов накоплен большой опыт по реабилитации пациентов с острой и хронической болью в нижней части спины. Комплексное восстановительное лечение пациентов с БНС включает в себя медикаментозную терапию, различные методики лечебной гимнастики, массажа, физио–, бальнео–, рефлексо– и психотерапии.

Ведущим методом реабилитации больных с хронической болью в спине является кинезотерапия, включающая активную, пассивную, тренажерную, резистивную гимнастику, постизометрическая релаксация мышц (ПИР), лечебную гимнастику с элементами PNF (проприонейроцептивное проторение), тракционную терапию, мануальную терапию, подбор ортезов, обучение пользованию дополнительными средствами опоры, гидрокинезотерапию, коррекцию походки, гимнастику с функциональной электростимуляцией мышц во время ходьбы.

Подбор программы лечебной гимнастики поводится с учетом данных биомеханических методов исследования: стабилометрии, подометрии, компьютерной оптической топографии позвоночника. Наиболее значимой при составлении программы лечения больных с хронической болью в спине является оценка состояния таза, выявление его компенсаторного перекоса или ротации. По данным оптической топографии у 60% больных отмечается нарушение положения тазового пояса во фронтальной плоскости в виде перекоса таза в сторону пораженной конечности, причем у 44% этот перекос выражен. Полученные данные используются для коррекции перекоса таза с помощью ортезов (подпяточников и ортопедических стелек), постизометрической релаксации и растяжения спазмированных или укороченных мышц (в первую очередь подвздошно–поясничной), укрепления мышц абдукторов и экстензоров на больной стороне. По данным стабилометрии нарушение баланса выявляется у 75% больных с ХВЛ. Изменение баланса выражается в умеренном смещении центра давления вперед (субкомпенсация), а также в выраженном его смещении вперед или назад (декомпенсация, или так называемое «приостановленное падение тела»). Для коррекции статической функции у больных с хронической вертеброгенной люмбоишиалгией используются соответствующие приемы PNF (проприонейроцептивное проторение) – терапии. Изменения походки у больных с БНС обусловлены изменением длины шага, уменьшением периода одиночной опоры и изменением переката в сагиттальной плоскости. Для коррекции стереотипа ходьбы используются методики резистивной гимнастики и проприонейромышечного проторения, а также метод функциональной многоканальной миоэлектростимуляции, позволяющий стимулировать мышцы синхронно с максимальной амплитудой естественного сокращения мышц в определенные фазы шага. Функциональная электростимуляция мышц (ФЭСМ) проводится на аппаратном комплексе функционально–программируемой стимуляции мышц «Стимул» фирмы МБН по беговой дорожке с навязанной скоростью 0,8–1,2 км/ч в течение 20 мин первых трех–четырех сеансов с последующим увеличением скорости и времени ходьбы. Проводится стимуляция паравертебральных, больших и средних ягодичных мышц, икроножной и передне–большеберцовой группы мышц.

Из рефлексо–терапевтических методов лечения применяются скальп–терапия, классическая корпоральная акупунктура, пролонгированная аурикулярная микроиглотерапия, лазеро–, магнито–, электро–, КВЧ–пунктура, фармакопунктура Цель–Т или Траумеля в сочетании с Алфлутопом в паравертебральные и триггерные точки.

Физиотерапевтическое лечение пациентов с хронической болью в нижней части спины включает в себя назначение диадинамических, синусоидальных модулированных токов, магнитотерапии Дарсонваля, электро– и фонофореза лекарственных средств, в том числе ХС в виде мази и геля.

Немаловажное место в медикаментозной терапии больных с острой и хронической болью в спине занимают лечебно–медикаментозные блокады, среди множества вариантов которых наиболее широко используются паравертебральные новокаиновые блокады, медикаментозные блокады грушевидной мышцы и введение анестетика в триггерные точки.

В 2007–2009 гг. на базе Нижегородского областного реабилитационного центра для инвалидов проводилось исследование эффективности и безопасности лекарственного препарата Хондроксид® 0,25 г («Штада») в лечении пациентов с ХВЛ. В исследовании приняли участие 60 пациентов (9 мужчин, 51 женщина) в возрасте от 24 до 60 лет (средний возраст 50,17±7,73 лет) c ХВЛ.

Методом простой рандомизации и вслепую все пациенты с ХВЛ были разделены на две группы. В одной из них (основная группа) 30 пациентов получали Хондрок­сид® 0,25 г в течение 6 месяцев перорально по 2 таблетки 2 раза в день (1 г/сутки). В другой (контрольная группа) 30 больных принимали Структум 0,5 г в течение 6 месяцев перорально по 1 капсуле 2 раза в день (1 г/сутки). Курс терапии в обеих группах продолжался 180 дней (6 месяцев). Группы были сопоставимы по полу, возрасту, давности заболевания, выраженности болевого и вертебрального синдромов. Состояние пациентов оценивалось в течение 9 месяцев: при первичном осмотре, через 7 дней, 1 месяц, 2, 3 и 6 месяцев от начала терапии и через 1 и 3 месяца после завершения 6–месячного курса лечения.

Для оценки терапевтического эффекта были использованы клинические и инструментальные методы исследования: стабилометрия, биомеханический анализ походки, компьютерная оптическая топография позвоночника [4,16].

Анализ результатов исследования выявил достоверное уменьшение выраженности болевого синдрома к концу месячного курса комплексной реабилитации пациентов с ХВЛ: на 11 мм по ВАШ уменьшились боли при нагрузке (р<0,001) и на 8,66 мм – в покое (р<0,001). При завершении полугодового приема Хондрок­сида® отмечалось снижение болевого синдрома при нагрузке на 20,86 мм (р<0,001) и на 15,11 мм – в покое (р<0,01). После завершения 6–месячного приема препарата его обезболивающий эффект сохранялся в течение трех месяцев. Отмечалась даже некоторая тенденция к еще большему снижению болевого синдрома, хотя оно и было недостоверным.

Анализ подвижности позвоночника (по результатам пробы Томайера и Шобера) у пациентов с ХВЛ выявил достоверную положительную динамику у больных, принимавших Хондрок­сид®. Через месяц лечения подвижность в пояснично–крестцовом отделе позвоночника (ПОП) увеличилась на 6,7 см, по результатам пробы Томайера, а через 6 месяцев терапии – на 11,3 см (P1–3<0,001). В течение трех месяцев после завершения приема препарата отмечалось нарастание подвижности в ПОП, однако эти изменения были недостоверными (р>0,05).

Субъективное уменьшение болевого синдрома и уве­личение подвижности позвоночника у больных с ХВЛ коррелировало с улучшением клинического состояния пациентов (по ВАШ), динамикой биомеханических параметров и субъективной оценкой пациентами их качества жизни (по данным Остверовского опросника). В процессе лечения Хондроксидом® у больных с ХВЛ уменьшился компенсаторный перекос таза, улучшились баланс тела в сагиттальной плоскости и опороспособность, а тенденция к улучшению возможностей самообслуживания и передвижения достоверно сохранялась после завершения приема препарата в те­чение 3 месяцев наблюдения.

Анализ эффективности реабилитации больных с хронической вертеброгенной люмбоишалгией, проводившийся с учетом субъективных данных (уровень боли, качество жизни, уровень тревоги и депрессии и т.д.), результатов клинических и биомеханических методов исследования, показал, что хорошие результаты терапии (значительное и выраженное улучшение) у пациентов, принимавших Хондроксид®, были зафиксированы более чем в 1,5 раза чаще, нежели в контрольной группе.

Аллергических реакций и других нежелательных явлений у пациентов, принимавших Хондроксид®, за все время исследования не отмечено.

В заключение необходимо отметить, что проблема использования хондропротекторов при хронической боли в нижней части спины в настоящее время не решена, а для ее дальнейшего изучения необходимы многоцентровые рандомизированные и плацебо–контролируемые исследования. Наиболее актуальными являются вопросы выбора структурно–модифицирующего препарата при разных вариантах вертеброгенной патологии, а также при сочетании хронической боли в спине и остеоартроза периферических суставов.

Литература

1. Агасаров Л.Г. Фармакопунктура (фармакопунктурная рефлексотерапия). М.:Арнебия. 2002.– 208 с.

2. Алексеев В.В. Диагностика и лечение болей в пояснице //Consilium medicum. 2002. Т. 2. № 2. С. 96–102.

3. Батышева Т.Т., Бойко А.Н., Рыльский А.В., Скворцов Д.В. Применение оригинального глюкозамина сульфата (ДОНА) в комплексной терапии пациентов с грыжами межпозвоночных дисков. www.spinabezboli.ru/dona_grigi.

4. Белова А.Н. Нейрореабилитация: руководство для врачей. 2–е изд., перераб. и доп. М: Антидор, 2002. 736 с.

5. Богачева Л.А., Снеткова Е.П. Боль в спине: клиника, патогенез, принципы ведения, принципы ведения (опыт работы амбулаторного отделения боли в спине). // Боль, 2005, № 4, с. 26–30.

6. Вейн А.М. и др. Болевые синдромы в неврологической практике. М.: Медпресс, 2006. 372 с.

7. Веселовский В.П., Попелянский А.Я., Саховский П.И., Хабриев Р.У. Реабилитация больных с вертеброгенными заболеваниями нервной системы: учеб. пособие для врачей–курсантов. Л.: Казан. ИУВЛ, 1982. 48 с.

8. Девликамова Ф.И., Бодрова Р.А., Хабирова Ю.Ф., Хузяшева Э.И. Эффективность применения местного хондропротектора в лечении вертеброгенной мышечной боли. Журнал неврологии и психиатрии им.С.С.Корсакова. 2003. N 11.–С.58–59.

9. Камчатнов П.Р. Консервативное лечение больных с вертеброгенными дорсопатиями. Фарматека2006.–N 7.–С.44–49.

10. Левин О.С. Диагностика и лечение неврологических проявлений остеохондроза позвоночника // Consilium medicum. 2004. ,Т. 6, №8.

11. Лукина Г.В., Сигидин Я.А., Чичасова Н.В., Имаметдинова Г.Р. и др. Алфлутоп в терапии остеоартроза // Научно–практическая ревматология . –2004. – № 3–4. –С.1–3.

12. Мазуров В.И., Беляева И.Б. Применение структума в комплексном лечении синдрома болей в нижней части спины // Терапевтический архив 2004; 76(8):68–71.

13. Никифоров А.С., Мендель О.И. Остеохондроз и спондилоартроз позвоночника как проявление единого дегенеративного процесса. Современные подходы к лечению.// Русский медицинский журнал, т.14, № 23(275), 2006.

14. Подчуфарова Е.В. Хронические боли в спине: патогенез, диагностика, лечение//Русский медицинский журнал. 2003. Т. 11. № 25. С. 1395–1401.

15. Подчуфарова Е.В., Яхно Н. Н., Алексеев В. В.и др. Хронические болевые синдромы пояснично–крестцовой локализации: значение структурных скелетно–мышечных расстройств и психологических факторов// Боль. 2003. №1. С. 34–38.

16. Подчуфарова Е.В., Яхно Н.Н. Боли в спине и конечностях. В кн.: Болезни нервной системы. Руководство для врачей. Под редакцией Н.Н. Яхно. – М., 2005, том 2, с. 306–331.

17. Попелянский Я.Ю., Штульман Д.Р. Болезни нервной системы. Под ред. Н.Н.Яхно, Д.Р.Штульмана. М.: Медицина, 2001; с. 293–316.

18. Рыбак В.А., Гордеева И.Е., Матохина Н.В. Эффективность нового способа лечения болевых синдромов в области спины – поэтапного микроинвазивного курсового лечения. – Актуальные проблемы современной ревматологии. Сборник научных трудов, Волгоград, 2010. С. 80–81.

19. Хабиров Ф.А., Девликамова Ф.И., Кадырова Л.Р., Мавлиева Г.М. Изучение клинической эффективности препарата алфлутоп при коротком курсовом лечении больных остеохондрозом. Вертеброневрология. 2004. Т 11. №1–2.

20. Шкалы, тесты и опросники в медицинской реабилитации. Под ред. А.Н. Беловой, О.Н. Щепетовой. М: Антидор 2002;205 – 224.

21. Шостак Н.А., Аксенова А.В., Правдюк Н. Г., и др. Боли в нижней части спины при остеохондрозе позвоночника: опыт применения хондропротективного препарата.»Терапевтический архив», 2003, № 8. стр. 67–69.

22. Шостак Н.А. Современные подходы к терапии боли в нижней части спины. «Consilium medicum». 2003. ,т. 5, №8, стр. 457–461.

23. Шостак Н.А. Некоторые аспекты диагностики и лечения болей в спине. Фарматека. 2006.–N 7.–С. 67–71.

24. Щепетова О.Н. Применение мази хондроксид при лечении больных с остеохондрозом позвоночника. Журнал неврологии и психиатрии им.С.С.Корсакова, 2004.–N 4.–С.64–65

25. Andersson GBJ: Epidemiological features of chronic low–back pain, Lancet 354: 581–585, 1999

26. Arnau JM, Vallano A, Lopez A, Pellise F, Delgado MJ, Prat N: A critical review of guidelines for low back pain treatment. Eur Spine J 2006, 15(5): 543–53.

27. Bogduk M (2003). Management of chronic low back pain. Medical Journal of Australia 180 (2): 79–83.

28. Bogduk N., McGuirk B. Medical management of acute at chronic low back pain. – Amsterdam: Elsevier, 2002.

29. Borenstein D. (Боренштейн Д.) «Эпидемиология, этиология, диагностическая оценка и лечение поясничной боли» (перевод). Междун. Медиц. Журнал, 2000, №35, с. 36–42.

30. Carey TS, Garrett JM, Jackman AM: Beyond the good prognosis. Examination of an inception cohort of patients with chronic low back pain. Spine 2000, 25(1):115–20.

31. Carragee EJ, Alamin TF, Miller JL, Carragee JM: Discographic, MRI and psychosocial determinants of low back pain disability and remission: a prospective study in subjects with benign persistent back pain. Spine J 2005, 5(1):24–35.

32. Cassidy JD, Carroll LJ, Cote P: The Saskatchewan Health and Back Pain Survey. Spine 1998, 23:1860–1867.

33. Chou, R; Shekelle, P (2010). «Will this patient develop persistent disabling low back pain?». JAMA : the journal of the American Medical Association 303 (13): 1295–302.

34. Cook F.M., Hassenkamp A. Active rehabilitation for chronic back pain – the patients perspective. Physiotherapy 2000; 86: 61–8

35. Deal CL, Moskowitz RW: Nutraceuticals as therapeutic agents in osteoarthritis. The role of glucosamine, chondroitin sulfate, and collagen hydrolysate. Rheum Dis Clin North Am 1999, 25:379–395.

36. De los Reyes GC, Koda RT, Lien EJ: Glucosamin and chondroitin sulfates in the treatment of osteoarthritis: a survey. Prog Drug Res 2000, 55:81–103.

37. Ehrlich George E. Low back pain: Bulletin of the World Health Organization 2003; 81:671–676.

38. Fuchs S. Intraarticular Hyaluronic Acid versus Glucocorticoid Injections for Nonradicular Pain in the Lumbar Spine. Journal of Vascular and Interventional Radiology Volume 16, Issue 11 , Pages 1493–1498, November 2005.

39. Haake M, Muller HH, Schade–Brittinger C, et al. (2007). «German Acupuncture Trials (GERAC) for Chronic Low Back Pain: Randomized, Multicenter, Blinded, Parallel–Group Trial With 3 Groups». Arch. Intern. Med. 167 (17): 1892–8.

40. Hart LC, Deyo RA, Cherkin DC: Physician Office Visits for Low Back Pain. Spine 1995, 20:11–19.

41. Hasenbring M, Hallner D, Klasen B: Psychological mechanisms in the transition from acute to chronic pain: over– or underrated? Schmerz 2001, 15(6):442–7.

42. Hayden, Jill; Van Tulder, Maurits W; Malmivaara, Antti; Koes, Bart W; Hayden, Jill (2005). Hayden, Jill. ed. Exercise therapy for treatment of non–specific low back pain. Cochrane database of systematic reviews (Online).

43. Hestbaek L, Leboeuf–Yde C, Manniche C: Is low back pain part of a general health pattern or is it a separate and distinctive entity? A critical literature review of comorbidity with low back pain. J Manipulative Physiol Ther 2003, 26(4):243–52.

44. Hutton et al: Analysis of chondroitin sulfate in lumbar intervertebral discs at two different stages of degeneration as assessed by discogram. J of Spinal Disorders 1997; 10(1).

45. Leeb BF, Schweitzer H, Montag K, Smolen JS: A metaanalysis of chondroitin sulfate in the treatment of osteoarthritis. J Rheumatol 2000, 27:205–211.

46. Leeb BF, Petera P, Neumann K: Results of a multicenter study of chondroitin sulfate use in arthroses of the finger, knee and hip joints. Wien Med Wochenschr 1996, 146:609–614.

47. Leffler, C. T., Philippi, A. F., Leffler, S. G., Mosure, J. C. and Kim, P. D. (1999) Glucosamine, chondroitin, and manganese ascorbate for degenerative joint disease of the knee or low back: a randomised, double–blind, placebo–controlled pilot study. Mil Med. 164 (2), 85–91.

48. King SA (July 1, 2008). «Update on Treatment of Low Back Pain: Part 2». Psychiatric Times 25 (8).

49. Klein R.G., Eek B.C.J., O’Neill C.W., Elin C. Biochemical injection treatment for discogenic low back pain: a pilot study. The Spine Journal 3(2003) 220–226.

50. Maetzel A, Li L: The economic burden of low back pain: a review of studies published between 1996 and 2001. Best Pract Res Clin Rheumatol 2002, 16(1):23–30).

51. McAlindon TE, La Valley MP, Gulin JP, Felson DT: Glucosamine and chondroitin for treatment of osteoarthritis. A systematic Quality assessment and meta–analysis. JAMA 2000, 283:1469–1475.

52. Michel, B. A., Stucki, G., Frey, D., De Vathaire, F., Vignon, E., Bruehlmann, P., Ubelhart, D. (2005) Chondroitins 4 and 6 sulfate in osteoarthritis of the knee: a randomised, controlled trial. Arthritis Rheum. 52, 779–786.

53. Nordin M, Hiebert R, Pietrek M, Alexander M, Crane M, Lewis S: Association of comorbidity and outcome in episodes of nonspecific low back pain in occupational populations. J Occup Environ Med 2002, 44(7):677–84).

54. Pai S, Sundaram LJ: Low back pain: an economic assessment in the United States. Orthop Clin North Am 2004, 35(1):1–5.

55. Papadimitriou G.M. The management of osteoarthritis. Landing on the ground of reality // Rheumatology. – 2005. –Vol.44, №1. –P.130 – 131.

56. Reginster JY, Deroisy R, Rovati LC, Lee RL, Lejeune E, Bruyere O, Giacovelli G, Henrotin Y, Dacre JE, Gossett C: Long–term effects of glucosamine sulfate on osteoarthritis progression: a randomised, placebo–controlled clinical trial. Lancet 2001, 357:251–256.

57. Ritzwoller D.P., Crounse L., Shetterly S., Rublee D. The association of comorbidities, utilization and costs for patients identified with low back pain. BMC Musculoskeletal Disorders 2006 Sep. 18;7:72.

58. Shen FH, Samartzis D, Andersson GB. Nonsurgical management of acute and chronic low back pain // J Am Acad Orthop Surg. 2006 – Vol. 8. – P. 477–487.

59. Simanek, V., Kren, V., Ulrichova, J. and Gallo, J. (2005) The efficiacy of glucosamine and chondroitin sulfate in the treatment of osteoarthritis: are these saccharides drugs or nutraceuticals? Biomed. Papers. 149 (1), 51–56.

60. Simon L. S. Osteoarthritis: a review // Clinical Cornerstone. – 1999. – Vol.2, №2. –P.26 – 34.

61. Tiraloche, G., Girard, C., Chouinard, L., Sampalis, J., Moquin, L., Ionescu, M., Reiner, A., Poole, A. R. and Laverty, S. (2005) Effect of oral glucosamine on cartilage degradation in a rabbit model of osteoarthritis. Arthritis Rheum. 52, 1118–1128.

62. Towheed TE, Anastassiades TP: Glucosamine and chondroitin for treating symptoms of osteoarthritis. Evidence is widely touted but incomplete. JAMA 2000, 283:1483–1484.

63. Ubelhart, D., Malaise, M., Marcolongo, R., DeVathaire, F. Piperno, M., Mailleux, E., Fioravanti, A., Matoso, L. and Vignon, E. (2004) Intermittent treatment of knee osteoarthritis with oral chondroitin sulfate: a one–year, randomised, double–blind, multicentre study versus placebo. Osteoarthritis and Cartilage. 269–276.

64. Ubelhart, D., Thonar, E. J., Delmas, P. D., Chantraine, A. and Vignon, E. (1998) Effects of oral chondroitin sulfate on the progression of knee osteoarthritis: a pilot study. Osteoarthritus and Cartilage. 6, S39–S46.

65. Valat JP, Goupille P, Rozenberg S, Urbinelli R, Allaert F: Spine group of the Societe Francaise. Acute low back pain: predictive index of chronicity from a cohort of 2487 subjects. Spine Group of the Societe Francaise de Rhumatologie. Joint Bone Spine 2000, 67(5):456–61.

66. van Tulder M, Koes B (2006). «Low back pain (chronic)». Clinical evidence (15): 1634–53.

67. Waddell G: The back pain revolution, Churchill Livingstone, 1998.

68. WHO. Department of noncomunicable disease menagement. Low back pain iniciative. Geneve.1999.

69. Wim J van Blitterswijk, Jos CM van de Nes and Paul IJM Wuisman. Glucosamine and chondroitin sulfate supplementation to treat symptomatic disc degeneration: Biochemical rationale and case report.– BMC Complementary and Alternative Medicine 2003, 3: 2.