Использование метаболической терапии и методов гемокоррекции в интенсивной терапии острого панкреатита

Самарцев В.А., Суркин С.В., Минеев Д.А., Осокин А.С.

Результаты лечения острого панкреатита остаются актуальной проблемой современной хирургии [2,4,7,8]. Уровень общей и послеоперационной летальности особенно у больных с тяжелыми фоновыми заболеваниями достигает 10,6–21% [1,3]. Среди причин ле­таль­ности одно из ведущих мест занимает эндотоксический шок, прогрессирующая полиорганная недостаточность на фоне абдоминального сепсиса и поздняя диагностика гнойно–септических парапанкреатических осложнений [5,6,9].

Цель исследования – определить эффективность использования внутрисосудистого ультрафиолетового облучения крови (ВУФОК), плазмафереза и метаболической терапии препаратом Актовегин в комплексном лечении синдрома эндогенной интоксикации и профилактике гнойно–септических осложнений при остром панкреатите.

Материалы и методы. Нами проведен анализ обследования и лечения 1830 больных острым панкреатитом. Все больные поступили со сроками давности заболевания от 2 ч до 7 сут. При первичном ультразвуковом исследовании оказалось, что интерстицианальный (отечный) панкреатит выявлен у 1458 больных (79,67%), острый деструктивный панкреатит – у 276 больных (15,08%), у 96 человек (5,24%) ультразвуковых признаков патологии поджелудочной железы не обнаружено. С целью выявления особенностей региональной гемодинамики 107 больным (5,84%) проведены дуплексные и триплексные ультразвуковые исследования сосудов чревного ствола и его ветвей. Пункции и дренирования брюшной полости под УЗИ–контролем выполнены у 23 больных (1,25%), из них у 5 больных (0,27%) проведено интраоперационное ультразвуковое исследование. Оценка тяжести состояния пациентов проводилась по шкале SAPS. Ультразвуковые исследования выполнены у 1630 больных в динамике от 2 до 9 раз.

Анализ дуплексного и триплексного скани¬рования у 43 больных (2,34%), получавших Актовегин, позволил установить, что при панкреонекрозе в фазе токсемии увеличивается скорость кровотока во всех со¬судах системы чревного ствола, в верхней брыжеечной артерии и в системе воротной вены в среднем в 1,5 раза и более. Сравнение гемодинамических показателей продемонстрировало, что наи¬большая скорость кровотока наблюдается при геморра¬гическом и смешанном панкреонекрозе (выше в 2 раза и более), что свидетельствует о более выраженных нарушениях гемоциркуляции и токсемии при этих формах.

Увеличение кровотока в системе чревного ствола яв¬ляется отражением наступления периода реактивной ги¬перемии, который следует за периодом ишемии и на¬правлен на поддержание гемоциркуляции в ишемизированных тканях. Сохранение вы¬сокой скорости кровотока, признаков эндовазальной компрессии в увеличенной поджелудочной железе указывает на текущий дегенеративный процесс в ней с распространением его на окружающую клетчатку и отсут¬ствие положительной динамики от проводимого лечения.

Выполнено 1004 сеанса экстракорпоральной детоксикации: плазмафереза с плазмасорбцией, на курс 2–4 сеанса, всего 240 детоксицирующих перфузий. Мета­бо­лическую терапию Актовегином в раннем послеоперационном периоде получали 67 больных из этой группы. Актовегин – мощный антигипоксант, применяемый для ле­чения различных ишемических состояний и их последствий. Механизм действия препарата при остром панкреатите заключается в активации аэробного гли­колиза за счет увеличения поступления в клетки и усиления утилизации ими глюкозы и кислорода. Это со­провождается активизацией ферментов цикла Кребса, ускорением распада лактата, уменьшением сте­пени лактоацидоза, стимуляцией АТФ, улучшением лимфодренажной функции интерстиция, обмена ве­ществ и жизнедеятельности панкреатоцита. Кроме того, применение Актовегина существенно уменьшает степень дезинтеграции иммунной системы. На фоне подобной терапии достигается нормализация показателей клеточного и гуморального звена иммунитета. Применение препарата в первую очередь обеспечивает сохранение активности опсоно–фагоцитарной системы.

Результаты исследования. После проведения курса ВУФОК в сочетании с внутривенным введением Актовегина по 800 мг/сут. в анализах крови наблюдалось снижение лейкоцитоза и СОЭ в 1,5 раза, снижение ко­ли­чества палочкоядерных нейтрофилов, достоверное увеличение эритроцитов и гемоглобина на 10–15%, на­растание иммуноглобулинов с нижней границы нор­мы в 1,5–2 раза. Лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) нормализовался в 77% случаев в течение 5–7 дней, в то время как у пациентов группы сравнения в 24% случаев. Фиксировалось повышение фагоцитарной активности нейтрофилов на 19,5%, В–лимфоцитов на 13%. Улуч­шалось микроциркуляторное насыщение ар­те­риальной крови на 10–15%. Исследования показали, что по мере развития гнойно–воспалительного процесса показатели эндотоксемии возрастали даже после са­на­ции гнойного очага. На этом фоне у 70% больных с сопутствующими заболеваниями создавались условия для развития субкомпенсированных и декомпенсированных органных и системных нарушений и в соответствии с этим формировались порочные круги возрастания степени эндотоксикоза. После первого сеанса плазмафереза происходило снижение ЛИИ с 3,6±0,66 до 1,9±0,1, после 2–3 сеанса снижался показатель ВСММ с 0,41 усл. ед. до 0,26 усл. ед. Детоксикационный эффект оценивался и по биохимическим показателям: уже после первого сеанса уровень билирубина снижался на 50%, АЛаТ, АсаТ на 25–30%. После 3–й, 4–й процедуры имелась тенденция к дальнейшему снижению этих показателей. Также в течение второго, третьего сеансов снижались показатели креатинина и мочевины на 35–40%. После проведения процедур перфузионной детоксикации коэффициент Т–хелперы/Т–супрессоры приближался к нормальным показателям, а в контрольной группе больных превышал норму в 5–6 раз. Также существенно снижался показатель ЦИК. В целом исследования показали, что плазмаферез обеспечивает снижение показателей эндотоксемии, ультрафиолетовое облучение собственно детоксицирующего действия не оказывает, но в комбинации с плазмаферезом и внутривенным введением Актовегина – усиливает элиминацию токсичных компонентов за счет улучшения реологии и иммуностимулирующего эффекта.

Таким образом, применение УФОК и плазмафереза в сочетании с внутривенным введением Актовегина в комплексном лечении больных с острым тяжелым панкреатитом и его гнойно–септическими интраабдоминальными осложнениями значительно снижают степень эндогенной интоксикации, улучшают реологические и иммунологические показатели крови, стимулируют лимфодренажную функцию интерстиция парапанкреатической клетчатки.

Литература

1. Аверкиев В.Л. Изменения некоторых иммунологических показателей при панкреонекрозе и их коррекция /В.Л. Аверкиев, В.С. Тарасенко, Т.В. Латышева и др. // Хирургия. 2005. №3. С. 31–34.

2. Багненко С.Ф. Острый панкреатит – современное состояние проблемы и нерешенные вопросы/ С.Ф. Багненко, В.Р. Гольцов// АЛЬМАНАХ Института Хирургии им. А.В. Вишневского. 2008. Т.3. №3. С. 104–112.

3. Байчоров Э.Х. Результаты применения детоксикационной терапии у пациентов с распространенным инфицированным панкреонекрозом /Э.Х. Байчоров, Г.А. Денисенко, Р.Р. Байрамуков// Материалы Первого конгр. московских хирургов «Неотложная и специализированная хирургическая помощь». – М.: ГЕОС, 2005. – С. 85–86.

4. Затевахин И.И. Панкреонекроз / И.И. Затевахин, М.Ш. Цициашвили, М.Д. Будрова, А.И. Алтунин. – М. 2007. – 224 с.

5. Костюченко А.Л. Эфферентная терапия. – СПб.: ИКФ «Фолиант», 2000.– 432 с.

6. Островский В.К. Влияние ультрафиолетового облучения аутокрови на показатели иммунитета у больных с гнойными заболеваниями мягких тканей / В.К Островский, С.В. Макаров // «Вестник хирургии» – 1998. – N2. – С. 55–56.

7. Пугаев А.В. Острый панкреатит / А.В. Пугаев, Е.Е. Ачкасов. – М.: ПРОФИЛЬ, 2007. – 336 с.

8. Ammori B.J. Role of the gut in the course of severe acute pancreatitis / B.J. Ammori// Pancreas. 2003. – Vol.26. – N2. – P. 122–129.

9. Imrie C.W. The scientific basis of medical therapy of acute pancreatitis: Could in work and is there a role for lexipafant?/ C.W. Imrie, C.J. McKay// Gastroenterol. Clin. North. Am. – 1999. – Vol.28. – N3. – P. 591–599.