Оптимизация методов лечения больных с кардиоэмболическими транзиторными ишемическими атаками

Казарцева С.Н., Кафедра неврологии и нейрохирургии Луганского государственного медицинского университета

Резюме

Было осуществлено комплексное клинико-инструментальное обследование 31 пациента, больных кардиоэмболическими транзиторными ишемическими атаками (ТИА), с использованием нейрофизиологических (ультразвуковая допплерография экстра- и интракраниальных сосудов) и нейровизуализационных (КТ/МРТ головного мозга) исследовательских приемов. Установлены особенности клинического течения ТИА, критерии их ранней диагностики. Оценена терапевтическая эффективность нового антиоксидантного и нейропротективного препарата Цераксон в острый период заболевания. Отмечено его положительное влияние на динамику моторных расстройств у пострадавших, на состояние мозговой гемодинамики и морфоструктурные изменения мозговой ткани.

Ключевые слова

Кардиоэмболические транзиторные ишемические атаки, лечение.

Введение

Проблема цереброваскулярных заболеваний в Украине по-прежнему актуальна в связи с высокой их распространенностью (82,19 случая на 100 тыс. населения в 2007 году) и заболеваемостью мозговыми инсультами (в 2007 году - 278,2 на 100 тыс. населения) [8].

Одним из главных механизмов развития очагового ишемического повреждения головного мозга является эмболия [2, 7]. На долю кардиогенной эмболии приходится около 30 % всех ишемических нарушений мозгового кровообращения [5]. В настоящее время известны более 20 нозологических форм кардиальной патологии, являющихся потенциальными источниками кардиоцеребральной эмболии [10]. При этом наибольший удельный вес среди причин кардиоэмболических транзиторных ишемических атак (ТИА) имеют заболевания, сопровождающиеся внутрикамерным тромбообразованием, такие как неревматическая мерцательная аритмия, острый инфаркт миокарда, постинфарктный период, склероз и аневризма левого желудочка, открытое овальное окно [4].

Современные методы нейровизуализации - компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) с использованием различных режимов исследования - позволяют диагностировать ТИА и дифференцировать их с малыми внутримозговыми кровоизлияниями, нередко протекающими со сходной неврологической симптоматикой [3, 5].

Морфоструктурными особенностями кардиоэмболических ТИА, согласно данным литературы и нейровизуализации, являются преимущественное поражение каротидного бассейна, левополушарная корковая локализация ишемии, чаще в лобно-височно-теменной области, иногда одновременное развитие двух и более очагов, наличие сопутствующего лакунарного состояния [13, 19].

Патогенез ТИА зависит от ее подтипов (факторов риска). Для различных подтипов ТИА существуют определенные морфологические признаки. Морфологическими признаками эмболического подтипа ТИА являются наличие тромбоэмбола, пришедшего из аорты или сердца, и динамика его изменений [14, 16]. Морфологическими признаками гемодинамического механизма возникновения ТИА являются свободный просвет соответствующей мозговой артерии, отсутствие пареза стенки артерии [11, 20] и преходящие ишемические изменения в мозговой ткани.

Таким образом, в патогенезе кардиоэмболической ТИА определяющие моменты - миграция тромбоэмбола с последующей окклюзией мозговых сосудов и нарушение гемодинамики в артериях виллизиева круга вследствие ограничения кровотока в стенозированных мозговых сосудах на фоне транзиторного снижения АД или сердечной аритмии [12].

Теоретические представления о значимости прогрессирования перифокальных изменений, определяющих вторичное повреждение вещества мозга при ТИА, объясняют то пристальное внимание, которое уделяется вопросам лечения, направленного на защиту ткани мозга от структурных повреждений и замедления темпов прогрессирования патологического процесса. Между тем объективная оценка эффективности широко применяемых для этих целей различных по своей фармакологической направленности препаратов крайне сложна. Исходя из этого и учитывая собственный многолетний опыт применения антиоксидантов при сосудистых заболеваниях головного мозга, было признано целесообразным оценить эффективность Цераксона (цитиколина) при комплексном лечении кардиоэмболической ТИА.

Цераксон - нейропротективный препарат, оказывающий мультимодальное действие на центральную нервную систему. В многочисленных экспериментальных исследованиях показано его позитивное влияние на регуляцию энергетического метаболизма нейронов, снижение уровня лактат-ацидоза и активности свободнорадикального окисления в мозге, модуляцию холинергической синаптической пластичности [6]. Клинические исследования эффективности и безопасности антиоксидантов при нарушениях мозгового кровообращения показали хорошую их переносимость даже в весьма высоких дозах, достигающих для Цераксона 4000 мг в сутки [3]. Между тем в настоящее время в литературе присутствуют единичные сообщения об использовании данного препарата у пациентов с ТИА.

Целью исследования была оценка эффективности Цераксона у больных с кардиоэмболическими ТИА в остром периоде. В соответствии с поставленной целью предполагалось оценить клиническую эффективность препарата в отношении неврологических нарушений, его безопасность и переносимость, а также влияние на зону ишемии и перифокальных изменений.

В исследование был включен 31 больной с кардиоэмболическими ТИА в возрасте от 42 до 60 лет, из них 20 мужчин и 11 женщин.

В проведении исследования принимали участие неврологи городских больниц № 4, 10 (г. Луганск) и ЦРБ (пос. Марковка).

Лечение проводилось в первые 48 часов от начала заболевания. Курс лечения включал в себя ежедневный прием Цераксона в дозе 1000 мг в сутки в/в капельно на протяжении 10 дней с последующим пероральным приемом в дозе 400 мг/сут в течение 1 мес. Контрольную группу составили 25 пациентов аналогичного возраста с дисциркуляторной энцефалопатией II степени, осложненной атеротромботическими ТИА. Все больные получали базисную терапию. Схема лечения была стандартизирована. В течение острейшего периода назначалась тромболитическая терапия (фраксипарин, варфарин), проводилась гемореологическая микродилюция (реамберин). При необходимости больные получали антигипертензивные, кардиальные, антидиабетические, вегетотропные препараты. Из лечения исключались иные антиоксидантные препараты.

Материалы и методы исследования

Для оценки степени и выраженности неврологических нарушений при поступлении и на 14-е сутки от начала заболевания использовалась шкала инсульта Национального института здоровья США (NIHSS, норма - 0 баллов), модифицированная шкала Ренкина (норма - 0 баллов) и индекс Бартел (норма - 100 баллов), для оценки речевого статуса - методика А.Р. Лурия. Всем больным для уточнения характера ТИА и дифференциации с мозговым инсультом проводились КТ/МРТ-исследования головного мозга. Размеры зоны ишемии определяли по классификации Н.В. Верещагина с соавт. [1].

Компьютерная томография головного мозга выполнялась на отечественном рентгеновском томографе СРТ-1010 (Киев, 1994). На серии КТ-срезов головы определялись плотность мозгового вещества методом денситометрии в томографических слоях на КТ-установке "Соматом-2" ("Сименс", Германия) с матрицей 256 х 256 элементов изображения и шкалой плотности от –1000 до +1000 условных единиц Хаунсфилда (Н). МР-томографическое обследование производилось на МР-томографе "Томикон" R-23 фирмы "Брукер" (Германия), напряженностью 0,23 тесла в режиме Т2 rare, T1 musse miur. Определялись следующие параметры: размеры межполушарной щели, ширина III желудочка, размеры конвекситальных субарахноидальных щелей, расстояние между верхушками передних рогов боковых желудочков, наибольший поперечный размер заднего рога, размеры очагов ишемии.

Для определения состояния магистральных артерий головы (МАГ) - ультразвуковая допплерография экстра- и интракраниальных сосудов [18]. Кроме того, всем пациентам было проведено ЭхоКС и холтеровское мониторирование ЭКГ.

Для оценки эффективности терапии до начала лечения и после его окончания определяли выраженность основных субъективных проявлений заболевания (головная боль, нарушения движений, речи, головокружение), а также показатели неврологического статуса (двигательные, экстрапирамидные, чувствительные, речевые расстройства) с помощью балльной рейтинговой шкалы со стандартизированными критериями оценки выраженности каждого симптома (0 - симптом отсутствует, 1 - легкие проявления, 2 - умеренные, 3 - значительные, 4 - грубые проявления). Общая эффективность лечения оценивалась исследователем и пациентом по 5-ступенчатой шкале: 0 - ухудшение, 1 - без динамики, 2 - удовлетворительно (небольшое улучшение), 3 - хорошо (заметное улучшение), 4 - отлично (исчезновение симптомов) [9].

Результаты исследования

У 18 из 31 больного с ТИА причинами нарушения мозгового кровообращения являлись мерцательная аритмия и другие нарушения сердечного ритма (у 11 - на фоне ИБС, у 2 - на фоне сахарного диабета, у 5 - на фоне ревматического поражения сердечных клапанов), у 7 больных причиной ТИА был пролапс митрального клапана, у 1 - острый инфаркт миокарда, у 1 - тотальная гипокинезия левого желудочка сердца, у 2 - аневризма сердца в сочетании с пристеночным тромбом, у 2 - синдром WPW.

У подавляющего большинства больных ТИА (21 из 31 обследуемого, или 68 %) в остром периоде наблюдались двигательные нарушения в виде гемипареза контралатеральных очагу конечностей. Речевые нарушения (афазия) имели место у 11 из 31 больного с ТИА (причем у 8 обследуемых была сенсомоторная афазия).

Для большинства пациентов с ТИА было характерно внезапное начало заболевания (20 человек), максимальная выраженность симптоматики в первые часы, последующая геморрагическая трансформация в мозговой инсульт наблюдалась у 3 больных.

Общее состояние пациентов с ТИА было тяжелым, особенно в контрольной группе.

При общей оценке эффекта лечения у наших обследуемых было выявлено четкое превалирование положительных результатов при использовании Цераксона. Так, достоверно чаще (86 %) отмечалось уменьшение выраженности головной боли, головокружений, слабости в парализованных конечностях, эмоциональной лабильности. Такие субъективные симптомы, как онемение, парестезии, шум в голове, на фоне лечения Цераксоном изменились незначительно, улучшение их отмечали только 10 % пациентов.

На фоне лечения Цераксоном кардиоэмболических ТИА в подавляющем большинстве случаев отмечено улучшение как субъективных симптомов, так и объективных данных.

В неврологическом статусе при включении в исследование у многих больных превалировала очаговая полушарная симптоматика (85 %), нарушения речи коркового типа (42 %), определялся вестибуло-атактический синдром (43 %), нарушение чувствительности по продольному типу (20 %), вегетативная дисфункция перманентного характера - тремор рук, дистальный гипергидроз, вазомоторные реакции, эмоциональная лабильность (57 %).

На фоне лечения Цераксоном отмечалась положительная динамика в неврологическом статусе с регрессированием преимущественно речевых и моторных нарушений. Ни у одного из включенных в исследование пациентов осложнений не отмечалось.

При ТИА преобладала "полная" и "неполная" степень восстановления двигательных и речевых функций до лечения и более выраженная под влиянием Цераксона в сравнении с атеротромботическими ТИА (контроль), где она была "умеренная". Следует отметить раннее восстановление особенно речевой функции (через 1–3 часа) под влиянием препарата при кардиоэмболических ТИА. Другой особенностью восстановления неврологических функций при кардиоэмболических ТИА являлся замедленный темп восстановления функции ходьбы, вероятно, из-за длительно сохраняющейся гипотонии мышц (вследствие продолжительного диашиза) [17].

При рассмотрении основных параметров общеклинического состояния (артериальное давление, частота пульса, ЭКГ-мониторинг, показатели УЗДГ экстра- и интракраниальных сосудов) можно отметить, что, несмотря на наличие у всех пациентов кардиальной патологии (АГ, ИБС, мерцательной аритмии), применение Цераксона в 95 % случаев не вызывало побочных реакций кардиального характера (аритмия, тахикардия), а в 85 % случаев была отмечена стабилизация исходно повышенных цифр артериального давления (в том числе и с учетом проводимой гипотензивной терапии). Только в 1 наблюдении было отмечено появление экстрасистолии как при контроле частоты пульса, так и подтвержденной при ЭКГ.

Проведенный качественный анализ показателей внутримозговой гемодинамики до и после приема Цераксона показал:

• улучшение гемодинамических показателей, которое характеризовалось восстановлением линейной скорости кровотока (ЛСК) во внутренней сонной, среднемозговой и позвоночной артериях на пораженной стороне (55 %);
• уменьшение межполушарной асимметрии (45 %);
• снижение показателей периферического сосудистого сопротивления (20 %);
• тенденцию к нормализации венозного оттока из полости черепа (51 %).

При анализе показателей КТ/МРТ у больных с кардиоэмболическими ТИА на протяжении периода наблюдений выявлена статистически значимая динамика уменьшения объема ишемии и зон перифокальных изменений в группе пациентов, принимавших Цераксон, в контрольной группе подобная динамика была менее выраженной.

Проведенное нами клинико-инструментальное исследование показало, что прием Цераксона в дозе 1000 мг в сутки в течение 10 дней с последующим приемом 400 мг/сут 1 мес. эффективен и безопасен при лечении больных с ТИА.

По итоговой балльной оценке тяжести неврологических нарушений различия между группами активного лечения и контроля были статистически значимыми. Эффективность действия Цераксона подтверждают позитивные изменения параметров КТ/МРТ у пациентов с кардиоэмболическими ТИА.

Таким образом, на основании проведенного исследования можно заключить, что курсовое (1 месяц) лечение Цераксоном у больных с ТИА обеспечивает регрессирование неврологических нарушений, оказывает стабилизирующее действие на процесс внутримозговой ишемии в целом, предупреждая его прогрессирование. Данный факт может послужить основанием для формирования оптимальных терапевтических схем использования Цераксона при кардиоэмболических ТИА. В этом плане представляется целесообразным дальнейшее изучение эффективности препарата, имея в виду данные о локализации и размерах ишемии, а также темпах развития заболевания.

Выводы

• Цераксон в дозе 1000 мг в сутки в/в кап. в течение 10 дней, а затем 400 мг/сут 1 мес. оказывает статистически значимое уменьшение тяжести неврологических нарушений у больных с кардиоэмболическими ТИА. По завершении курса лечения основная и контрольная группы статистически значимо различались по сумме баллов шкалы NIHSS, индексу Бартел, баллу модифицированной шкалы Ренкина.
• При лечении Цераксоном обнаруживается тенденция к уменьшению размеров очага ишемии (по данным МРТ в режимах Т1, Т2) и нормализации внутримозговой гемодинамики (по данным УЗДГ экстра- и интракраниальных сосудов).
• Для более точной оценки эффективности Цераксона у пациентов с кардиоэмболическими ТИА требуются дальнейшие исследования.

Литература
1. Верещагин Н.В., Брагина Л.К., Вавилов С.Б., Левина Г.Я. Компьютерная томография мозга. - М.: Медицина, 1986. - 258 с.
2. Верещагин Н.В. Гетерогенность инсульта в клинической практике: Автореф // Нервные болезни. - 2004. - № 1. - С. 19-20.
3. Евтушенко С.К. Патологическая роль гемодинамически незначимого открытого овального окна в развитии кардиоэмболического инсульта // Международный неврологический журнал. - 2008. - № 1(17). - С. 12-16.
4. Кадыков А.С., Шахпаронова Н.В. Сосудистые заболевания головного мозга. - М.: Миклот, 2006. - 192 с.
5. Кузнецов А.Л., Ерофеева А.В., Фонякин А.В., Танашян М.С., Суслина З.А. Подходы к оценке риска кардиогенных церебральных эмболий // I нац. конгресс. "Кардиневрология". - М., 2008. - С. 41-45.
6. Максимова М.Ю., Брюхов В.В., Тамербаева С.Л., Кистенев Б.А. Эффективность церебролизина в лечении больных с малыми гипертензивными супратенториальными внутримозговыми кровоизлияниями: по результатам рандомизированного тройного слепого плацебо-контролируемого исследования // I нац. конгресс "Кардионеврология". - М., 2008. - С. 214-219.
7. Мироненко Т.В., Сорокин Ю.Н., Бахтояров П.Д. Актуальные вопросы ангионеврологии. - Луганск, 2008. - 326 с.
8. Мищенко Г.С. Анализ состояния распространенности, заболеваемости и смертности от церебро-васкулярных заболеваний в Украине // Судинні захворювання головного мозку. - 2007. - № 3. - С. 2-4.
9. Столярова Л.Г., Кадыков А.С., Ткачева Г.С. Система оценок двигательных функций у больных с постинсультным гемипарезом // Журн. неврологии и психиатрии. - 1982. - № 9. - С. 15-18.
10. Суслина З.А., Верещагин Н.В., Пирадов М.А. Подтипы ишемических нарушений мозгового кровообращения: диагностика и лечение // Consilium medicum. - 2001. - T. 3, № 5. - С. 216-221.
11. Фонякин А.В., Гераскина Л.А., Суслина З.А. Стратификация причин кардиоэмболического инсульта // Неврологический журнал. - 2002. - № 2. - С. 8-11.
12. Шевченко Ю.Л., Одинак М.М., Михайленко А.А., Кузнецова А.Н. Кардиоэмболический инсульт: Учебн. пособие. - 1995. - 112 с.
13. Яворская В.А., Бондарь О.Б., Губина-Вакулик Т.И., Дьолог Н.В. Сопоставление клинического и патоморфологического диагнозов кардиоэмболического инсульта // I нац. конгресс "Кардионеврология". - М., 2008. - С. 65-68.
14. Babukian V.L., Caplan L.R. Brain embolism is a dynamic process with variable characteristics // Neurology. - 2000. - V. 54. - Р. 797-801.
15. Bladin Ch.F., Chambers B.R. Clinical features, pathogenesis and computer thomographic characteristics of internal watershead infaction // Stoke. - 1993. - № 24. - Р. 1925-1932.
16. Cardiogenic Brain Embolism. Cerebral Embolism Task Forse // Arch. Neurol. - 1985. - V. 43. - Р. 71-84.
17. Eicke B.M., Barth V., Kukowska B. Cardial microembolism prevalence and clinical outcome // J. Neurоl. Sci. - 1996. - V. 136. - Р. 143-147.
18. Newelle D.W., Aaslid R. Transcranical Doppler. - New York: Raven Press, 1992. - 211 p.
19. Rome R.O., Raininko R. Magnetic resonans imaging findings associated with cardiac arrest // Stroke. - 1993. - V. 24. - Р. 1005-1014.
20. Petty G.W., Brown R.D., Whisnant Y.P. Jshemic stroke subtypes. A populationbased study of functional outcome, survival and recurrence // Stroke. - 2000. - V. 31. - Р. 1062-1068.