Порівняльна характеристика клініко-патогенетичних ознак розсіяного склерозу у віковому аспекті

Негрич Т.І., Шоробура М.С., Львівський національний медичний університет імені Данила Галицького; Стойка Р.С. Інститут біології клітини НАН України, м. Львів

Резюме

Дослідження присвячене вивченню нових патогенетичних механізмів розвитку розсіяного склерозу (РС) у дітей, розробці ефективних діагностичних і прогностичних маркерів цього захворювання й оптимізації підходів до лікувальної тактики. Досліджено особливості клінічного перебігу РС залежно від віку пацієнтів. Доведено провідну роль ІФН-γ в процесах пошкодження нервової тканини у дітей із розсіяним склерозом, особливо у дівчаток, і взаємозв’язок цього показника з клінічними проявами захворювання. Вперше досліджено, що препарати імуноглобулінів плазми крові хворих на розсіяний склероз дітей мають підвищену цитотоксичну активність щодо імунних людських лейкемічних Т-лімфоцитів порівняно з дорослими хворими, що є прогностично сприятливою ознакою. Визначено важливе значення каталітичної властивості щодо ДНК абзимів плазми крові хворих на розсіяний склероз дітей і доведено їх залежність від клінічних особливостей цього захворювання. Обгрунтована клінічна ефективність лікування хворих на розсіяний склероз солу-медролом.

Ключевые слова

Розсіяний склероз, діти, цитокіни, абзими, ДНК.

Розсіяний склероз (РС) - одне з найбільш поширених хронічних прогресуючих мультифакторних захворювань центральної нервової системи. Важливе медичне і соціальноекономічне значення проблеми РС пов’язане з тим, що хворіють переважно молоді люди. Це захворювання в більшості випадків має прогресуючий характер і неминуче на певному етапі свого розвитку призводить до інвалідності [10, 13, 23]. Тому більшість хворих на РС потребують не тільки медичної, але й соціальної допомоги, що повинна бути єдиним, комплексним, науково обгрунтованим, індивідуально підібраним реабілітаційним процесом [24, 38].

Особлива увага в даний час приділяється вивченню РС у дітей та підлітків [6, 16]. Захворюваність на РС у дітей зросла в усьому світі, включаючи й Україну [1, 8, 23]. Вказують на особливості перебігу РС у дитячому віці й навіть рекомендують виділити його в окрему нозологічну форму [6, 7, 39]. Водночас існує думка, що клінічні симптоми РС у дітей не відрізняються від таких у дорослих хворих [39]. Отже, відомості про дебют та клінічний перебіг РС у дітей на сьогодні залишаються вкрай суперечливими. Все це й обумовило актуальність проведених нами досліджень із вивчення клінічних ознак РС із розвитком захворювання в дитячому віці та тих соціальних проблем, що з ним пов’язані, у цієї категорії хворих.

Інформація, отримана в результаті численних досліджень останніх років, дає підстави вважати, що основну роль у дуже складних і поки до кінця не з’ясованих патогенетичних механізмах розвитку РС відіграють цитокіни [2, 4, 11, 16, 17]. Доведено, що вони виявляють суттєвий вплив на дегенеративні зміни нейронів, однак вивчення тонких механізмів цього впливу в дорослих триває, але стосовно дитячого РС такі дані взагалі відсутні [20].

При автоімунних захворюваннях в організмі людей продукуються антитіла (абзими), що гідролізують пептиди, білки, ДНК, РНК та полісахариди [25, 29, 41]. У плазмі крові клінічно здорових людей абзими не виявлено, тому вважається, що їхня продукція тісно пов’язана саме з патологічними процесами [5, 21]. Присутність ДНКгідролізуючих абзимів у хворих на РС може порушувати баланс лімфоїдних клітин у їх організмі, оскільки вони мають високу цитотоксичну активність. Визначення рівня каталітичної активності Ig плазми крові хворих на РС може бути корисним діагностичним показником тяжкості та прогнозу цього захворювання [31]. Патогенетичне та клінічне значення абзимів при різних варіантах клінічного перебігу РС у дорослих вивчене недостатньо, а стосов дітей ці дані взагалі відсутні, що визначає наукову доцільність проведених нами досліджень.

Лікування РС залишається однією із найбільш важливих і складних проблем у сучасній неврології [10, 13, 14]. Патогенетична терапія спрямована на попередження деструкції тканин мозку активованими клітинами імунної системи й токсичними речовинами [15, 27, 28]. До засобів другого ряду патогенетичної терапії належать цитостатики, глюкокортикоїди, людський імуноглобулін для внутрішньовенного введення (ВВІГ), а також плазмаферез. Саме вони залишаються найбільш уживаними та доступними для використання в пацієнтів із РС в Україні. Наукових публікацій, присвячених вивченню впливу солумедролу та ВВІГ на динаміку показників цитокінів у сироватці крові хворих на РС, мало, що й обумовило актуальність наших наукових пошуків у цьому напрямку.

Мета дослідження - особливості клінічних проявів, соціального статусу та імунобіологічних показників плазми крові у хворих на розсіяний склероз дітей, визначення найбільш інформативних прогностичних критеріїв перебігу цього захворювання й оптимізація його лікувальної тактики.

Завданням дослідження було: провести порівняльну клініконеврологічну характеристику обстежених дорослих осіб та дітей, хворих на РС, з урахуванням їх статі, віку на момент появи перших симптомів, факторів ризику, тривалості, клінічної форми, особливостей дебюту, типу перебігу та ступеня тяжкості цього захворювання; визначити коло соціальних проблем, обстежених дорослих осіб та дітей, хворих на РС; здійснити комплексний порівняльний аналіз умісту інтерферонуg (ІФНg) та інтерлейкіну4 (ІЛ4) у сироватці крові хворих на РС різного віку залежно від клінічних особливостей цього захворювання, а також визначити місце виявлених змін у розвитку деструктивних та запальних процесів при дитячому РС; дослідити вплив імуноглобулінів, виділених із плазми крові хворих на РС дитячого віку та дорослих хворих, на життєздатність імунокомпетентних клітин; оцінити діагностичне та прогностичне значення каталітичної активності абзимів плазми крові дітей, хворих на РС, зокрема їх здатність руйнувати ДНК; вивчити вплив солумедролу та ВВІГ на рівень ІФНg та ІЛ4 у сироватці крові дорослих хворих на РС.

Матеріали та методи дослідження

У період із 2005 по 2006 р. неврологічно, інструментально та лабораторно обстежені 82 дорослі особи та 16 дітей, хворих на РС (жителів м. Львова та Львівської області). Згідно з виділеними нами завданнями роботу розділили на VІ етапів.

Метою І етапу власних досліджень стала клініконеврологічна характеристика обстежених дорослих осіб та дітей, хворих на РС. У 82 дорослих осіб та 16 дітей, хворих на РС, жителів Львівської області (ІІ етап), вивчали показники соціального статусу з використанням спеціально розробленої й запатентованої нами анкетипитальника, у якій, крім клінічних особливостей, враховували освіту обстежених, їх сімейний стан, особливості трудової діяльності, тривалість робочого дня, зайнятість пацієнтів протягом дня, їх фінансове забезпечення, здатність зберігати сталий рівень життя, зовнішню фінансову допомогу цим хворим, групу інвалідності, потребу в персональній допомозі, соціальну активність, здатність ініціювати соціальну активність, а також спроможність самостійно подолати труднощі. На ІІІ етапі досліджували клініко­імунологічні особливості РС на прикладі визначення концентрації в сироватці крові обстежених хворих на РС різного віку (70 дорослих і 16 дітей), двох взаємопов’язаних цитокінів, протизапального ІЛ4 та прозапального ІФНg залежно від віку обстежених, тривалості захворювання, його форми й типу перебігу, ступеня тяжкості, а також вивчали вплив досліджуваних цитокінів на появу деструктивних та запальних процесів при РС. У 18 дорослих та 16 дітей, хворих на РС (IV етап), досліджували здатність Ig, виділених із їх плазми крові, впливати на імунокомпетентні клітини (цитотоксичну активність IgG). У 16 дітей, хворих на РС (V етап), вивчали здатність IgG, виділених із їх плазми крові, руйнувати ДНК (ензиматичні властивості IgG). На VІ етапі досліджували вплив лікування солумедролом та ВВІГ на імунологічні показники сироватки крові хворих на РС дорослого віку, а саме динаміку змін рівня ІФНg та ІЛ4 до (70 дорослих осіб) і після медикаментозного лікування солумедролом (16 дорослих осіб) та ВВІГ (13 дорослих осіб).

Для діагностики РС використовували критерії McDonald et al. (2005) [43]. Діагноз РС встановлювали на підставі ретельного виявлення і вивчення скарг, анамнезу захворювання та параклінічних (МРТ) методів обстеження хворих. За необхідності долучали консультації інших спеціалістів та серологічні обстеження крові на токсоплазмоз, бореліоз, герпесвірусну персистенцію, що дозволило виключити інтеркурентну патологію, передусім інфекційні та хронічні захворювання внутрішніх органів.

Імуноензимне визначення вмісту інтерлейкіну4 та інтерферонуg в сироватці крові. Вміст цитокінів визначали імуноферментним методом (ELISA), використовуючи спеціальні набори реактивів фірми eBioScience (San Diego, СШA) та дотримуючись інструкцій виробника. Результати зчитували, використовуючи прилад Multiscan (LabSystems, Фінляндія) при довжині хвилі 450 та 570 нанометрів (нм), віднімаючи показники поглинання при хвилі 570 нм від показників поглинання при хвилі 450 нм. Згідно з поданими результатами прилади автоматично креслили лінійну, логарифмічну або напівлогарифмічну криву на підставі визначеного оптичного поглинання й вираховували концентрацію цитокінів у досліджуваних пробах.

Виділення фракції імуноглобулінів із плазми венозної крові. Виділення імуноглобулінової фракції з плазми венозної крові проводили за описаною методикою (Г. Фримель, 1997). Для дослідження каталітичної активності препаратів IgG використали афінну хроматографію на колонці, наповненій протеїнAагарозою Fast Flow (Sigma, США). Для перевірки чистоти IgG препарати піддавали гельфільтрації на колонці розміром 180 ´ 5 мм, що містила сорбент Toyopearl TSK HW55 (Toyo Soda, Японія). На кінцевій стадії білки фракціонували електрофорезом у 12% ПААГ у присутності 0,1% SDS.

Дослідження цитотоксичної дії Ig. Як об’єкт для дослідження цитотоксичної й каталітичної дії Ig використали клітинну лінію Jurkat лейкемічних Тлімфоцитів людини, отриману з колекції Інституту експериментальної патології, онкології та радіології ім. Р.Є. Кавецького НАН України (м. Київ, Україна). Клітини культивували у флаконах Карреля в поживному середовищі RPMI1640 (Sigma, США) із додаванням 10% сироватки крові ембріонів ВРХ (Sigma, США), 50 мкг/мл гентаміцину (Sigma, СШA) до досягнення клітинами субконфлюентного стану. Для перевірки життєздатності клітин через 24 години дії на них препаратів Ig використовували тест із забарвленням клітин 0,1% водним розчином трипанового синього. Кількість незабарвлених живих та забарвлених у синій колір (мертвих) клітин підраховували в гемоцитометричній камері (камера Горяєва) під світловим мікроскопом Біолам (ЛОМО, СанктПетербург, РФ).

Дослідження каталітичної дії Ig плазми крові щодо гідролізу ДНК. ДНКазну активність IgG визначали, як описано [41].

Результати власних досліджень та їх обговорення

Серед обстежених нами хворих (І етап) 56,3 % становили діти старшої вікової групи (16-18 років); 25 % - діти віком від 10 до 15 років. Найменш численною виявилася група дітей віком від 1 до 9 років. Наймолодшому серед оглянутих нами пацієнтів було 6 років. При аналізі часу настання дебюту РС звертає на себе увагу поява перших симптомів цієї хвороби в дітей у період статевого дозрівання: у 62,5 % дітей перші симптоми РС з’явилися у віковому проміжку від 10 до 15 років, що узгоджується з даними літератури [3, 7, 9, 12]. Значно менше дітей було з істинно дитячим РС та тих, у кого дебют цього захворювання припадав на вік 16 років і пізніше. Існує зв’язок ризику розвитку РС з хронічними тонзилітами, перенесеними у віці 7-15 років, а також такими дитячими інфекціями як паротит, вітряна віспа тощо [17-19, 22, 35]. 51,2 % із обстежених нами дорослих хворих на РС вказували на перенесену ними вітряну віспу. Досить вагомою була частка тих осіб (48,8 %), які мали проблеми з частими ангінами та тонзилітами. У дітей із РС (62,5 %) перше місце в анамнезі також посідають часті ангіни та тонзиліти. Із цереброспінальною клінічною формою була найбільша кількість хворих на РС: 53,6 % дорослих осіб і 75 % дітей, що вказує на багатовогнищевість охоплення патологічним процесом ЦНС, на одночасне ураження як головного, так і спинного мозку та на поліморфізм неврологічної симптоматики у клінічній картині при дитячому РС. Серед дорослих (50 %) переважали хворі із ремітуючорецидивуючим типом перебігу РС. Усі без винятку діти мали саме цей тип РС, який, як відомо, є клінічно і прогностично сприятливим, що співпа дає з даними інших авторів [13, 38-40]. Найбільший відсоток хворих в обох групах (46,3 % дорослих осіб, 68,7 % дітей) був із легким ступенем тяжкості патологічного процесу.

При аналізі клінічних характеристик РС за шкалою неврологічного дефіциту окремо у групі хлопчиків та дівчаток отримали такі відмінності: у дівчаток у 5,5 раза частіше страждав зоровий нерв. У хлопчиків частіше були зафіксовані когнітивні порушення, що можна пояснити дещо пізнішим їхнім загальним розвитком. Аналіз асоціацій характеристик клінічного перебігу РС у дітей залежно від статі показав, що хоча у хлопчиків вік дебюту перших симптомів хвороби був більш раннім, а тривалість першої ремісії коротшою, захворювання у них відзначалося в цілому більш сприятливими клінічними ознаками порівняно з дівчатками. У дівчаток щорічна частота загострень, як і кількість загострень за весь період захворювання, була вищою, так само вищими були загальна сума балів за шкалою неврологічного дефіциту й загальна кількість балів за шкалою інвалідизації, а також індекс прогресування й середня тривалість захворювання, хоча тривалість першої ремісії в них була довшою і вже починаючи з другої ремісії зафіксовано тенденцію до її вкорочення, порівняно з групою хворих на РС хлопчиків.

Аналізуючи показники соціального статусу обстежених хворих на РС, виявили, що 62,5 % дітей і лише 48,5 % дорослих осіб були зайняті більше ніж половину робочого дня. 70,7 % дорослих пацієнтів скаржилися на зміни фінансового походження, що виникли в них у зв’язку з хворобою. До цієї групи увійшла також більша частина (56,3 %) опитаних нами родичів хворих на РС дітей. 51,2 % дорослих хворих на РС ніколи не отримували будьякої зовнішньої фінансової допомоги. 48,8 % пацієнтів діставали грошову підтримку у зв’язку з інвалідністю. Водночас 56,2 % дітей не мають встановленої групи інвалідності. Серед 38 із 82 хворих із встановленою групою інвалідності 55,2 % становили хворі з III групою інвалідності, приблизно однакова кількість хворих була з І (23,7%) та ІІ (21,1%) групами. Серед дітей тільки 7 осіб із 16 мали групу інвалідності дитинства за РС. Характеристика обстежених пацієнтів залежно від їх соціальної активності показала, що 51,2 % дорослих пацієнтів можуть зберігати сталий для себе рівень соціального життя. Вагомим є відсоток тих осіб (48,8 %), які відчувають труднощі в підтримці соціальної активності у зв’язку з хворобою. Це обумовлене не тільки розладами в них рухових функцій, але й такими факторами, як ставлення суспільства до цих хворих і відсутність відповідних умов для підтримання цієї соціальної активності.

Найбільший відсоток як серед дітей, так і дорослих, становить група хворих, яким проводили курс лікування тільки під час рецидиву. 25,6 % дорослих хворих і 18,7 % дітей отримали за весь період хвороби тільки одноразове лікування. Переважній більшості як дорослих, так і дітей призначали глюкокортикоїди, що збігалося із загостреннями патологічного процесу. Причому перевага надавалася їх внутрішньовенному призначенню порівняно з пероральним. Взагалі не лікувалося 13,4 % дорослих і 25 % дітей, хворих на РС, і лише 1 % дорослих отримували превентивну терапію. Патогенетична терапія певною мірою компенсувалася введенням ВВІГ (10,9 % дорослих хворих і 25 % дітей).

Вивчали зміни концентрації ІФНg та ІЛ4 у сироватці крові 70 дорослих та 16 дітей, хворих на РС, у стадії загострення патологічного процесу залежно від їх віку, тривалості захворювання, його форми й типу перебігу, ступеня тяжкості, а також вплив досліджуваних цитокінів на появу деструктивних та запальних процесів при РС. Незважаючи на те що чимало робіт присвячено вивченню цих цитокінів при РС, проте в них було отримано неоднозначні результати [5, 21, 32-34]. Визначення рівня цих двох цитокінів у сироватці крові дітей із РС робиться вперше.

Проведені дослідження підтвердили, що ІЛ4 є одним із цитокінів, синтез якого активно регулюється при РС і більш вираженими ці зміни виявилися у жінок. Не виявлено жодних відмінностей між рівнем досліджуваного показника в сироватці крові хворих на РС дітей. Саме при змішаній клінічній формі патологічного процесу нами було виявлено вірогідну відмінність між середніми значеннями концентрації ІЛ4 у сироватці крові дорослих хворих порівняно з дітьми з РС, а також вірогідною виявилася різниця між середніми значеннями досліджуваного показника в групі дорослих хворих із мінімальними руховими розладами та дітьми з аналогічним неврологічним дефіцитом. Середні значення концентрації ІЛ4 у сироватці крові дорослих хворих виявилися статистично вірогідно вищими порівняно з дітьми тільки в підгрупі осіб, які часто хворіли на ангіни. Єдиним показником, що впливав на зростання ІЛ4 у сироватці крові хворих на РС дітей порівняно з дорослими, була тривалість захворювання до 1 року, власне дебют захворювання, що вказує на активацію саме на цьому етапі протизапальних механізмів.

Однією з найбільш вагомих в імунопатогенезі РС властивостей ІЛ4 є його здатність знижувати продукцію ІФНg, а також блокувати прозапальний вплив останнього на антигенпрезентуючі клітини та макрофаги [12, 21]. Середні значення концентрації ІФНg у сироватці крові усіх дорослих хворих та 16 дітей з РС виявилися статистично вірогідно вищими порівняно з показниками контрольної групи. Причому це стосувалося як дорослих чоловіків, так і жінок, а також хворих на РС дівчаток. Рівень ІФНg у сироватці крові усіх оглянутих нами дітей із РС виявився статистично вірогідно вищим порівняно із загальною групою дорослих осіб, а також у дівчаток порівняно з дорослими жінками. Вірогідні відмінності між середніми значеннями досліджуваного показника в сироватці крові дітей порівняно з дорослими хворими на РС виявили при цереброспінальній формі РС. При багатовогнищевому ураженні ЦНС усі імунопатологічні процеси при РС перебігають стрімко саме в дитячому організмі. Перенесені в анамнезі часті ангіни та вітряна віспа стали тими факторами, що спричинили підвищення синтезу ІФНg у сироватці крові дітей порівняно з дорослими особами. Проведені нами дослідження підтверджують те, що ІФНg може бути одним із активних патогенетичних факторів у розвитку РС, а його секреція, ймовірно, є суттєвим пусковим механізмом пошкодження нервової тканини при РС, особливо в дитячому віці.

Показник цитотоксичної активності Ig плазми крові хворих на РС, безумовно, є однією з важливих складових у патогенезі цього захворювання і може слугувати вагомим діагностичним та прогностичним тестом при РС, оскільки зниження рівня цитотоксичної дії препаратів Ig щодо Тклітин може сприяти зростанню кількості та стійкості активованих автореактивних Тклітин при РС. Наслідком цього може бути посилення процесів автоімунної деструкції, які мають місце при даному захворюванні, що корелює з наростанням неврологічного дефіциту [31, 36, 40, 42]. Вивчено вплив фракцій Ig, виділених із плазми крові здорових людей (12 дорослих осіб, 9 дітей) і хворих на РС різного віку (18 дорослих осіб, 16 дітей), на ріст in vitro лейкемічних Тлімфоцитів людини.

У групі дорослих осіб із середньою тяжкістю РС рівень виживання Тклітин лінії Jurkat у присутності Ig мав тенденцію до перевищення такого рівня, що був відзначений у присутності Ig клінічно здорових донорів. Зростання тяжкості патологічного процесу при РС у дорослих хворих супроводжувалося тенденцією до зниження цитотоксичної активності імуноглобулінів, їх плазми крові. Ці дані узгоджуються з результатами проведених раніше досліджень [31]. У випадку обстежених дітей спостерігалася протилежна закономірність: відсоток живих автореактивних Тклітин у їх плазмі крові був нижчим порівняно з контрольною групою і навіть набував характеру вірогідної відмінності при легкому ступені прояву патологічного процесу.

Отже, у патогенезі дитячого РС поряд із нейродеструктивними механізмами активно задіяні й інші патологічні процеси, зокрема запальні, роль яких у цьому випадку є більш вагомою. Це добре видно у випадку дослідження пацієнтів із легкою формою РС, коли захисні механізми організму ще зберігають свій потенціал у протидію патологічним факторам цього захворювання.

Існує значна відмінність у цитотоксичній дії на Тклітини препаратів Ig, отриманих від обстежених дорослої й дитячої груп, що полягає у статистично вірогідному підвищенні цитотоксичної дії Ig плазми крові хворих дітей порівняно з дорослими із РС і, відповідно, вірогідному зменшенні відсотку живих Тклітин. Дуже важливим видається виявлене нами статистично вірогідне зменшення відсотку живих Тклітин за дії Ig, виділених із плазми крові здорових дітей порівняно з дорослими особами контрольної групи.

Очевидно, дитячий організм має вищу опірність до розвитку автоімунного нейродегенеративного демієлінізуючого процесу, який може розвиватися при РС. Фактори, які забезпечують цю опірність, можуть бути отримані ще від материнського організму і викликати цитотоксичну дію щодо Тклітин. Можливо, у дорослих ці фактори з різних причин втрачають свою активність, що може призводити до появи у них автоімунних розладів.

Порушення цілісності структури ядерної ДНК клітин призводить до загибелі останніх [25, 32, 41]. Відомо, що цитотоксичний ефект різних речовин може реалізуватися шляхом апоптозу клітинмішеней, який супроводжується деградацією клітинної ДНК [29, 37]. Для того щоб виявити, чи відбувається цей процес під час загибелі клітин під дією досліджуваних нами препаратів Ig, було використано електрофорез ядерної ДНК клітин у гелі агарози. З’ясували, чи володіють препарати IgG, отримані із плазми крові 16 дітей, хворих на РС, здатністю руйнувати структуру ядерної ДНК імунокомпетентних клітин. Апоптичне руйнування структури ДНК характеризується досить упорядкованим її розщепленням на фрагменти довжиною приблизно 190 пар нуклеотидів і на більші фрагменти, довжина яких кратна 190 (тобто 380, 570 і т.д. пар нуклеотидів). У той же час для некротичного руйнування структури ДНК властиве її хаотичне розщеплення на фрагменти невизначених розмірів [30]. Саме з цієї причини апоптична ДНК під час її електрофорезу на пластинці в 1% гелі агарози виявляється після фарбування ДНК під ультрафіолетовим освітленням у вигляді так званої "драбини" ДНК, одна "сходинка" якої кратна фрагменту ДНК довжиною приблизно 190 пар нуклеотидів. У той же час некротичну ДНК за тих самих умов її дослідження видно на електрофореграмі у вигляді великої розмитої плями без чітко виражених фрагментів [30].

Препарати IgG, виділених із плазми крові дітей, хворих на РС, характеризуються різною здатністю руйнувати структури ядерної ДНК людських Тклітин лінії Jurkat.

У дії IgG із плазми крові хворих дітей, препарати яких позначено 16d, 11d, 10d, 9d, 6d, 5d, 4d, 3d, 2d, переважала їхня проапоптична активність щодо Тклітин, тоді як у дії IgG із плазми крові хворих дітей, препарати яких позначено 15d і 14d, переважала їхня пронекротична дія щодо Тклітин. У дії аналогічних препаратів IgG хворих за номерами 12d і 7d виявлено ознаки індукції обох процесів загибелі Тклітин - апоптозу та некрозу. В особливу групу за здатністю індукувати загибель Тклітин IgG слід зарахувати виділені із плазми крові хворих дітей за номерами 13d, 8d і 1d. IgG плазми крові цих пацієнтів не мали гідролізуючої активності щодо ядерної ДНК Тклітин лінії Jurkat. Водночас клінічний перебіг захворювання в цих дітей характеризувався частими загостреннями, значною вираженістю патологічної неврологічної симптоматики під час них, обтяженим за РС сімейним анамнезом. Імовірно, нездатність IgG плазми крові окремих дітей, хворих на РС, індукувати загибель імунокомпетентних Тклітин може вказувати на схильність цих пацієнтів до розвитку в них нейродегенеративних процесів. Очевидно, не всі автореактивні Тклітини ефективно усуваються з їх організму, зокрема за участю каталітично активних IgG плазми крові.

Внутрішньовенне введення високих доз солумедролу знижує синтез IgG в ЦНС на 3-6й день, і цей ефект триває до 60 днів після лікування у хворих на РС. Клінічні ефекти солумедролу пов’язані з його протизапальною та імуносупресивною діями. Вивчали динаміку змін досліджуваних нами цитокінів (ІФНg та ІЛ­4) до і після медикаментозного лікування солумедролом та ВВІГ.

Різниця між середніми значеннями ІФНg у сироватці крові хворих на РС до лікування (41,63 ± 7,21 пг/мл) і контрольною групою (9,30 ± 1,31 пг/мл) виявилася статистично вірогідною при Р < 0,001. У процесі лікування солумедролом середні значення ІФНg у сироватці крові обстежених знижувалися, наближаючись до норми, про що свідчить про відсутність між ними статистично вірогідних відмінностей (Р > 0,2). Це вказує на здатність солумедролу зменшувати активність запального компоненту в патогенезі РС, знижуючи синтез ІФНg у сироватці крові хворих. ВВІГ таких властивостей не мав, оскільки різниця між середніми значеннями концентрації ІФНg у сироватці крові хворих на РС як до лікування, так і після нього порівняно з контролем виявилася статистично вірогідною (Р < 0,001 та Р < 0,05).

Водночас як солумедрол, так і ВВІГ не виявили жодного впливу на показники ІЛ4. Утримання концентрації ІЛ­4 як до лікування, так і після нього в межах вищих від контрольних значень можна вважати позитивною прогностичною ознакою, оскільки за таких умов цей цитокін може блокувати синтез і патогенну дію прозапальних цитокінів і вільних радикалів, пригнічуючи прозапальний вплив ІФНg на антигенпрезентуючі клітини й макрофаги.

Висновки

• У 62,5 % хворих на РС дітей перші симптоми з’явилися в пубертатному віці. Часті ангіни й тонзиліт є провокуючими факторами ризику виникнення РС у дитячій групі. Для дітей домінуючою клінічною формою є змішана, ремітуючорецидивуючий тип перебігу та легкий ступінь тяжкості. У дітей із РС провідними клінічними симптомами виявилися рухові, мозочкові та чутливі, а також симптоми ураження стовбура головного мозку. 77,7 % дівчаток із РС перенесли РБН, а індекс прогресування захворювання порівняно з хлопчиками у них удвічі вищий.
• Тільки 48,8 % хворих із РС легкого й середнього ступеня тяжкості можуть працювати. У 70,7 % дорослих хворих і у 56,3 % сімей із хворими на РС дітьми погіршується фінансове становище, що призводить до різкого зниження їх рівня життя (40,3 % дорослих і 12,5 % дітей відповідно). 51,2 % дорослих і 56,2 % дітей, хворих на РС, ніколи не отримували фінансової допомоги. Лише 46,3 % дорослих осіб і 43,7 % дітей мають встановлену групу інвалідності. 48,8 % дорослих і 31,3 % дітей із РС вказують на появу в них труднощів при дотриманні соціальної активності.
• У сироватці крові як дорослих, так і дітей, хворих на РС, встановлено зростання рівня ІФНg, що вказує на його активну участь як патогенного фактора у процесах пошкодження нервової тканини при РС. Особливо виражені ці зміни у дітей, а також у дівчаток порівняно з дорослими жінками та при багатовогнищевому ураженні ЦНС. Встановлено зростання порівняно з контролем рівня ІЛ4 у сироватці крові дорослих хворих на РС різних клінічних груп (у жінок віком 20-39 років, при тривалості захворювання 1-5 та 6-10 років, при ремітуючорецидивуючому і вториннопрогресуючому типах перебігу, при змішаній клінічній формі та легкому й середньому ступенях тяжкості патологічного процесу) на відміну від дитячої групи хворих. Виявлено різницю між середніми значеннями концентрації в сироватці крові ІЛ4 у дітей та дорослих хворих на етапі перших проявів захворювання (до 1го року), що вказує на активацію в них протизапальних механізмів. Водночас при мінімальному неврологічному дефіциті та після перенесених в анамнезі частих ангін ці механізми в першу чергу включаються саме у групі дорослих хворих.
• Препарати IgG плазми крові хворих на РС дітей із легкою клінічною формою мають вищу цитотоксичну активність щодо Тклітин порівняно з IgG клінічно здорових осіб відповідного віку. Виявлено значну відмінність у цитотоксичній дії на Тклітини препаратів Ig, отриманих від обстежених дорослої і дитячої груп, що полягає в підвищенні цитотоксичної дії Ig плазми крові хворих дітей порівняно з дорослими із РС (Р < 0,001) і, відповідно, вірогідному зменшенні відсотку живих Тклітин. Отримані дані вказують на домінування в патогенезі дитячого РС запальних механізмів проти нейродегенеративних і можуть пояснити швидке відновлення в дітей неврологічних функцій. Виявлено зменшення відсотку живих Тклітин за дії Ig, виділених із плазми крові здорових дітей, порівняно з дорослими особами контрольної групи. Очевидно, дитячий організм має вищу опірність до розвитку автоімунного нейродегенеративного демієлінізуючого процесу, що може розвиватися при РС. Фактори, що забезпечують цю опірність, можуть бути отримані ще від материнського організму і здатні викликати цитотоксичну дію щодо Тклітин. У дорослому організмі вони з різних причин втрачають свою активність, що може призводити до автоімунних розладів в організмі.
• IgG, очищені з плазми крові дітей, хворих на РС, мають здатність руйнувати ДНК Тлімфоцитів. Загибель Т­клітин під дією препаратів IgG відбувається в 69 % випадків шляхом апоптозу. У пацієнтів, IgG плазми крові яких не мали гідролізуючої активності щодо ядерної ДНК Тклітин, спостерігалися часті загострення, а також обтяжений на РС сімейний анамнез.
• Солумедрол порівняно з ВВІГ здатний сильніше впливати на патологічний процес при РС, виявляючи більш виражену імуносупресивну дію, що полягає в нормалізації значень ІФНg у сироватці крові дорослих осіб, хворих на РС, після курсу лікування цим препаратом (41,63 ± 7,21 пг/мл до лікування проти 26,06 ± 9,67 пг/мл після лікування). Водночас як солумедрол, так і ВВІГ не виявили жодного впливу на показники ІЛ4. Утримання концентрації ІЛ4 як до лікування, так і після нього у межах вищих від контрольних значень можна вважати позитивною прогностичною ознакою, оскільки за таких умов цей цитокін може блокувати синтез і патогенну дію прозапальних цитокінів і вільних радикалів, пригнічуючи прозапальний вплив ІФНg на антигенпрезентуючі клітини і макрофаги.

Литература
1. Волошин П.В., Волошина Н.П., Дяченко Л.І., Левченко І.Л. Аналіз розповсюдженості та захворюваності на розсіяний склероз в Україні за даними офіційної статистичної звітності // Укр. вісник психоневрології. - 2005. - Т. 13, № 2. - С. 5-11.
2. Бархатова В.П., Завалишин И.А., Хайдаров Б.Т. Биохимические механизмы нарушения нейроиммунного взаимодействия при рассеянном склерозе // Журнал невропат. и психиатр. - 2000. - Т. 100, № 4. - С. 42-47.
3. Байдина Т.В., Шутов А.А. Рассеянный склероз в детском возрасте // Журнал невропат. и психиатр. - 1990. - Т. 90, № 8. - С. 36-38.
4. Бисага М.М. Одинак Г.Н., Калинина Н.М. Иммуногенетическая рестрикция цитокинов при рассеянном склерозе // Журнал невропат. и психиатр. - 2001. - № 9. - С. 39-40.
5. Бойко С.Ю., Гусева М.Р., Алексеенков А.Д. Клинические, МР-томографические и иммуногенетические характеристики детей с оптическими невритами // Современные аспекты нейроофтальмологии. Московская научно-практическая нейроофтальмологическая конференция "Нейроофтальмология 2000": Материалы. - М., 2000. - С. 11-13.
6. Быкова О.В. Особенности рассеянного склероза у детей: Автореф. дис. на соискание науч. степени канд. мед. наук: спец. "Педиатрия", "Неврология" 14.00.09, 14.01.13. - Москва, 2002. - 24 с.
7. Быкова О.В., Студенник В.М., Кузнецова Л.М. Анализ эффективности иммунномодулирующего лечения рассеянного склероза у детей // Труды 9 Всероссийского съезда неврологов. - Москва, 2006. - С. 309-310.
8. Вінничук С.М., Уніч П.П., Клименко В.В. Поширеність розсіяного склерозу в різних регіонах України. Особливості перебігу та лікування // Укр. мед. часопис. - 2000. - № 6. - С. 51-54.
9. Волошин П.В., Волошина Н.П., Тайцлин В.И. Современные аспекты рассеянного склероза: патогенез, особенности течения в Украине, диагностика, стандарты патогенетической терапии // Нейрон-ревю. - 2007. - № 3. - С. 4-19.
10. Волошина Н.П., Левченко І.Л. Фармакоекономічне обгрунтування патогенетичного лікування розсіяного склерозу // Укр. вісник психоневрології. - 2006. - Т. 14, Вип. 1. - С. 6-13.
11. Дзюба А.Н. Иммунометаболические нарушения и пути их коррекции (клинико-иммунологические исследования): автореф. дис. на соискание наук. степени д-ра мед. наук: спец. 14.00.13. "Нерв. Болезни" / А.Н. Дзюба. - Киев, 1993. - 35 с.
12. Евтушенко С.К., Ефіменко В.М., Ефіменко М.В. Взаємовідносини між розсіяним склерозом у дітей та дорослих // Матеріали конференції "Нейроімунологія в невропатології та нейрохірургії". - К., 2000. - С. 31-32.
13. Евтушенко С.К. Рассеянный склероз: 25-летний опыт диагностики и лечения // Міжнародний неврол. журн. - 2006. - № 3. - С. 29-37.
14. Евтушенко С.К., Деревянко И.Н. Современные подходы к лечению рассеянного склероза: достижения, разочарования, надежды (ІІ сообщение) // Міжнародний неврол. журн. - 2006. - № 2. - С. 23-33.
15. Евтушенко С.К., Ефименко В.Н., Деревянко И.Н. Интенсивная терапия обострений рассеянного склероза у детей // Врачебное дело. - 1997. - № 3. - С. 131-134.
16. Євтушенко С.К., Ефименко В.Н. Клинико-инстру-ментальные и иммунологические исследования рассеяного склероза у детей // Журнал невропат. и психиатр. - 2000. - № 3. - С. 45-64.
17. Евтушенко С.К., Єфименко В.Н. Ранняя диагностика рассеянного склероза у детей. - Санкт-Петербург: Лики России, 1998. - С. 42-43.
18. Жученко Т.Д., Завалишин И.А. Лечение рассеянного склероза / Неврол. журнал. - 1996. - № 1. - С. 37-43.
19. Завалишин И.А., Захарова М.Н., Аскарова Л.Ш. Современные направления в изучении патогенеза демиелинизирующих заболеваний // Журнал невропат. и психиатр. - 1997. - Т. 97, № 5. - С. 64-67.
20. Заргарова Т.А., Фаворова О.О. Исследование роли цитокинов при экспериментальном аутоиммунном энцефаломиелите и рассеянном склерозе // Иммунология. - 1995. - № 3. - С. 9-13.
21. Лисяный Н.И. Иммунология и иммунотерапия рассеянного склероза. - Киев, 2003. - Т. 4. - 252 с. (Сер. "Нейроиммунология").
22. Кругляк Г.О. Розсіяний склероз і герпесвірусна інфекція // Лікарська справа. - 2004. - № 1. - С. 3-8.
23. Міщенко Т.С. Стан неврологічної служби в Україні // Здоров’я України. - 2006. - № 23/1 (додатковий). - С. 9.24. Мяловицька О.А. Принципи комплексної терапії хворих з вираженим ступенем тяжкості розсіяного склерозу // Укр. вісник психоневрології. - 2003. - Т. 11, Вип. 2. - С. 30-33.
25. Невинский Г.А., Семенов Д.В., Бунева В.Н. Природные каталитически активные антитела // Биохимия. - 2000. - Т. 65, № 11. - С. 1459-1472.
26. Быкова О.В., Маслова О.И., Гусева М.Р. и др. Рассеянный склероз у детей и подростков: история изучения проблемы и современный опыт иммуномодулирующего лечения // Журнал невропат. и психиатр. - 2004. - № 4. - С. 4-10.
27. Соколова Л.И. Дифференцированное лечение больных РС // Журнал невропат. и психиатр. - 1997. - № 3. - С. 93-95.
28. Соколова Л.И. Применение иммуностимулирующих и кортикостероидных препаратов в лечении больных рассеянным склерозом // Фармак. вісник. - 1998. - № 2. - С. 59-62.
29. Сучков С.В., Габибов А.Г. // Вест. Рос. акад. мед. наук. - 2005. - № 10. - С. 44-53.
30. Фільченков А.А., Стойка Р.С. Апоптоз і рак: від теорії до практики. - Тернопіль: Укрмедкнига, 2006. - 524 с.
31. Хавунка М.Я. Клініко-патогенетична характеристика розсіяного склерозу у зоні високого ризику захворювання: Автореф. дис.... канд. мед. наук: спец. 14.01.15 "Нервові хвороби". - Львів, 2007. - 20 с.
32. Демина Т.Л., Гусев Е.И., Бойко А.Н. и др. Цитокины в иммунопатогенезе рассеянного склероза // Журнал невропат. и психиатр. - 1997. - № 5. - С. 68-73.
33. Оганезов В.К., Бойко А.Н., Иванова А.Е. и др. Цитокиновый статус больных рассеянным склерозом // Клиническая нейроиммунология на пороге 21 века. - Санкт-Петербург, 1992. - С. 56-60.
34. Чекнев С.Б. Нарушение эндогенной ретрансляции биологического сигнала в механизмах развития рассеянного склероза // Рассеянный склероз / Под ред. И.А. Завлишина, В.И. Головкина. - М., 2000. - С. 115-147.
35. Шмидт Т.Е. Воспаление и нейродегенерация при рассеянном склерозе // Неврол. журнал. - 2006. - № 3. - С. 46-52.
36. Andrievskaya O.A., Buneva V.N., Baranovskii A.G. Catalytic diversity of polyclonal RNA-hydrolyzing IgG antibodies from the sera of patients with lupus erythematosus // Immunol. Lett. - 2002. - T. 81. - P. 191-198.
37. Archelos J.J., Storch M.K., Hartung H.P. The role of B cells and autoantibodies in multiple sclerosis // Ann. Neurol. - 2000. - V. 47. - P. 694-706.
38. Banwell B., Anderson P.E. Neuropsychological features of pediatric multiple sclerosis // Neurology. - 2002. - № 58. - Р. 173-178.
39. Brenda L., Banwell M.D. Pediatric Multiple Sclerosis // Current Neurology and Neuroscience Reports. - 2004. - № 4. - Р. 245-252.
40. Boyd J.R., MacMillan L.J. Multiple sclerosis in childhood: understanding and caring for children with an "adult" disease // Axone. - 2000. - V. 22, № 2. - P. 15-21.
41. Gabibov A.G., Kozyr A.V., Kolesnikov A.V. Disease association and cytotoxic effects of DNA-hydrolyzing autoantibodies // Chem. Immunol. - 2000. - V. 70. - P. 130-156.
42. Kozyr A.V., Kolesnikov A., Aleksandrova E.S. Novel functional activities of anti-DNA autoantibodies from sera of patients with lymphoproliferative and autoimmune dise-ases // Appl. Biochem. Biotechnol. - 1988. - V. 75. - P. 45-61.
43. McDonald W.I., Compston A., Edan G. Recommended diagnostic criteria for multiple sclerosis: guidelines from the International Panel on the diagnosis of multiple sclerosis // Ann. Neurol. - 2005. - V. 58. - P. 840-846.