Прогностичне значення клініко-параклінічних характеристик у абітурієнтів вищих навчальних закладів МВС України з обтяженим перинатальним анамнезом

Гриненко Л.І., Донецький обласний центр медико-соціальної експертизи, Національна медична академія післядипломної освіт и імені П.Л. Шупика, кафедра неврології № 2, м. Київ

Резюме

Результати клініко-параклінічних обстежень 174 абітурієнтів навчальних закладів системи Міністерства внутрішніх справ України дозволили удосконалити діагностичні критерії медичного відбору майбутніх співробітників органів внутрішніх справ.

Уточнені прогностичні аспекти несприятливих факторів пре- та перинатального періодів як факторів ризику можливого зриву компенсаторних можливостей при підвищених фізичних та психоемоційних навантаженнях у майбутніх співробітників органів внутрішніх справ.

Ключевые слова

Фактори ризику, нейропсихологічні, нейрофізіологічні, нейровізуальні характеристики.

Стану здоров’я осіб, які вступають до органів внутрішніх справ, і в тому числі абітурієнтів вищих навчальних закладів Міністерства внутрішніх справ, приділяється величезна увага. Це пов’язано з тим, що професійна діяльність співробітників системи Міністерства внутрішніх справ супроводжується підвищеним впливом стресових факторів, фізичним та психічним перенавантаженням [7].

Найчастішою проблемою, з якою доводиться зустрічатися при визначенні придатності до вступу до навчальних закладів МВС, є виявлена у статусі абітурієнтів розсіяна органічна неврологічна симптоматика. Як правило (крім перенесених нейроінфекцій та черепномозкових травм), даний неврологічний дефіцит має місце в осіб, які перенесли перинатальне ураження ЦНС [1-3, 7, 8].

У даній роботі була зроблена спроба визначення факторів ризику пре і перинатального періодів, що найбільшою мірою впливають на можливий розвиток стійкого неврологічного дефіциту, а також їх співвідношення з нейропсихологічними, нейрофізіологічними та нейровізуалізаційними характеристиками в абітурієнтів навчальних закладів системи Міністерства внутрішніх справ.

Матеріал і методи

У роботі проведений аналіз клінікоанамнестичних даних 174 абітурієнтів вищих навчальних закладів системи Міністерства внутрішніх справ (38 дівчат та 136 юнаків), які були обстежені на військоволікарській комісії ГУМВС України в Донецькій області.

Абітурієнти були розділені на три групи: група А, група В, група С.

Групу А складали 95 абітурієнтів (11 дівчат та 84 юнаки) з перинатальним ураженням ЦНС гіпоксично­ішемічного генезу в анамнезі, у яких на момент огляду у віці 17 років визначалася неврологічна симптоматика. Групу В складали 59 абітурієнтів (17 дівчат та 42 юнаків) з перинатальним ураженням ЦНС гіпоксичноішемічного генезу в анамнезі, у яких у неврологічному статусі на час обстеження у віці 17 років патологічних змін не було виявлено. Групу С складали 20 абітурієнтів (10 дівчат та 10 юнаків), у яких в анамнезі та в неврологічному статусі на момент огляду у віці 17 років не було виявлено ніяких змін.

Також були виділені групи абітурієнтів для проведення нейропсихологічного, нейрофізіологічного та нейровізуалізаційного обстеження.

Нейропсихологічне обстеження було проведено 50 абітурієнтам (30 абітурієнтам групи А, 10 абітурієнтам групи В, 10 абітурієнтам групи С) навчальних закладів системи Міністерства внутрішніх справ.

Нейрофізіологічне та нейровізуалізаційне обстеження (магнітнорезонансна томографія - МРТ) було проведено 50 абітурієнтам навчальних закладів системи Міністерства внутрішніх справ (20 абітурієнтам із групи А, 20 абітурієнтам групи В, 10 абітурієнтам групи С).

В обстеження включені підлітки, які були народжені доношеними та в яких в анамнезі не була виявлена дія конфаундерів (нейроінфекції, черепномозкові травми, операції з використанням загального наркозу).

Для виявлення несприятливих факторів пре та перинатального періодів було проведено ретроспективне дослідження медичної документації абітурієнтів. Матеріалом для аналізу служили медичні карти амбулаторних хворих, виписні епікризи з пологових будинків, історії розвитку підлітків.

Усім абітурієнтам групи А і В при народженні був виставлений діагноз: перинатальне ураження ЦНС гіпоксичноішемічного генезу.

Були використані такі методи дослідження: оригінальний метод анкетування абітурієнтів (173 питання, що стосувалися допологового періоду, перебігу пологів і перших днів життя дитини та розвитку дитини до 1 року), детальне клініконеврологічне обстеження з використанням авторської шкали оцінки пірамідної недостатності (0 балів - живі сухожильні рефлекси, патологічні рефлекси відсутні; 1 бал - анізорефлексія, патологічні рефлекси відсутні; 2 бали - двобічне підвищення сухожильних рефлексів, патологічні рефлекси відсутні; 3 бали - підвищення сухожильних рефлексів, наявність патологічних кистьових та ступневих знаків), нейропсихологічне обстеження (критична частота світлових миготінь - КЧСМ, тест Грюнбаума, проста зоровомоторна реакція - ПЗМР), нейрофізіологічне обстеження (ЕЕГ), нейровізуалізаційне обстеження (МРТ головного мозку), статистична обробка даних.

Результати й обговорення

Після аналізу медичної документації та збору анамнезу була виявлена соматична патологія у батьків абітурієнтів на момент народження підлітків, що не могла суттєво вплинути на виникнення неврологічного дефіциту в обстеженого контингенту (у 5 (5,3 ± 2,3 %) матерів підлітків групи А була виявлена вегетосудинна дистонія та у 2 (2,1 ± 1,5 %) матерів - ожиріння; у 3 (5,1 ± 2,9 %) матерів підлітків групи В виявлений хронічний пієлонефрит).

Такий показник, як вік батьків підлітків усіх груп на момент народження дітей, також статистично значимо не відрізнявся (p > 0,05). Вік батьків підлітків усіх груп був у переважної більшості у межах від 18 до 30 років.

Статистично значимим (p = 0,02) виявився відсоток матерів підлітків групи А, які приймали медичні препарати у І триместрі вагітності порівняно з аналогічним показником у групі В (15,7 ± 3,7 і 3,3 ± 2,4 % відповідно). Незважаючи на те що у групі В більше матерів приймали медичні препарати, це відбувалось переважно у III та II триместрі вагітності.

Кількість матерів абітурієнтів групи А, які палили під час вагітності, значимо перевищувала (p < 0,001) аналогічний показник у групі В (46,3 ± 5,1 і 5,1 ± 2,9 % відповідно).

Під час аналізу патологічних факторів, які діяли упродовж вагітності, було виявлено, що у 92,6 ± 2,7 % матерів підлітків групи А та в усіх матерів підлітків групи В дана вагітність перебігала з патологією (відмінність статистично значуща, p = 0,03).

Серед негативних факторів, які найчастіше зустрічаються під час вагітності, були виявлені: анемія (85,3 ± 3,6 % у групі А і 47,5 ± 6,5 % у групі В), токсикози І та ІІ половини вагітності (43,2 ± 5,1 % і 40,7 ± 6,4 % відповідно), інфекційні захворювання матері (32,6 ± 4,8 і 13,6 ± 4,5 % відповідно), загроза переривання (4,2 ± 2,1 і 18,6 ± 5,1 % відповідно).

Відсоток матерів, у яких під час вагітності спостерігались такі патологічні фактори, як анемія та інфекційні захворювання матері під час вагітності, у групі А статистично значимо перевищував (p < 0,05) аналогічний показник у групі В.

Під час вагітності матерів абітурієнтів у групах А і В було виявлено поєднання декількох несприятливих факторів. Найчастіше відзначалося поєднання таких факторів: токсикоз I половини вагітності та анемія (26,3 ± 4,5 % у групі А і 11,9 ± 4,2 % у групі В), токсикоз II половини вагітності та анемія (9,5 ± 3,0 і 3,4 ± 2,4 % відповідно), анемія та інфекційні захворювання у вагітних матерів (17,9 ± 3,9 і 6,8 ± 3,3 % відповідно), токсикоз I половини вагітності, анемія та загроза переривання у I половині вагітності (4,2 ± 2,1 і 1,7 ± 1,7 % відповідно).

Відсоток матерів підлітків групи А, у яких під час вагітності була виявлена дія декількох патологічних факторів, статистично вірогідно перевищував даний показник у матерів підлітків групи В (p = 0,04).

Патологія в пологах була виявлена у 94,7 ± 2,3 % матерів підлітків групи А і в усіх матерів підлітків групи В (відмінність не є статистично значущою, p = 0,13).

Серед негативних факторів, які найчастіше зустрічаються під час пологів, були виявлені: слабкість родової діяльності (51,6 ± 5,1 % у групі А і 11,9 ± 4,2 % у групі В), тривалий безводний період (11,6 ± 3,3 і 8,5 ± 3,6 % відповідно), ранній вилив навколоплідних вод (21,1 ± 4,2 і 15,3 ± 4,7 % відповідно).

Відсоток підлітків, стан яких при народжені було оцінено за шкалою Апгар у 4-5 балів, у групі А статистично значимо перевищував (p < 0,05) аналогічний показник у групі В (10,5 ± 3,1 % - група А, 5,1 ± 2,9 % - група В). Підлітків, стан яких при народжені був оцінений у 8-10 балів, у групах А та В не було.

Усім обстежуваним підліткам груп А і В при народженні в пологовому будинку був виставлений неврологічний діагноз - перинатальне ураження ЦНС гіпоксичноішемічного генезу, з яким вони спостерігалися до 1 року. Підлітки групи С при народженні були здоровими.

Згідно з результатами неврологічного обстеження абітурієнтів груп А, В та С, вірогідні відмінності стосувалися тільки наявності або відсутності синдрому пірамідної недостатності, атактичних порушень, порушень конвергенції.

Подальше докладне вивчення неврологічної симптоматики було сконцентроване саме на цій симптоматиці.

На момент огляду тільки у підлітків групи А визначалася неврологічна симптоматика.

Виявлена така неврологічна симптоматика:

• Синдром пірамідної недостатності відзначено у 56 (58,9 ± 5,0 %) підлітків, що проявлявся у 80,4 ± 5,3 % (45 осіб) випадків анізорефлексією (1 бал за шкалою оцінки пірамідного синдрому) і в 19,6 ± 5,1 % випадків (11 осіб) - у вигляді двобічних полікінетичних глибоких рефлексів із розширенням рефлексогенних зон (2 бали за шкалою оцінки пірамідного синдрому). Підвищення рефлексів поєднувалося з наявністю патологічних кистьових та ступневих знаків у 39,3 ± 6,5 % випадків (22 підлітки) (3 бали за шкалою оцінки пірамідного синдрому).
• Атактичні порушення, які проявлялися у вигляді елементів статичної атаксії (позитивна проба Ромберга), були виявлені у 13 (13,7 ± 3,5 %) обстежуваних підлітків.
• Порушення конвергенції виявлені у 73 (76,8 ± 4,3 %) абітурієнтів.

При аналізі отриманих результатів нейропсихологічного обстеження було виявлено, що у 83,3 ± 6,8 % абітурієнтів групи А та у 50,0 ± 15,8 % абітурієнтів групи В спостерігалися ті чи інші відхилення нейропсихологічних показників.

Для визначення функціональної рухливості або лабільності нервових процесів використовували показник критичної частоти світлових миготінь.

Аналіз одержаних даних свідчить про статистично значущу відмінність між групами (p < 0,001 за критерієм c2). При цьому у 76,6 ± 6,8 % абітурієнтів групи А показники КЧСМ були знижені, що більше за аналогічні показники в абітурієнтів групи В та С.

Це свідчить, що виснаженість нервових процесів в абітурієнтів, у статусі яких була виявлена неврологічна симптоматика (група А), була вірогідно (p < 0,001) вищою, ніж в абітурієнтів групи В.

Для визначення рухливості нервових процесів і, відповідно, швидкості переробки отриманої інформації була використана методика визначення простої зоровомоторної реакції.

При проведенні аналізу виявлено, що показники швидкості переробки інформації (показники ПЗМР від 231 до 250 мс) у підлітків групи А вірогідно нижчі (p = 0,04), ніж у підлітків групи В.

Для оцінки швидкості розподілу та переключення уваги в абітурієнтів був використаний тест Грюнбаума.

Проведений аналіз свідчить, що в абітурієнтів групи А показники швидкості розподілу та переключення уваги статистично нижчі, ніж аналогічні показники в абітурієнтів груп В та С (p = 0,02 та p < 0,001 відповідно).

При аналізі ЕЕГ обстежених абітурієнтів оцінювали наявність і ступінь вираження дифузних, локальних і стовбурових порушень та виділяли типи ЕЕГ згідно з класифікацією О.А. Жирмунської [5].

У 50,0 ± 11,2 % підлітків групи А та у 30,0 ± 10,2 % підлітків групи В дифузні зміни на ЕЕГ були легкими і характеризувалися деформацією основного ритму та періодичним загостренням альфаритму з реєстрацією одиничних деформованих хвиль.

Помірні дифузні зміни на ЕЕГ у 45,0 ± 11,1 % підлітків групи А та у 20,0 ± 8,9 % підлітків групи В характеризувалися не тільки деформацією ритму, але й більш вираженими загостреними біопотенціалами та появою хвиль.

З боку стовбурових структур у 25,0 ± 9,7 % підлітків групи А та в 5,0 ± 4,9 % підлітків групи В визначалося посилення висхідних впливів, які активують впливи неспецифічних серединних структур мозку, що проявлялося на ЕЕГ десинхронізованою кривою.

У 10,0 ± 6,7 % підлітків групи А відзначався легкий ступінь іритації діенцефальних структур мозку, що проявлялося короткочасними (не більше 1 с) білатерально синхронними спалахами в ритмі.

У 15,0 ± 8,0 % підлітків групи А та у 5,0 ± 4,9 % підлітків групи В визначалося зниження порога судомної готовності, що проявлялося появою високоамплітудних загострених біопотенціалів.

Згідно з класифікацією О.А. Жирмунської, в абітурієнтів груп А, В та С були виявлені такі типі ЕЕГ:

• у абітурієнтів групи А - І тип у 5 % обстежених; ІІ тип у 45 % обстежених; ІV тип у 5 % обстежених; V тип у 45 % обстежених;
• в абітурієнтів групи В - І тип у 50 % обстежених; ІІ тип у 50 % обстежених;
• в абітурієнтів групи С - І тип у 100 % обстежених.

Отже, в абітурієнтів групи А були виявлені практично всі типи ЕЕГ, окрім ІІІ типу, однак частіше зустрічались ІІ та V типи ЕЕГ. В абітурієнтів групи В були виявлені І та ІІ типи ЕЕГ, а в абітурієнтів групи С - тільки І тип ЕЕГ.

Що стосується неврологічної симптоматики, яка була виявлена в абітурієнтів групи А залежно від типу ЕЕГ, необхідно зазначити, що в абітурієнтів із ІІ типом ЕЕГ у 33 % підлітків відзначалося поєднання пірамідного синдрому та порушень конвергенції, а у 67 % абітурієнтів - порушення конвергенції.

В абітурієнтів із V типом ЕЕГ за класифікацією О.А. Жирмунської в 67 % випадків було виявлено поєднання пірамідного синдрому та порушень конвергенції і в 33 % випадків - порушення конвергенції.

Отже, кількість абітурієнтів групи А, у яких були виявлені зміни на ЕЕГ (95,0 ± 4,9 %) (переважно ІІ та V тип ЕЕГ), статистично вірогідно (p = 0,004) переважала аналогічний показник у групі В (50,0 ± 11,2 %) (ІІ тип ЕЕГ).

При проведенні МРТобстеження абітурієнтам вищих навчальних закладів системи Міністерства внутрішніх справ були виявлені зміни тільки у 50,0 ± 11,2 % підлітків групи А, тобто у половини обстежених підлітків, у яких в статусі була виявлена неврологічна симптоматика. При проведенні магнітнорезонансної томографії у підлітків групи В та С зміни не були виявлені.

Необхідно відзначити, що в підлітків групи А як зі змінами на МРТ, так і без них у структурі перинатальної патології переважала патологія антенатального періоду. Однак у підлітків без змін на МРТ відзначалася менша кількість негативних факторів впливу.

У 90,0 ± 9,5 % обстежених були виявлені ознаки атрофії білої речовини головного мозку, що проявлялося рівномірною дилатацією тіл бокових шлуночків на всьому протязі без ознак "перивентрикулярного світіння". У неврологічному статусі при цьому в переважної більшості підлітків (78 %) визначався пірамідний синдром.

У 60,0 ± 15,5 % обстежених підлітків була виявлена помірно виражена дилатація тіл бокових шлуночків (до 1,5 см).

У 3 (30,0 ± 14,5 %) обстежених підлітків була виявлена нерізко виражена дилатація тіл бокових шлуночків.

У 4 (40,0 ± 15,5 %) підлітків відзначалося як розширення лікворних субарахноїдальних просторів, так і рівномірна дилатація тіл бокових шлуночків.

В 1 (10 %) обстежуваного відзначалися ознаки атрофії сірої речовини, що проявлялося розширенням лікворних субарахноїдальних просторів.

При порівнянні результатів нейрофізіологічного дослідження згідно з класифікацією типів ЕЕГ за О.А. Жирмунською та даних МРТ головного мозку було встановлено наступне.

В абітурієнтів з V типом ЕЕГ за класифікацією О.А. Жирмунської на МРТ були виявлені зміни у 88 % абітурієнтів:

• помірно виражена дилатація тіл бокових шлуночків у 44 % абітурієнтів;
• поєднання помірно вираженої дилатації тіл бокових шлуночків та розширення лікворних субарахноїдальних просторів у 44 % абітурієнтів.

В абітурієнтів із ІІ типом ЕЕГ за класифікацією О.А. Жирмунської тільки в 11 % абітурієнтів були виявлені зміни при МРТобстеженні.

Отже, в абітурієнтів групи А нейропсихологічні показники були змінені у 83,3 ± 6,8 % підлітків, ней­рофізіологічні показники - у 95,0 ± 4,9 % підлітків, нейровізуалізаційні показники - у половини підлітків. В абітурієнтів групи В були виявлені зміни нейропсихологічних показників у 50,0 ± 11,2 % підлітків, ней­рофізіологічних показників у 50,0 ± 11,2 % підлітків. Зміни нейровізуалізаційних показників в абітурієнтів групи В не було виявлено. Тобто в абітурієнтів із перинатальною патологією ЦНС та з наявністю у статусі неврологічної симптоматики (група А) виявлені зміни нейропсихологічних, нейрофізіологічних та нейровізуалізаційних показників переважали над виявленими змінами в абітурієнтів із перинатальною патологією ЦНС, але без неврологічної симптоматики у статусі (група В).

Висновки

Встановлено, що вплив несприятливих факторів у пре та перинатальному періоді викликає клініко­параклінічні прояви, які можуть стати опосередкованими факторами ризику зриву компенсаторних можливостей при підвищенні фізичного та психоемоційного навантаження, що є складовою професійної діяльності співробітників органів внутрішніх справ. На підставі результатів комплексного клініко­анамнестичного, клінічного, нейропсихологічного, нейрофізіологічного та нейровізуалізаційного обстеження для вдосконалення медичного відбору пропонується алгоритм експертної оцінки стану нервової системи абітурієнтів навчальних закладів МВС, в анамнезі яких виявлені несприятливі фактори пре та перинатального періодів.

Абітурієнти з перинатальним гіпоксичноішемічним ураженням ЦНС в анамнезі та наявністю у статусі неврологічної симптоматики визнаються непридатними до вступу до вищих навчальних закладів Міністерства внутрішніх справ. Абітурієнти з перинатальним гіпоксичноішемічним ураженням ЦНС в анамнезі, у яких під час огляду не виявлена неврологічна симптоматика, підлягають ретельному нейропсихологічному та нейрофізіологічному дослідженню, за наслідками яких приймається рішення про придатність або непридатність до вступу до вищих навчальних закладів Міністерства внутрішніх справ.

Литература
1. Бадалян Л.О. Детская неврология. - М.: Медицина, 2000. - 676 с.
2. Барашнев Ю.И. Перинатальная неврология. - М.: Триада-Х, 2001. - 640 с.
3. Евтушенко С.К., Шестова Е.П., Евтушенко О.С. Ранняя клиническая диагностика моторной, психической и речевой задержки у детей в возрасте до 1 года. - Донецк, 1995. - 66 с.
4. Гриненко Л.І., Ткаченко О.В. Особливості нейропсихологічних показників у абітурієнтів навчальних закладів системи Міністерства внутрішніх справ // Збірник наукових праць співробітників НМАПО імені П.Л. Шупика. - 2007. - Вип. 16, кн. 2. - С. 125-130.
5. Жирмунская Е.А., Лосев В.С. Системы описания и классификация ЭЭГ человека. - М.: Наука, 1984. - 17 с.
6. Наказ МВС України № 85 від 2001 року "Про затвердження Положення про діяльність військово-лікарської комісії та порядку проведення військово-лікарської експертизи й медичного огляду військовослужбовців та осіб рядового і начальницького складу в системі МВС".
7. Петрухин А.С. Неврология детского возраста. - М.: Медицина, 2004. - 784 с.
8. Соколова М.Г. Клинико-патогенетическая диагностика неврологических расстройств у подростков с резидуальным поражением ЦНС перинатального генеза: Дис... канд. мед. наук. - СПб., 2004. - 153с.
9. Статистические методы для ЭВМ: Пер. с англ./Под ред. М.Б. Малютова. - М.: Наука, 1986. - 464 с.