Рассеянный склероз: сегодня и завтра (по материалам конференции)

Гончарова Я.А.,Симонян В.А., Государственное учреждение "Институт неотложной и восстановительной хирургии им. В.К. Гусака АМН Украины", г. Донецк

В г. Санкт-Петербурге с 27 по 30 апреля 2009 года в Российской военно-медицинской академии проходила XVII Всероссийская конференция "Нейроиммунология. Рассеянный склероз".

Программа конференции была разнообразна и включала ряд сложных проблемных вопросов: дифференциальная диагностика рассеянного энцефаломиелита (РЭМ) и рассеянного склероза (РС), перспективы развития патогенетической терапии, результаты лечения РС с помощью аутологичной трансплантации кроветворных стволовых клеток, факторы риска развития нейроинфекции, вопросы профилактики и реабилитации данных пациентов.

Параллельно в это же время проходила II Всероссийская научно-практическая конференция "Количественная ЭЭГ и нейротерапия".

В работе конференции принимала участие донецкая делегация: доцент кафедры детской и общей неврологии ФИПО ДонНМУ им. М. Горького В.А. Симонян, к.м.н. Т.М. Морозова, с.н.с. ГУ "ИНВХ им. В.К. Гусака АМН Украины", к.м.н. Я.А. Гончарова, к.м.н. М.А. Москаленко, ординатор ОДКБ, директор Донецкой неврологической клиники Н.И. Казарян.

Открыл работу конференции на пленарном заседании профессор И.Д. Столяров с докладом "Лечение рассеянного склероза в Российской Федерации".

С не менее интересным докладом "Патогенетическая терапия РС. Ближайшие перспективы" выступил профессор Г.Н. Бисага, зав. кафедрой нервных болезней им. М.И. Аствацатурова (Санкт-Петербург). Озвучены потенциальные направления терапии при рассеянном склерозе. Представлены стандарты лечения при обострении, проблемы иммуномодулирующей терапии, побочные эффекты кортикостероидной (КС) терапии, побочные эффекты плазмафереза, проблемы КС-терапии, иммуносупрессивная терапия.

И.Н. Абдурасулова и В.М. Клименко (Санкт-Петербург) представили доклад о роли нейровоспаления, эксайтотоксичности и окислительного стресса в нейродегенерации при рассеянном склерозе. Все три патофизиологических механизма действуют сопряженно и формируют порочный круг патологических реакций, приводящих к повреждению нервной ткани.

О дофаминергических механизмах психонейроиммуномодуляции доложили Е.Л. Альперина и М.М. Геворгян (Новосибирск). Авторы показали тесную функциональную взаимосвязь основных подтипов дофаминергических рецепторов в контроле иммунной функции. Определены иммунные нарушения при нервно-психических расстройствах, сопровождающихся изменением функционального состояния и взаимодействия между D1- и ID2-рецепторами. Возможна разработка новых эффективных подходов к фармакотерапии с использованием комбинации препаратов, избирательно влияющих на активность центральных дофаминергических рецепторов.

Изучению экспрессии невральных маркеров мезенхимальными стволовыми клетками было посвящено исследование С.С. Богатка, М.Ю. Колобовой и соавт. (Минск). Авторы пришли к заключению о том, что увеличение экспрессии невральных маркеров мезенхимальных стволовых клеток в условиях направленной дифференцировки подтверждает потенциальную способность стволовых клеток дифференцироваться в невральные клетки, клетки микроглии и может являться основой их использования в комплексной патогенетической терапии ряда демиелинизирующих заболеваний центральной нервной системы.

Детальное изучение и сопоставление данных о клинической картине основных вариантов течения рассеянного склероза и мофологических особенностей очагов демиелинизации в головном мозге было представлено в докладе Г.Н. Бесаги, О.Н. Гайкова и соавт. (Санкт-Петербург). Было определено, что при всех вариантах течения рассеянного склероза происходит уменьшение количества глиоцитов в центре очагов и его увеличение на периферии очагов. Первично-прогрессирующий рассеянный склероз отличается рядом морфологических особенностей очагов демиелинизации и их локализации в головном мозге, что, по мнению авторов, возможно, отражается на клинической картине этого варианта течения заболевания.

При проведении электронейромиографического мониторинга больных с боковым амиотрофическим склерозом (БАС) в процессе лечения аутологичной трансплантацией мультипотентных мезенхимальных клеток коллективом авторов (Г.Н. Бесага, Д.Н. Фрунза, А.Д. Соболев) из Санкт-Петербурга было сделано заключение о том, что терапия аутологичными мультипотентными мезенхимальными стволовыми клетками является перспективной для дальнейшего изучения с учетом отсутствия других эффективных методов лечения БАС. Несмотря на отсутствие полного регрессирования симптоматики у наблюдаемых больных, данный метод терапии позволяет увеличить продолжительность жизни пациентов примерно на 6–12 месяцев.

В докладе М.А. Грудень, Т.Т. Киспаевой, В.И. Скворцовой и соавт. (Москва), посвященном особенностям взаимосвязи содержания белка S100B, антител к нему и когнитивных нарушений у пациентов с церебральным инсультом, было рекомендовано использовать S100B в качестве биомаркера постинсультных когнитивных нарушений и как дополнительный диагностический тест при реабилитации.

Высокий интерес вызвал доклад Т.В. Давыдовой и В.Г. Фоминой (Москва), посвященный обзору возможных нейроиммунных маркеров нейродегенеративных заболеваний головного мозга, в частности антител к глутамату. Обсуждается возможность использования аутоантител к глутамату для разработки новых подходов к молекулярной диагностике, выявлению тяжести, прогнозированию течения и иммунотерапии нейродегенеративных заболеваний.

В докладе И.А. Елагиной и Т.Е. Шмидт (Москва), посвященном оценке влияния иммуномодулирующей терапии и мидантана на утомляемость при рассеянном склерозе, авторы приходят к заключению о том, что копаксон оказывает достоверно положительное влияние на утомляемость, в том числе когнитивную, при рассеянном склерозе. Мидантан достоверно уменьшает усталость и ее негативное влияние на качество жизни у пациентов с рассеянным склерозом. По мнению авторов, ИЛ-6, ВМК, ИГВК можно предположительно считать маркерами усталости.

В последние годы получены данные о фундаментальной роли дефицита регуляторных Т-клеток CD4+, CD25+, FoxP3 в патогенезе аутоиммунных заболеваний человека. Исследованию регуляторных Т-клеток при рассеянном склерозе была посвящена работа И.А. Завалишина, Д.Д. Елисеевой, С.Ю. Быковской (Москва). Авторы выявили дефицит и функциональную недостаточность регуляторных Т-клеток CD4+, CD25+, FoxP3 в периферической крови больных ремиттирующим рассеянным склерозом.

Достаточно внимания на конференции было уделено вопросу клинических исследований лекарственных средств у больных рассеянным склерозом. С интересом был воспринят доклад Е.В. Ивашковой, А.М. Петрова, М.В. Вотинцевой, И.Д. Столярова (Санкт-Петербург) "К вопросу об этических аспектах клинических исследований лекарственных средств у больных рассеянным склерозом". Авторы особо подчеркнули необходимость выявления или подтверждения результатов терапии, эффективности с точки зрения снижения количества рецидивов, замедления прогрессирования нетрудоспособности, переносимости, а также выявления нежелательных реакций, необходимость оценки эффективности и безопасности новых исследуемых препаратов. Авторы считают, что данные, полученные в плацебо-контролируемых исследованиях, являются золотым стандартом при исследовании эффективности новых медицинских препаратов и необходимы для их лицензирования.

Трансплантации аутологичных стволовых клеток в терапии рассеянного склероза было посвящено несколько докладов. В частности, П.А. Коваленко, О.А. Руковицын, Р.И. Курбангалиев и соавт. (Москва) считают, что высокодозная иммуносупрессивная терапия с последующей трансплантацией аутологичных стволовых клеток в настоящее время может рассматриваться как один из перспективных способов лечения рассеянного склероза. Этот метод является патогенетическим, способным в ряде случаев останавливать патологический процесс, а иногда и вызывать частичное восстановление утраченных в процессе заболевания функций. Несмотря на то что этот способ лечения пока является в большей степени экспериментальным, у пациентов с тяжелым инвалидизирующим заболеванием появилась возможность улучшить качество своей жизни.

С.В. Шаманский, О.А. Руковицын, Ю.Е. Попков и соавт. (Москва) подробно остановились в докладе на гематологических аспектах использования трансплантации аутологичных гемопоэтических стволовых клеток (ГСК) при рассеянном склерозе. Авторы пришли к заключению, что аутотрансплантация ГСК является достаточно безопасным и переносимым методом терапии рассеянного склероза. Ранние посттрансплантационные осложнения встречаются у всех больных, однако их тяжесть умеренная. Данная процедура должна выполняться только в специализированных трансплантационных отделениях гематологических центров.

На форуме было представлено достаточно работ, отражающих особенности взаимосвязи очаговых и атрофических поражений головного мозга с неврологическими и когнитивными нарушениями у больных рассеянным склерозом. К.К. Минеев, А.М. Петров, А.Г. Ильвес и соавт. (Санкт-Петербург) пришли к заключению о том, что развитие инвалидизации у больных рассеянным склерозом может определяться ростом объема очагов демиелинизации, расположенных субтенториально, и снижением объема паренхимы головного мозга. Выявление активных очагов в стадии клинической ремиссии может свидетельствовать о непрерывности развития заболевания.

О.А. Морозова и соавт. (Чебоксары), изучая нейроинфекции как фактор риска развития заболевания нервной системы, пришли к заключению о необходимости углубленного изучения в каждом конкретном случае преморбидного фона с выделением групп риска, учетом психологических особенностей личности, что позволит прогнозировать исходы, летальность, развитие вторичных иммунодефицитных состояний.

В докладе М.М. Одинака, Г.Н. Бесаги и соавт. (Санкт-Петербург), посвященном иммунотерапии рассеянного склероза аутологичными IL-10-модифицированными дендритными клетками, авторы пришли к заключению об отсутствии осложнений и отрицательных реакций и наличии разнопланового ответа иммунной системы с участием Т- и Б-клеточных его звеньев.

А.Ю. Павлов, Г.Н. Бесага, В.С. Декан (Санкт-Петербург), используя перфузионную однофотонную эмиссионную компьютерную томографию при рецидивирующе-ремиттирующем рассеянном склерозе в стадии обострения, выявили высокую целесообразность исследования при определении стадии заболевания, функционального состояния головного мозга, дифференциальной диагностике и контроле эффективности терапии.

Большое внимание на конференции было уделено вопросам современной нейровизуализации в диагностике рассеянного склероза. Г.А. Сташук, Л.Б. Денисова и соавт. (Москва), исследуя сравнительную эффективность высокопольной МРТ в диагностике рассеянного склероза, приходят к заключению, что использование МРТ с напряженностью магнитного поля 3.0 Тесла позволяет значительно улучшить диагностику рассеянного склероза, особенно на начальных этапах заболевания.

П.Е. Терещенко, Л.Н. Прахова и соавт. (Санкт-Петербург) представили интересный доклад о сегментации малоконтрастных МРТ-изображений, позволяющих количественно оценивать атрофию головного мозга при рассеянном склерозе и других нейродегенеративных заболеваниях. Предлагаемый метод вычисления относительных объемов ликвора серого и белого веществ головного мозга может быть использован также для оценки степени тяжести и эффективности терапии многих органических заболеваний головного мозга.

Интерес вызвал доклад С.К. Евтушенко, М.А. Москаленко (Донецк), посвященный опыту двухлетнего лечения детей с рассеянным склерозом бетафероном и копаксоном. Авторами освещено внетерапевтическое действие иммуномодуляторов, проанализирована эффективность иммуномодулирующей терапии и обоснована тактика лечения обострений рассеянного склероза у детей на фоне проводимой иммунотерапии.

Дискуссионным, но научно обоснованным был доклад профессора А.А. Новика (Москва) "Концептуальные аспекты аутологичной трансплантации кроветворных стволовых клеток в лечении РС: отечественный и зарубежный опыт". В настоящее время в мире выполнено более 700 трансплантаций больным с различными формами РС. К нерешенным вопросам относятся следующие: показания, методы трансплантации, режимы кондиционирования, деплеция Т-лимфоцитов, фармакоэкономическое обоснование.

Среди докладов секции электронейромиографических исследований выделялось сообщение профессора, д.б.н. А.П. Шеина (Курган) "Электромиография в клинике цереброваскулярных двигательных расстройств". Цель работы состояла в определении зон и эффективности пролонгированной краниопластики, впервые примененной в РНЦ "ВТО" им. акад. Г.А. Илизарова в качестве метода хирургической реабилитации больных со спастическими постинсультными гемипарезами. В задачи исследования входила, в частности, разработка ЭМГ-технологии картирования мотокортекса по степени выраженности функциональной недостаточности вовлеченных в патологический процесс фрагментов коры головного мозга. Методами глобальной стимуляционной ЭМГ обследовано 30 больных с постинсультными спастическими гемипарезами. При рассмотрении амплитуды М-ответа (АМО) и средней амплитуды суммарной ЭМГ (САЭМГ) одной и той же мышцы в качестве двух взаимодополняющих характеристик трехкомпонентного модуля "фрагмент моторной коры - спинальные мотонейроны - мышца" было сочтено целесообразным объединить их в одном показателе - цереброспинальном индексе (ЦСИ = САЭМГ/АМО), косвенно характеризующем предел возможностей пирамидных структур в произвольной активации максимального числа двигательных единиц до уровня предельно возможной частоты их разрядов. Было выявлено, что до операции ЦСИ мышц пораженной конечности существенно отличается от соответствующих величин контралатеральной, составляя в среднем (в процентах от контралатеральной) соответственно 28,0 % (верхние конечности) и 44,9 % (нижние конечности). Данные послеоперационного нейрофизиологического тестирования больных свидетельствовали о том, что резервы восстановления произвольного контроля активности мышц нижних конечностей по сравнению с верхними к моменту поступления пациентов на хирургическое лечение практически полностью исчерпаны. Предложенный вариант тестирования системы "мотокортекс - спинальные мотонейроны - мышцы" до и в процессе лечения больных с дисциркуляторными энцефалопатиями различного генеза, основанный на использовании комплекса сопряженных электрофизиологических методик, существенно расширяет возможности клинической электронейромиографии в диагностике церебральных гемипарезов и создает необходимые условия для разработки и оптимизации новых методов консервативной и хирургической реабилитации.

Профессор С.Г. Николаев (Владимир) сделал сообщение о предложенной им ортодромной методике исследования дорсальной кожной ветви локтевого нерва. До настоящего времени описаны и использовались две методики исследования данного нерва, и обе являются достаточно сложными и антидромными. При патологии снижение амплитуды сенсорного ответа делает практически невозможным его получение. Благодаря новой разработке получены нормативные значения (скорость распространения возбуждения справа - 68 м/c, слева - 64 м/с), которые рекомендуются в качестве ориентиров при изучении проводимости.

Не менее интересным, поражающим научной новизной оказался доклад группы ученых из Санкт-Петербурга (С.А. Кондратьев и соавт.) о нервно-мышечных нарушениях у больных с длительным нарушением сознания. Было обследовано 14 пациентов, находившихся на лечении в отделении анестезиологии и реанимации ФГУ РНХИ им. проф. А.Л. Поленова. На момент включения в исследование длительность бессознательного состояния составила от 26 до 118 суток. Все пациенты до включения в исследование перенесли сепсис. По результатам проведенной работы сделаны следующие обобщения: клинические признаки полиневропатий критических состояний развиваются в 100 % случаев, в большинстве случаев имеет место сочетание с миопатией. Был продемонстрирован видеоматериал. Во время дискуссии все участники пришли к единому мнению, что методика проведения комплексного электронейрофизиологического исследования (ЭНМГ + ЭМГ) в условиях реанимационного отделения нуждается в дальнейшей доработке.

Большое внимание привлек доклад Н.Ю. Александрова, представителя кафедры клинической физиологии и функциональной диагностики ФГУ СПбМАПО, "Электронейрофизиологические особенности мультифокальных невропатий аутоиммунного генеза". Он привел данные исследования 12 пациентов с мультифокальной невропатией. Целью исследования являлось изучение особенностей распределения блоков проведения по нервам, наличие которых является необходимым критерием диагностики. Всем пациентам выполнялось расширенное электрофизиологическое исследование как коротких, так и длинных нервов, игольчатая ЭМГ, количественное сенсорное тестирование. Полученные результаты достоверно выявили блоки проведения среди длинных нервов верхних конечностей, денервационные изменения в мышцах определялись только в клинически вовлеченных мышцах (как следствие вторичного аксонального поражения).

В завершении сообщения хотелось бы выделить доклад группы авторов из ГУ НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН и ГУ НИИ ОПП РАМН, ГУ НИИ "Центр здоровья детей" (Москва) "Прогностические факторы восстановления двигательной и чувствительной функции пришейной спондилогенной миелопатии". Целью исследования являлось выделение прогностических электрофизиологических признаков восстановления утраченных функций, включающие случаи хирургической декомпрессии спинного мозга. Основными результатами были изменения амплитуды потенциалов, которые объяснялись обратимым компрессионным блоком проведения за счет сдавления. Степень прироста потенциала может быть использована как прогностический маркер восстановления утраченной функции, что определяет активность реабилитационных мероприятий.

В целом все доклады были выполены на высоком техническом уровне и представляют несомненный интерес для нейрофизиологов.

Традиционная ХVII Всероссийская конференция "Нейроиммунология. Рассеянный склероз" прошла на высоком организационном уровне. Компетентный научный рейтинг конференции был подтвержден уровнем представленных докладов, отражающих практически все направления и аспекты современной нейроиммунологии, вопросы диагностики и лечения рассеянного склероза.