Эпидемиология и рентгенодиагностика аномалий развития по данным одномоментного исследования всех отделов позвоночника

Орел А.М., Кафедра мануальной терапии ФППОВ ММА им. И.М. Сеченова, г. Москва, Россия

Резюме

Исследованы рентгенограммы трех отделов позвоночника 452 пациентов, обращавшихся за помощью к мануальным терапевтам по поводу дорсопатий. У 66 % из них выявлены аномалии развития позвоночника. Приведен список наиболее часто встречающихся аномалий развития позвоночника.

Ключевые слова

аномалии развития позвоночника.

Уродства органов и систем человека известны очень давно. Свидетельства об изучении уродств оставили Гиппократ, Аристотель, Плиний, Гален и др. Не имея возможности объяснить их происхождение, древние мыслители рассматривали эти нарушения как чудеса и игру природы. Аномалии развития и анатомические вариации заинтересовали ученых значительно позже, по мере накопления данных о нормальной анатомии. Начиная с XVII века знания об аномалиях позвоночника накапливаются в научной литературе. Галлер в своих "Книгах по анатомии" упоминает об этих аномалиях. Тульпиус ввел понятие spina bifida, а Мери (Меrу) в 1700 году опубликовал случай уродства позвоночника в сочетании с другими пороками развития. Случаи аномалий развития были описаны Колумбом (Columbus, 1752), Морганьи (Morgagni, 1767) и позже Флейшманом (Fleischmann, 1810), Меккелем (Meckel, 1812) и др. (цит. по В.А. Дьяченко, 1949).

Появление мануальной терапии перевело интересы диагностики аномалий развития позвоночника в несколько иную плоскость, поскольку они оказывают существенное влияние на статику позвоночника в целом и на движение в каждом двигательном сегменте. Формы и методы мануального лечения требуют рассматривать позвоночник как целостность. Стало важным диагностировать не только уродства, выраженные аномалии развития, но и минимальные вариации формы и структуры позвонков, придающие своеобразие в выполнении функций каждого позвонка и позвоночника в целом. Эти минимальные различия, собственно говоря, и являются ключевыми при анализе биомеханики позвоночника пациента. Поэтому подход к диагностике аномалий развития позвоночника с точки зрения мануальной терапии направлен на обнаружение "малозначимых" минимальных вариаций его формы и строения, приводящих к существенным изменениям реализации двигательной функции.

Частота выявления аномалий развития позвоночника, по данным разных авторов, различается довольно сильно. Это можно объяснить спецификой изучаемых материалов и особенностями отбора пациентов для обследования и лечения. В.А. Дьяченко (1949) проводил свои исследования аномалий развития позвоночника на материале анатомических препаратов свыше 500 скелетов. Э.В. Ульрих (1995) отмечает, что частота врожденных сколиозов, обусловленных пороками развития позвонков, составляет от 2 до 11 %. Большую вариабельность статистических данных он объясняет разницей данных хирургических клиник, где лечились эти больные. С его точки зрения, пороки развития чаще бывают множественными. В 88 % случаев их обнаруживают на всем протяжении позвоночника, причем в среднем у одного больного наблюдаются пять порочно развитых позвонков. Автор убедительно показал, что помимо аномалий развития позвонков на этом же сегментарном уровне регулярно встречаются аномалии развития нервной системы, кожи и внутренних органов, что говорит о единстве процессов развития и анатомической организации органов и систем одного склеротома.

В. Путти (V. Putti, 1910) с целью объяснения возникновения аномалий развития позвоночника предложил использовать схему элементарного позвонка, который состоит из шести частей. В телах позвонков образуется одна пара костных зачатков, дужка позвонка формируется из двух парных зачатков, еще одна пара костных ядер дает начало ребрам.

В.А. Дьяченко считал, что классификация аномалий развития позвоночника должна учитывать морфологию, клинику и генез аномалии, что, с его точки зрения, обусловливает сложности создания такой классификации. По результатам рентгеноанатомических исследований автор предложил разделить аномалии развития позвоночника на две группы: 1) аномалии онтогенетического значения; 2) аномалии филогенетического значения.

В группу аномалий онтогенетического значения В.А. Дьяченко отнес те аномалии позвонка, которые возникают в эмбриональном периоде в результате нарушения плана развития и являются пороками эмбриогенеза. К этим аномалиям относятся: аномалии развития тел позвонков: щели, дефекты в телах, клиновидные позвонки (боковые и задние), аплазия тела позвонка, платиспондилия, микроспондилия; аномалии развития дужек позвонков: щели дужек, аплазия половины дужки, аномалия межсуставного участка дужки - спондилолиз, аномалии развития отростков; аномалии развития позвонков смешанного характера: аномалии сегментации (блокирование), недоразвитие отделов позвоночника.

К аномалиям филогенетического значения по В.А. Дьяченко (1949) относятся аномалии числа позвонков. Они локализуются на границах отделов позвоночника и появляются в результате нарушения прохождения эмбрионом фаз исторического развития. В области атланто-окципитальной границы возникают ассимиляция - слияние атланта с затылочной костью или манифестация - выделение его из тела затылочной кости. В зоне шейно-грудного перехода диагностируются дорсализация нижних шейных позвонков с образованием шейных ребер и цервикализация первого грудного позвонка с недоразвитием первой пары ребер. К филогенетическим аномалиям грудопоясничной зоны относятся: аплазия (гипоплазия) XII ребер и поясничные ребра. В пояснично-крестцовой зоне - сакрализация и люмбализация, а в крестцово-копчиковой - изменение числа крестцовых и копчиковых позвонков.

По мнению Э.В. Ульриха (1995), "большинство классификаций врожденных пороков позвонков основано на рентгеноанатомической картине и включает различные варианты трех эмбриогенетических типов аномалий - нарушений формирования, сегментации и слияния парных закладок тел позвонков". По принципу влияния аномалии на дальнейшее развитие позвоночника автор выделяет три вида пороков: нейтральные, сколиозогенные и кифозогенные, а по виду нарушения процесса развития - нарушения формирования позвонков, нарушения слияния позвонков, нарушения сегментации позвонков и ребер, нарушения формирования позвоночного канала.

Рентгенодиагностика аномалий развития позвоночника с точки зрения мануальной терапии имеет свои особенности, заключающиеся в формулировании диагностической задачи на уровне распознания любых вариантов и аномалий развития и учете их при формировании реабилитационной программы. При изложении вопросов рентгенодиагностики аномалий развития позвоночника мы не придерживались какой-либо одной классификации. Врач должен уметь заподозрить наличие аномалии, локализовать участок и элемент позвонка, с которыми эта аномалия связана, диагностировать эти аномалии, а затем отразить их в протоколе рентгеновского исследования. Поэтому основной акцент делается на умение распознавать минимальные отклонения в строении позвонка.

С целью исследования частоты встречаемости аномалий развития позвоночника среди лиц, обращавшихся к мануальному терапевту, нами были исследованы рентгенограммы позвоночника 452 пациентов (178 мужчин и 274 женщины) в возрасте от 6 до 83 лет. Большинство обследованных находились в возрасте от 21 до 50 лет - 65,7 %, от 11 до 20 лет - 17,23 %, от 6 до 10 лет 5,34 %, от 51 до 60 - 8,18 %, от 61 до 70 лет и старше - 2,65 % пациентов.

Особенностью обследования было то, что всем пациентам проводилась рентгенография трех отделов позвоночника, одновременно во фронтальной и сагиттальной проекции. Протокол рентгенологического исследования включал описание пространственного положения и морфологических характеристик каждого позвонка и позвоночника в целом, а результаты анализа отражались в графической и описательной форме, что и составляет системный анализ рентгенограмм позвоночника. В силу данных обстоятельств мы получили возможность исследовать частоту аномалий развития позвоночника сразу на всех его уровнях. При этом учитывались минимальные аномалии тел, дужек и отростков, которые были выявлены.

В результате статистической обработки полученных данных мы пришли к выводу, что в практике мануальной терапии наиболее часто диагностируются следующие аномалии развития позвоночника: аномалии краниовертебральной зоны были выявлены у 25,7 % обследованных, в том числе аномалия Киммерле - у 8,4 % пациентов, седловидная гиперплазия атланта - у 17,3 %; шейные ребра (гиперплазия реберно-поперечных отростков С7) наблюдались у 21,68 %, а блокирование (конкресценция) тел позвонков у 2 (0,44 %) пациентов. Манифестация проатланта дифференцирована у 1 пациента, незаращение задней дужки атланта - у 2 пациентов. Аномалия Клиппеля - Фейля - Шпренгеля распознана у 1 человека. Гипоплазия (аплазия) XII ребер встречалась у 10,6 % пациентов, сакрализация L5 (четыре поясничных позвонка) отмечена у 20,4 %, а люмбализация S1 (шесть поясничных позвонков) - у 6,1 % пациентов. Аномалия тропизма суставных отростков наиболее часто диагностировалась на уровне первого крестцового позвонка (S1). Она обнаружена у 4,2 % обследованных. Относительно редко встречался спондилолиз дужки и спондилолистез пятого поясничного позвонка (L5), эта аномалия развития диагностирована у 0,9 % пациентов. Открытый канал крестца встречался чаще, его мы выявили в 7,5 % случаев. Врачи-рентгенологи до настоящего времени достаточно редко обращали внимание на диагностику аномалий формы тел позвонков. Различают ящико-образную, уплощенную, вазообразную и клиновидную форму тел позвонков (F.W. Rathke, 1965 и др.). В наших исследованиях ящикообразные позвонки диагностированы у 26 (5,72 %) пациентов, уплощенные - у 38 (8,36 %), вазообразные - у 17 (3,74 %), клиновидные - у 56 (12,3 %).

Не менее интересно было проследить, какое число аномалий развития встречается на уровне всего позвоночника. В ходе статистической обработки было выявлено, что одна аномалия развития позвонка диагностирована у 169 (37,30 %) пациентов, две аномалии у 85 (18,76 %), три аномалии - у 35 (7,73 %), четыре - у 8 (1,77 %). Пять аномалий развития позвонков обнаружены у 2 (0,44 %) пациентов. В совокупности 66 % пациентов, поступающих на прием к мануальному терапевту, имеют аномалии развития позвоночника.

Аномалии позвоночника онтогенетического значения

Аномалии тел позвонков

К аномалиям тел позвонков относятся: врожденное слияние или конкресценция тел позвонков, spina bifida anterior (бабочковидный позвонок), боковой и задний клиновидный позвонок, "малые" аномалии формы тел позвонков, передние грыжи тел позвонков, аномалии атланта и аксиса.

"Малые" аномалии формы тел позвонков

Форма тел позвонков оказывает влияние на функциональное распределение статических нагрузок в позвоночнике. Она определяется особенностями роста эпифизов замыкающих пластин. Представляет интерес изучение не только формы тела позвонка, но и одновременно формы межпозвонкового пространства.

E.W. Rathke (1965), А.П. Свинцов и Е.А. Абальмасова (1980) выделяют следующие варианты формы тел позвонков: 1. Нормальная форма - характерна для каждого отдела. Горизонтальный размер тела нормального позвонка превалирует над вертикальным. 2. Уплощенная форма (платиспондилия). Горизонтальный размер значительно больше вертикального. 3. Ящикообразная форма - для нее характерно преобладание вертикального размера тела позвонка над горизонтальным. 4. Вазообразная форма получила данное название, поскольку внешне такой позвонок напоминает форму горлышка вазы (верхняя замыкающая пластинка тела позвонка длиннее нижней). 5. По направлению суженной части различают несколько типов клиновидной формы тела позвонка: а) лево(право)сторонняя боковая; б) передняя; в) в виде обратного клина.

Нормальная форма тела позвонка встречается наиболее часто. Для нее характерно преобладание горизонтального размера над вертикальным, а соотношение высоты межпозвоночных пространств и тел по П.Ф. Лесгафту составляет в шейном отделе 1/4 высоты тела позвонка, в среднегрудном - 1/6, в верхне- и нижнегрудном - 1/5, в поясничном отделе - 1/3 высоты позвонка.

Уплощенная форма тела позвонка (платиспондилия) диагностируется, когда горизонтальный размер тела значительно больше вертикального, а межтеловые пространства высокие, прямоугольные или двояковыпуклые. В.А. Дьяченко (1949) предлагает различать уплощение тел позвонков как аномалию развития и как результат патологических процессов. К аномалиям развития он относит: а) плоские, уменьшенные врожденные позвонки; б) плоские широкие позвонки; в) плоские позвонки в результате системных нарушений, например при хондродистрофии. В качестве частой причины уплощения тел позвонков выступает остеопороз: после травмы (например, при болезни Кюммеля), при эндокринных нарушениях, при синдроме Кушинга, при болезни Педжета, а также при инволютивных изменениях скелета (сенильные плоские позвонки).

С целью количественной оценки формы тела позвонка предложен индекс платиспондилии, высчитываемый как отношение вертикального размера к горизонтальному. В норме индекс несколько меньше единицы. При платиспондилии индекс снижается значительно.

Ящикообразная форма тела позвонка имеет типичную, легко распознаваемую на рентгенограммах картину. Вертикальный размер такого позвонка больше горизонтального или равен ему, а межпозвоночные пространства невысокие, равномерные и обычно прямоугольной формы. Индекс платиспондилии равен единице или значительно больше.

Диагностика вазообразной формы тела позвонка представляет определенные трудности вследствие слабого знакомства врачей с этим видом аномалии. На рентгенограммах в сагиттальной проекции тело позвонка напоминает по форме горлышко вазы или трапецию с основанием вверху (верхняя замыкающая пластинка тела позвонка шире нижней), а межпозвоночные пространства выбухают в стороны и приобретают бутылкообразную или колбообразную форму. Наиболее часто эта аномалия диагностируется у нижних шейных позвонков. С клинической точки зрения важно отметить, что такая форма тела позвонка в большинстве случаев сопровождается резко выраженным остеохондрозом прилежащего и/или вышерасположенного межпозвоночного диска.

Аномалии дужки позвонка

Аномалия Киммерле

Превращение борозды позвоночной артерии, располагающейся на дуге атланта, в канал (вследствие образования костного мостика над этой бороздой) называется аномалией Киммерле. Аномалия Киммерле встречается в 3 % случаев и может играть немаловажную роль в развитии дисциркуляторных нарушений в бассейне позвоночных артерий. Различают полную аномалию Киммерле, когда костный мостик перекидывается от боковой массы к дужке позвонка и виден на всем протяжении, и неполную. В последнем случае на рентгенограммах краниовертебральной зоны в сагиттальной проекции диагностируются два костных шипа, исходящих из верхнего заднего контура боковой массы и верхнего контура дужки позвонка, направленных друг к другу. Костный мостик бывает как двусторонним, так и односторонним. В первом случае дифференцируется удвоение контура, во втором случае костная дужка представлена одиночной тенью, накладывающейся на проекцию боковых масс и задней дуги атланта. В результате исследований, проведенных А.А. Луциком (1997), было показано, что костная перемычка может локализоваться на любом уровне бороздки позвоночной артерии, образуя как латеральный, так и медиальный мостики.

Незаращение дужки позвонка (spina bifida posterior)

Самой известной аномалией дужки позвонка является ее незаращение (spina bifida posterior). Диагностика этой аномалии не представляет значительных трудностей, но требует точного знания деталей рентгеноанатомии изучаемого отдела. Наиболее часто незаращение дужки позвонка локализуется в переходных зонах отделов позвоночника, в шейном отделе - у атланта, в грудном - на уровне первого и двенадцатого позвонков, в пояснично-крестцовом - у пятого поясничного и первого крестцового позвонков и на протяжении всего крестца.

Незаращение задней дужки С1

Незаращение задней дуги С1, по данным Ю.Н. Задворнова (1976), встречается у 4 % обследованных. Достоверно судить о наличии дисплазии можно у ребенка старше трех лет, когда в норме происходит полное слияние правой и левой половины задней дужки атланта. Аномалия отчетливо диагностируется на фронтальных рентгенограммах с открытым ртом или на рентгенограмме с подвижной нижней челюстью. Диагностическим признаком является центрально расположенная, часто под углом к тени дужки атланта, полоса просветления, локализующаяся в пределах контуров задней дужки. Поскольку получить качественный снимок атланта во фронтальной плоскости бывает затруднительно, рентгенологические признаки незаращения задней дужки можно выявить на рентгенограммах в сагиттальной проекции. В норме два зачатка дужки атланта, сливаясь, образуют костную основу задней стенки позвоночного канала. Рентгенологически это проявляется в виде четкого контура, отделяющего тень основания остистого отростка. Исследуя тень остистого отростка на сагиттальной рентгенограмме любого шейного позвонка, можно провести четкую замкнутую линию. Отсутствие внутреннего контура этой линии и есть диагностический признак незаращения дужки позвонка. Сама тень дужки представляется удвоенной, поскольку две ее половинки проекционно накладываются одна на другую.

Спондилолиз и спондилолистез

Спондилолиз (врожденное двустороннее незаращение) дужки пятого поясничного позвонка диагностируется у 4,5-5 % пациентов. По данным И.Л. Тагера и И.С. Мазо (1979), смещения позвонков встречались у 11,1 % от общего числа обследованных ими взрослых больных. Впервые спондилолистез, обусловленный спондилолизом дужки поясничного позвонка, был описан в конце XVIII века. Сам термин "спондилолистез" предложил венский врач-акушер Kilian (цит. по И.Л. Тагер и И.С. Мазо, 1979). Спондилолиз дужки изменяет биомеханику поясничного отдела позвоночника и крестца. При наличии постоянной статической и динамической нагрузки, в отсутствие надежного крепления с дужкой тело поясничного позвонка начинает соскальзывать вперед, вплоть до полного перемещения в малый таз. Спондилолистез приводит к нарушению пространственных взаимоотношений костных структур, влияя на функционирование органов малого таза.

Рентгеносемиотика спондилолиза представлена симптомом "молнии" на снимках в боковой проекции или на снимках 3/4. На рентгенограммах в прямой проекции определяются интерспинальные диартрозы, линия Брайлсфорда, симптом "шапки жандарма". Последние симптомы являются результатом проекционного наложения переднего контура тела смещенного позвонка на тело нижестоящего позвонка.

Степень смещения тела позвонка наиболее часто определяется по четырехстепенной методике Meyerding (1941). На рентгенограмме в боковой проекции верхняя площадка тела позвонка, расположенного под смещенным позвонком, или покровная пластинка S1 делится на четыре равные части. Каждая степень смещения соответствует одной части. И.Л. Тагер и И.С. Мазо (1979) указывают величину смещения в миллиметрах. Наиболее полную характеристику смещения позвонка при спондилолистезе дают ортопеды. Измеряется угол соскальзывания, угол ротации смещенного позвонка и угол инклинации (наклона) крестца.

Аномалии развития суставных отростков позвонков

Аномалии развития суставных отростков встречаются чрезвычайно часто. Так, на основе исследования свыше 500 мацерированных позвоночников И.Л. Тагер и В.А. Дьяченко (1971) сделали вывод, что асимметрия суставных отростков позвонков встречается более чем в 50 % случаев. При рентгенодиагностике позвоночника аномалии необходимо дифференцировать с другими заболеваниями. Например, наличие персистирующего апофиза суставного отростка необходимо отличать от перелома, отрыва клювовидного экзостоза или обызвествления связки при деформирующем артрозе.

Этот вид аномалий позвонков оказывает существенное влияние на статические и динамические характеристики биомеханики данного позвоночного двигательного сегмента и позвоночника в целом. Пациент постоянно совершает какие-либо движения, и появление болевых синдромов зависит от экономичности энергетических затрат и свободы исполнения движений в дугоотростчатых суставах на каждом уровне позвоночника. Если же суставные отростки хотя бы одного позвонка имеют аномальное строение, биомеханика позвоночника инвертируется, включаются компенсаторные механизмы, зачастую энергозатратные, напряжение которых рано или поздно приводит к срыву компенсации. Аномальный сустав, в результате необычного для данного отдела позвоночника положения и функционирования, подвергается постоянному воздействию мелких травм, что приводит к раннему дистрофическому перерождению - артрозу.

И.Л. Тагер различает следующие виды аномалий суставных отростков: разная величина симметричных отростков, асимметричное положение оси отростка, аномалия тропизма (по В. Путти), отросток в виде клина, персистирующий апофиз (добавочные косточки) суставного отростка, агенезия суставного отростка.

Аномалия тропизма суставных отростков позвонков

Аномалию тропизма диагностируют в случае, когда суставные площадки позвонков располагаются атипично. При этом один из суставных отростков занимает обычное положение, а второй выходит своей продольной осью в перпендикулярную плоскость. Например, для поясничных позвонков аномалия тропизма рентгенологически проявляется разницей положения двух соседних дугоотростчатых суставов, один из них располагается ближе к сагиттальной плоскости, то есть нормально, а изображения других отростков накладываются один на другой, то есть занимают фронтальное положение. Для позвонков пояснично-крестцового перехода выявление на рентгенограмме во фронтальной плоскости четко дифференцируемых суставных щелей будет свидетельствовать об аномалии тропизма обоих дугоотростчатых суставов одновременно. По данным В.А. Дьяченко (1954), аномалии тропизма грудного, поясничного и крестцового отделов встречались в 33 % случаев, укорочение суставных отростков обнаруживалось у 19 % исследованных скелетов.

Врожденный стеноз позвоночного канала

Врожденный стеноз позвоночного канала обычно протекает бессимптомно и выявляется при присоединении других заболеваний. Эта аномалия развития часто является спутником других множественных пороков развития, но может протекать и самостоятельно. Оценку позвоночного канала при рентгенологическом исследовании проводят во фронтальной проекции по ширине интерпедункулярного расстояния у всех позвонков.

Для экспресс-диагностики стеноза позвоночного канала шейного отдела на рентгенограммах позвоночника в сагиттальной проекции используется простой метод рентгенометрии, известный в отечественной научной литературе как индекс Чайковского (цервикальный коэффициент), а в зарубежной - как индекс Павлова (Pavlov). Цервикальный коэффициент высчитывается как отношение размера позвоночного канала, измеренного между задним нижним углом тела до основания остистого отростка, и сагиттальным размером тела позвонка. У здоровых людей он равен 1-1,2, у больных с корешковым синдромом - 0,8-1,0 и у больных со спинальными нарушениями - 0,5-0,8. Обычно для измерения берется четвертый шейный позвонок. В случае тотального стеноза позвоночного канала обнаруживается, что индекс Чайковского уменьшен практически у всех позвонков ниже С2.

З.Л. Бродская выделяет еще один качественный признак, позволяющий диагностировать врожденный стеноз позвоночного канала шейного отдела позвоночника. В норме тени суставных отростков на сагиттальных рентгенограммах проекционно полностью отделены или примыкают к тени заднего контура тел позвонков. При врожденном стенозе позвоночного канала тени передних краев суставных отростков накладываются на тени тел позвонков.

Аномалии позвоночника филогенетического значения

Ассимиляция атланта

Ассимиляция атланта заключается в том, что его боковые массы или дуги частично или полностью сливаются с затылочной костью. Различают: 1) ассимиляцию атланта в виде полуатланта, когда к затылочной кости прикрепляются боковая масса и поперечный отросток; 2) полное слияние боковых масс атланта без поперечных отростков; 3) прирастание передней и частично задней дуги атланта; 4) слияние суставных отделов и половины атланта.

Манифестация проатланта

Манифестация проатланта впервые была описана анатомами как дополнительное костное образование, происходящее из краев большого затылочного отверстия. Морфологическая картина данной аномалии развития имеет множество вариаций. Наиболее характерно появление костных валиков, объединенных в один отросток по передней поверхности большого затылочного отверстия. Манифестация проатланта может проявиться незначительным уплотнением заднего края большого затылочного отверстия, а также наличием отдельных косточек в проекции задней или передней атланто-окципитальной мембраны.

Шейные ребра или гиперплазия реберно-поперечных отростков

Шейные ребра происходят из зачатка ребра VII шейного позвонка. В эмбриональный период развитие реберно-поперечных отростков имеет различные сроки. Сначала процесс оссификации охватывает зачаток поперечного отростка, который расположен дорсально. Вентрально расположенный зачаток ребра подвергается костному перерождению значительно позже, в силу чего при нарушении синостозирования он может развиваться самостоятельно и проявляться отдельным костным образованием. Шейные ребра формируются у 0,5-1,5 % пациентов (по данным В.А. Дьяченко, 1954), а по данным В.С. Майковой-Строгановой и М.А. Финкельштейна (1952) - у 7 % больных. Шейные ребра и гиперплазия реберно-поперечных отростков в наших исследованиях встречались у 21,68 % пациентов.

Многие авторы связывают боли в области шейногрудного перехода и синдром плечелопаточного периартроза с асимметричным развитием шейных ребер. Вместе с тем однозначно говорить об этиологическом значении шейных ребер в возникновении синдрома плечелопаточного периартроза нельзя. Клиническая картина обычно развертывается у взрослых людей, имеющих этот вариант развития 30-40 лет. Корреляция между степенью выраженности шейных ребер и болевым синдромом отсутствует. Почти во всех случаях плечелопаточного периартроза шейные ребра имеют совсем не большой размер. И.Л. Тагер и В.А. Дьяченко (1971) предполагают, что наличие клинической картины можно связать прежде всего с дистрофическими изменениями, развивающимися в шейном отделе позвоночника. С другой стороны, они не исключают раннего возникновения этих дистрофических изменений из-за ограничения статики шейных позвонков, что обусловлено стабилизацией VII позвонка шейными ребрами.

Поясничные ребра

Рентгенодиагностика поясничных ребер не представляет трудностей на хорошего качества рентгенограммах пояснично-крестцового отдела. Достоверно поставить диагноз помогает наличие рентгенограмм всех трех отделов позвоночника, поскольку счет позвонков ведется от аксиса, имеющего характерное строение. Различить поясничное ребро можно по наличию дополнительных костных образований в проекции поперечных отростков первого поясничного позвонка. В.А. Дьяченко (1949) предлагает различать: двусторонние и односторонние поясничные ребра, а также поясничные ребра, напоминающие поперечные отростки, и поясничные ребра, повторяющие в точности форму настоящих ребер.

Поясничные ребра типа поперечных отростков имеют расположение и вид обычных поперечных отростков. Но в отличие от последних они отделены от дужки позвонка тонкой рентгенонегативной перемычкой. Форма этих костных образований иногда причудлива и напоминает самые разные геометрические фигуры (треугольник, овал, шапочку и др.). Второй тип поясничных ребер больше напоминает настоящие нижние грудные ребра, присоединяющиеся к верхнему краю уменьшенного поперечного отростка поясничного позвонка.

Сакрализация L5

Выделяют два типа сакрализации: полную и неполную. При полной сакрализации увеличенные поперечные отростки пятых поясничных позвонков достигают боковых масс крестца. При неполной сакрализации поперечные отростки с боковыми массами крестца не соединяются. Среди полных сакрализаций различают костную, суставную и костно-суставную формы. Костная форма характеризуется полным срастанием поперечных отростков поясничного позвонка с крестцом. Суставная форма диагностируется в случае соединения этих костных элементов посредством синхондроза. Наконец, костно-суставная форма определяется по наличию соединения одного из увеличенных поперечных отростков с крестцом с помощью синостоза, с другой стороны - синхондроза.

Полные костные и суставные сакрализации бывают двусторонними и односторонними. При односторонней сакрализации пятый поясничный позвонок входит в контакт с боковой массой крестца только с одной стороны, а с другой стороны его поперечный отросток имеет вид обычного поперечного отростка поясничного позвонка. Неполная сакрализация также бывает односторонней, двусторонней и центральной (при соединении тела поясничного позвонка с крестцом).

Клиническая практика показывает, что сакрализация возникает в препубертатном и пубертатном периоде - в возрасте от 13 до 16 и даже 20 лет. Вместе с тем сакрализация может быть рентгенологической находкой и в более раннем возрасте; так, у отдельных пациентов в возрасте 5-6 лет были диагностированы крупные поперечные отростки пятого поясничного позвонка, образовывающие одностороннюю или двустороннюю связь с крестцом.

Люмбализация S1

Рентгенологические проявления люмбализации аналогичны таковым при сакрализации, однако число поясничных позвонков достигает шести. Первый крестцовый позвонок не срастается с крестцом, оставаясь свободным. Формально шесть поясничных позвонков можно обнаружить при суставной сакрализации пятого поясничного позвонка и аплазии двенадцатых ребер. И в этом случае в поясничном отделе функционируют шесть позвонков. Для полной дифференциальной диагностики необходимо исследовать весь позвоночник. Необычное число - шесть поясничных позвонков создает атипичные условия для биомеханики всего позвоночника, приводя к сколиотической деформации и раннему присоединению дистрофических изменений.

Аномалии филогенетического значения крестцово-копчикового перехода позвоночника

Число крестцовых позвонков может значительно варьировать. В норме крестец состоит из пяти объединенных между собой позвонков, полное срастание которых происходит к двенадцати годам. В боковых массах крестца находятся четыре пары крестцовых отверстий. В случае плотного прилегания первого копчикового позвонка к нижнему крестцовому рентгенологически можно выявить еще одну, пятую пару отверстий крестца. На рентгенограммах нередко обнаруживается костное сращение между последним крестцовым и первым копчиковым позвонком. При люмбализации S1 первый крестцовый позвонок остается свободным, но это состояние компенсируется присоединением первого копчикового позвонка к крестцу. В совокупности естественное количество - 5 крестцовых позвонков сохраняется. В целом это явление обозначается как краниализация. Сакрализация пятого поясничного позвонка, уменьшение числа копчиковых позвонков при сохранении пяти крестцовых называется каудализацией.

Аномалии копчикового отдела позвоночника

В.А.Дьяченко (1949) различает три морфологических типа копчика: 1) совершенный тип; 2) односторонне ассимилированный; 3) двусторонне ассимилированный копчик. К совершенному типу относится копчик, в строении которого можно различить первый копчиковый позвонок, с характерными рожками и поперечными отростками, и содержащий несколько уменьшающихся в размерах копчиковых позвонков. Такой тип встречается в 49,2 % случаев. Диагноз "ассимилированный с двух сторон копчик" ставится в случае, когда первый копчиковый позвонок полностью переходит в состав крестца, образуя пятую пару крестцовых отверстий. Сам копчик при этом состоит из одного или двух позвонков в виде овальных фрагментов. Это вторая по частоте встречаемости форма копчика, она обнаруживается у 36,6 % пациентов. Односторонне ассимилированный копчик диагностируется, когда первый копчиковый позвонок только одной стороной сращен с крестцом и образует пятое крестцовое отверстие, а своим нижним краем формирует нижнюю границу крестца на стороне сращения. Этот тип копчика регистрируется у 14 % пациентов.

Целостный взгляд на аномалии развития позвоночника

Число позвонков может значительно варьировать. Наиболее полную информацию о количестве, форме, структуре и положению каждого позвонка можно получить при рентгенографии трех отделов позвоночника одновременно. Наиболее часто формула числа позвонков имеет вид: 7 шейных, 12 грудных, 5 поясничных, 5 крестцовых и 3-4 копчиковых. В норме последний крестцовый позвонок, если считать количество позвонков сверху вниз, - 29-й. Возможно, именно такое сочетание позвонков различных отделов создает оптимальные условия для функционирования всего позвоночника и организма в целом. Однако число позвонков весьма вариативно. Наибольшие изменения касаются числа позвонков переходных зон: черепно-шейной, шейно-грудной, пояснично-грудной, пояснично-крестцовой, крестцово-копчиковой. В практике мануальной терапии бывает особенно важно проследить, какие аномалии развития встречаются на всем протяжении позвоночника. Границы отделов позвоночника могут смещаться вверх или вниз. Несмотря на это, организм в ходе своего развития и становления стремится сохранить оптимальное количество позвоночных двигательных сегментов в каждом отделе. Этим и обусловлено наличие незначительных аномалий на разных уровнях, которые, соединяясь, создают уникальную, гармонично работающую биомеханическую машину осевого скелета данного человека. В зависимости от направления смещения границы они получили название "краниализация" или "каудализация" (В.А. Дьяченко, 1949, 1954).

В качестве признаков краниализации диагностируют смещение переходных границ отделов позвоночника на один позвонок вверх. У пациентов наблюдаются: ассимиляция атланта, шейные ребра или гиперплазия реберно-поперечных отростков С7, двусторонняя гипоплазия или агенезия двенадцатых ребер, короткий поперечный отросток L4 и сакрализация L5, увеличение числа копчиковых позвонков за счет отделения пятого крестцового позвонка от массива крестца. Последний крестцовый позвонок становится 28-м.

При каудализации все переходные границы смещаются в каудальном направлении. У пациентов можно обнаружить различные формы манифестации проатланта, редукцию первого ребра, за счет чего первый грудной позвонок становится подобен шейному позвонку, двенадцатые ребра увеличиваются в размерах, появляются поясничные ребра. Значительно увеличиваются в размерах поперечные отростки L4, наблюдается люмбализация S1. Первый копчиковый позвонок присоединяется к крестцу, за счет чего последний крестцовый позвонок становится 30-м. Общее число копчиковых позвонков уменьшается.

Системный анализ рентгенограмм позвоночника

Системный анализ рентгенограмм позвоночника (САРП) представляет собой технологию распознания, регистрации, копирования, сравнения и хранения объективной информации об индивидуальных особенностях позвоночника каждого больного. Он направлен на описание одновременно структурных и статических функциональных особенностей каждого позвонка больного и позвоночника в целом.

В результате исследования с помощью метода САРП рентгенолог создает графическую модель позвоночника данного больного. Уникальным преимуществом такой модели является то, что все аномалии развития позвоночника отражаются в виде единой схемы и в письменном протоколе исследования. Помимо структурных нарушений схема передает особенности пространственного положения позвонков. Эта картина помогает проследить, как минимальные нарушения в строении даже одного позвонка отражаются на смещениях расположенных выше и ниже позвоночных двигательных сегментов. Отчетливо можно различить, как изменяются статические и динамические нагрузки, что позволяет объяснить, где и почему в позвоночнике данного пациента возникают дистрофические изменения. Важно, что анализу поддаются изменения, значительно удаленные друг от друга. Например, системная модель САРП позволяет изучить особенности смещения шейных позвонков при аномалии тропизма суставных отростков пояснично-крестцового перехода. И наоборот, как лордозирование зуба аксиса отразилось на пространственном положении, а затем и на морфологическом строении всего позвоночника.

Многие процессы в позвоночнике, которые ранее воспринимались как отдельные патологические явления, в ходе моделирования объединяются в общие группы и синдромы. Например, вазообразная форма седьмого шейного позвонка очень часто сопровождается ранним развитием остеохондроза одного-двух вышестоящих позвоночных двигательных сегментов, приводя к возникновению грыжи диска. Нередко эта аномалия сочетается с ящикообразной формой позвонков, расположенных ниже. Изменение формы позвонков приводит к возникновению смещения вышерасположенных сегментов, формированию сколиотической и кифотической деформации отдела. Сравнивая гармоничность искривлений позвоночника, можно с определенностью сказать, какие позвонки испытывают максимальные нагрузки и как необходимо воздействовать мануально, чтобы минимизировать патологическое влияние создавшихся функциональных условий.

Рентгенография одновременно трех отделов и системный анализ рентгенограмм позвоночника позволяют мануальному терапевту и рентгенологу глобально оценить наличие аномалий развития всего позвоночника. Выраженность краниализации или каудализации у каждого больного бывает неодинакова и редко проявляется более чем 2-3 аномалиями. Вместе с тем знание их характера, положения и симметричности позволяет заподозрить сопутствующие нарушения со стороны других органов и систем на том же сегментарном уровне. Основание этому дают наблюдения Э.В. Ульриха (1995), который пишет, что аномалия развития позвоночника является маркером соматических и висцеральных дисплазий на том же сегментарном уровне у данного больного.

Выводы

Аномалии развития позвонков, принципиально не влияя на жизнеспособность индивидуума, тем не менее приводят к изменению строения всех отделов позвоночника, создают условия для неоптимальности статической нагрузки и, как результат, раннего возникновения дистрофических изменений.

Аномалии позвонков распространены широко. Причинами, их вызывающими, могут быть нарушения на любом этапе эмбрионального развития и в период формирования скелета ребенка. Современное состояние мануальной медицины привлекло внимание врачей к минимальным изменениям положения, формы и структуры каждого позвонка, поскольку они являются, с одной стороны, свидетельствами срыва естественных процессов костеобразования на определенном этапе развития, а с другой стороны, причиной длительных некупируемых дисфункций, способных в дальнейшем привести к дистрофическим изменениям позвоночника и заболеваниям внутренних органов и систем.

История каждого человека отражается на его позвоночнике. И увидеть его целостно, научиться объяснять происхождение разнообразных расстройств на всех уровнях одновременно - не простая, но важная задача. Системный анализ рентгенограмм позвоночника способен проложить дорогу к решению этой задачи.

Аномалии развития позвонков широко распространены и встречаются у 66 % пациентов, приходящих на прием к мануальному терапевту. Наиболее часто диагностируется одна аномалия развития - у 37,30 % пациентов, две аномалии - у 18,8 %, три аномалии - у 7,73 %.

Системный анализ рентгенограмм позвоночника - эффективный метод целостного исследования позвоночника.

Литература
1. Дьяченко В.А. Аномалии развития позвоночника в рентгеноанатомическом освещении. - М.: Медгиз, 1949. - 200 с.
2. Ульрих Э.В. Аномалии позвоночника у детей (руководство для врачей). - Спб.: Сотис, 1995. - 336 с.
3. Rathke F.W. Uder die Progredienz von Scoliosen mit Knochernen Fehlbildungen // Z. Ortop. - 1965. - Bd. 99. - S. 431.