Выбор гипотензивного препарата у пациентов с артериальной гипертензией и цереброваскулярной патологией

Трещинская М.А., Головченко Ю.И., Ключникова О.А., Рябиченко Т.М., НМАПО им. П.Л. Шупика, кафедра неврологии № 1, Клиническая больница № 9, г. Киев

Резюме

На основании исследования церебральной гемодинамики и толщины комплекса интима-медиа у пациентов с артериальной гипертензией и клиническими проявлениями поражения головного мозга была проведена сравнительная оценка эффективности различных классов гипотензивных средств - блокаторов кальциевых каналов (амлодипина) и ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (эналаприла). Установлено положительное влияние обоих препаратов на мозговой кровоток, однако на фоне терапии амлодипином (Дуактином®) отмечалось достоверное замедление прогрессирования атеросклеротического поражения сонных артерий.

Ключевые слова

артериальная гипертензия, цереброваскулярные заболевания, Дуактин®, мозговой кровоток, толщина комплекса интима-медиа.

Артериальная гипертензия (АГ) остается одним из наиболее значимых, но потенциально устранимых факторов риска, оказывающих существенное влияние на развитие таких серьезных осложнений, как мозговой инсульт, хроническая цереброваскулярная недостаточность (сосудистая деменция) и инфаркт миокарда.

Важным является своевременное выявление и коррекция имеющихся у больного факторов риска цереброваскулярных событий. К сожалению, не всегда можно обойтись только изменением образа жизни - отказ от курения, регулярная физическая нагрузка, ограничение употребления соли и алкоголя, диета, контроль массы тела и т.д. В настоящее время в качестве приоритета в лечении АГ рассматривается не только возможность достижения целевых уровней артериального давления (АД) (медикаментозно и немедикаментозно), но и снижение риска осложнений АГ, улучшение качества жизни больных.

Одним из наиболее изученных классов гипотензивных препаратов, которые потенциально могли бы оказывать дополнительное благотворное влияние на головной мозг как основной орган-мишень при АГ, являются блокаторы кальциевых каналов (БКК), а именно дигидропиридиновые производные третьего поколения, наиболее изученным из которых является амлодипин.

В таких крупных проспективных клинических исследованиях, как ALLHAT и VALUE, удалось доказать не только высокую гипотензивную эффективность амлодипина, но и его благоприятное влияние на сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность у пациентов с АГ. В связи с этим было сделано предположение о наличии дополнительных протективных свойств у препарата. Так, W.G. Nayler в экспериментальных исследованиях на животных показал антиатерогенное действие амлодипина, в основе которого лежат выраженные антиоксидантные свойства препарата [12]. Амлодипин ослаблял окисление липопротеидов низкой плотности и образование свободных радикалов, способствующих проникновению атерогенных липидов в сосудистую стенку, что замедляло формирование атеросклеротических поражений. Еще один механизм антиатерогенного действия препаратов, вероятно, обусловлен тем, что, уменьшая перегрузку клеток ионами кальция, БКК препятствуют структурной перестройке сосудистой стенки [4].

Несмотря на доказанные в эксперименте антиатерогенные свойства БКК, их клиническое изучение в этом направлении долгое время практически не проводилось. Это было обусловлено ограниченными возможностями оценки атеросклеротического поражения сосудов в эру доультразвуковых методов исследования [6, 19].

В настоящее время доказана взаимосвязь между АГ и атеросклерозом, реализуемая через активацию перекисного окисления липидов и миграцию макрофагов, наблюдаемую у пациентов с артериальной гипертензией. Преимущественной локализацией атеросклеротического процесса у больных АГ, как было показано в крупном проспективном клиническом исследовании ELSA, является каротидная зона: у 82 % гипертоников здесь отмечаются атеросклеротические бляшки, еще у 17 % - увеличение толщины комплекса интима-медиа (КИМ) каротидных артерий [19]. Кроме того, в ряде проспективных исследований было показано, что увеличение толщины КИМ каротидных артерий ассоциируется с признаками поражения коронарных и церебральных сосудов, а также с высоким риском развития сердечно-сосудистых осложнений.

Определение толщины КИМ каротидных артерий с помощью ультрасонографии стало главным неинвазивным критерием при оценке антиатеросклеротического эффекта терапии, используемой в крупных клинических исследованиях. В исследовании ARIC было показано, что при увеличении толщины КИМ общей сонной артерии (ОСА) более чем на 1 мм риск развития инфаркта миокарда или инсульта возрастает в 2-5 раз. В Роттердамском исследовании было выявлено, что увеличение толщины КИМ на 0,16 мм сопровождается ростом риска кардиальных и церебральных осложнений в 1,4 раза [16].

Был проведен ряд исследований (REGRESS, CAPARES, CAMELOT и его субисследование NORMALISE), посвященных изучению влияния амлодипина на процесс атерогенеза, при этом основное внимание уделялось коронарным артериям, в то время как сосуды головного мозга поражаются атеросклерозом не реже сосудов сердца [8, 9, 13, 14].

Поскольку головной мозг является одним из главных органов-мишеней при артериальной гипертензии, современная гипотензивная терапия должна быть направлена не только на снижение АД, но и на защиту вещества и сосудов головного мозга от повреждения. Из методов, позволяющих регистрировать относительные величины кровотока в мозговых сосудах, на первом месте по точности, безопасности и воспроизводимости стоят ультразвуковые методы исследования - транскраниальная допплерография (ТКДГ) и транскраниальное дуплексное сканирование [3, 17].

Исследование артериальной системы методом дуплексного сканирования предполагает получение информации о состоянии сосуда (как стенки, так и просвета) и окружающих тканей в В-режиме, оценку гемодинамических феноменов с применением эффекта Допплера. При этом качественную информацию о состоянии кровотока получают в цветовом допплеровском, количественную - в спектральном допплеровском режиме. Комплексный анализ во всех трех режимах создает целостное представление о патологическом процессе.

Диагностическая достоверность ультразвуковой допплерографии составляет 94-98 %, специфичность - 99 %, чувствительность - 98 %, что сравнимо с результатами ангиографии. Ультразвуковая допплерография мозговых сосудов может использоваться с целью диагностики нарушений церебрального кровотока и динамического наблюдения эффективности вазотропной терапии. Основное внимание уделяется таким параметрам, как систолическая скорость кровотока (S) и отношение систолической и диастолической скоростей (S/D - индекс Стюарта), характеризующим скоростные показатели гемодинамики в зависимости от степени выраженности стенотических поражений; пульсовый индекс (PI) и индекс сопротивления (RI) свидетельствуют о тонусе и сопротивлении интра- и экстракраниальных сосудов.

При АГ в результате функциональной и структурной перестройки мозговых сосудов происходит смещение порога ауторегуляции, которая определяется как способность поддерживать адекватный уровень мозгового кровотока при изменении перфузионного давления путем развития вазодилатации или вазоконстрикции [1, 5]. Церебральный гемодинамический резерв отражает состояние резервных вазодилататорных возможностей сосудистой системы мозга. Для его оценки часто используются показатели реактивности, которые определяются по изменению мозгового кровотока при проведении проб, вызывающих вазодилатацию или вазоконстрикцию [1, 2]. Цереброваскулярную реактивность в настоящее время рассматривают в качестве интегрального показателя адаптационных возможностей системы мозгового кровообращения, способности сосудов мозга реагировать на изменяющиеся условия функционирования и оптимизировать кровоток соответственно этим условиям.

Таким образом, интерес представляет динамическое изучение параметров мозгового кровотока, цереброваскулярной реактивности и структурных особенностей мозговых артерий у пациентов из группы высокого риска развития церебральных осложнений, в частности у больных с АГ.

Эффективными и безопасными антигипертензивными препаратами, которые чаще всего используются для коррекции АГ, в том числе и у пациентов с цереброваскулярной патологией, являются ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ), в то время как все больше данных свидетельствуют в пользу эффективности антагонистов кальциевых каналов именно при сосудистом поражении головного мозга. Исходя из этого, нам показалось интересным изучить влияние БКК амлодипина и иАПФ эналаприла на гемодинамику головного мозга.

Цель исследования заключалась в сравнительной оценке влияния гипотензивной терапии БКК и иАПФ на церебральную гемодинамику, структурные особенности сосудистой стенки, уровень АД и качество жизни пациентов с АГ 1-2-й степени.

Материал и методы

В течение 6 месяцев под нашим наблюдением находились 49 пациентов с АГ 1-2-й степени (АД в кабинете врача (офисное АД) > 140/90 мм рт.ст., но не выше 179/109 мм рт.ст.) в возрасте от 45 до 72 лет (средний возраст составил 58,5 ± 13,4 года), ранее регулярно не получавших адекватной (индивидуально подобранные препараты, режим и доза приема) гипотензивной терапии.

Средняя длительность АГ составила 3,7 ± 2,25 года. Диагноз эссенциальной АГ устанавливался кардиологом при исключении всех причин, которые могли вызвать симптоматическую АГ. Критериями исключения больных из исследования являлись инфаркт миокарда, инсульт в анамнезе, стеноз аорты, тяжелые нарушения ритма и проводимости, хронические неспецифические заболевания легких, почечная или печеночная недостаточность, офисное систолическое АД (САД) 180 мм рт.ст. и выше или диастолическое АД (ДАД) 110 мм рт.ст. и выше, а также наличие в анамнезе побочных эффектов при приеме иАПФ или БКК.

В клинической картине у больных превалировали жалобы на повышенную утомляемость, раздражительность, эмоциональную лабильность, нарушения сна, снижение памяти, головную боль, головокружение, шаткость при ходьбе, шум в ушах. Неврологическое обследование выявило преобладание либо вестибулоатактической симптоматики (n = 18) - нистагм, расстройства в координаторной сфере, либо пирамидных расстройств с признаками псевдобульбарного синдрома (n = 24) - элементы дизартрии, рефлексы орального автоматизма, анизорефлексия, повышение сухожильных рефлексов с расширением рефлексогенных зон, патологические рефлексы сгибательной группы, либо амиостатический синдром (n = 7) в виде гипомимии, олигобрадикинезии и характерного изменения мышечного тонуса. У всех пациентов были признаки когнитивных и эмоционально-личностных изменений в виде снижения краткосрочной памяти, концентрации внимания, раздражительности, эмоциональной лабильности, тревожности и депрессии, которые оценивались с помощью краткой шкалы оценки психического статуса (Mini Mental State Examination - MMSE), шкалы Гамельтона для оценки депрессии (HDRS) и методики запоминания 10 слов.

Данные инструментальных методов исследования (КТ или МРТ головного мозга) позволили выявить поражение головного мозга, характерное для АГ: двустороннее симметричное диффузное поражение белого вещества (лейкоареоз) в перивентрикулярной зоне и/или множественные лакунарные очаги в белом веществе лобных долей.

Выбор препарата - амлодипин (Дуактин®, Иордания) или эналаприл - производился случайно по принципу поочередного включения пациентов в исследование. Таким образом, больные были случайным образом рандомизированы на 2 группы: в первой группе были лица, принимавшие Дуактин® в дозе 5 мг и 12,5 мг гидрохлортиазида; вторую группу составили пациенты, получавшие терапию 10 мг эналаприла и 12,5 мг гидрохлортиазида. Через 10 дней регулярного приема препаратов в случае недостаточного антигипертензивного эффекта (АД снизилось не более чем на 10 % от начального уровня) доза амлодипина увеличивалась до 10 мг, эналаприла - до 20 мг. Если в течение 30 дней комбинация препаратов не позволяла достигнуть контроля АД, пациенту назначали другое лечение (добавляли третий препарат) и исключали его из исследования.

Клиническую эффективность гипотензивного действия амлодипина и эналаприла оценивали по динамике офисного АД. Всем больным во время амбулаторного приема 1 раз в три недели в кабинете врача измеряли АД утром (8.00-10.00) согласно рекомендациям Американской ассоциации кардиологов [18]. ДАД регистрировали на одной и той же руке в положении сидя дважды с интервалом в 2 мин. Если величина АД отличалась больше чем на 5 мм рт.ст., проводилось третье измерение и вычислялось среднее значение двух или трех последовательных измерений. Частоту сокращений сердца (ЧСС) определяли после второго измерения.

Пациенты и их родственники были проинструктированы относительно правил измерения АД в домашних условиях. Все тонометры, используемые в исследовании, были сертифицированы. Кроме того, всем пациентам было настоятельно рекомендовано завести дневник контроля АД, в котором они отмечали не менее 4-5 раз показатели АД и ЧСС в течение суток, свое самочувствие при этом, кратность и дозу гипотензивных препаратов.

Эффективность гипотензивного лечения оценивали в баллах: отличный эффект (4 балла) - снижение АД до целевого уровня, хороший эффект (3 балла) - снижение САД и ДАД более чем на 10 % от исходного уровня, удовлетворительный эффект (2 балла) - снижение САД и ДАД не более чем на 10 мм рт.ст. от исходного АД, неудовлетворительный эффект (1 балл) - отсутствие значимой динамики АД, изменения менее чем на 10 мм рт.ст.

Общеклинические и биохимические исследования выполнялись по стандартным методикам в лаборатории больницы. Проводился общий анализ крови, мочи, определялись уровни креатинина, мочевой кислоты, общего холестерина, триглицеридов, печеночных ферментов (АЛТ, АСТ), протромбинового индекса, фибриногена.

В начале исследования и через 6 месяцев всем обследуемым пациентам выполнялись дуплексное сканирование экстракраниальных отделов брахиоцефальных сосудов и ТКДГ. Состояние мозгового кровообращения оценивали по качественным показателям (характер звукового допплеровского сигнала, форма допплерограммы, распределение частот на допплерограмме, направление кровотока) и количественным (линейным) характеристикам, которые включали непосредственно измеряемые параметры и рассчитанные на их основе индексы. Проводили определение максимальной систолической скорости (VS, см/с) или линейной скорости кровотока (ЛСК, см/с), скорости в конце диастолического цикла (VD, см/с), средней скорости кровотока за сердечный цикл (VA), а также рассчитывали специальные индексы: циркуляторного сопротивления (RI), пульсации (PI) и цереброваскулярной реактивности (ICVR) [10, 11]. Для расчета ICVR использовали функциональные нагрузки в виде гиперкапнической пробы, или пробы с гиповентиляцией (произвольная задержка дыхания в течение 30 с), и гипокапнической пробы (спонтанная гипервентиляция в течение 30 с), по результатам которых были рассчитаны индексы реактивности - количественные оценки состояния и возможностей системы регуляции мозгового кровообращения: коэффициент реактивности на гиперкапническую нагрузку (Кр+), отражающий резерв вазодилатации, и коэффициент реактивности на гипокапническую нагрузку (Кр-), отражающий резерв вазоконстрикции [15].

В начале исследования и спустя 6 мес. проводилось измерение толщины комплекса интима-медиа в общей сонной артерии на 1-1,5 см проксимальнее бифуркации по задней (по отношению к датчику) стенке артерии. Полученные данные позволяли судить о способности различных терапевтических методов (амлодипин или эналаприл) влиять на степень прогрессирования атерогенеза.

Статистическая обработка полученных данных проводилась с использованием пакетов прикладных программ Statistica (StatSoft, США). На предварительном этапе оценивалась нормальность распределения сравниваемых параметров с помощью критерия Колмогорова - Смирнова. При сравнении показателей до и после лечения использовались парный критерий t Стьюдента для нормального распределения и непараметрический критерий Вилкоксона для парных величин при анализе показателей, не относящихся к нормальному распределению. Достоверность различий исследуемых показателей в двух группах оценивали с помощью критерия Стьюдента (при нормальном распределении) или Манна - Уитни. Достоверными считали различия показателей при р < 0,05. Количественные данные представлены в виде среднего значения ± стандартное отклонение.

Результаты исследования

Пациенты обеих групп не отличались по возрасту и полу. В начале исследования обе группы были однородными (не отличались (p > 0,05)) по показателям офисного и среднедневного систолического и диастолического АД. Через 6 месяцев как в группе амлодипина, так и в группе эналаприла наблюдалось прогрессивное достоверное (p < 0,05) снижение показателей офисного и среднедневного систолического и диастолического АД. За период наблюдения в группе амлодипина среднее снижение показателя среднедневного АД составило 24/6 мм рт.ст., а в группе эналапрла - 21/4 мм рт.ст. После 6 месяцев антигипертензивной терапии удалось достигнуть сопоставимого (p > 0,05) достоверного снижения как офисного, так и среднедневного АД на фоне терапии как амлодипином, так и эналаприлом.

Целевой уровень АД 140/90 мм рт.ст. (отличный результат) был достигнут к концу наблюдения в группе амлодипина у 19 (76 %) пациентов, у 6 (24 %) пациентов наблюдалось снижение АД более чем на 10 % от исходного уровня (хороший результат). В группе эналаприла отличный результат удалось достигнуть у 16 (66,7 %) пациентов, хороший результат наблюдался у 7 (29,1 %), удовлетворительный - у 1 (4,2 %) больного.

У всех обследованных больных АГ исходно было выявлено увеличение относительно показателей возрастной нормы систолической скорости кровотока (S), снижение PI и повышение индекса сопротивления церебральных сосудов. На фоне 6-месячной терапии антигипертензивными препаратами у пациентов наблюдалось уменьшение S, нарастание PI и незначительное снижение RI, хотя достоверных различий по параметрам церебральной гемодинамики у пациентов, получавших разные гипотензивные препараты, выявлено не было.

В I группе на фоне терапии амлодипином (Дуактином®) происходило достоверное снижение S по ОСА, внутренней сонной артерии и позвоночной артерии, наблюдалась положительная динамика показателей сопротивления в виде увеличения значений PI (характеризует упруго-эластические свойства артерий) и снижения RI.

У пациентов, лечившихся эналаприлом (II группа), также отмечены позитивные изменения по показателям церебральной гемодинамики: на фоне терапии снижалась S по ВСА, ОСА, ПА, достоверно снижался RI по экстракраниальным сосудам, увеличивались значения PI.

При проведении ТКДГ у 72 % (n = 18) пациентов в группе амлодипина и у 75 % (n = 18) в группе эналаприла исходно было установлено снижение функционального резерва мозгового кровотока, о чем свидетельствовало снижение индекса цереброваскулярной реактивности. Расчет индекса по данным ТКДГ, проведенной через 6 месяцев терапии Дуактином® или эналаприлом, показал, что оба препарата оказывали благоприятное действие на мозговое кровообращение, что выражалось в увеличении ICVR: с 41,06 ± 2,92 % до 48,16 ± 1,85 % (р < 0,05) в группе амлодипина (с полной нормализацией показателя у 52 % (n = 13) пациентов) и с 41,33 ± 1,97 % до 51,13 ± 2,58 % (р < 0,05) в группе эналаприла (с нормализацией показателя у 50 % (n = 12) больных).

Диапазон цереброваскулярной реактивности определяется способностью сосудов к вазоконстрикции и вазодилатации. Результаты исследования показали, что в обеих группах исходно имело место снижение функционального резерва мозгового кровообращения за счет уменьшения диапазона как вазодилатации, так и вазоконстрикции. При оценке реактивности сосудистой стенки по результатам гиперкапнической пробы (с гиповентиляцией) снижение резерва вазодилатации было отмечено у 96 % (n = 24) пациентов в группе амлодипина и у 83,3 % (n = 20) пациентов в группе эналаприла, нарушение процессов вазоконстрикции в ответ на гипервентиляцию исходно было выявлено у 96 % (n = 24) больных АГ, принимавших амлодипин, и у всех пациентов, леченных эналаприлом. Терапия амлодипином в течение 6 мес. достоверно улучшила у пациентов с АГ функциональное состояние мозгового кровообращения за счет увеличения резерва вазодилатации: произошло изменение Кр+ с 1,19 ± 0,03 до 1,25 ± 0,02 (р < 0,001), при этом резерв вазоконстрикции достоверно не изменился. Гипотензивная терапия эналаприлом, напротив, улучшила функциональное состояние мозгового кровообращения за счет расширения резерва вазоконстрикции: Кр- увеличился с 0,20 ± 0,01 до 0,26 ± 0,02 (р < 0,05), при этом эналаприл не оказал влияния на диапазон вазодилатации (Кр+ достоверно не изменился).

У пациентов группы амлодипина по результатам пробы с гиповентиляцией отмечено достоверное увеличение ЛСК по средней мозговой артерии (СМА) с 96,53 ± 3,35 до 105,16 ± 3,66 см/с (р < 0,05), что также подтверждает расширение резерва вазодилатации. В покое этот показатель не изменился (82,65 ± 2,69 см/с и 84,60 ± 2,36 см/с; р > 0,05). Амлодипин также не оказал воздействия на скорость кровотока в конце диастолы и VA и достоверно увеличил PI, характеризующий упруго-эластические свойства артерий, с 0,91 ± 0,03 до 1,18 ± 0,05 (р < 0,05), не влияя на RI, отражающий периферическое сопротивление: 0,480 ± 0,001 и 0,490 ± 0,002 (р > 0,05).

На фоне приема эналаприла уменьшился резерв вазодилатации, о чем свидетельствовало снижение ЛСК в СМА при проведении пробы с гиповентиляцией со 104,6 ± 4,2 см/с до 96,9 ± 4,1 см/с (p < 0,05). У этих пациентов наблюдались уменьшение ЛСК по СМА в покое с 88,76 ± 3,05 см/с до 78,12 ± 3,25 см/с (р < 0,05), а также снижение VD и VA. Терапия эналаприлом обусловила повышение периферического сопротивления в СМА, о чем свидетельствовало увеличение RI с 0,49 ± 0,01 до 0,54 ± 0,02 (р < 0,05), и не оказала влияния на PI.

Стандартизированное измерение толщины комплекса интима-медиа в общей сонной артерии показало, что обе группы пациентов в начале исследования не отличались по данному показателю. После 6 месяцев регулярной гипотензивной терапии было выявлено, что в группе амлодипина в среднем прирост толщины КИМ (слева и справа) составил 2,9-2,7 %, а в группе эналаприла - 11,3-10,25 % соответственно. Другими словами, можно предположить, что, несмотря на то, что оба терапевтических подхода позволили достигнуть сопоставимого снижения систолического и диастолического АД, амлодипин оказывает дополнительное антиатерогенное влияние на сосудистую стенку мозговых сосудов по сравнению с эналаприлом.

Прием гипотензивных препаратов на протяжении 6 месяцев не вызывал достоверных изменений в показателях общего анализа крови и мочи, не влиял на показатели углеводного обмена, холестерина и триглицеридов, функциональное состояние печени и почек, уровни фибриногена и протромбинового индекса.

На фоне проводимой терапии у 3 пациентов в группе амлодипина отмечалась умеренная пастозность голеней, что не требовало отмены препарата. Учитывая то, что в исследование были включены пациенты, хорошо переносившие терапию (хоть и нерегулярную) иАПФ, побочные явления в виде кашля в группе эналаприла не наблюдались. В целом в обеих группах гипотензивная терапия переносилась хорошо.

В конце курса лечения все пациенты отметили улучшение самочувствия: уменьшение выраженности и частоты возникновения головных болей, головокружения и шума в ушах, повышение работоспособности, улучшение сна. Абсолютное большинство пациентов указали на уменьшение эмоциональной лабильности, раздражительности, повышение способности концентрировать внимание, однако данная положительная динамика не была подтверждена достоверным изменением балльной оценки по используемым шкалам (MMSE, шкала Гамельтона и методика запоминания 10 слов).

Обсуждение результатов исследования

Через 6 месяцев регулярной гипотензивной терапии как в группе амлодипина (n = 25), так и в группе эналаприла (n = 24) наблюдалось стойкое сопоставимое снижение артериального давления в среднем на 24/6 мм рт.ст. и 21/4 мм рт.ст. соответственно (среднедневной показатель). К концу наблюдения целевые уровни АД (офисное АД < 140/90 мм рт.ст.) были достигнуты в группе амлодипина у 76 % (n = 19) пациентов, в группе эналаприла - у 66,7 % (n = 16) больных.

В результате исследования было выявлено, что для пациентов с АГ характерно ухудшение мозговой гемодинамики (увеличение относительно показателей возрастной нормы систолической скорости кровотока, снижение пульсового индекса (что свидетельствует об ухудшении упруго-эластических свойств сосудистой стенки) и повышение индекса сопротивления церебральных сосудов), что клинически проявляется церебральной симптоматикой.

На фоне 6-месячной регулярной терапии антигипертензивными препаратами у пациентов обеих групп наблюдалось улучшение церебральной гемодинамики: уменьшилась систолическая скорость кровотока, нарастал пульсовый индекс и незначительно снижался индекс сопротивления церебральных сосудов, хотя достоверных различий по данным параметрам у пациентов, получавших разные гипотензивные препараты (амлодипин + гидрохлортиазид или эналаприл + гидрохлортиазид), выявлено не было (р > 0,05).

Стандартизированное измерение толщины комплекса интима-медиа показало, что, несмотря на то, что группы не отличались по данному показателю до лечения, через 6 месяцев терапии в группе эналаприла наблюдались достоверное увеличение толщины и прогрессирование нарушения дифференциации КИМ в отличие от группы амлодипина, что многие авторы связывают с наличием у последнего антиоксидантных свойств.

При проведении ТКДГ у значительной части пациентов исходно было выявлено снижение рассчитанного до лечения функционального резерва мозгового кровотока, о чем свидетельствовало снижение ICVR: у 72 % пациентов в группе амлодипина и у 75 % в группе эналаприла. Через 6 месяцев гипотензивной терапии оба препарата оказали благоприятное действие на мозговое кровообращение, что выражалось в увеличении ICVR. На фоне приема амлодипина отмечалось увеличение ICVR с полной нормализацией показателя у 52 % пациентов, на фоне приема эналаприла - у 50 % пациентов. Таким образом, в ходе исследования было выявлено положительное влияние гипотензивной терапии на мозговое кровообращение в виде расширения диапазона цереброваскулярной реактивности. Следует отметить, что препараты оказывали разнонаправленное действие на параметры кровотока по средним мозговым артериям. Амлодипин (Дуактин®) не изменял скоростных показателей в покое. При проведении пробы с гиповентиляцией отмечались прирост скорости кровотока в СМА и увеличение коэффициента реактивности (Кр+), что указывает на вазодилатирующие свойства Дуактина®. Амлодипин улучшал также эластические свойства СМА, о чем свидетельствовало увеличение пульсового индекса. Эналаприл уменьшил исходный мозговой кровоток, что проявилось снижением скоростных показателей в фазы систолы и диастолы, и среднюю скорость за сердечный цикл, а также повысил периферическое сопротивление в СМА. На фоне терапии эналаприлом также произошло увеличение коэффициента реактивности при проведении пробы с гипервентиляцией (Кр-), что свидетельствует о расширении резерва вазоконстрикции.

Выводы

• Амлодипин и эналаприл оказывают сопоставимый гипотензивный эффект, равнозначно снижая как офисное, так и среднедневное систолическое и диастолическое АД.
• На фоне гипотензивной терапии как амлодипином, так и эналаприлом наблюдалось улучшение церебральной гемодинамики: уменьшение исходно повышенной относительно возрастных физиологических показателей систолической скорости кровотока, нарастание пульсового индекса (что свидетельствует об улучшении упруго-эластических свойств артерий) и незначительное снижение индекса сопротивления церебральных сосудов.
• Оба препарата оказывали положительное влияние на мозговой кровоток, поскольку вызывали расширение диапазона цереброваскулярной реактивности, однако их действие на параметры кровотока носило разнонаправленный характер: амлодипин увеличивал индекс пульсации и расширял резерв вазодилатации, эналаприл увеличивал индекс циркуляторного сопротивления и расширял резерв вазоконстрикции.
• Под влиянием гипотензивной терапии амлодипином наблюдалось достоверное замедление прогрессирования атеросклеротического поражения общих сонных артерий по сравнению с терапией эналаприлом.

Таким образом, сочетание стойкого антигипертензивного эффекта с положительным влиянием на показатели мозговой гемодинамики и состояние сосудистой стенки церебральных артерий дает основания рассматривать амлодипин (Дуактин®) как препарат первой линии для длительной терапии артериальной гипертензии у пациентов с цереброваскулярной патологией.

Литература
1. Денисова Г.А., Ощепкова Е.В., Балахонова Т.В. и др. Состояние кровотока в патологически измененных магистральных артериях головы у больных гипертонической болезнью // Тер. арх. - 2000. - 2. - 49-52.
2. Казаков Я.Е., Андреев А.Н., Мякотных В.С. Функциональное состояние мозгового кровообращения у больных ишемической болезнью сердца в старших возрастных группах // Уральский кардиологический журнал. - 1999. - 3. - 18-22.
3. Преображенский Д.В., Сидоренко Б.А., Носенко Е.М., Прелатова Ю.В. Головной мозг как орган-мишень у больных гипертонической болезнью и антигипертензивная терапия // Кардиология. - 2000. - 1. - 83-88.
4. Fleckenstein A., Frey M., John J. et al. Antihypertensive and arterial anticalcinotic effects of calcium antagonists // Am. J. Cardiol. - 1986. - 57. - 1D-10D.
5. Fratolla A., Parati G., Cuspidi C. et al. Prognostic value of 24-hour pressure variability // J. Hypertens. - 1993. - 11. - 1133-1137.
6. Hansson L. Evaluation of endpoints in hypertension // Blood Pressure. - 1997. - 6 (Suppl. 2). - 76-80.
7. Zanchetti A. Intermediate endpoints for atherosclerosis in hypertension // Blood Pressure. - 1997. - 6 (Suppl. 2). - 97-102.
8. Jorgensen B., Simonsen S., Endresen K. et al. Restenosis and clinical outcome in patients treated with amlodipine after angioplasty: results from the Coronary AngioPlasty Amlodipine REStenosis Study (CAPARES) // J. Am. Coll. Cardiol. - 2002. - 35. - 592-99.
9. Jukema J.W., Zwinderman A.H., van Boven A.J. et al. The REGRESS Study Group: evidence for a synergistic effect of calcium channel blockers with lipid-lowering therapy in retarding progression with coronary atherosclerosis in symptomatic patients with normal to moderately raised cholesterol levels // Arterioscler. Thromb. Vasc. Biol. - 1996. - 16. - 425-30.
10. Lagi A., Baccalis S., Concetti S. et al. Cerebral autoregulation in ortostatic hypotension. A transcranial Doppler study // Stroke. - 1994. - 24. - 1771-1775.
11. Larsen F.S., Olsen K.S., Hansen B.A. et al. Transсranial Doppler is valid for determination of the lower limit of cerebral blood flow regulation // Stroke. - 1994. - 25. - 1985-1988.
12. Nayler W.G. Amlodipine. - Berlin: Springer-Verlag Heidelberg, 1993.
13. Nissen S.E., Tuzcu E.M., Libby P. et al. Effect of antihypertensive agents on cardiovascular events in patients with coronary disease and normal blood pressure: the CAMELOT study: a randomized controlled trial // JAMA. - 2004. - 292. - 2217-26.
14. Pitt B., Byington R.P., Furberg C.D. et al. Effect of amlodipine on the progression of atherosclerosis and the occurrence of clinical events. PREVENT Investigators // Circulation. - 2000. - 102. - 1503-10.
15. Ringelstein E.B. A practical guide to transсranial doppler sonography. Non-invasive imaging of cerebrovascular disease. - New York: Alan R. Liss, 1989. - 75-121.
16. Simon A., Gariepy J., Chironi G. et al. Intima-media thickness: a new tool for diagnosis and treatment on cardiovascular risk // J. Hypertens. - 2002. - 20. - 159-69.
17. Trasсranial doppler sonography / Ed. by R. Aaslid. - Wien; New York: Springer-Verlag, 1986. - 177.
18. www.acc.org
19. Zanchetti A. On behalf of the ELSA investigators. Prevalence of carotid atherosclerosis in hypertension: preliminary baseline data from the European Lacidipine Study on Atherosclerosis (ELSA) // Blood Pressure. - 1996. - 5 (Suppl. 4). - 30-35.