Краниальные невралгии и центральные причины лицевой боли в Международной классификации головных болей

В механизме передачи боли к голове и области лица принимают участие афферентные волокна тройничного, промежуточного, языкоглоточного и блуждающего нервов, а также верхние шейные корешки в составе затылочных нервов.

Раздражение этих нервов при их сдавлении, растяжении, воздействии холода и других воздействиях или при повреждении центральных проводников может стать причиной колющей или постоянной боли в зоне иннервации нервов.

В ряде случаев причина боли может быть очевидной, например при поражении вирусом опоясывающего герпеса или структурном повреждении, подтвержденном нейровзуализационными методами, но иногда невралгическая боль может возникать и без видимой причины.

Необходимо уточнить терминологию таких невралгий, как тригеминальная и глоссофарингеальная (языкоглоточная). Если в ходе хирургического вмешательства выясняется, что боль является результатом компрессии нерва сосудистой петлей, такую невралгию следует рассматривать как вторичную.

Однако в связи с тем, что большинство пациентов не подвергаются хирургическому вмешательству, характер невралгии - первичный или вторичный - остается неустановленным. Именно поэтому чаще всего при наименовании невралгии используется термин "классическая", а не "первичная", несмотря на то, что при хирургическом вмешательстве могла бы быть выявлена компрессионная причина невралгии.

Термин "вторичная невралгия" может быть применен к пациентам, у которых удалось подтвердить наличие невриномы или других аналогичных патологических процессов.

Другая трудность касается так называемой атипичной лицевой боли - термина, объединяющего несколько болевых синдромов со схожим паттерном боли. Тот факт, что в ряде случаев этот синдром возникает после хирургического вмешательства или травмы в области лица, зубов или десен, свидетельствует о возможности инфекционного или травматического происхождения лицевой боли. До тех пор, пока истинный механизм не установлен, наиболее приемлемым является термин "персистирующая идиопатическая лицевая боль".

13. Краниальные невралгии и центральные причины лицевой боли.

13.1. Тригеминальная невралгия.

13.1.1. Классическая тригеминальная невралгия.

13.1.2. Симптоматическая тригеминальная невралгия.

13.2. Глоссофарингеальная невралгия.

13.2.1. Классическая глоссофарингеальная невралгия.

13.2.2. Симптоматическая глоссофарингеальная невралгия.

13.3. Невралгия промежуточного нерва.

13.4. Невралгия верхнего нерва гортани.

13.5. Назоцилиарная невралгия.

13.6. Супраорбитальная невралгия.

13.7. Невралгии других ветвей тройничного нерва.

13.8. Невралгия затылочного нерва (окципитальная невралгия).

13.9. Шейно-язычный синдром.

13.10. Головная боль, связанная с внешним сдавлением.

13.11. Головная боль, связанная с холодовыми стимулами.

13.11.1. Головная боль, связанная с внешним воздействием холода.

13.11.2. Головная боль, связанная с внутренним воздействием холода (вдыхание, прием внутрь охлажденных веществ).

13.12. Постоянная боль, вызванная компрессией, раздражением или растяжением краниальных нервов или верхних шейных корешков структурными повреждениями.

13.13. Неврит зрительного нерва.

13.14. Диабетическая невропатия зрительного нерва.

13.15. Головная или лицевая боль, связанная с вирусом опоясывающего герпеса (herpes zoster).

13.15.1. Головная или лицевая боль при остром herpes zoster.

13.15.2. Постгерпетическая невралгия.

13.16. Синдром Толосы - Ханта.

13.17. Офтальмоплегическая "мигрень".

13.18. Центральные лицевые боли.

13.18.1. Анестезия долороза.

13.18.2. Центральная боль после инсульта.

13.18.3. Лицевая боль при рассеянном склерозе.

13.18.4. Персистирующая идиопатическая лицевая боль.

13.18.5. Синдром "пылающего рта".

13.19. Другие краниальные невралгии или другие центральные лицевые боли.

13.1. Тригеминальная невралгия.

Ранее используемый термин - тик долороза.

13.1.1. Классическая тригеминальная невралгия.

Клиническая характеристика: тригеминальная невралгия предоставляет собой односторонний синдром, характеризующийся короткими простреливающими болями, внезапно начинающимися и так же внезапно заканчивающимися, и ограничивающимися зоной иннервации одной или более ветвей тройничного нерва. В большинстве случаев боль провоцируется обычными стимулами (триггерами), такими как умывание, бритье, курение, чистка зубов и обычный разговор, и возникает спонтанно. Особо чувствительными к воздействию триггеров являются носогубная складка и/или подбородок (т.н. триггерные точки). Светлые промежутки (ремиссии) могут иметь различную продолжительность.

Диагностические критерии:

А. Пароксизмальные приступы боли продолжительностью от доли секунды до 2 минут в зоне иннервации одной ветви тройничного нерва или более, отвечающие критериям В и С.

В. Боль имеет по меньшей мере одну из следующих характеристик:

• интенсивная, острая, поверхностная, колющая;
• провоцируется воздействием на триггерные точки или при воздействии триггерных факторов.

С. У одного и того же пациента приступы имеют стереотипный характер.

D. Отсутствуют клинические признаки явного неврологического дефицита.

Е. Боль не связана с другими причинами.

Классическая тригеминальная невралгия обычно возникает в зоне иннервации второй или третьей ветви тройничного нерва и захватывает область щеки и подбородка; у 5 % пациентов вовлекается первая ветвь. Боль никогда не переходит на другую сторону лица, однако может возникать билатерально, что должно послужить поводом для исключения центральной причины невралгии, например рассеянного склероза. Между приступами никаких проявлений, как правило. не отмечается, однако у пациентов с большой длительностью заболевания даже вне приступов могут сохраняться тупые болевые ощущения в привычной зоне.

После болевого пароксизма нередко следует рефрактерный период, во время которого даже типичные триггеры не вызывают боли. В некоторых случаях болевой приступ может быть спровоцирован соматосенсорными стимулами вне зоны иннервации тройничного нерва, такими как яркий свет, громкий шум, вкусовые раздражители, воздействия в области руки.

Нередко боль провоцирует спазм мышц лица на стороне боли, так называемый болевой тик (tic douloureux).

Многочисленные МРТ-исследования и ревизии задней черепной ямки во время хирургических вмешательств показали, что у многих, если не у большинства пациентов с классической тригеминальной невралгией имеется компрессия тригеминального корешка извилистыми или патологически измененными сосудами.

Как правило, при классической тригеминальной невралгии, по крайней мере вначале, эффективной является фармакотерапия.

13.1.2. Симптоматическая тригеминальная невралгия.

Клинические проявления симптоматической тригеминальной невралгии такие же, как и классической,с той разницей, что симптоматическая вызвана доказанным структурным повреждением тройничного нерва, отличным от сосудистой компрессии.

Диагностические критерии:

А. Пароксизмальные приступы боли продолжительностью от доли секунды до 2 минут в зоне иннервации одной ветви тройничного нерва или более, отвечающие критериям В и С.

В. Боль имеет по меньшей мере одну из следующих характеристик:

• интенсивная, острая, поверхностная, колющая;
• провоцируется воздействием на триггерные точки или при воздействии триггерных факторов.

С. У одного и того же пациента приступы имеют стереотипный характер.

D. Повреждение, вызвавшее невралгию и отличное от сосудистой компрессии, подтвержденное специальными исследованиями и/или ревизией задней черепной ямки.

В зоне иннервации соответствующей ветви могут также отмечаться чувствительные нарушения. В отличие от классической тригеминальной невралгии присимптоматической тригеминальной невралгии рефрактерного периода после болевого пароксизма не отмечается.

13.2. Глоссофарингеальная невралгия.

13.2.1. Классическая глоссофарингеальная невралгия.

Клиническое описание: глоссофарингеальная невралгия проявляется приступами интенсивной колющей боли в области уха, основания языка, глоточных миндалин и кзади от угла нижней челюсти. Таким образом, боль ощущается в зонах иннервации аурикулярной и фарингеальной ветвей блуждающего и глоссофарингеального нервов. Боль обычно провоцируется при глотании, разговоре, кашле. Так же, как и при тригеминальной невралгии, ремиссии имеют различную продолжительность.

Диагностические критерии:

А. Пароксизмальные приступы лицевой боли продолжительностью от доли секунды до 2 минут, отвечающие критериям В и С.

В. Боль имеет все из перечисленных характеристик:

• односторонний характер;
• локализация в задней части языка, в области небных миндалин, глотки и кзади от угла нижней челюсти и/или в области уха;
• острая, колющая и интенсивная;
• провоцируется при глотании, жевании, разговоре, кашле и/или зевании.

С. У одного и того же пациента приступы имеют стереотипный характер.

D. Отсутствуют клинические признаки явного неврологического дефицита.

Е. Боль не связана с другими причинами (другие причины лицевой боли исключены данными анамнеза, физикального осмотра и/или результатами дополнительных методов исследоваия).

13.2.2. Симптоматическая глоссофарингеальная невралгия.

Клиническая характеристика: боль, аналогичная классической глоссофарингеальной невралгии с двумя дополнениями: а) ноющая боль может сохраняться и в межприступном периоде; б) в зоне иннервации глоссофарингеального нерва могут обнаруживаться чувствительные нарушения.

Диагностические критерии:

А. Пароксизмальные приступы лицевой боли продолжительностью от доли секунды до 2 минут с тупой болью в межприступном периоде или без нее, отвечающие критериям В и С.

В. Боль имеет все из перечисленных характеристик:

• односторонний характер;
• боль локализуется в задней части языка, в области небных миндалин, глотки и кзади от угла нижней челюсти и/или в области уха;
• острая, колющая и интенсивная;
• провоцируется при глотании, жевании, разговоре, кашле и/или зевании.

С. У одного и того же пациента приступы имеют стереотипный характер.

D. Повреждение, вызвавшее невралгию, подтвержденное специальными исследованиями и/или в ходе хирургического вмешательства.

13.3. Невралгия промежуточного нерва.

Клиническое описание: редкое расстройство, характеризующееся короткими пароксизмами боли в глубине ушного прохода.

Диагностические критерии:

А. Периодически возникающие пароксизмы боли в глубине ушного прохода продолжительностью от нескольких секунд до нескольких минут.

В. Имеется триггерная зона на задней стенке ушного прохода.

С. Боль не связана с другими причинами (другие причины боли, в частности структурное повреждение, должны быть исключены данными анамнеза, физикального осмотра и дополнительных методов исследования).

Иногда боль может сопровождаться нарушениями слезо-, слюноотделения и/или нарушениями вкуса; часто обнаруживается связь с herpes zoster. В связи с разветвленным характером иннервации промежуточного нерва у некоторых пациентов отмечается оталгический вариант глоссофарингеальной невралгии.

13.4. Невралгия верхнего нерва гортани.

Описание: редкое расстройство, характеризующееся интенсивной болью в области латеральной стенки глотки, подчелюстной области и ниже уха, провоцирующееся глотательными движениями, криком или поворотами головы.

Диагностические критерии:

А. Пароксизмы боли в области глотки, подчелюстной области и ниже уха продолжительностью от нескольких секунд до нескольких минут, отвечающие критериям В-D.

В. Болевые пароксизмы провоцируются глотательными движениями, напряжением голоса (криком) или поворотами головы.

С. Имеется триггерная зона на латеральной стенке глотки над мембраной щитовидной железы.

D. Пароксизмы облегчаются после местной анестезирующей блокады и полностью устраняются после пересечения верхнего нерва гортани.

Е. Боль не связана с другими причинами (в частности, структурное повреждение исключено данными анамнеза, физикального осмотра и дополнительных методов исследования).

13.5. Назоцилиарная невралгия.

Ранее используемый термин: невралгия Шарлена (Charlin’s neuralgia).

Клиническая характеристика: редкое расстройство, при котором прикосновение к наружной поверхности ноздри с одной стороны вызывает колющую боль с иррадиацией в центральную область лба.

Диагностические критерии:

А. Односторонняя колющая боль в области наружной поверхности ноздри, иррадиирущая в центральную область лба, отвечающая критериям В и С.

В. Боль провоцируется прикосновением к наружной части ноздри.

С. Боль прекращается после блокады или пересечения назоцилиарного нерва или после аппликации кокаина в полость носа на стороне боли.

13.6. Супраорбитальная невралгия.

Супраорбитальная невралгия относится к редким заболеваниям, характеризующется болью в области супраорбитальной выемки и медиальной части лба, т.е. в зоне иннервации супраорбитального нерва.

Диагностические критерии:

А. Пароксизмальная или постоянная боль в области супраорбитальной выемки и медиальной части лба, т.е. в зоне иннервации супраорбитального нерва.

В. Болезненность над нервом в области супраорбитальной выемки.

С. Боль прекращается после местной анестезирующей блокады или иссечения супраорбитального нерва.

13.7. Невралгии других ветвей тройничного нерва.

К данной группе относятся повреждение или деформация других ветвей тройничного нерва помимо назоцилиарного и супраорбитального нервов, что может стать причиной боли в зоне иннервации соответствующей ветви. Примерами могут служить невралгии инфраорбитального, язычного, альвеолярного и подбородочного нервов.

Диагностические критерии:

А. Боль в зоне иннервации периферической ветви тройничного нерва (кроме назоцилиарной и супраорбитальной).

В. Болезненность над нервом, вовлеченным в патологический процесс.

С. Боль прекращается после местной анестезирующей блокады или иссечения нерва.

В приложении к МКГБ упоминается еще одна форма лицевой боли, не вошедшая в классификационные критерии - монетовидная головная боль. Монетовидная головная боль, возможно, представляет собой невралгию одной из конечных ветвей тройничного нерва.

Ранее для обозначения подобной лицевой боли использовался термин "пятачковая цефалгия".

Клиническая характеристика: боль, ограничивающаяся маленькой округлой зоной в области головы, не сопровождающаяся какими-либо признаками повреждения близлежащих структур.

Диагностические критерии:

А. Легкая или умеренная головная боль, отвечающая критериям В и С.

В. Боль локализуется исключительно в округлой или эллипсовидной зоне диаметром 2-6 см.

С. Боль имеет хронический характер, присутствует постоянно или болевые периоды чередуются со спонтанными ремиссиями продолжительностью от нескольких недель до нескольких месяцев.

D. Не связана с другими причинами.

Женщины подвержены этой разновидности цефалгий несколько чаще, чем мужчины.

Болезненная зона может располагаться в любой части головы, но чаще в теменной области. Локализация, очертание и размер болевой зоны со временем не изменяются. На фоне тупой постоянной боли могут возникать эпизоды острой боли продолжительностью несколько секунд или нарастающие на протяжении от 10 минут до 2 часов. Во время и вне болевых периодов в вовлеченной зоне может отмечаться чередование гиперестезии, дизестезии, парестезии, болезненности и/или дискомфорта. У 38 % пациентов наблюдаются спонтанные ремиссии продолжительностью от нескольких недель до нескольких месяцев, после которых боль возобновлялась.

13.8. Невралгия затылочного нерва (окципитальная невралгия).

Описание: окципитальная невралгия - пароксизмальная колющая боль, повреждение в зоне иннервации большого или малого затылочных нервов или третьего затылочного нерва, иногда сопровождающееся снижением чувствительности или дизестезией в пораженной зоне; нередко сочетается с болезненностью при пальпации области над пораженным нервом.

Диагностические критерии:

А. Пароксизмальная колющая боль, сопровождающаяся или не сопровождающаяся в межприступном периоде постоянной ноющей болью, в зоне иннервации большого, малого и/или третьего затылочных нервов.

В. Болезненность над поврежденным нервом.

С. Боль временно прекращается после местной анестезирующей блокады поврежденного нерва.

Окципитальную невралгию следует дифференцировать от отраженной боли, возникающей в затылочной области при поражении атлантоаксиального или верхнего зигоапофизиального сочленений, а также от боли, возникающей от триггерных точек, расположенных в шейных мышцах.

13.9. Шейно-язычный синдром.

Клиническая характеристика: внезапная боль в затылочной или верхнешейной области, сопровождающаяся патологическими ощущениями в половине языка, совпадающей со стороной боли.

Диагностические критерии:

А. Боль продолжительностью от нескольких секунд до нескольких минут, сопровождающаяся или не сопровождающаяся дизестезией в зоне иннервации язычного нерва и второго шейного корешка, отвечающая критериям В и С.

В. Боль имеет острое начало.

С. Боль обычно провоцируется внезапным поворотом головы.

Проприоцептивные волокна от языка входят в центральную нервную систему в составе второго дорзального шейного корешка и связей между язычным и подъязычным нервами, а также между последним и вторым шейным корешком. Клинические данные и результаты оперативных вмешательств свидетельствуют о том, что корешок С2 может сдавливаться при внезапном вращении шеи, что часто возникает при подвывихе атлантоаксиального сочленения. Патологические ощущения в половине языка, совпадающей со стороной боли, могут включать онемение, парестезии и чувство непроизвольного движения в языке.

13.10. Головная боль, связанная с внешним сдавлением.

Описание: головная боль, возникающая вследствие продолжительного раздражения поверхностных нервов головы при воздействии на них факторов внешнего давления, например тугой повязки, обруча, тесного головного убора или очков для подводного плавания.

Диагностические критерии:

А. Головная боль, имеющая все из нижепречисленных характеристик и отвечающая критериям С и D:

• непульсирующий характер;
• боль нарастает в течение нескольких минут;
• сопутствующие симптомы отсутствуют.

В. Имело место продолжительное давление извне на область лба или скальп.

С. Головная боль прекращается после устранения фактора внешнего давления.

Слишком продолжительное внешнее сдавление головы может также привести к появлению интенсивной мигренозной боли.

13.11. Головная боль, связанная с холодовыми стимулами.

13.11.1. Головная боль, связанная с внешним воздействием холода.

Описание: диффузная головная боль, возникающая при воздействии на голову низких температур при нахождении на сильном морозе или погружении в холодную воду.

Диагностические критерии:

А. Диффузная непульсирующая головная боль, отвечающая критериям С и D.

В. Имеется внешнее воздействие холода на голову.

С. Головная боль развивается во время воздействия холодового стимула.

D. Головная боль прекращается после устранения холодового стимула.

13.11.2. Головная боль, связанная с внутренним воздействием холода (вдыхание, прием внутрь охлажденных веществ).

Ранее для описания головной боли, связанной с холодовыми стимулами, использовался термин "головная боль от мороженого" (ice-cream headache).

Характеристика: кратковременные боли, иногда значительной интенсивности, у предрасположенных пациентов, вызванные воздействием холодных веществ (твердых, жидких или газообразных) на область неба и/или заднюю стенку глотки.

Диагностические критерии:

А. Острая непульсирующая головная боль лобной1 локализации, отвечающая критериям С и D.

В. Имело место воздействие холодового стимула (проглатывание холодной пищи, жидкости или вдыхание холодного воздуха) на небо и/или заднюю стенку глотки.

С. Головная боль возникает немедленно и только после воздействия холодового стимула.

D. Головная боль прекращается в течение 5 минут после устранения холодового стимула.

У больных мигренью боль может иметь типичную для приступа мигрени локализацию.

13.12. Постоянная боль, вызванная компрессией, раздражением или растяжением краниальных нервов или верхних шейных корешков, структурными повреждениями.

Описание: постоянная головная или лицевая боль, вызванная нарушением, непосредственно приводящим к повреждению афферентных волокон нервов, осуществляющих передачу боли в области головы и/или шеи. В зоне иннервации нерва могут обнаруживаться чувствительные нарушения.

Диагностические критерии:

А. Постоянная и/или колющая боль в зоне иннервации краниального чувствительного нерва, отвечающая критериям С и D.

В. Очевидные признаки компрессии, раздражения или растяжения соответствующего краниального нерва.

С. Боль возникает одновременно с компрессией, раздражением или растяжением и по локализации совпадает с этими нарушениями.

D. Головная боль прекращается после устранения причины компрессии, раздражения или растяжения краниального нерва.

Структурные повреждения могут иметь объемный характер (например, опухоль или аневризма) или располагаться внутри анатомических образований (например, при остеомиелите костей черепа). При отсутствии чувствительных нарушений и позитивных результатов нейровизуализационных методов исследования диагноз является сомнительным.

Боль в лице, вокруг уха или виска может возникать при прорастании блуждающего нерва карциномой легких.

13.13. Неврит зрительного нерва

Характеристика: боль за одним или обоими глазными яблоками, сопровождающаяся нарушением центрального зрения и вызванная демиелинизацией зрительного нерва.

Диагностические критерии:

А. Тупая боль за одним или обоими глазными яблоками, ухудшающаяся при движениях глаз и отвечающая критериям С и D.

В. Зрительные нарушения, обусловленные центральной или парацентральной скотомой.

С. Зрительные нарушения возникают не позднее 4 недель после появления боли.

D. Головная боль прекращается в течение 4 недель.

Е. Компрессия зрительного нерва исключена соответствующими методами исследования.

Боль обычно возникает не более чем за 4 недели до появления зрительных нарушений. Поскольку в течение этого времени критерий В не может быть установлен, следует использовать диагноз возможного неврита зрительного нерва.

Зрение обычно восстанавливается в течение 4 недель. Неврит зрительного нерва нередко может быть первым проявлением рассеянного склероза.

13.14. Диабетическая невропатия зрительного нерва.

Описание: боль вокруг глаза и в области лба, сочетающаяся с парезом одного или нескольких краниальных нервов, участвующих в иннервации глаза (обычно третьей пары), у пациента с сахарным диабетом.

Диагностические критерии:

А. Боль, развивающаяся в течение нескольких часов вокруг одного глаза, у пациента с сахарным диабетом.

В. Паралич третьей пары краниальных нервов, часто сочетающийся с нарушением функции зрачка и/или парезами четвертой и шестой пар краниальных нервов.

С. Невропатия развивается в течение 7 дней после появления боли.

D. Другие причины боли исключены.

Признаки невропатии обычно возникают не позднее чем через 7 дней после появления боли. Поскольку в течение этого времени критерий В не может быть установлен, следует использовать диагноз возможной диабетической невропатии зрительного нерва.

13.15. Головная или лицевая боль, связанная с острой инфекцией опоясывающего герпеса (herpes zoster).

13.15.1. Головная или лицевая боль при остром herpes zoster.

Диагностические критерии:

А. Головная или лицевая боль в зоне иннервации или разветвления нерва, отвечающая критериям С и D.

В. Герпетические кожные высыпания в зоне иннервации этого нерва.

С. Герпетические высыпания возникают не позднее чем через 7 дней после появления боли.

D. Боль прекращается в течение 3 месяцев.

Признаки невропатии обычно возникают не позднее чем через 7 дней после появления боли. Поскольку в течение этого времени критерий В не может быть установлен, следует использовать диагноз возможной головной или лицевой боли, связанной с острой инфекцией опоясывающего герпеса (herpes zoster).

Поражение тригеминального ганглия возникает у 15 % пациентов с опоясывающим герпесом; у 80 % из них отмечается вовлечение зрительной ветви.

Нerpes zoster также может поражать коленчатый ганглий, что проявляется высыпаниями в наружном слуховом проходе. У некоторых пациентов в процесс вовлекаются мягкое небо и участки, иннервирующиеся верхними шейными корешками. Глазная форма герпетической инфекции может сочетаться с поражением третьей, четвертой и/или шестой пар краниальных нервов, а инфекционное поражение коленчатого ганглия - с поражением лицевого нерва и/или слуховыми симптомами. Нerpes zoster обнаруживается у 10 % больных лимфомой и у 25 % пациентов с болезнью Ходжкина.

13.15.2. Постгерпетическая невралгия.

Постгерпетическая невралгия представляет собой персистирующую или периодически возникающую лицевую боль в течение не менее 3 месяцев после начала инфекции herpes zoster.

Диагностические критерии:

А. Головная или лицевая боль в зоне иннервации или разветвления нерва, отвечающая критериям С и D.

В. Герпетические кожные высыпания в зоне иннервации этого нерва.

С. Герпетические высыпания возникают не позднее чем через 7 дней после появления боли.

D. Боль сохраняется в течение более 3 месяцев.

Постгерпетическая невралгия чаще всего является следствием перенесенной инфекции herpes zoster; 50 % пациентов с этой формой невралгии - люди пожилого возраста, перенесшие герпетическую инфекцию после 60 лет. В зоне поражения нередко обнаруживаются гипестезия или гипералгезия, а также аллодиния.

13.16. Синдром Толосы - Ханта.

Характеризуется периодическими болями в области орбиты, сопровождающимися параличом одного или нескольких глазодвигательных нервов, обычно проходящими самостоятельно; иногда имеется чередование ремиссий и обострений.

Диагностические критерии:

А. Один или более приступов односторонней боли в области орбиты, при отсутствии лечения персистирующей в течение нескольких недель.

В. Парез одного или нескольких глазодвигательных нервов, а также обнаружение гранулемы с помощью МРТ или биопсии.

С. Парез совпадает по времени с появлением боли или возникает в течение 2 недель после нее.

D. Парез и боль прекращаются в течение 72 часов после адекватного лечения кортикостероидами.

Е. Другие причины боли исключены соответствующими методами исследования.

Другие причины болезненной офтальмоплегии включают: опухолевые поражения, васкулиты, базальный менингит, саркоидоз, сахарный диабет и офтальмоплегическую "мигрень".

При некоторых клинических описаниях синдрома Толосы - Ханта дополнительно отмечалось поражение тройничного (обычно первой ветви), зрительного, лицевого или слухового нервов. Иногда наблюдается нарушение симпатической иннервации зрачка.

Причиной описываемого синдрома по данным биопсии является разрастание гранулематозной ткани в кавернозном синусе, верхней глазничной щели или полости орбиты.

Для исключения других причин болезненной офтальмоплегии необходимо тщательное наблюдение за больным.

13.17. Офтальмоплегическая "мигрень".

Характеристика: повторные приступы головной боли, имеющей мигренозные черты и сопровождающейся парезом одного или нескольких краниальных нервов (чаще третьего) в отсутствие объективных признаков интракраниального повреждения нервов (кроме признаков поражения соответствующих нервов по результатам МРТ).

Диагностические критерии:

А. По меньшей мере два приступа, отвечающих критерию В.

В. Мигренеподобная головная боль, сопровождающаяся парезом одного или нескольких краниальных нервов (третьего, четвертого и/или шестого), или нарушения со стороны краниальных нервов возникают не позднее 4 дней после начала боли.

С. Патологические процессы в параселлярной области, верхней глазничной щели и задней черепной ямке исключены соответствующими методами исследования.

Этот синдром встречается очень редко. В настоящее время офтальмоплегическая "мигрень" не рассматривается как вариант мигрени, поскольку головная боль при этом синдроме обычно не прекращается в течение более 1 недели. Типичным симптомом является наличие светлого промежутка (латентного периода) от 1 до 4 дней между началом головной боли и появлением офтальмоплегии. В ряде случаев при МРТ с контрастным усилением обнаруживается накопление контрастного вещества в цистернальной части пораженного нерва, что может указывать на то, что описываемый синдром представляет собой рецидивирующую демиелинизирующую невропатию.

13.18. Центральные лицевые боли.

13.18.1. Болезненная анестезия (anaesthesia dolorosa).

Описание: персистирующая болезненная анестезия или гипестезия в зоне иннервации тройничного нерва, одной из его ветвей или затылочных нервов.

Диагностические критерии:

А. Персистирующая боль и дизестезия в зоне иннервации одной или нескольких ветвей тройничного или затылочных нервов.

В. Снижение чувствительности к кожным уколам или другие чувствительные нарушения в зоне поражения.

С. Имеется повреждение соответствующего нерва или его центральных проводников.

Болезненная анестезия часто возникает после оперативных вмешательств на затылочных нервах или тригеминальном ганглии, например после ризотомии или термокоагуляции, произведенных по поводу классической тригеминальной невралгии.

13.18.2. Центральная боль после инсульта.

Описание: односторонняя боль и дизестезия, сопровождающиеся нарушением чувствительности в лице или части лица, которые не могут быть объяснены патологией тройничного нерва.

Диагностические критерии:

А. Боль и дизестезия в одной половине лица, сопровождающиеся потерей чувствительности к кожным уколам, температурным воздействиям и прикосновениям, отвечающие критериям С и D.

В. Один или оба из перечисленных симптомов:

• указание в анамнезе на острое начало, типичное для сосудистых поражений (инсульт);
• сосудистый очаг в соответствующей зоне, подтвержденный КТ или МРТ.

С. Боль и дизестезия развиваются в течение 6 месяцев после инсульта.

D. Боль и дизестезия не могут быть объяснены патологией тройничного нерва.

Лицевая боль, возникающая после поражения на уровне таламуса, является составной частью гемисиндрома. При латеральных медуллярных повреждениях боль в одной половине лица может быть единственным симптомом, но чаще сочетается с гемидизестезией на противоположной стороне.

13.18.3. Лицевая боль при рассеянном склерозе.

Описание: односторонняя или двусторонняя боль, сопровождающаяся или не сопровождающаяся дизестезией, вызванная демиелинизацией центральных проводников тройничного нерва и протекающая с ремиссиями и обострениями.

Диагностические критерии:

А. Боль, сопровождающаяся или не сопровождающаяся дизестезией, в одной или обеих половинах лица.

В. Явные признаки рассеянного склероза у пациента.

С. Боль и дизестезия развиваются в тесной временной связи с появлением очагов демиелинизации в мосту или тригеминоталамических путях, причем наличие этих очагов подтверждено МРТ.

D. Другие причины лицевой боли исключены соответствующими методами исследования.

Боль может быть тикоподобной, как при тригеминальной невралгии, или иметь постоянный характер. При возникновении тригеминальной невралгии у молодого пациента или если тригеминальная невралгия меняет сторону, следует исключить рассеянный склероз.

13.18.4. Персистирующая идиопатическая лицевая боль.

Ранее использовался термин "атипичная лицевая боль".

Характеристика: персистирующая боль в лице, не отвечающая диагностическим критериям ни одной из описанных форм краниальных невралгий и не связанная с другой патологией.

Диагностические критерии:

А. Боль в лице, присутствующая ежедневно и на протяжении почти всего дня и отвечающая критериям В и С.

В. Вначале боль захватывает ограниченную зону на одной половине лица, ощущается глубоко и плохо локализуется пациентами.

С. Боль не сопровождается чувствительными и другими нарушениями.

D. Исследования, в том числе рентгенография лица и челюстей, не обнаруживают никакой клинически значимой патологии.

Вначале боль обычно локализуется в области носогубной складки или одной стороны подбородка, но может распространяться в область верхней или нижней челюсти или охватывать более обширные зоны лица и шеи.

Боль может быть спровоцирована хирургическим вмешательством на лице, травмой лица, зубов или десен, однако ее постоянство нельзя связать ни с одной локальной причиной.

Лицевая боль вокруг уха или виска может быть первым проявлением карциномы легкого на ипсилатеральной стороне, при которой отраженная боль обусловлена прорастанием блуждающегонерва растущей карциномой.

Термин "атипичная одонталгия" используется для обозначения продолжительной боли в зубах или ложе после удаления зуба при отсутствии какой-либо объективной патологии со стороны зубов.

13.18.5. Синдром "пылающего рта".

Описание: ощущение сильного жжения в полости рта без какой либо медицинской или стоматологической причины.

Диагностические критерии:

А. Боль в полости рта, присутствующая ежедневно и на протяжении почти всего дня.

В. Слизистая полости рта не изменена.

С. Локальные и системные причины боли исключены.

Боль может ограничиваться языком (глоссодиния). Среди сопровождающих симптомов - ощущение сухости во рту, парестезии и нарушение вкуса.

13.19. Другие краниальные невралгии или другие центральные лицевые боли.

Клиническая достоверность таких невралгий, как невралгия Vail’s Vidian и сфенопалатинная невралгия Сладера (Sluder’s neuralgia) сомнительна. Требует уточнения и синдром Игла (Eagle’s syndrome) (Montalbetti et al., 1995).

Литература
1. Кадыков А.С. Справочник по головной боли. - М.: Милкош, 2005. - 170 с.
2. Международная классификация головных болей: Пер. В.В. Осиповой, Т.Г. Вознесенской. - 2-е изд. - 2003. - 219 с.
3. Сучасна діагностика і лікування у неврології та психіатрії / За ред. Т.С. Міщенко, В.С. Підкоритова. - К.:ТОВ "Доктор-Медіа".- 2008. - 624 с.
4. Шток В.Н. Головная боль. - М.: ООО "Мед. информ. агентство", 2007. - 472 с.
5. Terrence C.F., Jensen T.S. Trigeminal neuralgia and other facial neuralgias // Olesen J., Tfelt-Hansen P., Welch K.M.A. eds. The Headaches, 2nd ed. - Philadelphia, Lippincott: Williams & Wilkins, 2000. - 929-38.
6. Zakrzewska J.M. Trigeminal neuralgia // Zakrzewska J.M., Harrison S.D., eds. Assessment and management of orofacial pain. Pain Research and Clinical Management. - Amsterdam: Elsevier, 2002. - 14. - 263-366.
7. Bogduk N. Greater occipital neuralgia // Long D.M. ed. Current Therapy in Neurological Surgery. - Toronto, Philadelphia: BC Decker Inc, 1985. - 175-180.
8. Goadsby P.J., Lance J.W. Clinicopathological correlation in a case of painful ophthalmoplegia: Tolosa-Hunt syndrome // J. Neurol. Neurosurg. Psychiat. - 1989. - 52. - 1290-3.
9. Hannerz J. Pain characteristics of painful ophthalmoplegia (the Tolosa-Hunt syndrome) // Cephalalgia. - 1985. - 5. - 103-6.
10. Lance J.W., Zagami A.S. Ophthalmoplegic migraine: a recurrent demyelinating neuropathy? // Cephalalgia. - 2001. - 21. - 84-9.
11. Fitzek S., Baumgartner U., Fitzek C. et al. Mechanisms and Predictors of chronic facial pain in lateral medullary infarction // Ann. Neurol. - 2001. - 49. - 493-500.
12. Harrison S.D. Atypical facial pain and atypical odontalgia // Zakrzewska J.M., Harrison S.D. eds. Assessment and management of orofacial pain. Pain Research and Clinical Management. - Amsterdam: Elsevier, 2002. - 14. - 251-62.
13. Zakrzewska J. Burning mouth // In Zakrzewska J.M., Harrison S.D. eds. Assessment and management of orofacial pain. Pain Research and Clinical Management. - Amsterdam: Elsevier, 2002. - 14. - 367-80.