Трансформация современных концептуальных воззрений на тактику восстановительного лечения больных миелопатиями

Моисеев В.В., Скоробогач М.И., Куликовский Б.Т. Кафедра вертеброневрологии с курсом мануальной медицины Ставропольской государственной медицинской академии, клиника вертеброневрологии, Россия

Системный анализ открытых официальных и литературных источников по обозначенной проблеме позволил выявить основные направления сентенций (от лат. sententia - суждение) ведущих неврологических школ относительно классификации, этиопатогенеза, клиники и методологии восстановительного лечения больных полиморфными миелопатиями. Подобные сентенции имеют под собой глубокую теоретическую базу, заложенную в действующей Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра (МКБ-Х), принятой к обязательному исполнению в России всеми ЛПУ и органами управления здравоохранением с 1999 года.

Как отмечается в предисловии к русскому изданию МКБ-Х, "…классификацию болезней можно определить как систему рубрик, в которую отдельные патологические состояния включены в соответствии с определенными установленными критериями". Существует много возможных осей для построения классификации, и выбор позиции зависит от того, для какой цели должны быть собраны статистические данные. Статистическая классификация болезней должна вместить широкий спектр патологических состояний в определенное число рубрик.

Десятый пересмотр Международной классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, является последним в серии пересмотров классификации, которая была формализована в 1893 г. как Классификация Бертильона, или Международный перечень причин смерти. После того как название Классификации стало отражать ее содержание и цели, а также позволило прогрессивно расширять ее рамки, включая не только болезни и травмы, была принята известная сейчас аббревиатура - МКБ.

В современной классификации патологические состояния должны группироваться таким образом, чтобы обеспечить ее максимальную приемлемость при использовании для общих эпидемиологических целей и для оценки качества медико-санитарной помощи". Таким образом, действующая МКБ-Х заключает в себе классификацию миелопатий, отраженную в табл. 1. Комментируя данные табл. 1, группа известных в России медицинских статистиков указывает, что сегодня под термином "миелопатия" (Myelopathia; миело- + греч. рathos - страдание, болезнь) ведущие мировые и отечественные школы неврологов подразумевают общее название некоторых невоспалительных поражений спинного мозга, например, вызванных его хронической ишемией [3]. При этом названная группа исследователей предлагала толкование различных нозологических форм миелопатий, изложенных ниже.

Сентенции мировых и отечественных ведущих неврологических школ при терминологическом обозначении различных нозологических форм миелопатий (по версии А.В. Гейница и соавт., 2003)

• Миелопатия атеросклеротическая (m. atherosclerotica) - миелопатия, обусловленная атеросклерозом спинномозговых артерий и характеризующаяся развитием мелких очагов дистрофии ткани спинного мозга
• Миелопатия диабетическая (m. diabetica) - миелопатия, обусловленная нарушениями углеводного обмена при сахарном диабете и характеризующаяся развитием мелких очагов дистрофии ткани спинного мозга.
• Миелопатия дискогенная (m. discogena) - миелопатия, обусловленная сдавлением сосудов спинного мозга смещенным межпозвонковым диском при резко выраженном остеохондрозе позвоночника.
• Миелопатия лучевая (m. radialis) - миелит лучевой, обусловленный избыточными дозами радиационного излучения.
• Миелопатия спондилогенная (m. spondylogena; греч. spondylos - позвонок + -genes - порождаемый) - миелопатия, обусловленная сдавлением сосудов спинного мозга остеофитами, образующимися при остеохондрозе или после травмы позвоночника.
• Миелопатия цервикальная (m. cervicalis; син. М. шейная) - спондилогенная миелопатия с поражением шейных сегментов спинного мозга.

Обсуждая приведенные данные, следует обратиться к суждению В.А. Мицкевича, одного из идеологов современной трансформации врачебной тактики при восстановительном лечении больных с нестабильностью шейного отдела позвоночника (что, в первую очередь, свойственно пациентам с полиморфными миелопатиями). Этот исследователь отмечает, что "при миелопатиях в рамках восстановительных и реабилитационных мероприятий чаще применяются консервативные методы лечения и реже - оперативные методы" [18]. Однозначной тактики лечения таких больных до настоящего времени не выработано. Пациенты с миелопатией являются тяжелыми соматическими больными, вынужденными принимать большие дозы гормональных препаратов. При миелопатии применяется выжидательная тактика, в результате чего операция откладывается на неопределенный срок. Консервативное лечение не всегда способно остановить прогрессирование миелопатии. В результате отсутствия критериев состояния больного с миелопатией и неразработанности прогнозирования течения заболевания операция производится поздно и не дает желаемых результатов. Превентивные вмешательства с целью стабилизации шейного отдела позвоночника не снискали всеобщей поддержки в связи с их высоким риском и отсутствием гарантии полного предотвращения развития болезни. Методика хирургического вмешательства, операционный доступ, способ фиксации и т.д. являются объектом изучения и предметом дискуссии. В настоящее время лечение полиморфных миелопатий представляет собой сложную проблему, для решения которой требуются усилия врачей нескольких специальностей: ревматологов, неврологов, ортопедов, нейрохирургов, реабилитологов и т.д. [22, 23, 35].

Приказом Минздравсоцразвития РФ № 594 от 09.08.2006 года утвержден стандарт стационарной помощи больным полиморфными миелопатиями. Следует предположить, что в действующем Стандарте при определении объемов, частоты, методов обследования и лечения больных с указанной патологией основополагающую роль, несомненно, сыграли клинические проявления полиморфных миелопатий.

В связи с этим представляется целесообразным обратиться к мнению Г.А. Ткаченко, который отмечает, что "шейная вертеброгенная патология дебютирует почти всегда болью или ощущением дискомфорта в области шеи. Боль чаще приступообразного характера по типу шейных "прострелов", под термином которого понимается остро возникающая боль. Подостро возникающие боли продолжительнее по времени, и в специальной литературе их называют цервикальгиями [24].

В.А. Карлов отмечает, что компрессия корешка или корешковой артерии производится различными структурами. Передний отдел межпозвонкового отверстия суживается за счет грыжи диска или костно-хрящевых разрастаний при унковертебральном "артрозе". Задний отдел отверстия суживается при спондилоартрозе и цервикоспондилопериартрозе. При миелопатиях чаще всего уменьшается вертикальный размер межпозвонкового отверстия. Страдать может корешок и при склерозе позвоночной артерии, асептическом воспалении в зоне паутинных муфт, дуральных мешочков и манжеток с перегибом корешка. С компрессией каждого корешка связаны определенные двигательные, чувствительные и рефлекторные нарушения [11, 12].

При лечении компрессионно-корешковой компрессии основное внимание уделяется декомпрессии корешка и борьбе с отеком. Для этого целесообразно на начальных этапах миелопатии и стационарном ее течении использовать растяжение шейного отдела позвоночника, а также дегидратирующие и мочегонные средства. Биостимуляторы и нейротропные препараты назначают в середине стационарного этапа и при регрессировании синдрома".

А.П. Жарков, описывая ирритативно-рефлекторные синдромы, указывает на их следующую классификацию при миелопатиях:

I. Болевые синдромы:

А. Цервикалгия - интенсивная прокалывающая сверлящая или тупая боль в глубинных отделах шеи. Эта боль наиболее выражена по утрам, после сна, усиливается при поворотах головы, кашле, чихании, смехе.

Б. Цервикокраниалгия - боль локализуется в шее и затылочной области.

В. Цервикобрахиалгия - боль в области шеи сочетается с ноющим болевым ощущением в глубинных отделах плеча и предплечий (вегетативная, склеротомная боль).

II. Мышечно-тонические синдромы [8, 9].

Исследуя проблему мышечно-тонических синдромов при миелопатиях, Ф.И. Девликамова отмечает, что при названной патологии причиной подобного синдрома может стать "плечевой эпикондилоз - нейродистрофические изменения в зоне надмыщелков плеча, где прикрепляются многие мышцы (длинный и короткий лучевой разгибатель кисти, плечелучевая мышца и др.)" [4, 5].

Одновременно А.В. Луцик называет синдром позвоночной артерии одним из частых проявлений шейных компрессионных миелопатий, указывая при этом, что одной из важнейших особенностей строения шейного отдела позвоночника является наличие отверстий в поперечных отростках VI-II шейных позвонков [15]. Хотя клинические проявления обеих форм синдрома позвоночной артерии и сходны, все же рефлекторный ангиоспастический синдром имеет свои отличительные признаки [16]. Для него характерны:

• двухсторонность и диффузность церебральных вегетососудистых расстройств;
• преобладание вегетативных проявлений над очаговыми;
• относительно меньшая связь приступов с поворотом головы.

Компрессионно-ирритативный синдром чаще встречается при патологии нижнешейного отдела позвоночника и сочетается с брахиальными, пекторальными синдромами, рефлекторный - при поражении верхнего и среднего шейных уровней.

Существенное значение имеют рентгенологические данные. Наличие компремирующих факторов (деформированные крючковидные отростки, подвывихи и т.д.) свидетельствует о возможной компрессии позвоночной артерии [17]. В свою очередь, А.Б. Ситель, обсуждая проблему шейной компрессионной миелопатии, указывает, что при данной патологии "компремируются шейные сегменты спинного мозга "выбухающей" или выпавшей частью диска, разрастаниями ("остеофитами") тела позвонка или задней продольной связки" [25].

Описывая характер проявления краниовертебральных аномалий, О.А. Черненко и Н.Н. Яхно указывают, что краниовертебральные аномалии (КА) чреваты развитием различных неврологических осложнений. Прижизненная диагностика КА стала возможной после внедрения рентгенологических методов исследования [36].

В клиниках Санкт-Петербурга В.С. Лобзиным и соавт. было исследовано 62 больных с различными видами КА в возрасте 20-50 лет. Всю выявленную неврологическую симптоматику В.С. Лобзин и соавт. разделили на три группы в зависимости от уровня поражения: краниоцеребральный, краниоцереброспинальный и спинальный.

Одновременно В.М. Фрейлих и соавт. указывают, что при краниовертебральной аномалии определяются также вегетососудистые пароксизмы (чаще вагоинсулярного характера), нарушение углеводного и жирового обменов, задержка роста [33].

Важное значение имеет рентгенологическое исследование черепа и шейного отдела позвоночника. Иногда необходимо проводить прицельные снимки (в боковой проекции и в задней - через открытый рот) или томографию с функциональными пробами (сгибание и разгибание головы). К тому же, по мнению А.А. Турченкова, ранняя клинико-рентгенологическая диагностика предупреждает тяжелые неврологические осложнения миелопатий и подтверждает обоснованность назначения при них некоторых физических факторов лечения [29]. Соглашаясь с данной точкой зрения, Р.Р. Хусаинов и соавт. пишут о том, что в отечественной литературе хорошо известны некоторые механизмы действия выделяемых при ультрафиолетовом облучении биологически активных веществ белковой природы и гистаминных субстанций [34].

Как отмечают Л. Агасаров и А. Петров, шаблонное, но в целом справедливое определение нейровертеброгенной патологии как болезни века подчеркивает медико-социальную значимость проблемы [1]. По данным разных авторов, от 50 до 90 % населения планеты на каком-то этапе жизни испытывают боли, связанные с поражением позвоночника. Согласно заключению ВОЗ, боли вертеброгенной природы в развитых странах приобретают характер эпидемии. В России на долю вертеброгенных синдромов приходится свыше половины всей неврологической заболеваемости (от 60 до 90 %) с временной утратой трудоспособности. Это заставляет искать новые (в том числе физиотерапевтические) формы лечения нейровертеброгенной патологии. Примером может служить использование новых отечественных физиотерапевтических аппаратов III поколения серии "ДиаДэнс" для проведения динамической электронейростимулируюшей терапии, которая, по сведениям М.П. Королева, рассматривается как ответная реакция организма на любое раздражение (стимул), является функциональной единицей деятельности нервной системы [13]. В этих условиях использование уникального сигнала (пачек импульсов) аппаратов нейроадаптивной терапии с действием биологической обратной связи - "ДЭНАС" и "СКЭНАР-032-1 "ПРОТОН" по определенным методикам приводит к восстановлению регуляторных возможностей нервной системы и выздоровлению человека.

Н.Ф. Волкова, руководитель медико-экспери-ментальной лаборатории ДЭНАС-центра "ника" (Новосибирск, Россия) указывает, что ДЭНС-терапия - это не только раздел физиотерапии, использующий методы рефлексотерапии, это универсальный способ помочь больному в экстренной ситуации путем оказания специализированной помощи, это способ качественно улучшить адаптацию и иммунные характеристики, а значит, быстрее получить результат, используя "ДЭНАС" на любом этапе течения полиморфных миелопатий. ДЭНС-терапия незаменима не только при обезболивании, но и при лечении сопутствующих миелопатиям проблем обмена веществ, заболеваний сердца и сосудов. В 2003 г. семейство аппаратов ДЭНС-терапии пополнили "Евро-ДЭНАС", "ДиаДЭНС-Т" и "ДиаДЭНС-ДТ". Сертификация аппаратов проведена по международному стандарту ISO серии 9000.

Отрицательных результатов за время проведения ДЭНС-терапии и наблюдения за больными не выявлено [2].

Как описывают Э.Ю. Соловьева, А.Н. Карпеев, А.И. Федин, после острой респираторно-вирусной инфекции жалоба на боль в спине - вторая по частоте причина обращаемости к врачу амбулаторной практики [27, 32]. Главной особенностью такой боли является чрезвычайная распространенность во всех возрастных группах и у представителей самых разных профессий. Пациенты прежде всего неизменно относят свои болевые ощущения в спине на счет широко известного заболевания позвоночника - остеохондроза, что во многом связано с популяризацией упрощенного понимания этой проблемы в средствах массовой информации. Попытки улучшить результаты лечения больных с болями в спине привели к широкому освещению данной темы, что способствовало формированию не только у пациентов, но и у врачей представления о преобладающей роли патологии позвоночника в возникновении болевого синдрома в спине. Вместе с тем причины болей в спине крайне многочисленны. В практической классификации I. Machnab (1977) они разделены на висцеральные, васкулярные, психогенные, нейрогенные и спондилогенные.

Основные причины боли в спине необходимо дифференцировать на вертеброгенные и невертеброгенные. Среди вертеброгенно-обусловленных болей в спине наиболее распространенными являются дегенеративно-дистрофические процессы в позвоночнике. В медицинской литературе многие авторы дегенеративно-дистрофическое поражение всех тканей позвоночного сегмента называют остеохондрозом. Вместе с тем с 1999 г. в нашей стране формулировка диагнозов осуществляется в соответствии с Международной классификацией болезней Х пересмотра, в которой термин "остеохондроз позвоночника" используется в разделе М42 и обозначает начальный этап дегенеративного процесса, связанный только с межпозвонковым диском и не распространяющийся за его пределы. Группа дегенеративных заболеваний позвоночника, согласно этой классификации, входит в класс болезней костно-мышечной системы и соединительной ткани раздела "Дорсопатии" (М40-М54). Под дорсопатией подразумеваются болевые синдромы в области туловища и конечностей невисцеральной этиологии, связанные с дегенеративными заболеваниями позвоночника.

В условиях нарушенной биомеханики позвоночника та нагрузка, которую раньше принимал на себя диск, дополнительно ложится на элементы заднего комплекса позвоночно-двигательного сегмента - отростки позвонков и капсульно-связочный аппарат. С течением времени они вовлекаются в дистрофический процесс при артрозе и дегенерации дугоотростчатых (фасетных) суставов. Подобные состояния классифицируются в МКБ-Х под рубрикой "Спондилез" (М47) раздела "Спондилопатии" (М45-М49) с наличием синдромов сдавления передней спинальной или позвоночной артерии (М47.0), с миелопатией (М47.1), с радикулопатией (М47.2), без миелопатии и радикулопатии (М47.8). Дегенерации межпозвонковых дисков с их выпячиванием в виде протрузии без повреждения целости фиброзного кольца или смещения (истинные грыжи) относятся, согласно МКБ-Х, в раздел "Другие дорсопатии" (М50-М54). При грыжах межпозвоночного диска возможны разные клинические варианты в зависимости от уровня, локализации смещения, наличия компрессии дурального мешка или спинно-мозгового корешка, ирритации симпатического нерва. Эти особенности уточняются в рубриках М50-М53. В раздел "Дорсалгия" (М54) включены болевые синдромы в области шеи, туловища и конечностей в случае исключения смещения межпозвоночных дисков.

Заслуживает внимания выделение морфологических синдромов, участвующих в формировании болевых ощущений [10]:

• Диск-вертебральный синдром (синдром мигрирующего диска).
• Синдром межпозвоночного отверстия (раздражение спинномозгового нерва).
• Диск-паравертебральный синдром.
• Суставной синдром (faset-syndrom).
• Синдром межостистых отростков (interspinalis-syndrom).
• Диск-медуллярный синдром.

Патологические изменения на дисковом уровне играют приоритетную роль в формировании вертеброгенного болевого синдрома. Лечение острого болевого синдрома проводилось на фоне использования миорелаксантов, сосудисто-метаболической, противоотечной, десенсибилизирующей терапии, физиотерапевтических процедур и лечебной физкультуры [6, 7, 26]. Используемые в настоящий период медикаментозные схемы лечения больных полиморфными формами миелопатий вызывают некоторую терапевтическую неудовлетворенность результатами этого лечения и обязывают нас обратиться к возможности задействования природных физических курортных факторов для реабилитации названной категории пациентов. В связи с этим следует назвать медицинские показания и противопоказания для санаторно-курортного лечения взрослых и подростков (кроме больных туберкулезом). Методические указания утверждены Министерством здравоохранения Российской Федерации 22.12.1999 № 99/227. Составители этих указаний (академик РАМН А.Н. Разумов и др.) отмечают, что они разработаны в соответствии с Планом мероприятий Министерства здравоохранения Российской федерации и Фонда социального страхования Российской федерации на 1999 год (приказ № 93/34 от 19.03.99 г.). Технология отбора на санаторно-курортное лечение формировалась в России на протяжении многих лет. Решая вопрос о направлении больного на курорт, руководствуются прежде всего Указаниями Минздрава по медицинским показаниям и противопоказаниям для санаторно-курортного лечения, которые регулярно перерабатываются и издаются. Разработка последнего варианта относится к 1984 г., перепечатка в другом оформлении - к 1986 г.

В связи с введением МКБ-Х в показания и противопоказания внесен ряд изменений и дополнений. Так, в разделе "Болезни нервной системы" показания расширены за счет включения экстрапирамидных и других двигательных нарушений и дегенеративных болезней нервной системы. Включение этих заболеваний базируется на отечественном и международном опыте (Германия, Австрия, Швейцария, Франция и др.), свидетельствующем о высокой терапевтической эффективности санаторно-курортного лечения больных с начальными формами этих тяжелых заболеваний.

Несмотря на некоторое улучшение качества отбора больных для санаторно-курортного лечения, все еще имеют место случаи направления в санатории и на курорты больных, которым лечение физическими факторами противопоказано либо противопоказан климат данного курорта. Основными причинами имеющихся недостатков в направлении больных для санаторно-курортного лечения обычно являются (и, к сожалению, остаются) следующие:

• недостаточное обследование больных врачами непосредственно перед направлением в санаторий;
• ошибки диагностики, недооценка стадии, степени патологического процесса, сопутствующих заболеваний, общего состояния, возраста больного и др.;
• недостаточное знание врачами, направляющими больных на лечение, правил санаторно-курортного отбора, местонахождения курортов с теми или иными лечебными факторами, механизма действия этих факторов, показаний и противопоказаний к направлению больных на санаторно-курортное лечение, недостаточный учет климатических и сезонных условий. Наряду с включением специального раздела, посвященного общим противопоказаниям для направления на курорты и в местные санатории, по каждому классу болезней приведены свои противопоказания, что облегчает врачу решение вопросов отбора больных на санаторно-курортное лечение.

Научные разработки последних лет неизменно касались различных природных факторов, раскрывая новые стороны эффективности их применения при многих заболеваниях, что находит отражение в предлагаемом варианте показаний. Вместе с тем надлежит указать, что в представленных методических указаниях ряд нозологических форм миелопатий, подлежащих (у больных этого профиля) лечению в здравницах, прописаны, на наш взгляд, недостаточно четко. Так, например, поражение межпозвоночных дисков при миелопатиях (М50.0 по МКБ-Х) представлено в подразделе G55, а показания для санаторного лечения пациентов, страдающих лучевой формой миелопатии (G95.8 по МКБ-Х), вообще отсутствуют. Однако это не умаляет значения различных форм использования физических факторов лечения больных полиморфными формами миелопатий, в том числе потенциальных возможностей криогенной физиотерапии.

Несмотря на тридцатилетнюю историю криотерапии в Европе, сегодня нет общепринятого мнения о том, как лучше организовывать криотерапевтические процедуры. Более того, производители и разработчики криотерапевтического оборудования разделились по двум направлениям и находятся в антагонистических отношениях друг с другом, поэтому ожидать от них единого мнения не приходится. Тем более что выбор обществом одного из вариантов организации процедуры приведет к краху альтернативного направления. Сложившаяся ситуация усугубляется тем, что до последнего времени криотерапия как физиотерапевтическая процедура развивалась без всякого теоретического обоснования. Каждый практикующий врач трактовал результаты процедуры по своему усмотрению. Результатом такого рода экспериментальных работ стали многочисленные сложные методики проведения криотерапевтических процедур. В большом потоке технической и медицинской информации в основном рекламного характера не только пациенту, но и врачу тяжело разобраться в причинно-следственных связях. Современная теория криотерапии позволяет количественно оценить достоинства и недостатки каждого из альтернативных направлений развития криотерапии, дает возможность пациентам и специалистам сделать осознанный выбор методики криотерапевтического воздействия.

Говоря о дискуссии по проблеме преемственной врачебной тактики в восстановительном лечении больных миелопатиями, необходимо оттенить роль кинезитерапии в регенерации двигательных функций у названного контингента пациентов. При этом следует сослаться на мнение одного из ведущих специалистов кафедры лечебной физкультуры, физиотерапии и курортологии Новокузнецкой медицинской академии последипломного образования Л.Д. Потехина, который отмечает, что термин "кинезитерапия" получает все большее распространение среди специалистов, занимающихся проблемой восстановления двигательных функций [19]. Кинезитерапия включает все формы лечения движением, кроме того, она определяет такой образ жизни больного, при котором вся его повседневная физическая активность способствует восстановлению имеющихся у него двигательных расстройств. Иными словами, кинезитерапия воздействует на больного адаптированными к его состоянию условиями внешней среды, которые, постепенно усложняясь по мере восстановления функций, расцениваются не изолированно, а как часть образа жизни больного. Современные кинезитерапевтические мероприятия позволяют, используя сохранный компенсаторный потенциал, добиваться максимально возможного эффекта при условии адекватной конструкции позвоночного канала и надежной стабилизации позвоночного столба.

Для успешного составления кинезитерапевтической программы определяющими являются диагностика уровня оставшихся двигательных возможностей и учет динамики восстановительного процесса. Особенности диагностики и восстановительного лечения больных миелопатиями характеризуются следующими специфическими положениями:

• Реабилитационные кинезитерапевтические мероприятия должны быть начаты в возможно более ранний срок, в том числе после первичного хирургического лечения полиморфных миелопатий (иными словами, кинезитерапия должна в адекватном объеме сопутствовать интенсивной терапии).
• При наличии в клинической картине нарушений жизненно важных функций (дыхание, кровообращение) лечение этих расстройств должно вестись таким образом, чтобы отсрочка последующей интенсивной кинезитерапии была минимальной.
• Диагностика должна учитывать не только исходное состояние системы движения, но и факторы, способствующие повышению уровня их компенсации, а также выявлять причины, препятствующие этому.
• Основой врачебной тактики при миелопатиях является принцип постепенного перехода от примитивных синергий к высокодифференцированному произвольному движению.
• Вначале следует формировать координацию, а лишь затем увеличивать мышечную силу (мышечная сила должна как бы "одеваться" на правильную координацию).
• Процесс перехода от синергии к произвольному движению всегда связан со способностью больного к волевому торможению, которое отсекает от онтогенетической синергической заготовки лишние для данной координации фрагменты. Поэтому произвольное торможение должно формироваться раньше или одновременно с произвольной активацией. Таким образом, обучение больного произвольно расслаблять паретичные мышцы не менее важная задача, чем воспитывать произвольное управление мышечным сокращением. Переход от синергии к произвольному движению в наиболее общем виде может быть обозначен следующей формулой: от синергии - через произвольное торможение - к произвольному движению.
• Нельзя допускать наращивания мышечной силы и объема движений в антагонистах паретичных мышц (преобладание сгибания над разгибанием, приведения над отведением и т.п.), так как сбалансированность силы тяги мышц является основой двигательной координации.

В отечественных и зарубежных клиниках в конце ХХ века стали успешно дополнять кинезитерапию методологическими программами рефлекторной терапии в целевых программах лечения больных миелопатиями. В частности, Н.Д. Щелков отмечает, что "осуществляемые при массаже растягивающие и давящие воздействия вызывают целый комплекс рефлекторных реакций, которые исходят от экстерорецепторов кожи и проприоцепторов сухожилий, связок, суставных капсул и мышц и через центростремительные стимулы побуждают нервную систему к рефлекторным реакциям" [37]. Характер и сила рефлекторного ответа определяются выбором воздействия, интенсивностью и продолжительностью массажа и исходят из реальной ситуации. Массаж в расслабленном состоянии способствует еще большему расслаблению, а в сочетании с гимнастикой и другими активизирующими воздействиями тонизирует больного и повышает трудоспособность. Это нужно учитывать при включении массажа в программу комплексного лечения, в том числе больных миелопатиями. Что касается технической стороны, то здесь существует правило использовать в случае напряженных состояний только снижающие мышечный тонус, успокаивающие приемы, а в случае вялости, слабого тонуса - техники, повышающие тонус и активность. С привлечением теорий нейрофизиологии о стимуляции и регуляции или о проведении и аккумулировании стимулов, а также результатов научных исследований Head и Mackenzie были разработаны показания к массажу и его приемы для целого ряда заболеваний.

Для стимуляции периферического кровообращения, улучшения микроциркуляции в периферических сосудах В.С. Улащик, Н.Ф. Филиппович, Н.Г. Хапалюк проводили больным миелопатиями фонофорез компламина [30].

Как отмечает А.Г. Николаева (2003), с целью ликвидации болевого синдрома пациентам с миелопатиями назначается чрескожная электрическая стимуляция, при которой производится активация волокон чувствительных нервов без вовлечения двигательных структур и при отсутствии мышечных сокращений. Чрескожная электрическая стимуляция обладает значительным обезболивающим действием при наличии локальной боли и меньшим эффектом при распространенном болевом синдроме. Методика эффективна в остром периоде заболевания, терапевтическое действие менее выражено в хронической стадии заболевания. При выраженном болевом синдроме у больных с цервикальной миелопатией эффективно применяется лазеротерапия.

В комплекс физиотерапевтического лечения включают магнитотерапию, которая выполняет функцию базисного метода долговременного действия. По свидетельству П.П. Трефилова, для больных миелопатиями магнитотерапию целесообразно комбинировать или даже сочетать с гидрокортизоно- или компламинфонофорезом, никотин-электрофорезом, а также лазеротерапией [28]. У этих пациентов при хроническом болевом синдроме с целью улучшения кровообращения и ремиелинизации нервного ствола проводятся тепловые процедуры по типу контактного тепла: парафино- и грязелечение (при отсутствии отека тканей), аппликации с диметилсульфоксидом.

Грязелечение, сероводородные и скипидарные ванны применяются на отдельном этапе восстановительной терапии для больных миелопатиями. Они включаются в комплексное лечение в период регрессирования симптомов подострой стадии процесса и стадии неполной ремиссии заболевания у этих больных. Выбор бальнеопроцедур различного физико-химического состава должен базироваться на использовании его преимущественного эффекта. Поэтому необходимо учитывать стадию патологического процесса и выраженность клинических симптомов (боль, контрактура, чувствительные, вегетососудистые и трофические нарушения), а также сопутствующие соматические заболевания. Наиболее выраженный болеутоляющий эффект наступает при применении радоновых ванн, которые также оказывают положительное влияние на периферическое кровообращение, состояние нервно-мышечного аппарата. Радоновые ванны легко переносятся и имеют наименьшее число соматических противопоказаний. Сероводородные ванны оказывают рефлекторно-резорбтивное действие на различные органы и системы. Особенно чувствительны к сероводороду периферические нервные структуры. Больным с изучаемой патологией применяется обычный массаж, дополняемый рефлекторно-точечным, или вибрационный массаж.

Таким образом, завершая обзор официальных и литературных источников по затронутой проблеме, следует указать, что трансформация современных мировых и отечественных концептуальных воззрений на инновации в тактике лечения больных миелопатиями имеет выраженную тенденцию к поиску новых приемов реабилитации названного контингента пациентов [14, 20, 21, 31]. При этом часть просвещенных исследователей достаточно эффективно вводит собственные инновации в процесс реабилитации больных полиморфными миелопатиями, используя при этом природные и преформированные физические курортные факторы и широкий арсенал методов физиотерапевтического лечения. Вместе с тем следует подчеркнуть, что до настоящего времени в деятельности современных мировых и отечественных неврологических школ нет единой концепции относительно проблемы преемственности восстановительной врачебной тактики лечения больных миелопатиями, так же как нет четкого научного обоснования единой методологии восстановительного лечения названного контингента пациентов на этапе "клиника - санаторий".

Литература
1. Агасаров Л., Петров А. Нейровертеброгенные синдромы // МГ. - 2003. - № 24. - С. 8-9.
2. Волкова Н.Ф. Роль ДЭНС-терапии в лечении полиморфных миелопатий // Блокнот практического невропатолога. - 2006. - № 2. - С. 17-18.
3. Гейниц А.В. и соавт. К вопросу о классификации миелопатий // Новый блокнот невропатолога. - 2003. - № 1. - С. 23-25.
4. Девкалимова Ф.И., Иваничев Г.А. Патогенетическое обоснование использования акупунктуры при миофасциальном болевом синдроме // Традиционная медицина: теоретические и практические аспекты. Материалы второго научного конгресса. - Чебоксары, 1996. - С. 22.
5. Девликамова Ф.И. Сочетанное применение акупунктуры и мануальной терапии в лечении тонической формы спастической кривошеи // Традиционная медицина и питание: теоретические и практические аспекты: Материалы первого международного научного конгресса. - М., 2004. - С. 29.
6. Егоров С.С. Криогенная физиотерапия для больных с полиморфными формами миелопатий // Блокнот практического невропатолога. - 2005. - № 2. - С. 49-52.
7. Жарков А.П., Веретенов И.С., Музыченко Н.Х., Слез-ко В.Н., Хоркин Н.Н. Купирование болевого синдрома при неврологических проявлениях остеохондроза поясничного отдела позвоночника // Реабилитация больных с заболеваниями и последствиями повреждений позвоночника и крупных суставов: Тез. докл. II научно-практич. конф., посвящ. 5-летию московского центра реабилитации больных и инвалидов. - М., 1994. - С. 45.
8. Жарков А.П., Жарков П.Л., Кожина Н.Б. Роль клинического и электромиографического исследования при остеохондрозе поясничного отдела позвоночника с корешковым синдромом // Актуальные вопросы медицинской нейрореабилитации: Тез. докл. III научно-практической конференции, посвященной 30-летию ГБ № 10. - М., 1996. - С. 98-99.
9. Жарков П.Л. Остеохондроз и другие дистрофические изменения позвоночника у взрослых и детей. - М.: Медицина, 1994. - 240 с.
10. Каменев Ю.Ф. Боль в пояснице при остеохондрозе позвоночника. - Петрозаводск: ИнтелТек, 2004. - 418 с.
11. Карлов В.А. Механизмы боли при корешковой компрессии // Журн. неврологии и психиатрии. - 1997. - Т. 97, № 3. - С. 4-6.
12. Карлов В.А. Терапия нервных болезней: Руководство для врачей. - М.: Шаг, 1996. - 653 с.
13. Королев М.П. Использование физиотерапевтических аппаратов "Диа Дэнс" для динамической электро-стимулирующей терапии больным с полиморфными миелопатиями // Блокнот практического невропатолога. - 2007. - № 1. - С. 62-65.
14. Луцик А.А. Оперативное лечение позвоночно-спинномозговой травмы / Нейротравматология: Под ред. А.Н. Коновалова, Л.Б. Лихтермана, А.А. Потапова. - М.: Вазар-Ферро, 1994. - С. 265-267.
15. Луцик А.А. Повреждения шейного отдела спинного мозга // Нейротравматология / Под ред. А.Н. Коновалова, Л.Б. Лихтермана, А.А. Потапова. - М.: Вазар-Ферро, 1994. - С. 300-301.
16. Луцик А.А., Крючков В.В., Крупский М.А. Дифференцированное использование мануальной терапии при грыжевых формах остеохондроза позвоночника // Мануальная терапия при вертеброгенной патологии: Тез. докл. областной науч.-практической конференции. - Новокузнецк, 2000. - С. 37-39.
17. Луцик А.А., Пеганова М.А. Место мануальной медицины в диагностике и лечении грудного остеохондроза // Традиционная медицина и питание: теоретические и практические аспекты: Материалы первого международного научного конгресса. - М., 1994. - С. 112.
18. Мицкевич В.А. Нестабильность шейного отдела позвоночника // Российский научный журнал. - 2005. - № 1. - С. 64-68.
19. Потехин Л.Д. Кинезотерапия. Учебное пособие, утв. Ученым Советом Новокузнецкого ГИДУВа. - Новокузнецк, 2000. - 68 с.
20. Ситель А.Б. Современные аспекты развития мануальной терапии в России // Современные аспекты развития мануальной терапии в России и в Западной Европе: Тез. докл. международного Российско-Бельгийского семинара. - М., 1994. - С. 3-4.
21. Ситель А.Б. Двигательный стереотип человека и тактика врача - мануального терапевта // Современные аспекты развития мануальной терапии в России и в Западной Европе: Тез. докл. международного Российско-Бельгийского семинара. - М., 1994. - С. 34-36.
22. Ситель А.Б., Авакян Г.Н., Белицкий А.С. Электронейромиографический контроль сегментарных структур спинного мозга при лечении больных с компрессионными синдромами поясничного остеохондроза // Мануальная терапия в артровертеброневрологии: Тез. докл. конф. (13-16 марта 1990 г.). - Новокузнецк, 1990. - С. 56-59.
23. Ситель А.Б., Бакалова Т.А. Мануальная мышечная релаксация рефлекторных мышечно-тонических синдромов остеохондроза позвоночника // Современные вопросы профилактики, диагностики, лечения и реабилитации: Тез. науч.-практ. работ. - М., 1988. - С. 160-162.
24. Ситель А.Б., Плотников В.Г. Рентгенологические противопоказания к мануальной терапии // Традиционная медицина и питание: теоретические и практические аспекты: Материалы первого международного научного конгресса. - М., 1994. - С. 119.
25. Ситель А.Б., Тетерина Е.Б., Гусева М.Е. Лечение и диагностика у больных с компрессионными синдромами вертеброгенной этиологии // Традиционная медицина и питание: теоретические и практические аспекты: Материалы первого международного научного конгресса. - М., 2004. - С. 119-120.
26. Ситель А.Б., Тетерина Е.Б., Гусева М.Е. Тактика врачебного воздействия и прогнозирование лечения у больных с компрессионными синдромами поясничного остеохондроза в зависимости от пространственного расположения межпозвонковой грыжи // Современные аспекты развития мануальной терапии в России и в Западной Европе: Тез. докл. международного семинара. - М., 1994. - С. 14-16.
27. Соловьева Э.Ю. Дорсопатия: сочетанное применение дексалгина и кимесила в стадии обострения дорсопатий // Врач. - 2007. - № 3. - С. 67-71.
28. Трефилов П.П. Комплексное физиотерапевтическое лечение больных с цервикальной миелопатией // Физиотерапевтическая практика. - 2004. - № 1. - С. 77-79.
29. Турченков А.А. Практические аспекты лечения диско-радикулярных конфликтов с высокой степенью компрессии методом мануальной терапии в сочетании с дозированным голоданием // Современные аспекты развития мануальной терапии в России и в Западной Европе: Тез. докл. международного Российско-Бельгийского семинара. - М., 2004. - С. 30-31.
30. Улащик В.С., Хапалюк А.В., Рыбин И.А., Волотов-ская А.В., Рыбина Л.Н., Филиппович В.Н. Комбинированная многоцветная магнитолазерная терапия в кардиологии // Нервные болезни. - 2001. - № 4. - С 27-29.
31. Федин А.И. Дорсопатии (классификация и диагностика) // Российский научный журнал. - 2004. - № 1. - С. 72-78.
32. Федин А.И., Сквознова Т.М., Епифанов В.А. Сочетанное применение люмбальной тракции, точечного массажа и постизометрической релаксации мышц при поясничном остеохондрозе // Актуальные вопросы медицинской нейрореабилитации: Тез. докл. третьей научно-практической конференции, посвященной 30-летию городской больницы № 10. - М., 1996. - С. 115-116.
33. Фрейлих В.М., Шумахер Г.И., Комаров О.П., Рудковская С.Н. Акупунктура в лечении вазоконстрикторного варианта нейрососудистой формы люмбоишиалгии // Традиционные методы лечения заболеваний внутренних органов и нервной системы: Тез. докл. Всесоюзной школы-семинара. - М., 2001. - С. 77-78.
34. Хусаинов Р.Р., Самитов О.Ш., Хусаинова И.М. Влияние вторичных очагов болевой ирритации на сосудистый тонус нижних конечностей при люмбоишиалгии // Традиционная медицина: теоретические и практические аспекты: Материалы четвертого научного конгресса. - Казань, 2002. - С. 44-48.
35. Хусаинов Р.Р., Шакуров Р.Ш., Пинягина И.Н. Тепловизионная диагностика вегетативно-сосудистых расстройств в нижних конечностях при люмбоишиалгии и наблюдение за динамикой в результате лечения методами акупунктуры // Традиционные методы лечения заболеваний внутренних органов и нервной системы: Тез. докл. Поволжской 2-й научно-практической конференции "Нейрофизиология акупунктуры". - Казань, 1994. - С. 117-118.
36. Черненко О.А., Яхно Н.Н. Клиника и МРТ характеристика при поясничных болях // Современные аспекты развития мануальной терапии в России и в Западной Европе: Тез. докл. международного Российско-Бельгийского семинара. - М., 1994. - С. 10-11.
37. Щелков Н.Д. Массаж как методологический прием рефлекторной терапии в целевых программах восстановительного лечения больных полиморфными миелопатиями // Блокнот практического невропатолога. - 2006. - № 8. - С. 89-92.