Закономерности локализации триггерных пунктов на нижних конечностях (анатомическое исследование)

Лиев А.А. Кафедра вертеброневрологии с курсом мануальной медицины Ставропольской государственной медицинской академии Татьянченко В.К. Курс клинической анатомии и оперативной хирургии кафедры хирургии № 3 Ростовского государственного медицинского университета

Резюме

Анатомические исследования были выполнены на 501 препарате мягких тканей нижних конечностей людей обоих полов. Были использованы методы препарирования и рентгеновазографии. При анализе имеющегося анатомического материала были установлены следующие наиболее частые места локализации триггерных пунктов в мышцах: на уровне основных сосудисто-нервных "ворот" мышцы; на участке мышцы, где она отделена рыхлым слоем субфасциальной жировой клетчатки от фасции и в которой сконцентрированы основные ветви нервных стволов I-III порядков ветвления; в местах, где фасция испытывает повышенное напряжение, т.е. в области сухожилий, имеющих ограниченный объем перемещения, а также внутримышечных апоневротических отрогов; в местах образования фасциальных узлов, представляющих соединения фасциально-клетчаточных образований в мягком остове данной области и связанных с костным скелетом.

Ключевые слова

триггерные пункты, мышцы, фасция.

Большинство исследователей, изучающих синдромологию вертеброгенных заболеваний нервной системы, сосредоточили свое внимание на мышечно-тонических, т.е. рефлекторных синдромах, при вертеброгенной патологии.

При этом недооценивается роль фасций - наиболее распространенной морфологической ткани в организме человека. Роль фасции в поддержке мышечного тонуса подчеркивалась еще в XIX веке Н.И. Пироговым.

При описании многочисленных находок в мышечно-фасциальных структурах авторы этих работ порой эмпирически представляли локализацию триггерных пунктов (ТП) или точек в различных частях.

Было высказано предположение о том, что триггерные точки (ТТ) совпадают с биологически активными точками, достаточно хорошо изученными иглотерапевтами (Гойденко и др.). Биохимические исследования в области локализации ТТ также скудны по своим результатам. Высказывается предположение о роли серотонина, гистамина и др. Имеются единичные сообщения о повышении некоторых фракций - лактатдегидрогеназы (Ф.А. Хабиров, 1995 и др.).

Целью настоящей работы является выявление анатомо-тонографических закономерностей в локализации ТТ в мышечно-фасциальных структурах нижних конечностей на значительном экспериментальном и морфологическом материале.

Известно, что фасциальные структуры являются гибким продолжением костного скелета и составляют опору для мышц и органов. Опорная функция фасций, по данным В.В. Кованова (1984), усиливается фасциальными узлами, т.е. местами стыка различных листков, которые связаны как с мышцами, так и с костной основой данной области. По данным И.Д. Кирпатовского (1954), футляры мышц обеспечивают тонус и тем самым - опорную роль фасциальных узлов.

Собственные фасции в зависимости от основных функций следует разделять на две группы: 1) апоневрозы - сильно развитые соединительнотканные образования, прикрывающие мышечные группы, которые или начинаются от них или переходят в них своими сухожилиями; 2) собственно фасции, которые делятся на листки, ограничивающие группы мышц и органов (Э.И. Борзяк и соавт., 1987; Х.З. Гафаров, 1990; В.К. Татьянченко, 1991; А.А. Лиев, В.К. Татьянченко, 1996).

Собственная фасция со стороны мышцы, как и со стороны поверхностной фасции, покрыта слоем рыхлой клетчатки. Причем ее скопления приходятся на места локализации внутримышечных нервных стволов. Над участками мышцы, где сконцентрированы основные ветви внутримышечных артерий и вен, фасция приобретает более плотный характер, и от нее в толщу мышечных пучков отходят многочисленные соединительные отроги, которые содержат много жировых клеток и кровеносных сосудов. Установлено также, что эти соединительнотканные тяжи являются эндомизием мышц, тесно связанным с перимизием. Строение фасциального футляра мышцы находится в тесной зависимости от архитектоники ее сосудов и нервов. Чем больше фасция отделена от мышцы слоем рыхлой клетчатки, тем хуже условия ее васкуляризации.

Нами была выявлена интересная особенность строения фасциального влагалища в области "ворот" мышцы, т.е. на том уровне, где в нее вступают артерия, вена и нерв наибольшего калибра. Здесь фасция образует воронкообразное углубление - своеобразный фасциальный сфинктер.

Обобщая имеющийся клинический и анатомический материал, нами были установлены наиболее частые места локализации ТП в мышечно-фасциальных структурах нижних конечностей:

• на уровне основных сосудисто-нервных "ворот" мышцы;
• на участке мышцы, где она отделена рыхлым слоем субфасциальной жировой клетчатки от фасции и сконцентрированы основные ветви нервных стволов I-III порядков ветвления;
• в местах, где фасция испытывает повышенное напряжение, т.е. в области сухожилий, имеющих ограниченный объем перемещения, а также внутримышечных апоневротических отрогов. Соединительнотканные структуры здесь становятся плотными и срастаются между собой;
• в местах образования фасциальных узлов, представляющих соединения фасциально-клетчаточных образований в мягком остове данной области и связанных с костным скелетом.

Ниже представлена характеристика некоторых фасциальных образований, связанных с мышцами нижних конечностей.

Переднее фасциальное ложе бедра

Прямая мышца бедра

Установлено, что проксимальное сухожилие прямой мышцы бедра представлено двумя тяжами, один из которых (медиальный) начинается у детей от суставной губы тазобедренного сустава, а у взрослых - от верхнего края вертлужной впадины. Второй тяж (латеральный) начинается от передней нижней подвздошной ости. Мышечные пучки, расположенные по двуперистому типу, в дистальном отделе сходятся в одно сухожилие, которое переходит в общее сухожилие четырехглавой мышцы бедра и его непосредственное продолжение - связку надколенника. На поверхности мышцы, обращенной к кости, имеется сухожильная пластинка, которая расположена в сагиттальной плоскости и делит мышцу на два отдела: латеральный и медиальный. На протяжении 3-4 см от проксимального сухожилия этот тяж срастается с передним листком фасциального футляра мышцы.

Фасциальный футляр прямой мышцы бедра представляет собой замкнутое образование апоневротического характера и является производным широкой фасции бедра. От него вглубь мышцы отходят соединительнотканные отростки, содержащие много жировых клеток и кровеносных сосудов. Нижняя треть медиального отдела, а также средняя и нижняя трети латерального отдела прямой мышцы бедра имеют рыхлую связь с фасциальным футляром. Эта зона локализации нервных стволов I-III порядков ветвления. Подфасциальные пространства здесь заполнены тонким слоем клетчатки, в которых прослеживаются отдельные фасциальные отроги. Выявлено, что основная масса (от 3 до 7) сосудистых и нервных стволов вступают в прямую мышцу бедра со стороны внутренней поверхности края. Раздельное вступление этих образований в мышцу наблюдается крайне редко. Снаружи в мышцу внедряются одиночные сосуды и нервы от латеральной широкой мышцы бедра. С ней прямая мышца имеет наиболее выраженные и постоянные сосудистые, нервные и фасциальные связи. К верхней трети мышцы подходят два сосудисто-нервных пучка. Кровоснабжение этого отдела осуществляется восходящей ветвью от латеральной артерии, огибающей бедренную кость, и мышечной ветвью бедренной артерии. Венозный отток осуществляется в одноименные вены. К средней трети мышцы подходят до 3 сосудисто-нервных пучков. Источником кровоснабжения этого отдела служат мышечные ветви от бедренной артерии, а иннервация осуществляется за счет мышечных ветвей бедренного и подкожного нервов. Венозный отток осуществляется в бедренную вену. В нижнюю треть прямой мышцы бедра вступают один-два пучка, причем артериальные ветви в виде мышечных ветвей отходят от бедренной артерии. На этом уровне в мышцу вступают мышечные ветви подкожного нерва. Венозный отток осуществляется в бедренную вену.

В толще прямой мышцы бедра нервные стволы имеют смешанный тип ветвления. Все артериальные стволы имеют магистральный тип ветвления.

Согласно полученным данным ТП локализуются в следующих местах:

• на уровне прикрепления проксимального и дистального отделов сухожилия к кости (сращение сухожилий с фасциальным футляром);
• по ходу внутримышечного сагиттального фасциально-апоневротического тяжа;
• у нижней трети медиального, средней и нижней третей латерального отделов прямой мышцы бедра (подфасциальные клетчаточные пространства);
• по медиальному краю прямой мышцы на уровне ее верхней трети.

Медиальная широкая мышца бедра

Верхнее прикрепление внутренней широкой мышцы бедра начинается от внутренней губы шероховатой линии бедренной кости, почти у места прикрепления к ней сумки тазобедренного сустава. Волокна ее под разными углами идут сверху вниз и кпереди, окружая бедренную кость, и направляются к общему сухожилию четырехглавой мышцы бедра.

Медиальная широкая мышца бедра имеет слабо выраженный фасциальный футляр, который почти на всем протяжении тесно связан с мышечными пучками за счет соединительнотканных отрогов. На протяжении нижней трети мышцы в его толще проходит участок дистального сухожилия.

Сосудистые и нервные ветви (от 4 до 8) вступают в медиальную порцию широкой мышцы бедра со стороны ее медиального края. К верхней трети мышцы подходят 2-3 сосудисто-нервных пучка. Кровоснабжение этого отдела осуществляется мышечными ветвями от бедренной артерии и нисходящих ветвей латеральных артерии и вены, огибающих бедренную кость. В самый проксимальный участок мышцы внедряется небольшая веточка от бедренного нерва, которая перед вхождением в мышцу распадается на 2-3 вторичные веточки. Тип ветвления их в мышце - магистральный. К средней трети мускула подходят 1-2 мышечные ветви от глубокой артерии бедра. На этом уровне к мышце подходит вторая, более крупная ветвь от бедренного нерва, которая имеет рассыпной характер внутримышечного ветвления. На уровне нижней трети в медиальную широкую мышцу бедра вступают 1-3 ветви от глубокой артерии бедра и медиальной верхней коленной артерии. На этом уровне в мышцу внедряется нервный стволик от подкожного нерва. Он также имеет рассыпной тип внутримышечного ветвления.

Кроме вышеописанных сосудистых образований, на уровне верхней и средней третей в медиальную широкую мышцу внедряются 2-4 веточки со стороны латеральной широкой мышцы.

Наиболее частая локализация ТП в медиальной широкой мышцы бедра отмечалась:

• у медиального края верхней трети и латерального края нижней трети мышцы (проекция основных сосудисто-нервных "ворот", где имеется фасциальный узел с футляром промежуточной широкой мышцы бедра);
• в нижней трети мышцы (положение внутримышечного сухожильного тяжа).

Латеральная широкая мышца бедра

Латеральная широкая мышца бедра начинается от наружной поверхности основания большого вертела, наружной шероховатой линии бедренной кости и от наружной межмышечной перегородки.

Проксимальное сухожилие ее короткое и в основном выражено только у основания большого вертела. На остальных уровнях прикрепление мышцы представлено широкими мышечными пучками. От этих мест прикрепления волокна спускаются вниз: верхние - совсем вертикально, а нижние - дугообразно, окружая бедренную кость. В нижней трети мышечные пучки сходятся в короткое дистальное сухожилие, которое переходит в общее сухожилие четырехглавой мышцы бедра.

Футляр наружной поверхности широкой мышцы бедра представлен плотной фасциальной пластинкой. На уровне верхней трети фасция рыхло связана с мышцей. На остальных уровнях от нее внутрь мышцы отходят соединительнотканные отроги, особенно выраженные по ее медиальному краю.

В латеральную широкую мышцу бедра со стороны ее медиального и латерального краев, а также внутренней поверхности вступают от 3 до 5 сосудистых и нервных пучков. Причем совместное их вступление наблюдается только на уровне средней трети мускула.

На уровне верхней трети в мышцу внедряется мышечная ветвь от бедренного нерва, которая по рассыпному типу делится на ветви последующих порядков. На уровне средней трети со стороны медиального края подходят 2-3 сосудисто-нервных образования (нисходящие ветви от латеральных артерии и вены, огибающих бедренную кость, мышечные ветви от бедренной артерии, а также мышечные ветви от бедренного нерва). Внутримышечный нерв разветвляется по магистральному типу. Со стороны латерального края широкой мышцы бедра в ее мышечную массу вступают 1-2 артериальные веточки.

На уровне нижней трети к мускулу со стороны медиального края подходят 1-2 сосудисто-нервных пучка. Артериальные ветви отходят от бедренной артерии. Иннервация осуществляется мышечной ветвью от подкожного нерва, который имеет рассыпной характер ветвления. Основным сосудисто-нервным пучком для латеральной широкой мышцы бедра являются мышечные ветви от бедренных артерий, вены и нерва, которые вступают на уровне средней трети мускула.

Исследования латеральной широкой мышцы бедра показали, что ТП локализуются:

• в верхней трети мышцы (проекция основных сосудисто-нервных "ворот");
• в латеральном отделе средней и нижней третей мышцы (подфасциальное клетчаточное пространство).

Портняжная мышца

Портняжная мышца начинается от верхней передней ости подвздошной кости и, пересекая всю переднюю поверхность бедра, направляется внутрь, где на уровне коленного сустава позади внутреннего мыщелка бедренной кости переходит в проксимальное сухожилие. Последнее, огибая мыщелок, переходит в широкое сухожилие, которое прикрепляется к переднему гребешку большеберцовой кости.

Мышца на всем своем протяжении окружена хорошо выраженным плотным фасциальным футляром. На уровне дистального прикрепления мышцы и ее нижней трети он имеет апоневротический характер и тесно сращен с мышечными пучками за счет соединительнотканных отрогов. Кроме того, от футляра отходят сухожильные продолжения как в нижнюю переднюю часть широкой фасции бедра, так и назад - в фасцию голени.

Методами препарирования и рентгенографии установлено, что общее количество сосудисто-нервных, сосудистых и нервных пучков, подходящих к портняжной мышце, варьирует от 7 до 14. Наиболее часто в мышцу вступают 8-10 сосудистых и нервных стволов. К верхней трети мышцы обычно подходят 3-4 пучка. Кровоснабжается этот отдел за счет мышечных ветвей бедренной артерии, поперечных ветвей латеральных артерии и вены, огибающих бедренную кость. Источником всех нервных стволов, вступающих в портняжную мышцу, является передняя ветвь бедренного нерва. На этом уровне в мышцу вступают две его веточки. Одна из них (наиболее крупная) имеет перпендикулярное направление к ее длиннику, а другая - нисходящее. Тип внутримышечного их ветвления - рассыпной. На уровне средней трети в мышцу входят от 2 до 5 пучков. Источниками кровоснабжения этого отдела являются мышечные ветви от бедренной артерии, а иннервации - ветви от бедренного нерва с магистральным типом внутримышечного ветвления. В нижнюю треть мышцы внедряются от 2 до 4 пучков. В состав их входят мышечные ветви от бедренной артерии и вены, иногда от медиальной верхней коленной артерии.

Иннервация осуществляется за счет мышечных ветвей бедренного нерва. Последние имеют смешанный тип внутримышечного ветвления.

Типичная локализация ТП в портняжной мышце: - область верхней трети мышцы (проекция основных сосудисто-нервных "ворот").

Медиальное фасциальное ложе бедра

Нежная мышца бедра

Нежная мышца бедра начинается сухожилием на нижней половине передней поверхности симфиза и прилежащей к нему части нисходящей ветви лонной кости. Проксимальное сухожилие образует нижнее растяжение. Мышечные пучки ее, расположенные по двуперистому типу, в дистальном отделе сходятся под острым углом в сухожилие, которое прикрепляется медиальнее от бугристости большеберцовой кости и к фасциям голени.

Нежная мышца бедра имеет выраженный фасциальный футляр, который отрогами связан с фасциальными футлярами гребешковой, прямой, портняжной мышц и напрягателя широкой фасции бедра посредством фасциальных узлов. Почти на всем протяжении верхней и средней третей мускула от фасциального футляра вглубь к мышечным пучкам отходят многочисленные соединительнотканные отроги.

В нежную мышцу бедра со стороны внутренней поверхности и латерального края вступают от 5 до 8 сосудисто-нервных, сосудистых и нервных пучков. Обычно сосуды и нервы следуют совместно, изредка раздельно (в основном на уровне нижней трети).

В верхнюю треть мышцы обычно вступают 2-3 пучка. Кровоснабжение этого отдела осуществляется восходящей и поперечной ветвями от медиальной артерии, огибающей бедренную кость, и передней ветвью запирательной артерии. Венозный отток осуществляется по одноименным венам. Иннервируется этот отдел за счет передней и мышечных ветвей от запирательного нерва, реже - мышечных ветвей бедренного нерва.

В среднюю треть мышцы вступают 2-3 сосудисто-нервных пучка. Путями кровоснабжения этой части являются мышечные ветви бедренной артерии, а источниками иннервации - те же нервные стволики, что и для верхней трети. Венозный отток осуществляется в бедренную вену.

В нижнюю часть мускула вступают 2-3 пучка. Основные артериальные ветви к этому участку отходят от нисходящей коленной артерии, венозные пути собираются в притоки одноименной вены. Иннервация осуществляется за счет ветвей от подкожного нерва.

Внутримышечные нервные стволы в области верхней и средней трети мускула имеют магистральный тип ветвления, а в области нижней трети - рассыпной.

Локализация ТП в нежной мышце:

• верхняя треть мускула (проекция сосудисто-нервных "ворот");
• уровень прикрепления дистального сухожилия к фасции голени посредством фасциального узла.

Длинная приводящая мышца бедра

Начинается мышца от верхней части лобковой кости, книзу от лонного бугорка и, расширившись, прикрепляется к средней трети шероховатой линии бедренной кости между гребенчатой мышцей и короткой головкой двуглавой мышцы бедра. Проксимальное сухожилие ее имеет относительно небольшую длину и на протяжении 0,5-1 см расположено внутримышечно. Мышечные пучки, имеющие одноперистый тип строения, переходят в дистальное сухожилие, которое состоит как бы из двух пластинок. В нижней трети переднего края мышцы они срастаются между собой, а также с внутренней фасциальной перегородкой.

Длинная приводящая мышца бедра на всем своем протяжении окружена плотным фасциальным футляром, который вместе с мышцей прикрепляется к средней трети бедренной кости. Причем на уровне верхней и особенно средней трети мышцы от фасции вглубь отходят многочисленные соединительнотканные отроги.

В мышцу со стороны внутренней поверхности вступают от 3 до 7 сосудисто-нервных, сосудистых и нервных пучков. Причем в области верхней и средней трети сосудисто-нервные образования внедрялись в мускул совместно, а в нижней трети - раздельно. В верхнюю треть мышцы чаще вступают 1-2 пучка. В состав их входят мышечная ветвь запирательной артерии и мышечная ветвь медиальной артерии, которые огибают бедренную кость совместно с одноименными венами. Иннервация этого отдела осуществляется мышечными ветвями запирательного нерва. В среднюю треть мышцы вступают 1-3 сосудисто-нервных пучка. В кровоснабжении этого отдела принимают участие мышечные ветви от бедренной артерии и глубокой артерии бедра. Венозный отток происходит в одноименные вены. Иннервируется этот отдел за счет мышечных ветвей запирательного нерва.

Нижняя треть мышцы служит местом вхождения 1-2 сосудисто-нервных пучков. В их состав входят мышечные ветви от глубоких артерий и вены бедра, а также мышечные ветви от запирательного и бедренного нервов. Следует отметить, что из перечисленных источников кровоснабжения и иннервации длинной приводящей мышцы бедра только ветви от запирательных артерии, вены и нерва вступают в мускул со стороны его заднего края, все остальные - со стороны переднего края. Нервные стволы от всех вышеперечисленных источников иннервации длинной приводящей мышцы бедра имеют магистральный тип ветвления.

ТП в длинной приводящей мышце обычно локализуются на уровне верхней трети мышцы, где проксимальное сухожилие имеет внутримышечный отдел.

Большая приводящая мышца бедра

Большая приводящая мышца бедра, имеющая форму треугольника, является самой мощной из всех приводящих мышц бедра. Рассматривать ее необходимо вместе с короткой мышцей, которая представляет не что иное, как верхние пучки большого приводящего мускула. Начинается она коротким и широким сухожилием от нижней ветви лобковой и бугра седалищной костей. Основание большой приводящей мышцы (дистальное сухожилие) простирается от бугорка внутреннего мыщелка и шероховатой линии бедренной кости до места прикрепления большой ягодичной мышцы на уровне верхней трети бедра.

Большая приводящая мышца находится в общем фасциальном футляре с короткой приводящей и гребенчатой мышцами. Эти мышцы разделены лишь прослойкой рыхлой клетчатки. На всем протяжении мышцы фасциальный футляр представлен тонкой пластинкой, от которой отходят многочисленные отроги вглубь мышечных пучков.

Со стороны переднего, заднего краев, а также и внутренней поверхности в мышцу вступают от 6 до 9 сосудисто-нервных, сосудистых и нервных пучков. На уровне верхней трети мускула нервы и сосуды имели совместный ход, а на остальных уровнях - раздельный.

В верхнюю треть мышцы вступают 1-2 пучка. В состав их входят задняя ветвь запирательной артерии, глубокая ветвь медиальной артерии, огибающей бедренную кость, и мышечные ветви от бедренной артерии с одноименными венами. Иннервация этого отдела осуществляется за счет задней ветви запирательного нерва.

В среднюю треть мышцы внедряются 2-3 пучка. Кровоснабжение этого отдела осуществляется прободающими ветвями глубокой артерии и вены бедра. В иннервации принимают участие мышечные ветви от седалищного нерва. Нижняя треть мышцы получает кровоснабжение от прободающих артерий и медиальной коленной артерии. Венозный отток осуществляется в одноименные вены. На этом уровне в мышцу вступает еще одна ветвь от седалищного нерва.

Со стороны заднего края в мышцу вступают ветви от запирательной артерии, вены и нерва. Все остальные источники кровоснабжения и иннервации большой приводящей мышцы бедра подходят к ней со стороны переднего края, обращенного к кости. Причем магистральный тип ветвления внутри мышцы имел только запирательный нерв, остальные нервные стволы - рассыпной.

ТП чаще локализовались в следующих участках большой приводящей мышцы:

• в верхней трети мускула (положение основных сосудисто-нервных "ворот");
• в медиальном отделе мышцы на уровне нижней трети (сухожильный отрог мышцы к кости).

Заднее фасциальное ложе бедра

Полуперепончатая мышца

Методом препарирования установлено, что мышца начинается от седалищного бугра длинным проксимальным сухожилием. Верхняя часть мышцы представляет собой сильно расширяющуюся книзу фиброзную пластинку, от которой только на границе средней трети бедра начинаются мышечные волокна, переходящие книзу в толстое короткое и плоское сухожилие. В нем следует различать несколько частей. Средняя часть идет вертикально вниз и прикрепляется задней поверхности внутренного мыщелка большеберцовой кости.

Наиболее поверхностные волокна оканчиваются в фасции, покрывающей подколенную мышцу. Внутренняя часть сухожилия полуперепончатой мышцы направляется назад и кверху, срастаясь с фиброзной сумкой коленного сустава. Наконец, оставшаяся часть сухожилия прикрепляется к верхнему краю большеберцовой кости.

Три пучка сухожилия составляют так называемую глубокую гусиную лапку.

Фасциальный футляр представляет собой хорошо выраженное соединительнотканное образование, на всем протяжении рыхло связанное с мышцей. Исключением является место перехода сухожильной части в мышечную на уровне средней трети мускула.

Здесь от фасции отходят многочисленные отроги, разделяющие пучки на отдельные фрагменты. Необходимо отметить, что проксимальное сухожилие по латеральному краю мышцы спускается почти до ее середины и на всем протяжении также сращено с фасцией. Кроме того, в нижней трети бедра между футляром полуперепончатой и двуглавой мышцы натянуты фасциальные отроги (фасциальный узел).

В кровоснабжении и иннервации полуперепончатой мышцы бедра принимают участие от 4 до 9 сосудисто-нервных, сосудистых и нервных пучков (в среднем 5-6). Так, на уровне верхней трети мускула внедряются тонкие веточки от нижних ягодичных артерии и вены, а также от медиальной артерии, огибающей бедренную кость. Иногда эти ветви вовсе отсутствуют. На этом же уровне в мышцу внедряется первая веточка от седалищного нерва. Основные сосуды и нервы, которые кровоснабжают и иннервируют полуперепончатую мышцу бедра, вступают в нее на уровне средней трети. Артерии, кровоснабжающие мышцу на этом уровне, являются ветвями прободающих артерий. Часть этих ветвей внедряется непосредственно в переднюю поверхность мышцы со стороны полусухожильной мышцы бедра. Другие, конечные ветви прободающих артерий, кровоснабжая мышцу со стороны задней поверхности, внедряются с ее переднелатерального края вместе с нервными элементами. Последние являются разветвлениями седалищного нерва. В нижнюю треть мышцы вступают 1-2 ветви от медиальной верхней коленной артерии. Причем их нисходящие разветвления II-III порядков направляются в дистальное сухожилие мышцы. Характерно, что внутримышечные нервные ветви, в отличие от артерий, расположены ближе к поверхности мышцы, обращенной к коже. Сегментарность полуперепончатой мышцы бедра в меньшей степени сохранена в кровоснабжении и в большей - в ее иннервации, особенно на уровне верхней и нижней третей.

ТП чаще обнаруживались в следующих участках мышцы:

• - на границе верхней и средней третей мышцы (переход проксимального сухожилия в мышечную порцию);
• - у латерального края мышцы (локализация сосудисто-нервных "ворот").

Полусухожильная мышца бедра

Полусухожильная мышца бедра имеет общее начало с головкой двуглавой мышцы на седалищном бугре. Сверху она покрыта большой ягодичной мышцей и, спускаясь вниз, лежит поверхностнее полуперепончатой мышцы (по задней ее поверхности). Прикрепляется мускул к внутренней стороне гребешка большеберцовой кости ниже прикрепления портняжной и внутренней широкой мышцей бедра.

Структурная особенность полусухожильной мышцы заключается в наличии внутримышечной сухожильной перемычки. Последняя четко определяется на ее поверхности, обращенной к кости, и располагается на границе верхней и средней трети мускула.

Фасциальный футляр у мышцы слабо выражен и представляет собой тонкую соединительнотканную пластинку, от которой вглубь мышечных пучков отходят многочисленные отроги. Особенно они четко выражены в области ее верхней трети. На месте расположения внутримышечного сагиттального тяжа и у перехода мышечной части в дистальное сухожилие фасция резко уплотняется.

Со стороны внутренней поверхности латерального и медиального краев в мышцу вступают от 3 до 5 сосудисто-нервных, сосудистых и нервных пучков. Так, в верхнюю треть вступают 1-2 пучка. В состав их входят мышечная ветвь от нижней ягодичной артерии и глубокая ветвь медиальной артерии, огибающей бедренную кость с одноименными венами, а также мышечная ветвь от седалищного нерва. Причем нерв входит в состав пучка на том уровне, где и мышечная ветвь нижней ягодичной артерии. К средней трети мышцы подходят также 1-2 пучка. Кровоснабжение этого отдела осуществляется мышечными ветвями первой прободающей артерии и одноименной вены. Иннервируется средняя треть мускула мышечными ветвями седалищного нерва. На уровне нижней трети в мышцу вступает только один сосудисто-нервный пучок, в состав которого входит мышечная ветвь от второй прободающей артерии с одноименной веной и мышечная ветвь от седалищного нерва. Иннервация мускула осуществляется по рассыпному типу.

Типичная локализация ТП в полусухожильной мышце:

• на границе между верхней и средней третью мускула (положение внутримышечной сагиттальной пластинки);
• на месте перехода мышечной части в дистальное сухожилие.

Двуглавая мышца бедра

Мышца состоит из двух головок: длинной, начинающейся от седалищного бугра, и короткой, отходящей от наружного гребешка шероховатой линии бедренной кости. Соединяясь в нижней части бедра, обе головки дают одно общее сухожилие, которое прикрепляется к головке малоберцовой кости и к наружному мыщелку большеберцовой кости. Часть волокон переходит на собственную фасцию голени.

Установлено, что фасциальный футляр у двуглавой мышцы бедра развит равномерно и имеет среднюю степень плотности. Более выражен он на уровне нижней трети мускула. От него в верхней трети мышцы отходят многочисленные отроги к мышечным пучкам. Нижняя треть с ее фасцией связана рыхло. Кроме того, проксимальная часть короткой головки двуглавой мышцы всегда имеет отдельный футляр, образованный отрогом, отходящим от собственной фасции большой приводящей мышцы у шероховатой линии бедренной кости путем образования фасциального узла.

В двуглавую мышцу бедра на разных уровнях внедряются от 6 до 9 сосудисто-нервных, сосудистых и нервных пучков. На уровне верхних двух третей основными источниками кровоснабжения мышцы являются мышечные ветви от глубокой артерии бедра и прободающих артерий. Источником иннервации служат мышечные ветви от седалищного нерва. На уровне нижней трети к мышце подходят 2-3 сосудисто-нервных пучка. В их состав входят мышечные ветви от прободающих артерий, большеберцового нерва (в длинную головку мышцы) и общего малоберцового нерва (в короткую головку мышцы). В двуглавой мышце бедра основные сосуды и нервы имеют магистральный тип внутримышечного ветвления.

Типичная локализация ТП в двуглавой мышце бедра:

• нижняя треть мускула (переход мышечной части в сухожильную);
• уровень прикрепления сухожилия мышцы к кости.

Напрягатель широкой фасции бедра

Начинается мышца от наружной части верхней передней подвздошной ости и от фасции, покрывающей среднюю ягодичную мышцу. Волокна ее направляются косо вниз и назад и оканчиваются, переходя на уровне границы между верхней и средней третью бедра, в широкую фасцию бедра. Ее сухожильные волокна прослеживаются в толще фасциальной пластинки вплоть до наружного мыщелка большеберцовой кости (подвздошно-большеберцовый тракт).

Напрягатель широкой фасции бедра имеет хорошо выраженный фасциальный футляр. В нижних отделах мышцы он носит апоневротический характер. На всем протяжении фасция рыхло связана с мышечными пучками. Наименьшее количество отходящих от нее отрогов встречается в области прикрепления мышцы в верхней подвздошной ости. Проксимальное сухожилие у мышцы практически отсутствует, так как она крепится к кости за счет собственного фасциального футляра. У места проксимального прикрепления напрягатель широкой фасции находится в общем фасциальном футляре со средней ягодичной мышцей и отделен от нее лишь слоем рыхлой клетчатки.

Со стороны внутренней поверхности в напрягатель широкой фасции бедра вступают от 4 до 7 сосудисто-нервных, сосудистых и нервных пучков. Раздельное вхождение сосудистых и нервных ветвей в мышцу наблюдается в основном на уровне ее средней трети.

К верхней трети мышцы подходят 2-3 сосудисто-нервных пучка. Кровоснабжение этого отдела осуществляется восходящими ветвями от латеральной артерии и вены, огибающих бедренную кость, мышечной ветвью от бедренной артерии и мышечной ветвью от верхней ягодичной артерии. Иннервируется этот отдел ветвью верхнего ягодичного нерва.

К средней трети мышцы подходят 1-2 сосудисто-нервных пучка. Источником кровоснабжения ее являются: прободающие ветви от глубоких артерии и вены бедра, мышечная ветвь от бедренной артерии, иннервация осуществляется мышечной ветвью от нерва квадратной мышцы бедра.

В нижнюю треть мышцы вступают 1-2 сосудисто-нервных пучка. В состав их входят прободающие ветви от глубокой артерии бедра, а также мышечная ветвь от седалищного нерва. Для напрягателя широкой фасции бедра характерен магистральный тип внутримышечного ветвления сосудов и нервов на уровне верхней и средней третей и смешанный - на уровне нижней трети.

ТП локализуются:

• в верхней трети мускула, в месте прикрепления к верхней передней подвздошной ости, и на границе со средней ягодичной мышцей, где формируется фасциальный узел.

Итак, на основании проведенных исследований по изучению проекционной анатомии триггерных зон мышц бедра можно констатировать следующее. Чаще всего (в 60 % случаев) они локализуются в местах вступления в мышцу основных сосудисто-нервных пучков ("ворота" мышцы) - прямая, медиальная и латеральная широкая мышцы, портняжная, тонкая, большая приводящая и полуперепончатая мышцы. В 25 % случаев триггерные зоны расположены в области сухожилий мышц, а также внутримышечных апоневротических отрогов (длинная и большая приводящие, полусухожильная, полуперепончатая и двуглавая мышцы бедра). В 10 % случаев они проецируются в области фасциальных узлов (медиальная широкая и тонкая мышцы, напрягатель широкой фасции бедра). Наконец, реже всего (5 % случаев) триггерные зоны расположены местах так называемых подфасциальных клетчаточных пространств (прямая и латеральная широкая мышцы).

Переднее фасциальное ложе голени

Передняя большеберцовая мышца

В проксимальном отделе мышца начинается от наружного мыщелка и верхней половины наружной поверхности большеберцовой кости. На нижней трети голени передняя большеберцовая мышца переходит в крепкое и плоское сухожилие, направляющееся косо вниз и внутрь.

Одной своей ножкой сухожилие прикрепляется к дистальному концу подвздошной поверхности медиальной клиновидной кости, а другой - к основанию первой плюсневой кости.

В верхней трети мускула фасция, окружающая его, имеет плотный характер и на всем протяжении сращена с мышечными пучками многочисленными отрогами. В средней трети мышцы фасция истончается, а в нижней трети представлена тонкой прозрачной пленкой, переходящей на длинное дистальное сухожилие. Причем на уровне средней и нижней трети мышцы фасция отделена от нее слоем рыхлой клетчатки.

В мышцу со стороны внутренней поверхности внедряются от 3 до 7 сосудисто-нервных, сосудистых и нервных пучков. Причем только в средней трети ее они имели совместный ход. Так, в верхнюю треть мышцы вступают 1-2 пучка. В их состав входят мышечные ветви от передней большеберцовой артерии и вена. На уровне средней трети кровоснабжение мускула осуществляется ветвями от передней большеберцовой артерии, а также ветвями от малоберцовой артерии. Иннервируется мускул на этом уровне мышечными ветвями от глубокого малоберцового нерва. В нижнюю треть мышцы вступает непостоянная (в 30-40 % случаев) веточка от латеральной передней лодыжечковой артерии. Во всех отделах мышцы венозный отток идет в одноименные с артериями вены из системы передней большеберцовой вены. Внутримышечно нервные стволы имеют магистральный тип ветвления, а артериальные - смешанный (в верхней трети - рассыпной, в средней и нижней трети - магистральный).

В передней большеберцовой мышце ТП локализуются обычно в верхней и средней третях передней поверхности (проекция основных сосудисто-нервных "ворот" и субфасциального клетчаточного пространства).

Длинный разгибатель пальцев стопы

Мышца начинается от латерального межмыщелкового бугорка большеберцовой кости, от переднего края малоберцовой кости и от межкостной перегородки. На границе средней и нижней третей голени мышечные волокна ее переходят в сухожилие, которое делится на две части - наружную и внутреннюю. Причем на стопе от внутренней части идут сухожильные пучки к II и III пальцам, а от наружной части - к IV и V пальцам.

На уровне верхней трети мышцы ее фасциальный футляр представлен плотной соединительнотканной пластинкой и многочисленными отрогами. В средней и нижней трети фасция истончена и рыхло связана с мышечными пучками.

К длинному разгибателю пальцев стопы на уровне верхней и средней трети подходят от 2 до 4 сосудисто-нервных, сосудистых и нервных пучков. Ход их был раздельным. Так, на уровне верхней трети в мышцу вступают 1-2 мышечные веточки от передней большеберцовой артерии и одноименной вены. На уровне средней трети к мускулу подходят 1-2 мышечные веточки от передней большеберцовой возвратной артерии и глубокой ветви общего малоберцового нерва. Внутримышечно артерии и нервы делились на ветви последующих порядков по магистральному типу.

ТП определялись в передней большеберцовой мышцы обычно в средней трети мышцы, что соответствует локализации основных сосудисто-нервных "ворот" и подфасциального клетчаточного пространства.

Латеральное фасциальное ложе голени

Длинная малоберцовая мышца

Методом препарирования установлено, что начинается мышца от передней и наружной поверхностей головки малоберцовой кости, а также от наружного мыщелка большеберцовой кости. Волокна длинной малоберцовой мышцы, расположенные перисто, собираются в дистальное сухожилие, которое на протяжении 5-6 см имеет внутримышечный ход. На границе средней трети голени дистальное сухожилие мускула идет по направлению к наружной поверхности малоберцовой кости, а затем переходит назад и располагается в заднем ее желобке. Далее, огибая наружную лодыжку под тупым углом, оно переходит на подошвенную поверхность стопы, где и прикрепляется к наружному бугорку первой пястной кости и к внутренней клиновидной кости.

Длинная малоберцовая мышца имеет тонкую, рыхлую и прозрачную фасцию, образующую для нее футляр. Причем на всем своем протяжении фасциальный футляр отделен от мышцы слоем рыхлой клетчатки. Соединительнотканные отроги между фасцией и мышцей встречаются только на уровне ее проксимального сухожилия.

В мышцу вступают 3-5 сосудисто-нервных, сосудистых и нервных пучков. Причем только на уровне верхнего отдела мускула они имели совместный ход. На этом уровне в мышцу вступали 2-3 мышечные ветви от передних большеберцовых возвратных артерии и вены, от поверхностного малоберцового нерва. К нижнему отделу мускула подходят 1-2 тонкие веточки. Источником кровоснабжения этого отдела является мышечная ветвь малоберцовой артерии, а иннервации - одноименная ветвь поверхностного малоберцового нерва. Причем внутримышечно нерв имеет рассыпной тип ветвления, а артерии - магистральный.

В длинной малоберцовой мышце ТП выявлялись в средней трети мускула по переднему краю, где расположено подфасциальное клетчаточное пространство.

Короткая малоберцовая мышца

Мышца располагается на наружной поверхности малоберцовой кости под длинной малоберцовой мышцей. Она начинается на всем протяжении средней трети малоберцовой кости и от межмышечной перегородки. Дистальное сухожилие мышцы спускается вниз и идет позади латеральной лодыжки в одном влагалище с длинной малоберцовой мышцей. Переходя на стопу, оно прикрепляется к верхушке бугра пятой плюсневой кости.

Установлено, что на всем протяжении короткой малоберцовой мышцы ее фасциальный футляр представлен тонкой, рыхлой и прозрачной пластинкой, которая связана с мышечными пучками единичными соединительнотканными отрогами.

В короткую малоберцовую мышцу со стороны ее переднего края и внутренней поверхности вступают от 4 до 7 сосудисто-нервных, сосудистых и нервных пучков. Чаще всего они имеют совместный ход. Так, на уровне прикрепления мышцы к малоберцовой кости и к межмышечной мембране (верхняя и средняя трети мускула) в нее вступают 2-5 пучков. В их состав входят прободающие ветви от малоберцовой артерии и вены, мышечная ветвь от передней большеберцовой артерии, а также мышечные ветви от большеберцового нерва и поверхностного нерва.

На уровне нижней трети мускула в нее вступают 2-3 пучка. Источником кровоснабжения этого отдела являются прободающие ветви малоберцовой артерии, а иннервации - поверхностная ветвь малоберцового нерва.

Внутримышечно прободающие ветви от малоберцовой артерии имеют рассыпной тип ветвления, а мышечные ветви от поверхностного малоберцового нерва - магистральный.

В короткой малоберцовой мышце ТП определялись на передней поверхности верхнего отдела (проекция основных сосудисто-нервных "ворот").

Заднее фасцальное ложе голени

Икроножная мышца

Обе головки икроножной мышцы начинаются от мыщелков бедренной кости и имеют одинаковое расположение волокон. При этом внутренняя головка толще и длиннее наружной головки. Внутренний край проксимального сухожилия этой головки мышцы соприкасается с сухожилием полуперепончатой мышцы. Обе головки икроножной мышцы направляются вниз к средней линии голени и, сближаясь между собой, сразу переходят в одно общее сухожилие. В свою очередь, это сухожилие сливается с сухожилием камбаловидной мышцы, образуя ахиллово сухожилие. Последнее прикрепляется к нижней части задней поверхности пяточного бугра.

Фасциальный футляр у обеих головок икроножной мышцы хорошо развит в верхних и средних отделах и представляет собой плотную соединительнотканную пластинку. От нее вглубь мышечных пучков отходит большое количество отрогов. Кроме того, от фасции в сагиттальной плоскости отходит мощный отрог, разделяющий общее фасциальное влагалище на два отдела - латеральный и медиальный для обеих головок мышцы. В нижней трети, особенно в области передней поверхности медиальной головки, фасция истончается и представляет собой прозрачную пластинку, отделенную от мышцы слоем рыхлой клетчатки.

В медиальную головку икроножной мышцы вступают от 3 до 6 сосудисто-нервных, сосудистых и нервных пучков. Кровоснабжение верхней трети мускула осуществляется икроножной артерией, мышечными ветвями от медиальной нижней коленной и задней большеберцовой артерий и вен. На этом же уровне в мускул вступают 1-2 мышечные веточки от большеберцового нерва. На уровне средней трети в мускул вступают 1-3 мышечные веточки от задней большеберцовой артерии и большеберцового нерва. В нижнюю треть медиальной головки вступают 1-2 тонкие веточки от икроножной артерии. Общее количество сосудисто-нервных пучков, вступающих в латеральную головку мышцы, колебалось от 5 до 8. Это были мышечные ветви от икроножной артерии, задних большеберцовых артерии и вены и большеберцового нерва. Внутримышечно артериальные и нервные стволы в обеих головках имеют магистральный тип ветвления.

В икроножной мышце в подавляющем большинстве случаев ТП локализовались в нижней трети медиальной головки икроножной мышцы (скопление субфасциальной жировой клетчатки).

Камбаловидная мышца

Камбаловидная мышца располагается глубже икроножной мышцы. Она начинается от обеих костей голени: от линии камбаловидной мышцы на большеберцовой кости и от верхней половины ее медиального края; от верхней трети латерального края и задней поверхности малоберцовой кости. Кроме того, от сухожильного свода между обеими костями голени, под которыми проходят сосуды и нервы, мышечные волокна направляются косо сзади и переходят в широкую сухожильную пластинку, которая покрывает почти всю заднюю поверхность мышцы и, суживаясь книзу, переходит в ахиллово сухожилие.

Фасциальный футляр камбаловидной мышцы хорошо развит по задней ее поверхности, а также в области верхней трети ее передней поверхности. В области средней и нижней трети мускула фасция представлена тонкой и рыхлой соединительнотканной пластинкой, отделенной от мышцы слоем клетчатки. Кроме того, от заднего фасциального листка отходит мощный отрог апоневротического характера, который в сагиттальной плоскости проходит через всю толщу мышцы.

В мышцу на разных уровнях вступают от 5 до 7 сосудистых и нервных пучков. Причем артериальные стволы были всегда тоньше и короче, чем нервные. Основными источниками кровоснабжения камбаловидной мышцы являются 4-5 мышечных ветвей от задних большеберцовых артерии и вены. Внутримышечно они разветвляются на сосуды последующих порядков по рассыпному типу. Иннервируется мышца большеберцовым нервом. От него отходят 2-3 мышечные ветви, вступающие в мускул на уровне его верхней и средней трети. Внутримышечно они имеют магистральный тип ветвления.

ТП в камбаловидной мышце локализовались на передней поверхности средней и нижней трети мышцы (скопление субфасциального клетчаточного пространства и внутримышечного сагиттального тяжа).

Таким образом, на голени чаще всего (55 %) триггерные зоны локализуются в передней большеберцовой, длинном разгибателе пальцев стопы, длинной малоберцовой, икроножной и камбаловидной мышцах в области свободных подфасциальных клетчаточных пространств; в 40 % случаев - в области сосудисто-нервных "ворот" мышцы (передняя большеберцовая мышца, длинный разгибатель пальцев стопы и короткая малоберцовая мышцы). И только в 5 % случаев триггерные зоны проецировались на месте прикрепления сухожилия мышцы к кости (камбаловидная мышца).

Выводы

На бедре и на голени триггерные зоны проецируются в местах дефицита кровотока, т.е. в брадитрофных тканях. таким образом, установление закономерностей в формировании и проекции ТТ восполняет существовавший пробел в изучении миофасциальных болей в нижних конечностях и позволяет оказывать адресное и эффективное воздействие на патологический процесс.