Cахарный диабет и хронические нарушения мозгового кровообращения

Мищенко Т.С., Перцева Т.Г. Государственное учреждение "Институт неврологии, психиатрии и наркологии АМН Украины", г. Харьков

Современный этап развития ангионеврологии характеризуется значительным ростом фундаментальных исследований в изучении патогенетических механизмов развития нарушений мозгового кровообращения. Одним из приоритетных направлений, которые быстро развиваются в ангионеврологии, является исследование разных факторов риска развития сосудистых заболеваний головного мозга, одним из которых является сахарный диабет (СД) [1, 2, 27, 28, 30]. Это новое интегративное направление в медицине, основной целью которого является исследование влияния сахарного диабета на развитие различных цереброваскулярных заболеваний [16, 23, 29]. Особая роль в исследованиях отводится влиянию сахарного диабета II типа [4, 5, 20].

Согласно данным ВОЗ, в 1985 году во всем мире насчитывалось около 30 млн человек, страдающих СД, в 1995 году - 135 млн, в 2000 году - 177 млн, до 2025 года эта цифра может удвоиться и будет составлять 300 млн [24]. В среднем, по данным разных авторов, от 1,2 до 13,3 % населения планеты страдает СД. При этом у 90-95 % всех больных отмечается СД II типа. Почти 2/3 всех диабетиков проживает в развитых странах. Около 4 млн смертей ежегодно во всем мире происходят вследствие СД [8, 42].

Не менее актуальна эта проблема в Украине, где число зарегистрированных больных СД достигает более миллиона человек. Наблюдается значительный рост заболеваемости населения Украины. С 1993 по 2007 гг. она увеличилась вдвое: с 115,6 на 100 тыс. населения в 1993 г. до 228,1 на 100 тыс. в 2006 г. Однако эпидемиологические исследования показывают, что истинная распространенность СД в нашей стране в 2-3 раза выше официальных данных за счет невыявленных лиц и скрытых форм СД [32].

Смертность больных СД II типа в 2-3 раза выше смертности в общей популяции. В 60 % случаев причиной смерти больных СД II типа являются кардиоваскулярные, в 10 % - цереброваскулярные расстройства [6, 11]. Артериальной гипертензией (АГ) страдают до 80 % больных СД, у них значительно повышен риск преждевременной смерти, на 1/3 снижена продолжительность жизни [13, 43]. Среди больных СД распространенность ишемической болезни сердца (ИБС) в 2-4 раза, риск развития острого инфаркта миокарда (ИМ) в 6-10 раз, мозговых инсультов в 4-7 раз выше, чем среди лиц без СД [4]. В связи с высоким риском развития сердечно-сосудистых осложнений, которые приводят к ранней инвалидизации и преждевременной смерти, СД II типа в скором будущем может стать главной проблемой здравоохранения во всех странах мира [3, 7, 12, 22, 45].

При СД II типа страдают все виды обмена веществ. Возникают аутоиммунные процессы, гормональные расстройства, изменяются реологические свойства крови, концентрация жизненно важных микроэлементов в органах и тканях, активируются реакции перекисного окисления липидов. К ранней инвалидизации и смертности у больных с СД приводят поздние сосудистые осложнения, а именно микроангиопатия и макроангиопатия [10, 15, 19, 31, 35].

По данным многих исследований, СД признан независимым фактором риска развития ишемического инсульта, транзиторных ишемических атак, сосудистой деменции [9, 33].

За последние годы благодаря проведению крупных исследований с позиций доказательной медицины получены новые данные, которые подтверждают возможность значительного снижения риска возникновения сосудистых заболеваний головного мозга у больных с СД, разработаны целевые уровни показателей гликемии, артериального давления, липидов крови, которых следует достигать при проведении терапии больных с СД [14, 17, 25, 36, 41, 44, 47]. По данным завершенных к настоящему времени многоцентровых клинических исследований, установлена роль нормализации артериального давления (АД) как одного из важнейших направлений предупреждения сосудистых заболеваний головного мозга у таких больных. В исследованиях HOT, UKPDS, ABCD убедительно доказано, что дополнительное снижение систолического АД уже на 10 мм рт.ст. у больных с СД и артериальной гипертензией сопровождается уменьшением риска возникновения инсульта на 35-40 % и всех основных сердечно-сосудистых осложнений приблизительно на 20 %. Также установлена роль статинов в первичной и вторичной профилактике инсульта у больных с СД II типа [18, 26, 34, 39, 40, 46].

В то же время, несмотря на большое количество работ в данной отрасли, многие вопросы все еще не до конца ясны. Учитывая появление нейровизуализационных методов исследования, новых инструментальных методов изучения мозговой гемодинамики, биохимических методик, интересным и актуальным является изучение с помощью новых методов структурно-функциональных изменений головного мозга, гемодинамических и метаболических нарушений, которые возникают у больных с СД II типа в виде как инсульта, так и дисциркуляторной энцефалопатии (ДЭ).

В работах отечественных и зарубежных исследователей хорошо изучены острые нарушения мозгового кровообращения у больных с СД, в меньшей степени - хронические нарушения мозгового кровообращения [21, 37, 38]. Недостаточно изученными остаются вопросы неврологических проявлений, структурных изменений головного мозга, состояния церебральной и периферической гемодинамики, метаболических изменений при развитии хронических нарушений мозгового кровообращения, а именно дисциркуляторной энцефалопатии на фоне сахарного диабета II типа.

Ответы на эти вопросы позволят расширить представление о патогенезе развития дисциркуляторной энцефалопатии на фоне СД II типа и дополнить на этой основе лечебно-профилактические мероприятия, направленные на предотвращение развития и прогрессирования этой патологии.

Учитывая вышесказанное, целью нашего исследования стало изучение структурно-функциональных и гемодинамических особенностей течения дисциркуляторной энцефалопатии на фоне сахарного диабета II типа.

Задачи исследования:

• Изучить особенности клинического течения хронических нарушений мозгового кровообращения (ДЭ) у больных сахарным диабетом II типа.
• Определить характер структурных изменений вещества головного мозга у этих больных.
• Исследовать состояние церебральной и периферической гемодинамики у обследуемых больных.
• Изучить эффективность препарата Солкосерил у больных с ДЭ на фоне СД II типа.

Материалы и методы исследования

Для достижения поставленной цели и решения задач исследования были обследованы 138 больных в возрасте от 45 до 65 лет с дисциркуляторной энцефалопатией II ст. Все обследованные больные были разделены на две группы. Основную группу больных составляли пациенты с сахарным диабетом II типа и признаками ДЭ II степени (88 больных). Группу сравнения составляли 50 пациентов соответствующего пола и возраста с ДЭ II ст. без признаков сахарного диабета. Контрольную группу составляли 30 человек соответствующего пола и возраста без клинических признаков цереброваскулярной патологии и сахарного диабета.

В основной группе больные страдали сахарным диабетом II типа на протяжении 2-10 лет. СД II типа легкой степени тяжести наблюдался у 50 (56,8 %) пациентов, средней степени тяжести - у 38 (43,2 %) больных. Пациентов с тяжелой степенью СД не было. В состоянии компенсации сахарный диабет был у 52 (59,1 %) пациентов, в состоянии субкомпенсации - у 36 (40,9 %) пациентов. Пациенты в состоянии декомпенсации не включались в исследование.

У всех обследованных больных как в основной группе, так и в группе сравнения ДЭ сопровождалась артериальной гипертензией II ст. Длительность артериальной гипертензии составляла от 5 до 20 лет (в среднем 12,3 ± 4,5 года). Кроме этого, у большинства обследованных больных ДЭ сопровождалась сопутствующей патологией (кардиальной, почечной, легочной и др.).

Была проведена тщательная оценка анамнеза заболевания. Для подтверждения цереброваскулярного поражения головного мозга у больных дисциркуляторной энцефалопатией также проводились параклинические, биохимические исследования и консультации специалистов смежного профиля - терапевта, эндокринолога, офтальмолога и других.

Для выявления когнитивных нарушений в работе была применена шкала оценки психического статуса (Mini-Mental State Examination (MMSE)), которая является скрининговой шкалой для исследования психического статуса больных и позволяет оценить такие основные характеристики, как ориентирование, память, вычислительные функции, основные двигательные и перцептивно-гностические функции.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) проводилась на томографе "Образ", компьютерная томография (КТ) - на вычислительном рентгеновском томографе СРТ 1010 (г. Киев, Украина). КТ и МРТ головного мозга дали возможность определить прижизненно у каждого обследованного больного дисциркуляторной энцефалопатией морфологические изменения вещества головного мозга. Томографический анализ включал общую визуальную оценку и количественные показатели. Учитывались размеры, количество и локализация очагов сниженной плотности, диффузное снижение плотности (лейкоареозис), а также размеры желудочковой системы и субарахноидальных пространств.

Изучение состояния церебральной и периферической гемодинамики проводилось с использованием цветного допплеровского исследования сосудов шеи и нижних конечностей по стандартной методике на ультразвуковом сканере ULTIMA Pro30 (Украина, "Радмир").

При исследовании каждой артерии оценивались: анатомическая (структурная) характеристика хода артерий, которая включала состояние просвета артерий, состояние стенки артерий; характеристика внутрипросветных и пристеночных патологических наложений; гемодинамическая характеристика, которая отображает характер и спектр кровообращения; цветное допплеровское картирование; направленное энергетическое картирование, которое проводилось для поиска участков с аномальным кровообращением; количественная характеристика кровообращения. Все скоростные параметры кровообращения для каждой артерии измерялись в режиме автоматической оценки параметров кровообращения, усредненной по трем сердечным циклам. Спектральные параметры кровообращения вычислялись с использованием программного обеспечения сканера.

Статистическую обработку данных проводили общепринятыми методами, достоверность отличий оценивали по t-критерию Стьюдента.

Задачей корреляционного анализа было количественное определение плотности связи между двумя признаками (при парной связи) и между результативным признаком и множеством факторных признаков (при многофакторной связи).

Результаты исследования и их обсуждение

В ходе клинико-неврологического обследования больных ДЭ обращало на себя внимание разнообразие субъективной симптоматики. Большинство клинических симптомов можно считать характерными для всех обследованных больных основной группы и группы сравнения. К их числу относились: головная боль, головокружение, шум в голове (как периодический, так и постоянный), шаткость при ходьбе, слабость в нижних конечностях, онемение дистальных отделов конечностей, нарушения сна, общая слабость, быстрая утомляемость, снижение фона настроения, снижение памяти, разнообразные ухудшения состояния пароксизмального характера.

Жалобы на головную боль отмечали 89,8 % больных основной группы и 90 % пациентов группы сравнения. По нашим данным, у 85,2 % больных основной группы отмечалась практически постоянная головная боль чаще, чем у пациентов группы сравнения (62 %). Интенсивность головной боли была более выражена у пациентов группы сравнения, имела преимущественно пульсирующий, волнообразный, распирающий характер, а у больных основной группы интенсивность была меньше, боль носила более постоянный тупой, ноющий, сжимающий характер и менее зависела от уровня АД и погодных изменений, чаще беспокоила в ночное время и сочеталась с онемением и болью в нижних конечностях. Головная боль часто имела комбинированный характер (сосудистая и ликворная дисфункция). Головокружение, системное, несистемное и смешанное, беспокоило 90,9 % больных основной группы и 72 % пациентов группы сравнения. У 27,3 % пациентов основной группы и 24 % пациентов группы сравнения при возникновении головокружения отмечался шум, звон в голове или ушах, тошнота, ощущение заложенности ушей. У 95,5 % больных основной группы и 76 % больных группы сравнения отмечалась шаткость, неуверенность при ходьбе. При этом на слабость, тяжесть в нижних конечностях жаловались 52,3 % пациентов основной группы и 18 % пациентов группы сравнения. Тупые диффузные боли в дистальных отделах нижних конечностей наблюдались у 37,5 % больных основной группы. 27,3 % больных основной группы жаловались на онемение дистальных отделов конечностей, тяжесть в ногах, наличие судорог в мышцах, которые возникают чаще в покое во время ночного сна. 52,3 % больных основной группы жаловались на слабость в нижних конечностях, ощущение "ватных" ног. 8 % пациентов группы сравнения также предъявляли жалобы на периодическое ощущение онемения дистальных отделов конечностей, возникающее чаще после пробуждения. 14 % больных группы сравнения отмечали периодические умеренно выраженные боли в ногах, возникающие обычно при изменении погоды и при переутомлении, которые имели чаще артралгический характер. Слабость в нижних конечностях отмечали 18 % пациентов группы сравнения, чаще на фоне физической нагрузки. Также для больных основной группы были характерны повышенный аппетит, жажда, зуд кожи.

У 46,6 % больных основной группы и 46 % - группы сравнения отмечались нарушения сна. Чаще других встречались проявления астении: общая слабость, адинамия, вялость, повышенная утомляемость, снижение работоспособности - у 89,8 % больных основной группы и 86 % группы сравнения. Различные психоэмоциональные нарушения в той или иной степени наблюдались практически у всех больных. 59,1 % пациентов основной группы и 50 % больных группы сравнения жаловались на немотивированную тревогу, ухудшение настроения, эмоциональную лабильность, повышенную раздражительность, вспыльчивость, иногда плаксивость. Кроме этого, больные отмечали снижение умственной работоспособности: повышенную невнимательность, сложность в концентрации внимания, невозможность длительного сосредоточения на работе, снижение памяти как на текущие события, так и на события в прошлом. Такие нарушения наблюдались у 76,1 % больных основной группы и 68 % пациентов группы сравнения.

У 69 (78,4 %) больных основной группы и 24 (48 %) больных группы сравнения преобладали расстройства памяти (сужение объемов и снижение прочности запоминания) и ухудшение процессов внимания. Наблюдалось сужение круга интересов, появлялась вязкость мышления, снижение умственной работоспособности. У 52 (59,1 %) пациентов основной группы и 25 (50 %) больных группы сравнения отмечались эмоциональная лабильность, проявления астении в сочетании с тревогой, страхами, сниженным фоном настроения.

Для уточнения степени выраженности когнитивных нарушений всем больным проводилось тестирование с помощью шкалы MMSE. У обследованных нами больных были выражены когнитивные дисфункции, которые, однако, не достигали степени выраженного когнитивного снижения. Средний общий балл в основной группе составлял 24,5 ± 2,7, а в группе сравнения - 26,1 ± 1,3. При этом легкие когнитивные нарушения (27-26 баллов) отмечались у 7 (8 %) больных основной группы и 20 (40 %) больных группы сравнения, а умеренные когнитивные нарушения (25-24 балла) были выявлены у 62 (70,5 %) пациентов основной группы и только у 4 (8 %) больных группы сравнения. Анализ структуры полученных показателей свидетельствует, что функции ориентирования были снижены в обеих группах без значительных различий: 8,7 ± 1,1 балла - в основной группе и 8,8 ± 0,7 балла - в группе сравнения. На этом фоне у всех больных доминировали умеренно выраженные нарушения вербальной памяти (3,8 ± 1,2 балла - у больных основной группы и 4,2 ± 1,2 балла - у больных группы сравнения); вычислительных операций (3,4 ± 1,1 балла - у пациентов основной группы и 3,9 ± 0,4 балла - в группе сравнения) и перцептивно-гностических функций (4,6 ± 1,1 балла - в основной группе и 5,6 ± 0,6 балла - в группе сравнения). Полученные показатели у обследованных больных статистически значимо не отличались.

Для оценки структурных нарушений головного мозга всем больным были проведены КТ и МРТ головного мозга.

Проведенные КТ- и МРТ-исследования показали, что у всех пациентов отмечалось умеренное расширение желудочков и субарахноидальных пространств (p < 0,05) больших полушарий головного мозга. Проведение анализа субтенториального уровня головного мозга у 90 % больных основной группы и 85 % больных группы сравнения выявило расширение парастволовых цистерн.

Кроме увеличения размеров ликворосодержащих пространств, отмечались очаговые изменения вещества головного мозга у 45 (51 %) больных основной группы и 16 (32 %) больных группы сравнения.

Единичные мелкие очаги сниженной плотности диаметром менее 1,5-2 см были выявлены у 15 (17 %) больных основной группы, у 10 пациентов (20 %) группы сравнения.

У 25 (28 %) больных с сахарным диабетом встречались множественные мелкие очаги сниженной плотности. В группе сравнения такие изменения выявлены у 4 (8 %) больных. У 5 (5,7 %) пациентов основной группы были обнаружены более крупные очаги (диаметром > 2 см), у больных группы сравнения такие очаги выявлены в 2 случаях (5 %).

Локализация очагов в коре головного мозга выявлена у 6 (6,8 %) больных основной группы и у 1 (2 %) больного группы сравнения. В подкорковом белом веществе головного мозга визуализировались очаговые изменения у 7 (8 %) больных основной группы и у 2 (4 %) пациентов группы сравнения. У 3 (3,4 %) больных основной группы и у 4 (8 %) - группы сравнения очаговые изменения были выявлены в базальных ганглиях и таламусе. Локализация очагов в среднем мозге встречалась у 1 (1,1 %) пациента основной группы и 2 (4 %) - группы сравнения. В стволе мозга и мозжечке очаговые изменения определялись у 1 (1,1 %) больного основной группы и у 2 (4 %) пациентов группы сравнения.

Следует отметить, что у 9 (10,2 %) больных основной группы выявленные очаги не сопровождались клиническими проявлениями.

Кроме очаговых изменений, у 13 (14,8 %) больных основной группы и у 6 (12 %) - группы сравнения были выявлены диффузные изменения плотности вещества мозга в виде билатерально расположенных участков сниженной плотности вокруг тел боковых желудочков - явления лейкоареозиса.

Таким образом, кроме расширения ликворосодержащих пространств, ДЭ характеризовалась наличием очаговых и диффузных изменений вещества головного мозга чаще у больных с СД, однако эти данные недостоверны.

Сопоставления КТ- и МРТ-данных в зависимости от ведущего клинического синдрома показали: вестибулоатактический синдром, доминирующий в клинической картине у больных основной группы в 10 (11,4 %) случаях и в 5 (10 %) - в группе сравнения, проявлялся в виде расширения субарахноидальных пространств полушарий мозжечка и цистернальных пространств моста.

У 6 (6,8 %) больных с подкорковым синдромом наблюдалось более выраженное расширение боковых желудочков и субарахноидальных пространств, что иногда сочеталось с очаговыми изменениями в веществе головного мозга.

У больных с сочетанием нескольких синдромов наблюдалось чаще всего расширение желудочков, что в ряде случаев сопровождалось очаговыми изменениями вещества головного мозга. Достоверное соответствие макроструктурных изменений с клиническими признаками выявлено не было.

Такие клинические и структурные изменения головного мозга предусматривали нарушение гемодинамики. Состояние церебральной и периферической гемодинамики оценивалось с помощью цветного допплеровского исследования сосудов шеи и нижних конечностей.

При измерении диаметра левой общей сонной артерии (ОСАл) нами были получены следующие показатели: 7,95 ± 0,20 мм - в основной группе, 7,88 ± 0,30 мм - в группе сравнения. Диаметр правой общей сонной артерии (ОСАп) составлял 7,88 ± 0,2 мм в основной группе и 8,11 ± 0,10 мм - в группе сравнения. При обследовании общих сонных артерий нами было установлено, что у больных обеих групп на фоне увеличения толщины комплекса интима-медиа наблюдались нарушения его дифференциации на слои. Толщина комплекса интима-медиа в правых и левых общих сонных артериях у больных основной группы была достоверно (p < 0,01) больше (ОСАл - 1,47 ± 0,05 мм, ОСАп - 1,54 ± 0,05 мм), чем у больных группы сравнения (ОСАл - 1,21 ± 0,05 мм, ОСАп - 1,13 ± 0,08 мм). При этом толщина комплекса интима-медиа общих сонных артерий у больных группы сравнения была достоверно (p < 0,05) меньше, чем у больных основной группы, и достоверно (p < 0,05) больше, чем у больных группы контроля.

Кроме того, у пациентов основной группы намного чаще в сосудах, которые исследовались, наблюдались атеросклеротические бляшки неоднородной структуры, с фокусами кальцификации.

При измерении скоростных параметров крово-обращения, индекса систола/диастола и пульсации достоверных отличий выявлено не было.

Достоверные изменения были выявлены между пациентами основной группы и группы сравнения, а также между пациентами контрольной группы и группы сравнения по показателю индекса резистивности в общих сонных артериях. Индекс резистивности у больных основной группы составлял 0,740 ± 0,006 в ОСАл, 0,750 ± 0,007 в ОСАп, у больных группы сравнения - 0,70 ± 0,01 в ОСАл, 0,71 ± 0,01 в ОСАп, в группе контроля - 0,76 ± 0,09 в ОСАл, 0,76 ± 0,09 в ОСАп.

Диаметр левых и правых внутренних сонных артерий (ВСАл и ВСАп) у больных основной группы был более достоверным (5,94 ± 0,09 и 5,89 ± 0,10 мм соответственно), чем у больных группы сравнения (5,06 ± 0,19 и 5,19 ± 0,22 мм соответственно) и контрольной группы (4,72 ± 1,16 и 4,92 ± 1,2 мм соответственно).

Гемодинамически незначимые стенозы (до 30 % сужения просвета артерий) у пациентов основной группы определялись в ОСА у 31 больного (35,2 %), во ВСА у 16 больных (18,2 %), а в группе сравнения у 11 больных (22 %) - в ОСА, у 5 больных (10 %) - во ВСА. Во всех парах отличия недостоверные. Гемодинамически значимых стенозов и существенной асимметрии кровотока выявлено не было.

При измерении диаметра левой и правой общих бедренных артерий (ОБАл и ОБАп) мы получили следующие показатели: в основной группе - ОБАл 7,84 ± 0,11 мм, ОБАп 8,06 ± 0,08 мм, в группе сравнения - ОБАл 7,68 ± 0,18 мм, ОБАп 7,76 ± 0,18 мм; достоверная разница с группой контроля не выявлена.

Толщина комплекса интима-медиа в правых и левых общих бедренных артериях у больных основной группы была достоверно (p < 0,01) больше (ОБАл 1,18 ± 0,11 мм, ОБАп 1,22 ± 0,02 мм), чем у пациентов группы сравнения (ОБАл 0,79 ± 0,06 мм, ОБАп 0,88 ± 0,04 мм) и контрольной группы (ОБАл 0,80 ± 0,37 мм, ОБАп 0,80 ± 0,38 мм). Толщина комплекса интима-медиа общих бедренных артерий была достоверно большей у больных основной группы.

При измерении скоростных параметров кровообращения периферических сосудов, индекса систола/диастола, пульсации и индекса резистивности достоверных отличий не выявлено.

По таким показателям, как индекс ускорения (А), индекс замедления (D), время замедления (TЗ), отличий основной группы и группы сравнения от группы контроля не выявлено.

Достоверные отличия наблюдались между пациентами основной группы и группы сравнения, а также между пациентами контрольной группы и группы сравнения по показателю ускорения времени тока крови (ТУ) в подколенных (ПкА) и задних большеберцовых артериях (ЗББА). Обращает на себя внимание отсутствие соответствующей разницы между пациентами основной и контрольной групп. Уменьшение времени ускорения кровообращения в подколенном сегменте артерий нижних конечностей у больных с артериальной гипертензией является результатом повышения сосудистого тонуса.

Диабетическая макроангиопатия приводит к уменьшению эластичности сосудистой стенки и увеличению времени ускорения кровообращения. Возможно, повышенный сосудистый тонус (результат артериальной гипертензии) вместе со снижением эластичности (результат СД) представляется "нормализацией" времени ускорения кровообращения. Учитывая то, что на время ускорения кровообращения артерий в дистальных отделах конечностей влияет сразу несколько разноплановых факторов, у больных с СД и АГ этот показатель как маркер атеросклеротического поражения не будет информативным.

Стенозы артерий у больных основной группы: в ОБА стенозирования не было выявлено, в ПкА - у 4 больных (4,5 %); у больных группы сравнения: в ОБА - у 2 больных (4 %), в ПкА стенозирования не выявлено. Во всех парах отличия недостоверные. При этом у больных основной группы преимущественно наблюдалось неравномерное сужение просвета ЗББА в дистальном ее отделе. Достоверных отличий в парах артерий средних диаметров, которые исследовались, у больных основной группы и группы сравнения выявлено не было.

Вместе с тем у больных основной группы намного чаще (в 71 случае, или 80,7 %), чем у больных группы сравнения (5 случаев, или 10 %), наблюдались признаки атеросклеротического поражения в дистальных отделах сегментов голеней артерий нижних конечностей в виде мелких, плоских атеросклеротических, кальцифицированных бляшек, которые неравномерно сужали внутренний диаметр артерий.

Таким образом, при анализе полученных данных мы выявили следующие особенности макроангиопатии у больных СД II типа: в сонных артериях - прогрессирующее увеличение толщины комплекса интима-медиа преимущественно в "классическом" месте (на уровне бифуркации) и неоднородность структуры атеросклеротических бляшек при относительно большей степени их кальцификации; в артериях нижних конечностей - преимущественное поражение дистальных отделов сегментов голеней с кальцифицированными, мелкими, плоскими атеросклеротическими бляшками.

На основании проведенных клинических, инструментальных, нейровизуализационных исследований установлены основные принципы формирования хронических нарушений мозгового кровообращения на фоне СД II типа. При сахарном диабете II типа страдают сосуды как мелкого, так и среднего и крупного калибров, развиваются микро- и макроангиопатии, в результате чего нарушается гемодинамика во всем организме. При сочетании диабета с другими факторами риска развития цереброваскулярных заболеваний (АГ, фибрилляция предсердий, курение, ожирение, гиподинамия и др.) усиливаются гемодинамические и метаболические нарушения, что приводит к раннему развитию острых и хронических нарушений мозгового кровообращения.

Исходя из выявленных нами механизмов возникновения микро- и макроангиопатий у обследованных больных, интерес представляло изучение эффективности препарата Солкосерил в лечении ДЭ, развившейся на фоне сахарного диабета II типа.

Солкосерил относится к группе препаратов, активирующих метаболизм мозга, оказывающих центральное и периферическое действие. Препарат получен из крови крупного рогатого скота, освобожден от белка, его применяют для улучшения обменных процессов и ускорения регенерации тканей. Солкосерил содержит широкий спектр естественных низкомолекулярных веществ, которые способствуют повышению потребления кислорода клетками тканей, особенно в условиях гипоксии, нормализуют процессы метаболизма, улучшают транспорт глюкозы, стимулируют синтез АТФ. Препарат обладает ангиопротекторными, мембраностабилизирующими и цитопротекторными свойствами.

Из обследованных нами больных была выделена группа пациентов с явлениями полиневропатии - 32 человека (15 мужчин и 17 женщин), которые получали Солкосерил в дозе 4 мл в сутки в/в в течение 30 дней. Эффективность действия препарата оценивали через месяц на основании динамики клинической картины с использованием шкалы MMSE, изменения состояния церебральной и периферической гемодинамики.

Нами был оценен неврологический статус у обследованных больных до и после лечения. Пациенты жаловались на головную боль, головокружение, слабость и боли в конечностях, шаткость при ходьбе, онемение дистальных отделов конечностей, снижение памяти и внимания, плаксивость, раздражительность, чувство постоянной усталости, нарушения ночного сна. Через 1 месяц после начала лечения большинство больных отмечали достоверное уменьшение головной боли (78,1 %), головокружения (62,5 %), шума и чувства тяжести в голове (81,2 %), слабости в ногах (59,4 %), болей в ногах (75 %), онемения дистальных отделов конечностей (71,9 %), раздражительности (68,7 %), улучшение ночного сна (56,2 %). В клинической картине заболевания у обследованных нами больных определялось сочетание неврологического дефицита и когнитивных нарушений.

Подавляющее большинство пациентов отмечали улучшение самочувствия, некоторое повышение уровня умственной работоспособности, улучшение концентрации внимания, повышение общего уровня активности.

Через месяц наблюдалось улучшение всех параметров когнитивных функций. Улучшение результатов по шкале MMSE (общий показатель 26,1 ± 1,3 балла) состоялось за счет увеличения объемов вербальной памяти (4,2 ± 1,2 балла), уменьшения ошибок в счетных операциях (3,9 ± 0,4 балла), улучшения ориентирования - 8,8 ± 0,7 балла, двигательных и перцептивно-гностических характеристик - 6,6 ± 0,6 балла.

Через 1 месяц приема Солкосерила отмечалось улучшение общего самочувствия больных, уменьшение полиневропатических проявлений, уменьшились тревожность, общая слабость, повысилось настроение.

Все обследованные нами больные хорошо переносили прием препарата, побочных явлений не наблюдалось. Показатели крови и мочи были в пределах нормы.

При повторном исследовании гемодинамических показателей спустя месяц после лечения препаратом Солкосерил у обследованных больных отмечалось улучшение показателей мозговой гемодинамики, статистически значимых изменений выявлено не было.

Проведенный анализ изменения церебральной гемодинамики больных показал увеличение скоростных показателей кровотока и снижение тонуса сосудистой стенки по всем изучаемым артериям. При этом отмечается четкая зависимость между увеличением скорости кровотока и снижением показателей эластических свойств сосудистой стенки.

Положительная динамика отмечалась по всем показателям кровотока, однако достоверных отличий не выявлено.

Таким образом, после монотерапии препаратом Солкосерил отмечалось улучшение неврологического статуса, когнитивных функций у больных с ДЭ и СД II типа. Наблюдалось уменьшение частоты выявления и интенсивности головной боли, головокружения, шаткости при ходьбе, онемения дистальных отделов конечностей, слабости и болей в ногах, повышение общей активности больных. Отмечалось улучшение функций вербальной памяти в виде увеличения объема непосредственного запоминания и долгосрочной памяти, улучшение объемов оперативной памяти, произвольного внимания, улучшение объемов и функций переключения, концентрации и распределения умственных операций, улучшение нейродинамических параметров; улучшение общего самочувствия, активности и настроения больных; улучшение качества жизни.

Терапия Солкосерилом в течение 4 недель привела к достоверному улучшению церебральной и периферической гемодинамики.

Анализ полученных результатов позволяет считать, что Солкосерил является достаточно эффективным препаратом для лечения когнитивных нарушений у больных ДЭ и СД II типа, а также проявлений диабетической полиневропатии. Достоверное улучшение состояния наступило через 1 месяц лечения. Редукция когнитивных расстройств способствовала оживлению психической активности больных.

Следует отметить хорошую переносимость и безопасность этого препарата.

Таким образом, проведенное исследование дает основание затронуть вопрос о целесообразности включения Солкосерила в комплексную терапию больных с СД II типа и ДЭ. Применение препарата Солкосерил позволяет улучшить соматические и когнитивные функции, самочувствие и настроение больных.

Выводы

• Установлены характерные клинические особенности ДЭ у больных с СД II типа, быстрое прогрессирование и более тяжелое течение заболевания: вестибулоатактический (95,5 %), ликворно-гипертензионный (85,2 %), астенический (89,8 %) синдромы, когнитивные нарушения (у 78,4 % больных). В 77 % случаев ДЭ при сахарном диабете сопровождается поражением периферической нервной системы.
• У больных с ДЭ на фоне СД II типа выявлены характерные структурные изменения вещества головного мозга - множественные лакунарные инфаркты (в коре, в подкорковом белом веществе головного мозга, подкорковых ядрах), большая часть которых имеет асимптомное течение.
• Наличие СД II типа у больных с ДЭ II ст. увеличивает частоту и выраженность стенозирующих процессов магистральных артерий головы и шеи больше, чем у больных без диабета (53,4 и 32 % соответственно), из них множественные поражения - у 42 % пациентов (в группе сравнения - у 20 %).
• Для больных с ДЭ II ст. и наличием СД II типа более характерной является макроангиопатия, что подтверждается дуплексным сканированием стенок сонных артерий: достоверным (р < 0,01) увеличением толщины комплекса интима-медиа, нарушением его дифференциации на слои, большим количеством кальцифицированных бляшек, что свидетельствует о более выраженном атеросклеротическом процессе.
• При исследовании артерий нижних конечностей у больных ДЭ II ст. и СД II типа толщина комплекса интима-медиа была достоверно (р < 0,01) большей, чем у пациентов без сахарного диабета. Преобладало двустороннее поражение дистальных отделов и чаще наблюдалась кальцификация стенок сосудов. Это подтверждает наличие системного поражения мелких сосудов у больных СД - микроангиопатии.
• Солкосерил у пациентов с ДЭ и СД II типа способствует уменьшению клинических проявлений дисциркуляторной энцефалопатии, а также диабетической полиневропатии за счет улучшения церебральной и периферической гемодинамики.

Литература
1. Астахова М.В. Гострі порушення мозкового кровообігу у хворих з атеросклеротичними ураженнями екстракраніальних судин та супутнім цукровим діабетом: Автореф. дис... канд. мед. наук. - К., 2004. - 23 с.
2. Балаболкин М.И. Диабетология. - М.: Медицина, 2000. - 672 с.
3. Балаболкин М.И., Чернышева Т.Е. Диабетическая нейропатия: Учебное пособие. - М., 2003. - 109 с.
4. Березин А.Е. Концепция "пациента высокого кардиоваскулярного риска": в центре внимания - сахарный диабет и метаболический синдром (обзор клинических рекомендаций) // Укр. медичний часопис. - 2007. - Т. 2(58) III-IV. - С. 20-22.
5. Бурцев Е.М. Дисциркуляторная (сосудистая) энце-фалопатия // Журн. неврологии и психиатрии им. С.С. Кор-сакова. - 1997. - № 1. - С. 45-48.
6. Верещагин Н.В., Суслина З.А., Максимова М.Ю. Артериальная гипертония и цереброваскулярная патология: современный взгляд на проблему // Кардиология. - 2004. - Т. 44, № 3. - С. 4-8.
7. Волошин П.В., Міщенко Т.С., Лекомцева Є.В. Аналіз поширеності та захворюваності на нервові хвороби в Україні // Международный неврологический журнал. - 2006. - № 3. - С. 9-15.
8. Всемирное руководство по сахарному диабету 2-го типа // Український медичний вісник. - 2006. - № 4. - С. 5-11.
9. Дзяк Л.А. Когнитивные нарушения у больных с дисциркуляторной энцефалопатией // Практична ангіологія. - 2007. - № 1(6). - С. 63-68.
10. Ефимов А., Зуева Н., Скробонская Н. Диабетические ангиопатии: этиология и патогенез // Ліки України. - 2004, листопад - С. 36-38.
11. 3озуля І.С., Боброва B.I. Гостре порушення кровообігу як критичний стан // Матеріали I Національного конгресу "Інсульт та судинно-мозкові захворювання". - К., 2006. - С. 43.
12. Зозуля И.С., Боброва В.И. Клинические особенности дисциркуляторной энцефалопатии и нормотензивной гидроцефалии у пациентов пожилого возраста // Український медичний альманах. - 2005. - Т. 8, № 8. - С. 73-74.
13. Камчатнов П.Р., Чугунов А.В., Чугунова Л.А. Хронические расстройства мозгового кровообращения у больных сахарным диабетом 2 типа // Здоров’я України. - 2006. - № 20. - С. 76-77.
14. Коротке резюме систематичних оглядів кокранівського співробітництва. Лікування при цукровому діабеті 2-го типу // Укр. медичний часопис. - 2007. - Т. 2(58) III-IV. - С. 54-59.
15. Крылова В.Ю., Насонова Т.И., Турчина Н.С. Хроническая ишемия мозга // Международный неврологический журнал. - 2007. - № 3(13). - С. 31-35.
16. Манвелов Л.С., Смирнов В.Е. Сахарный диабет как фактор риска цереброваскулярных заболеваний // Лечащий врач. - 1999. - № 9. - С. 27-34.
17. Маньковский Б.Н. К вопросу о вторичной профилактике инсульта у больных сахарным диабетом: взгляд эндокринолога // Практична ангіологія. - 2006. - № 4(05). - С. 24-25.
18. Московко С.П. Комментарии к Руководству АНА/АSА по профилактике инсульта у пациентов с ишемическим инсультом или транзиторной ишемической атакой // Практична ангіологія. - 2006. - № 4(05). - С. 19-23.
19. Маньковский Б.Н. Метаболический синдром - самостоятельное заболевание или совокупность симптомов? // Український медичний вісник. - 2007. - № 4. - С. 29-31.
20. Митченко Е.И. Новый взгляд на патологию, произрастающую на общей почве: диабет и сердечно-сосудистые заболевания // Укр. медичний часопис. - 2007. - № 2(58) III-IV. - С. 4-12.
21. Мищенко Т.С. Дисциркуляторная энцефалопатия: современные взгляды на патогенез и диагностику // Здоров’я України. - 2006. - № 15-16. - С. 16-18.
22. Міщенко Т.С. Епідеміологія цереброваскулярних захворювань в Україні // Журнал Української асоціації боротьби з інсультом. - 2006. - № 1. - С. 3-7.
23. Ощепкова Е.В. Гипертоническая энцефалопатия // Укр. медичний часопис. - 2007. - Т. 2(58). - С. 85-89.
24. Паньків В.І. Цукровий діабет, переддіабет і серцево-судинні захворювання // Практична ангіологія. - 2007. - № 3(08). - С. 5-10.
25. Руководство по диагностике и лечению гипертензии Американской ассоциации клинических эндокринологов. Сахарный диабет и артериальная гипертензия // Практична ангіологія. - 2007. - № 1(6). - С. 12-16.
26. Сіренко Ю.М. Лікування хворих на артеріальну гіпертензію та цукровий діабет 2-го типу // Практична ангіологія. - 2006. - № 1(02). - С. 37-40.
27. Соловьева Л.К. Сахарный диабет: вопросы диагностики // Практична ангіологія. - 2006. - № 1(02). - С. 51-53.
28. Ривилис И.С., Маньковский Б.Н. Распространенность и факторы риска развития диабетической нейропатии // Лікарська справа. - 2000. - № 7-8. - С. 69-71.
29. Смирнов В.Е., Манвелов Л.С. Факторы риска сосудистых поражений мозга у больных сахарным диабетом // Инсульт. - 2001. - № 3. - С. 8-15.
30. Смирнов В.Е., Манвелов Л.С. Факторы риска сосудистых поражений мозга у больных сахарным диабетом // Инсульт. - 2001. - № 3. - С. 8-15.
31. Томашевська О.Я. Клініко-лабораторні показники у пацієнтів із метаболічним синдромом від рівня загального холестеролу в крові // Укр. медичний часопис. - 2007. -
Т. 2(58) III-IV. - С. 66-71.
32. Тронько М.Д., Лужицький Є.В., Паньків В.І. Ендокринні аспекти метаболічного синдрому. - К.; Чернівці, 2005. - 184 с.
33. Яхно Н.Н., Дамулин И.В. Дисциркуляторная (сосудистая) энцефалопатия // Рос. медицинский журнал. - 1999. - № 5. - С. 3-7.
34. American Diabetes Association Standards of medical care in diabetes // Diabetes Care. - 2005. - Vol. 28. - Р. S4-S36.
35. Ashcroft F.M., Gribble F.M. ATP sensitive K+ channels and insulin secretion: their role in health and disease // Diabetologia. - 1999. - Vol. 42. - Р. 903-919.
36. Cholesterol Treatment Trialis’ (CTT) Collaborators. Efficacy and safety of cholesterol-lowering treatment: prospective meta-analysis of data from 90.056 participants in 14 randomised trails of statins // Lancet. - 2005. - V. 366. - Р. 1267-78.
37. Colhoun H.M., Betteridge D.J., Durrington P.N. et al. Primary prevention cardiovascular disease with atorvastatin in type 2 diabetes in the Collaborative Atorvastatin Diabetes Study (CARDS) multicentre randomised placebo-controlled trail // Lancet. - 2004.- V. 364. - Р. 685-968.
38. Dormandy J.A., Charbonnet B., Eckland D.J. et al. Secondary prevention of type 2 diabetes macrovascular events in patients with type 2 diabetes in the PROactive Study (Prospective pioglit Azone Clinical Trail In macrovascular Events): a randomised controlled trail // Lancet. - 2005. - Vol. 366. - P. 1279-1289.
39. Gusder R.N., Gatling W., Mehta R.L., Byrne C.D. Prognostic Value of the Framingham cardiovascular risk equation and the UKPDS risk engine for coronary heart disease in newly diagnosed type 2 diabetes: result from a United Kingdom // Diabet Med. - 2005. - Vol. 22. - Р. 554-626.
40. Hansson L., Zanchetti A., Carruthers S.G. et al. Effects of intensive blood pressure lowering and low-dose aspirin in patients with hypertension: principal results of the Hypertension Optimal Treatment (HOT) randomised trial // Lancet. - 1998. - Р. 1755-62.
41. Jandeleit-Dahm K.A., Tikellis C., Reid C.M. Why blockade of the renin-angiotensin system reduces the incidence of new-onset diabetes // J. Hypertens. - 2005. - Vol. 23(3). - P. 463-473.
42. Leys, D., Kwiecinski H., Bogousslavsky J. et al. Prevention for the EUSI Executive Committee and the EUSI Writing Committee // Cerebrovascular Diseases. - 2004. - Vol. 17 (suppl 2). - Р. 15-29.
43. O’Brien R.E., Hildreth A.J., O’Connell J.E., Gray C.S. (UK) Presentation and outcome from stroke in patients with diabetes mellitus: the influence of pre-stroke care // Cerebrovasc. Dis. - 2005. - Vol. 19(suppl 2). - Р. 66.
44. Sever P.S., Dahlof B., Poulter N.R. et al. ASCOT investigators Prevention of coronary and stroke evens with atorvastatin in hypertensive patients who have average or lower-than-average cholesterol concentration, in the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial - Lipid Lowering Arm (ASCOT-LLA): a multicentre randomised trial // Lancet - 2003. - Vol. 361(9364). - Р. 1149-1158.
45. Silvestrelli G., Lanari A., Paciaroni M. et al. Prevalence of stroke subtypes in patients with diabetes mellitus // Cerebrovasc. Dis. - 2005. - Vol. 19 (suppl 2). - Р. 67.
46. UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Effect of intensive blood glucose control with metformin on complications in overweight patients with type 2 diabetes (UKPDS 34) // Lancet. - 1998. - Vol. 352. - Р. 854-64.
47. Zanchetti A., Ruilope L.M. Antihypertensive treatment in patients with type-2 diabetes mellitus: what guidance from recent controlled randomized trials? // J. Hypertens. - 2002. - Vol. 20. - Р. 2099-2110.