Развитие отечественной вертеброневрологии

Попелянский Я.Ю. г. Новокузнецк, Россия - г. Сиэтл, США

Резюме

Имя патриарха отечественной вертеброневрологии Я.Ю. Попелянского остается ведущим не только в отечественной, но и в мировой науке. Мысли, изложенные в статье, по-прежнему актуальны и в наши дни. Поэтому редакция сочла возможным опубликовать одну из последних работ Якова Юрьевича, чтобы освежить в памяти нынешних вертеброневрологов и мануальных терапевтов сведения о развитии отечественной вертеброневрологии.

Ключевые слова

вертеброневрология

Вертеброневрология формировалась на стыке ряда наук, в первую очередь - неврологии и ортопедии. Ортопедическая база была давней, в основном устоявшейся в морфофункциональном и клиническом отношении. Это был как фюзеляж клинического аппарата, в полете которого пропеллером, крыльями и мотором была неврологическая мысль. Ударение на втором слове одного из определений этой дисциплины (ортопедическая неврология) раскрывает ее сущность - процессы в нервной системе при патологии опорно-двигательного аппарата. К 50-м годам XX века благодаря усилиям неврологов, особенно H. Junge (1952), R. Reischauera (1949, 1955), неврологически мыслящих хирургов (D. Steinbrocker, 1949; M. Gage, 1935 и др.) стало ясно, что ортопедия в своих прежних рамках, как и "радикулярная" нейрохирургия, не в состоянии объяснить большинство проблем в патологии опорно-двигательного аппарата. Быстро истощился бум хирургической активности при грыжах позвоночных дисков. Оказалось, что деформация костно-хрящевой части позвоночно-двигательного сегмента - лишь начало заболевания.

В последующем решающие процессы развертываются в нервной системе, притом не только (и не столько) в периферической, сколько в центральной. Прояснению этой ситуации и способствовали успехи неврологии указанного периода. К тому времени блестяще завершился этап "топической диагностики". В преддверии очередного этапа развития неврологии работами И.П. Павлова (1927) было установлено, что нейродинамика не ограничивается нервной проводимостью по жестким путям мозга. В головном мозге функционируют также иррадиация, концентрация, взаимная индукция, временные, рефлекторно замыкающиеся связи миллиардов территориально разрозненных нервных клеток. Не менее потрясающей была обобщающая концепция другого гиганта, А.Р. Лурия (1962), применительно к самым высоким слоям психики - к системе речи, образов, праксиса. На смену представлениям о "топической" локализации афазий в мозге автор выдвинул положение о динамической локализации: одна и та же, казалось бы, афазия, агнозия или апраксия формируется не локально, а с участием территориально различных афферетивных, эфферентных и межцентральных нейронных комплексов. Динамически, путем мгновенно сменяемых синаптических связей миллионы нейронов включаются в различные функциональные системы, учение о которых было блестяще разработано Н.А. Нернштейном (1941) и П.К. Анохиным (1971).

Вот с этим-то методологическим вооружением и подошли отечественные неврологи к проблеме вертебральной патологии, основываясь на опыте зарубежных коллег в сфере хирургического устранения "диско-радикулярного конфликта". В приобретении этого опыта первыми преуспели ортопеды и нейрохирурги Новокузнецка, Новосибирска, Киева, Москвы: А.И. Осна (1961), Я.И. Цивьян (1961), А.И. Арутюнов и М.К. Бротман (1960, 1962), И.М. Иргер (1965; первого нашего больного автор прооперировал в 1955 г.). Зато приобретение этого опыта не ограничилось хирургической техникой.

Операции сразу же послужили и средством оценки широкого круга нейродинамических сдвигов во всем организме до и после удаления грыжи диска. Сама декомпрессия корешка к тому времени не представляла чего-либо нового. Это была старая проблема, почти примитивная: болевые и другие чувствительные проявления в зоне дерматомов, двигательные проявления в миотоме (известных же вегетативных волокон в нижнешейных и нижнепоясничных корешках нет). Правда, необходимость хирургической ревизии в зоне кпереди от дурального мешка с удалением грыжи диска покончила с мифической трактовкой "спинальных арахноидитов". Нейрохирурги специально созывали конференции, посвященные этим "арахноидитам": позади невидимых грыж находили реактивные изменения оболочек, удаляли спайки и полагали, что здесь-то и зарыта собака. Зато грыжа диска, раздражение ближайших рецепторов как источник рефлексов с участием спинного и головного мозга, как возбудитель распространенных нейродинамических процессов - эта проблема с участием нейрохирургического "эксперимента" оказалась плодотворной. Плодотворной уже в самой нейрохирургии и ортопедии. Коль скоро грыжа диска корешка не только фактор механической деформации, но и возбудитель патологических рефлексов, требуется устранение их афферентации. Отсюда - разработанные в Новокузнецке методы химической иммобилизации, дерецепции пораженного диска и устранение ирритации ПДС путем хирургической обработки позвоночно-двигательного сегмента - спондилодез (А.И. Осна, 1973, 1985). Наиболее же плодотворным сотрудничество неврологов с хирургами оказалось в сфере хирургической верификации рефлекторных механизмов распространенных синдромов позвоночного остеохондроза.

В 1966 г. на втором Новокузнецком симпозиуме была опубликована наша совместная работа с А.И. Осна: дерецепция пораженного шейного диска (без удаления грыжи диска, то есть без декомпрессии корешка) ликвидирует мышечно-контрактурное приведение плеча у больного вертеброгенным плечелопаточным периартрозом. Но и до этого прямого доказательства рефлекторного в данном случае мышечного топического ответа на раздражение рецепторов диска были доказательства непрямые, клинические. Уже на первом Новокузнецком симпозиуме в 1961 г. российская вертеброневрология в сборнике "Остеохондрозы позвоночника" представила развернутую концепцию и классификацию рефлекторных вертеброгенных синдромов: мышечно-тонических, нейрососудистых и нейродистрофических. На 3-м Новокузнецком симпозиуме (1973) она была представлена в развернутом виде. Было показано (1962, 1976), что, кроме компрессионных (корешковых, спинальных, сосудистых) и рефлекторных вертеброгенных, следует различать и миоадаптивные синдромы: при изменении позы в пораженной части позвоночника другие его отделы компенсаторно меняют свое положение, меняется взаиморасположение различных частей всего опорно-двигательного аппарата. Эти разные изменения были затем названы чешскими авторами изменениями двигательного стереотипа. В наше понятие адаптивных синдромов входят и викарные гипертрофии сохранных мышц у лиц с нейрогенными компрессионно-корешковыми миатрофиями.

Отрыв от механически ограниченной концепции "диско-радикулярного конфликта", утверждение рефлекторного механизма большинства вертеброгенных синдромов обеспечили полет упомянутому "фюзеляжу" вертеброневрологии. Рефлекторные синдромы осуществляются через центральную нервную систему, а значит, вертеброневрология - проблема не только периферической, но и центральной нервной системы, и уж никак не ограничена она "радикулитами". Вертеброгенная синдромология обогатилась множеством новых форм, выделявшихся как за рубежом, так и особенно в нашей стране.

Рефлекторные нейрососудистые синдромы были хорошо известны в связи с преходящими вазоспастическими и другими вазодистоническими нарушениями кровообращения головного мозга. Оценка вертеброгенных краниальных и спинальных синдромов отталкивалась от подобных органических синдромов в системах артерии позвоночной, Адамкевича и Депрож-Готтерона. И.Р. Шмидт в 1966 г. в результате анализа собственных наблюдений и публикаций Барре и Бертши Роше выделила в синдроме позвоночной артерии органическую и функциональную рефлекторную, вазодистоническую форму. В последствии в целом ряде исследований изучались все проявления этого рефлекторного синдрома: краниалгические, кохлеовестибулярные. Так как синдром почти не включает четких признаков выпадения и порою оценивается весьма субъективно, мы бы среди этих работ выделили диагностические публикации 50-60-х годов, 70-80-х годов и, наконец, 90-х.

При описании расстройств спинального кровообращения Д.К. Богородинский, А.А. Скоромец (1973), Д.Г. Герман (1972) указывали на механизм функционально-вазодистонический. Этот механизм сопутствует и компрессии, и деформации корешков. В 1978 г. мы описали вазодистоническую подгрушевидную перемежающую хромоту, а в 1993 г. - корешковый инсульт. Исследования по вертеброгенным вазодистониям проводятся почти повсеместно. Однако наиболее очерченными оказались рефлекторные синдромы, проявляющиеся со стороны скелетных мышц. Так как тонические и миодистрофические синдромы проявляются часто особенно ярко в одной какой-либо мышце, они соответственно и называются: синдром нижней косой, передней лестничной, малой грудной, подвздошно-поясничной, грушевидной, средней ягодичной, ишиокруральных и др. мышц. Это касается и нейродистрофических компонентов плечелопаточного и других периартрозов, включая и периартрозы суставов позвоночника. Почти все эти синдромы описаны наиболее детально в отечественной литературе. Такая привилегия была представлена российской неврологии историей по уже упоминавшимся причинам. Во-первых, неврология позвоночника обрела богатую почву в нервизме русской науки; идеи рефлекторных механизмов носились в воздухе. Механизмы всех синдромов буквально пропитаны теоретическими положениями И.М. Сеченова, И.П. Павлова, Н.Е. Введенского, А.А. Ухтомского, Н.А. Берштейна, А.Р. Лурия, Л.И. Орбели и П.К. Анохина. Во-вторых, клиническому анализу радикулитов и полному пересмотру устаревших концепций способствовали традиции советской неврологии. Уже ушли из жизни такие гиганты, как В.М. Бехтерев, Г.И. Россолимо, Л.О. Даршкевич, Л.С. Минор, В.Т. Рот, не только эпохальных клинических открытий, но упомянутые наследники великих учителей сформировали неповторимую когорту клиницистов, высочайших мастеров тонкого диагноза и ажурного оттачивания образа каждого признака болезни. Любая попытка перечислить эти дорогие нам имена окажется обидно обедняющей, так как эти мастера обильно населяли города и веси нашей страны. Это С.Н. Давиденков и М.Б. Кроль, М.И. Аствацатуров и Н.В. Коновалов, И.Я. Раздольский и М.Ю. Рапопорт, Г.И. Маркелов и A.M. Гринштейн, М.С. Маргулис и Н.И. Боголепов, З.Л. Лурье и Д.Г. Шеффер, Х.Г. Ходос и Л.В. Триумфов, Л.И. Омороков и И.И. Русецкий, Е.К. Сепп и М.Б. Цукер и многие другие, зачастую мало известные, но не менее яркие клиницисты-неврологи.

В этой атмосфере клиницизма и одновременно относительной изоляции от западной нейрохирургии российские неврологи счастливым образом компенсировали свое технико-хирургическое и "параклиническое" отставание углубленным изучением рефлекторных вертеброгенных синдромов у постели больного. Этот опыт ценен в настоящее время, когда изучение больного и впрямь облегчается современной лучевой и другой аппаратурой и биохимической диагностикой.

Порой непрофессиональный клинический диагноз "обставляется" модными кривыми и заключениями лабораторий, но не диагностическими по адресу. КТ-исследование порой нацеливается на клинически индифферентный топический уровень и "теряется" уровень актуальный. Таким образом, опыт развития отечественной вертеброневрологии диктует необходимость сохранить традиции клиницизма, не терять их в обывательской сутолоке пошляков от медицины. Техническое и другое параклиническое оснащение - дело наживное, но что имеем - хранить. Этот первый вывод следует из опыта клинико-описательных работ российских вертеброневрологов.

Другой вывод следует из опыта ряда наших сотрудников. Клиницист всегда стоит перед иными дилеммами, он не экспериментатор, поднимающий какой-либо один вопрос. Имея дело с целым организмом, да еще в определенной среде, он всегда решает задачу со многими неизвестными. Поэтому клиницист-исследователь не должен мыслить по обычной двоичной системе.

Так, проводились сотни биохимических исследований крови "при пояснично-крестцовом радикулите" - и никаких результатов, кроме одиозных. Авторы отталкивались от ложной клинической идеи. Поэтому кровь для такого одного заболевания бралась из общего источника - из локтевой вены. Когда к этой работе приступили A.M. Прохорский (1971), В.П. Веселовский (1977), Е.Р. Заславский (1980), Г.А. Иваничев (1986), А.А. Лиев (1987), Ф.А. Хабиров (1991), клиническая концепция была уже уточнена: синдромы рефлекторные, ответные реакции реализуются активнее всего в мышцах, динамические обменные нарушения следует ожидать в крови, оттекающей из конкретных областей мышечно-тонических и мышечно-дистрофических нарушений. Выявились различные стадии локальных дистрофий - замена источников энергозатрат, удалось уточнить некоторые стороны рефлекторных нарушений аксоплазматического обеспечения мышцы и миотонических локально-мышечных расстройств. Результаты этих исследований позволили по-новому рассмотреть вопрос о миофасциальных триггерных пунктах.

Когда поясничные и шейные боли на основании клинического анализа перестали ошибочно связывать с воспалением корешков, в Новокузнецке было предпринято исследование этиологии с новых клинических позиций. Это позволило И.Р. Шмидт и соавторам (1975, 1992) установить наследственное предрасположение к ранним дистрофическим поражениям позвоночника - к остеохондрозу. Были определены меняющиеся во времени вызывающие, провоцирующие, локализующие факторы мультифакториального заболевания. Эти данные были подтверждены и сотрудниками Белорусского института неврологии.

Таким образом, российская вертеброневрология напоминает необходимый для лечебно-профилактической деятельности ОПЫТ, опираясь на успехи неврологии, нейрохирургии, ортопедии, традиции отечественной клинической мысли и на успехи смежных наук.

Интересно, что использование этих новых средств привело к постановке новых задач, которые рождаются не столько из самых современных практических технологий, сколько из развивающихся клинических концепций. Это столь же реальные, сколь и интересные перспективы.