Топическая терапия кожных заболеваний

К.м.н. И.Н. Гвоздева

Центральный научно-исследовательский кожно-венерологический институт МЗ РФ, Москва

Невозможно представить лечение дерматозов без применения наружных средств. В ряде случаев они приобретают первостепенное значение, поэтому так важно ориентироваться в море все прибывающих на рынок медикаментов.

Общие принципы применения наружных средств

Перед проведением наружного лечения необходимо учитывать стадию заболевания, возраст больного (детям, как правило, выписывают менее раздражающие средства в более низких концентрация), переносимость лекарственного препарата.

Эффект от наружного лечения отчетливее наступает в том случае, если терапия проводится комплексно.

Присыпки оказывают на кожу охлаждающее действие, вследствие чего наступает успокоение жжения и зуда. При мацерациях от воздействия пота, мочи, при гиперемии кожи они также оказывают хороший эффект. Основу присыпок составляют растительные или минеральные порошкообразные вещества.

Водные растворы лекарственных веществ чаще всего употребляются в виде примочек, влажновысыхающих повязок и согревающих компрессов. На пораженный участок кожи накладывают сложенный в 45 слоев кусок марли, смоченный в охлажденном растворе. По мере согревания, через каждые 1520 мин, ее вновь смачивают. Такая процедура продолжается 11,5 ч, после чего следует сделать перерыв на 12 ч. Вследствие испарения воды примочки резко охлаждают кожу и вызывают сужение кровеносных сосудов. Это позволяет применять примочки при островоспалительных поражениях кожи, резко гиперемированной, с отеком и мокнутием.

Примочки уменьшают жжение, зуд и явления мацерации

Влажновысыхающая повязка применяется следующим образом: сложенную в 4—5 слоев марлю, смоченную в соответствующем растворе, накладывают на пораженный участок кожи, покрывают тонким слоем гигроскопической ваты и перебинтовывают. Повязку меняют по мере ее высыхания (обычно через 3—4 ч), медленно испаряющаяся жидкость охлаждает кожу, как и примочка, только менее активно, способствует стиханию симптомов острого воспаления, что показано при лечении подострых воспалительных процессов, сопровождающихся мокнутием. В зависимости от лекарственных средств, входящих в состав примочки, она оказывает вяжущее, дезинфицирующее, высушивающее действие, а в целом — противовоспалительный эффект.

Согревающие компрессы действуют на кожу влажным теплом и применяются главным образом при лечении хронических воспалительных процессов. Вызывая активную гиперемию, они повышают обменные процессы на пораженном участке кожи и способствуют разрешению воспалительного инфильтрата.

Кроме того, наружно применяются различные противозудные, противомикробные и фунгицидные растворы, которые могут быть водными и спиртовыми. К спиртовым относятся растворы борной и салициловой кислот, резорцина, ляписа, йода, анилиновых красителей и др. Этиловый спирт может вызывать раздражение кожи и оказывать вяжущий эффект, что ведет к ее высушиванию, поэтому наиболее желательна его концентрация 70%.

Взбалтываемые взвеси, или болтушки, применяются при воспалительных и островоспалительных (немокнущих) заболеваниях кожи (экземы, дерматиты, зудящие дерматозы и др.). Перед применением их следует взболтать для равномерного смешивания всех ингредиентов мелкодисперсных порошкообразных веществ, которые находятся во взвешенном состоянии в воде с маслом или глицерином. Жидкая часть болтушки вскоре после смазывания ею кожи испаряется, а порошкообразные вещества откладываются тонким слоем и длительное время на ней удерживаются. В большинстве случаев болтушка выписывается в равных частях тальк, цинк, глицерин и дистиллированная вода, когда нужно поверхностное действие. Больше жидкости (до 5060%) добавляют для получения охлаждающего действия и, наоборот, для создания защитной пленки на коже жидкости берется 2040%. Если у больного сухая кожа или необходимо длительное воздействие лекарственного вещества, рекомендуется назначать масляные взвеси. Для ускорения высыхания и усиления эффекта в болтушки обычно добавляют до 10% спирта или ихтиол, серу, ментол, анестезин, деготь и др.

Пасты применяют при наличии на коже серозной корочки (у больных экземой), при гиперемии (у больных дерматитом) и др. Паста состоит из равных частей порошкообразной и жировой основ, имеет тестообразную консистенцию, проникает в кожу глубже, чем присыпки и болтушки. В зависимости от состава (нафталан, сера, деготь, ланолин, вазелин) действует охлаждающе, как размягчающее и противовоспалительное средство. Паста хорошо защищает кожу при потертостях после стихания островоспалительных явлений.

Мази могут быть официнальными (серная, ихтиоловая, нафталановая и др.) или приготовленными в аптеке по рецепту. В качестве основы обычно применяют животные и растительные жиры, масла, вазелин, ланолин, с добавлением различных лекарственных средств. Мази бывают отшелушивающие, зудоуспокаивающие, эпителизирующие, смягчающие, рассасывающие и др.

Кроме того, иногда применяются лечебные лаки и пластыри (при лечении кондилом, бородавок, мозолей, онихомикозов), изготовленные на основе коллодия, желатина или свинцового пластыря с добавлением необходимых лекарственных веществ.

Безусловно, нисколько не утратили актуальности все прежние хорошо известные мазевые средства, в том числе так называемые сложные, изготовляемые на заказ. Однако ритм жизни требует минимальных временных затрат, и готовые средства представляют все больший интерес.

Противовоспалительные препараты

Обзор средств местной терапии можно начать с препаратов, применяемых при лечении аллергических заболеваний. Аллергические дерматозы требуют применения различных средств при разных фазах заболевания. При наличии мокнущих очагов рекомендованы примочки борные, резорциновые, содовые, с танином - до 3% - 5% действующего вещества, а также пасты из вышеперечисленных средств, с добавлением нафталана, дегтя, ихтиола и т. п. По стихании острых мокнущих процессов наступает черед применения мазевых форм: мазь флуметазон (лоринден) и др.

Среди монокомпонентных препаратов наружного применения с противовоспалительным действием хорошо зарекомендовали себя следующие препараты.

Гидрокортизона 17-бутират (локоид) - мазь, крем, липокрем, лосьон 0,1% - является активным синтетическим негалогенизированным глюкокортикоидным препаратом для местного применения. Оказывает быстрое противовоспалительное, противоотечное, противозудное действие. Применяют при поверхностных, неинфицированных заболеваниях кожи экзема, дерматиты, псориаз; наносят на пораженную кожу 1-3 раза в сутки. Мазь и липокрем обеспечивают хорошие окклюзионные и гидратирующие свойства в сочетании с косметической привлекательностью крема. Для мокнущих заболеваний кожи целесообразно использовать такие лекарственные формы, как лосьон и крело. Последний, обладая свойствми косметического молочка, особенно эффективен для нанесения на обширные поражения кожи, а также на волосистую часть головы.

Примочки используют при островоспалительных поражениях кожи, с отеком и мокнутием

Элоком - 1 г крема или мази содержит мометазона фуроата 1 мг; в тубах по 15 г; 1 мл лосьона для наружного применения — 1 мг в водно-спиртовом растворе; во флаконах по 20 мл. Оказывает противовоспалительное, противозудное действие. Мазь и крем применяют при псориазе, атопическом дерматите, лосьон — при поражении кожи волосистой части головы, втирая несколько капель лосьона 1 раз в сутки.

Бетаметазона валерат (Целестодерм В) - мазь и крем по 15 г в тубах. Оказывает противовоспалительное, противоаллергическое действие; устраняет отек, гиперемию, зуд в месте нанесения. Показан при псориазе, экземе, узловатой почесухе, дерматитах, дискоидной красной волчанке, укусах насекомых, генерализованной эритродермии. Эффект препарата можно усилить закрытием обрабатываемой поверхности окклюзионной повязкой. Средство наносят на пораженный участок 2-3 раза в сутки до улучшения, затем применяют 1-2 раза в сутки.

При осложнении течения дерматозов вторичной инфекцией использую средства с противомикробным и противовоспалительным действием. Из готовых препаратов неоценимую помощь при дерматозах, осложненных вторичной инфекцией, оказывают аэрозоли Оксикорт Т (гидрокортизон + окситетрациклин), Полькортолон (триамицилон + тетрациклин), Оксициклозоль (преднизолон + окситетрациклин).

Дипрогент - 1 г мази или крема содержит бетаметазона дипропионата 0,5 мг (0,05%) и гентамицина сульфата 1 мг (0,1%) в тубах по 15 и 30 г. Оказывает противовоспалительное, противозудное, противоаллергическое, антибактериальное действие. Угнетает рост грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов, в том числе стафилококков, устойчивых к пенициллину, протея, кишечной палочки, сальмонелл и др. Показан при псориазе, контактном и атопическом дерматитах, экземе (в том числе микробной), дисгидрозе, зуде заднего прохода и наружных половых органов.

Целестодерм В с гарамицином - 1 г крема или мази содержат 1 мг бетаметазона валерата и 1 мг гентамицина сульфата, в тубах по 15 и 30 мг. Оказывает противовоспалительное, противозудное, противоаллергическое, антибактериальное действие. Применяют при инфицированных воспалительных и аллергических дерматозах: контактный, себорейный, интертригинозный дерматиты, экзема, псориаз, нейродермит, аногенитальный и сенильный зуд. Наносят тонким слоем на пораженные участки кожи 2 раза в сутки, при необходимости возможно более длительное применение.

При лечении хронических дерматозов, характеризующихся выраженной инфильтрацией, шелушением (псориаз, себорея, хроническая экзема) весьма показаны средства, сочетающие в себе противовоспалительное (бетаметазон) и кератолитическое (салициловая кислота) вещество мази и лосьоны Дипросалик, Белосалик.

Кроме, безусловно, положительного эффекта кортикостероидных мазей, необходимо упомянуть об общих противопоказаниях для их применения: вирусные инфекции кожи, первичные грибковые и бактериальные поражения кожи, нежелательность длительного применения из-за риска возникновения атрофии кожных покровов.

В связи с этим целесообразно обратить внимание на эффективные средства без кортикостероидных составляющих: серию препаратов Скин-кап на основе цинка пиритионата (аэрозоль, мазь, шампунь) и шампунь низорал, обладающих хорошим эффектом при лечении псориаза, себореи (в особенности волосистой части головы).

Для улучшения процессов эпителизации показаны гели и мази актовегин, солкосерил, декспантенол (бепантен), также не содержащие гормонов.

Противогрибковые препараты

Препараты с противогрибковым действием давно и заслуженно известны. Кроме уже известной мази тербинафина (ламизил), большим успехом пользуется спрей из-за удобной формы применения. Экзодерил 1 г крема или 1 мл раствора для наружного применения содержат нафтифина гидрохлорида 10 мг; крем в тубах по 15 и 30 г, раствор во флаконах по 10 мл. Оказывает противогрибковое (фунгицидное действие в отношении дерматофитов, плесневых грибов, возбудителей споротрихоза), антибактериальное, противовоспалительное, противозудное действие. Эффективен при лечении микозов волосистых участков тела и кожи с гиперкератозом, показан при дерматомикозах и онихомикозах. Наносят на пораженную поверхность и соседние участки, очищенные и сухие, 1 раз в день в течение 28 нед, при онихомикозе 12 раза в день, курс до 6 мес.

Лотримин 1 г крема содержит клотримазола 10 мг, в тубах по 15 г. Оказывает противогрибковое (широкого действия), фунгицидное, антибактериальное действие. Показан при эпидермофитии стоп, дерматомикозах, кандидозе (обусловленном Candida albicans), отрубевидном лишае (вызванномMalasseria furfur). Необходимое количество крема втирающими движениями наносят на пораженную область и окружающую кожу 2 раза в день. Зуд обычно исчезает в течение первой недели. Курс лечения при дерматомикозах 34 нед, при эритразме и отрубевидном лишае 3 нед.

Пимафуцин 1 г крема содержит 20 мг натамицина, в тубах по 30 г; 1 мл суспензии для местного применения содержит 25 мг натамицина, во флаконах по 20 мл, с пипеткой. Оказывает противогрибковое, фунгицидное действие, активен в отношении многих патогенных дрожжевых грибков (особенно Candida albicans), дерматофитов. Показан при лечении микозов кожи и слизистых, отомикозов, кандидоза кожи и ногтей. Препарат наносят 1 раз в день или чаще.

При лечении сочетанной патологии кожи с большим успехом применяются наружные средства, совмещающие в себе противовоспалительное, противогрибковое и противомикробное действия.

Тридерм 1 г мази или крема содержит 0,5 мг бетаметазона дипропионата, 1 мг гентамицина сульфата и 10 мг клотримазола, в тубах по 15 г. Оказывает местное противовоспалительное, сосудосуживающее, противозудное, антибактериальное, противогрибковое действие. Применяют при различных формах бактериально инфицированной экземы, а также дерматомикозах, кандидозах, особенно при локализации поражений в паховой области и крупных складках кожи. На пораженные участки наносят, слегка втирая, небольшое количество препарата 2 раза в сутки, длительность лечения определяется индивидуально. Рекомендуемая продолжительность курса лечения при дерматомикозах стоп 2-4 нед.

Пимафукорт 1 г крема или мази содержит натамицина 10 мг, неомицина 3,5 мг и гидрокортизона 10 мг; в тубах по 15 г.; 1 г лосьона натамицина 10 мг, неомицина 1,75 мг и гидрокортизона 5 мг; во флаконах-капельницах по 20 мл. Действие местное антибактериальное, противогрибковое, противовоспалительное. Применяют при поверхностных дерматозах, осложненных бактериальной или грибковой инфекцией, отомикозах. Наносят на пораженные участки кожи 24 раза в сутки в течение 24 нед.

Средства для лечения угрей

Отдельного упоминания заслуживают средства, применяемые при лечении угрей. При нерезко выраженных процессах рекомендованы зинерит - эритромицино-цинковый комплекс, действует бактериостатически на микроорганизмы, вызывающие угревые высыпания, скинорен мазь на основе азелаиновой кислоты, терапевтический эффект которой обусловлен противомикробным действием, а также уменьшением содержания свободных жирных кислот в липидах кожи и нормализацией нарушенных процессов кератинизации в свальных фолликулах.

В случае плохо разрешающихся воспалительных и инфильтрированных элементов показаны такие препараты, как гель ретин-А, мази и лосьоны аирол, локацид, ускоряющие их созревание и разрешение. В основе этих средств использована трансретиноевая кислота, природный метаболит ретинола. Усиливает пролиферацию клеток в сосочковом слое кожи, снижает адгезию клеток, участвующих в образовании вульгарных угрей. При обработке закрытых угрей способствует их переходу в открытые, которые затем заживают без рубцевания после удаления кератиновой пробки.

Опубликовано с разрешения администрации Русского Медицинского Журнала