Оптимизация алгоритма диагностики и лечения хронического бактериального простатита

Пушкарь Д.Ю., Зайцев А.В., Раснер П.И.

Хронический простатит (ХП) – одно из наиболее трудных для диагностики и лечения урологических заболеваний. Он встречается у мужчин молодого и среднего возраста, ведущих активную половую жизнь, и нередко осложняется нарушением копулятивной и генеративной функций. В последнее время ХП, в том числе в сочетании с доброкачественной гиперплазией простаты (ДГПЖ), все чаще выявляется у пожилых мужчин. По данным отечественных и зарубежных авторов, ХП страдают от 20 до 35% мужчин в возрасте от 20 до 40 лет [1–5]. Количество ежегодных визитов к врачу пациентов с симптомами ХП в США составляет около 2 млн., а общие затраты на их лечение равны 84 млн. долларов [6]. Развитие симптомов заболевания является результатом взаимодействия между психологическими факторами и дисфункцией иммунной, нервной и эндокринной систем [7]. Увеличение количества научных исследований и публикаций в последние годы свидетельствуют о росте интереса к изучению данного заболевания во многих странах мира. Это связано с новым уровнем понимания эпидемиологии, заболеваемости и экономического значения ХП [8,9].

Классификация простатита основана на клинической картине заболевания, наличии или отсутствии в простатическом секрете лейкоцитов и бактерий. В зависимости от продолжительности симптомов простатит считают острым или хроническим (более 3 мес.). Согласно классификации Национального института здоровья США (NIH, 1995) различают бактериальный, абактериальный простатит и синдром хронической тазовой боли.

Основополагающим для понимания этиологии ХП является положение о том, что «здоровая предстательная железа свободна от микроорганизмов» [10]. Любое повышение внутриуретрального давления приводит к рефлюксу мочи и содержащихся в ней микроорганизмов. Наружный сфинктер мочевого пузыря является частью тазового дна. Этим объясняются дизурические явления у пациентов с хроническим простатитом, часто сопровождающиеся болями в области малого таза. При нейрогенной дисфункции внутреннего сфинктера или после резекции шейки мочевого пузыря по поводу ее склероза или ДГПЖ ткань предстательной железы находится под постоянным риском инфицирования и реинфицирования. Ряд исследователей полагают, что в большинстве случаев этиология, патогенез и патофизиология хронического простатита остаются неизвестными [11]. До сих пор не ясно, может ли процесс быть исходно абактериальным или же заболевание, начавшись в результате проникновения инфекционных агентов в железу, в дальнейшем протекает без их участия, т.е. проходит инфекционную и постинфекционную фазы. Очевидно, что нельзя отождествлять высеваемые из секрета простаты микроорганизмы с этиологическим фактором заболевания, поскольку в большинстве случаев эта флора является сапрофитной, относительно патогенной или следствием контаминации содержимым уретры. Так или иначе, частота отдельных видов простатита, по обобщенным данным литературы, составляет: острый бактериальный простатит – 5–10%, хронический бактериальный простатит – 6–10%; хронический абактериальный простатит – 80–90%, включая простатодинию – 20–30% [12–14].

Хронический бактериальный простатит характеризуется двумя основными признаками: рецидивирующими инфекциями мочевыводящих путей (МВП) и персистенцией преимущественно грамотрицательных бактерий в секрете предстательной железы. Следо­вательно, бактериальный простатит – это прежде всего бактериологический диагноз, основанный на результатах бактериологических исследований [12].

Обычно для бактериологической диагностики используется метод Meares и Stamey, заключающийся в последовательном исследовании первой и средней порций мочи, простатического секрета и мочи, полученных после массажа простаты [15]. При этом различные возбудители инфекций нижних МВП и простатит различаются по содержанию лейкоцитов в исследуемом материале. Диагноз хронического бактериального простатита ставится при обнаружении патогенных бактерий в простатическом секрете гнойного характера при отсутствии других заболеваний МВП или выраженных системных симптомов, свидетельствующих в пользу острого бактериального простатита.

Поскольку бактериальный простатит является локальной инфекцией, результаты последовательных исследований могут быть различными у одного и того же пациента. Нет ни одного убедительного исследования, демонстрирующего, что пороговое значение 10 лей­коцитов в поле зрения и 103 колониеобразующих единиц (КОЕ) в простатическом секрете являются достоверными критериями. Многие ученые изучают дополнительные параметры, связанные с воспалительным процессом в простатической и семенной жидкости, такие как содержание ионов цинка, церулоплазмина, фракции комплемента С3, эластазы нейтрофилов и др. Поскольку простатическая и семенная жидкости обладают антибактериальными свойствами и могут препятствовать росту бактерий in vitro, некоторые авторы стремятся идентифицировать «бактериальные сигналы», такие как 16S rRNA или бактериальную ДНК [16,17]. Tanner с соавт. (1999) обнаружили бактериальные сигналы у 65% пациентов с ХП [18]. Пациенты этой группы (даже при наличии негативной культуры) отметили положительный эффект от приема антибиотиков.

Диагноз хронического бактериального простатита при применении стандартных методов подтверждается лишь у 5–10% пациентов с подозрением на эту патологию. В материалах 6–й Международной Консультации по развитию новых направлений в лечении рака простаты и заболеваний простаты (Париж, 2005) отмечено, что исследований по распространенности острого и хронического бактериального простатита, у которых критерии включения были бы идентичны, практически не существует. Среди 2680 больных простатитом, наблюдавшихся в течение 10 лет в урологической клинике МГМСУ, острый бактериальный простатит имел место у 5,9% пациентов, хронический бактериальный простатит – в 6,8% и хронический абактериальный простатит в 87,3% случаев [19].

В спектре возбудителей хронического бактериального простатита наибольшую роль играет E. coli, гораздо реже встречаются другие представители семейства Enterobacteriaceae и Pseudomonas sp. Роль грамположительных кокков, Ureaplasma urealyticum и Chlamydia trachomatis до сих пор подвергается сомнению, так как только на основании обнаружения специфического иммунного ответа можно считать выделенный микроорганизм непосредственным патогеном [20].

Антимикробная терапия показана только при остром и хроническом бактериальном простатите. Показаниями к антибактериальной терапии (АБТ) хронического простатита большинство специалистов считают: хронический бактериальный простатит, хронический абактериальный простатит (категория IIIA), если имеются клинические бактериологические и иммунологические подтверждения инфекционного процесса. При планировании АБТ простатита учитываются следующие факторы: характер выделенной флоры, чувствительность микроорганизмов к антибактериальным препаратам, спектр их действия, фармакокинетика антибактериальных препаратов, побочные явления, пути введения препаратов [21–23].

Проблемы терапии бактериального простатита связаны с биологическим статусом микроорганизма, с одной стороны, и с барьером, препятствующим проникновению многих антибиотиков, с другой стороны. Только некоторые препараты в достаточной мере способны проникать в секрет предстательной железы и создавать там ингибирующую концентрацию. Этими свойствами в той или иной степени обладают фторхинолоны, тетрациклины, макролиды и ко–тримоксазол.

Вопрос об оптимальных сроках АБТ является чрезвычайно важным, длительное время обсуждавшимся ведущими специалистами мира. Согласно рекомендациям Европейской ассоциации урологов при хроническом бактериальном простатите и синдроме хронических воспалительных тазовых болей следует назначать фторхинолоны или триметоприм для перорального приема в течение 2 недель после постановки диагноза. Затем должно быть проведено повторное обследование пациента, при этом проведение антибактериальной терапии продолжается только в том случае, если выявленные перед лечением культуры чувствительны к антибактериальному препарату или если пациент отмечает положительный эффект лечения. Рекомендуемая общая продолжительность лечения составляет 4–6 недель [24].

Благодаря своим благоприятным фармакокинетическим свойствам и хорошей пенетрации в простатический секрет, а также широкому спектру антимикробного действия фторхинолоны в настоящее время рассматриваются как препараты выбора в лечении бактериального простатита [25–27]. Молекулы фторхинолонов представляют собой биполярные ионы. Особенностью антибактериального действия фторхинолонов является наличие двух мишеней действия в бактериальной клетке, которыми являются ферменты (топоизомеразы II типа), ответственные за изменения пространственной конфигурации бактериальной ДНК. Определение концентрации некоторых фторхинолонов в секрете предстательной железы показало, что их проникновение в простатическую жидкость было различным в зависимости от субстанции: наименьшее для норфлоксацина, офлоксацин создает бóльшую концентрацию и проявляет некоторую активность в отношении хламидий, ципрофлоксацин и левофлоксацин (Таваник) имеют хорошие фармакокинетические свойства и широкий спектр активности. Концентрация левофлоксацина в предстательной железе в 4 раза превышает его концентрацию в плазме крови [28].

Проведенное в США двойное слепое клиническое исследование эффективности перорального приема 1 раз в сутки 500 мг левофлоксацина или ципрофлоксацина 500 мг 2 раза в сутки в течение 28 дней у 377 больных хроническим простатитом показало, что клиническая эффективность левофлоксацина/ципрофлокса­ци­на составила 75–73%, а бактериологическая эффективность 75–77%. Таким образом, продемонстрирована эквивалентность обоих режимов дозирования препаратов. Вместе с тем преимущества левофлоксацина (Таваника) за­ключаются в его однократном суточном приеме и более широкой активности в отношении грамположительной микрофлоры [29].

Дальнейшие исследования фармакокинетики ципрофлоксацина и левофлоксацина продемонстрировали преимущество левофлоксацина (Таваника) (более высокую концентрацию в простатическом секрете), что позволяет препарату стать хорошей альтернативой в лечении хронического бактериального простатита [30–32]. Согласно данным A. Trinchiere (2001) антибактериальная терапия у больных ХП категорий I–IIIA должна проводиться в течение 14–42 дней. Применение левофлоксацина в дозе 250 мг в сутки при нехламидийном ХП по­зво­лило автору добиться бактериологического излечения у 85,4% пациентов [33].

По мнению S. Guercio с соавт. (2004), назначение 500 мг левофлоксацина в сутки в течение 20 дней больным ХП с повышенным уровнем простатспецифиче­ско­го антигена приводит к его снижению и уменьшает число негативных, ненужных биопсий предстательной железы [34]. Schaeffer c соавт. (2005) показали, что у 337 мужчин с ХП, получавших ципрофлоксацин или левофлоксацин в течение 28 дней, в случае отсутствия снижения простатспецифического антигена (PSA) после лечения наблюдался также невысокий уровень бактериологического излечения (эрадикация была незначительно >60%) [35]. Похожие результаты были получены H. Botto (2003), который сообщил о бактериологическом излечении у 75 и 73% пациентов, получавших соответственно левофлоксацин и ципрофлоксацин [36].

В недавнем исследовании 105 больных с клинической картиной ХП в клинике урологии РГМУ хронический бактериальный простатит был диагностирован у 40 па­циентов. При бактериологическом исследовании 62,8% выделенных штаммов составили грамположительные микроорганизмы, среди которых доминировали Entero­coccus faecalis и Staphylococcus haemolyticus. Среди 16 (37,2%) штаммов грамотрицательных бактерий наиболее часто выделяемой флорой была Escherichia coli. К левофлоксацину оказались чувствительными 88,9%, а к ципрофлоксацину 74% штаммов коагулазо–негативных стафилококков. Анализ чувствительности грамотрицательных микроорганизмов показал, что к левофлоксацину оказались чувствительными 93,8%, а к ципрофлоксацину 62,5% штаммов. Наличие у больных как грамположительной, так и грамотрицательной флоры, а также в ряде случаев внутриклеточной инфекции дало авторам основание применить в лечении пациентов фторхинолон широкого спектра действия – левофлоксацин. Лечение левофлоксацином в дозе 500 мг в сутки в течение 2 недель привело к эрадикации возбудителей у 80–85% пациентов в разных группах [37].

Лечение левофлоксацином или ципрофлоксацином в течение 4 недель пациентов, страдающих хроническим бактериальным простатитом при наличии в секрете простаты традиционных уропатогенов (Escherichia coli и Enterococcus faecalis) и нетрадиционных уропатогенов (коагулазо–негативный Staphylococcus sp. и Streptococ­cus sp.), показало равную эффективность фторхинолонов в обеих группах. Бактериологическая эрадикация возбудителей составила 74% в 1 группе и 78,3% во 2 группе, а клиническая эффективность – 76,6% и 70,4% соответственно. Положительная динамика симптомов заболевания сохранилась через 6 месяцев у 70,5% пациентов 1 группы и у 72,8% пациентов 2 группы, что, по мнению авторов, свидетельствует об отсутствии зависимости ближайших и отдаленных результатов терапии фторхинолонами от вида возбудителя, выделенного при обследовании у больных бактериальным простатитом [38].

Сравнение эффективности нового фторхинолона прулифлоксацина и левофлоксацина в лечении 97 больных ХП не выявило существенных различий в клинической и бактериологической эффективности этих препаратов в ходе рандомизированного двойного слепого исследования. Лечение проводилось в течение 4 не­дель, суточная доза препаратов составляла 600 и 500 мг соответственно. Микробиологическая эрадикация составила 72,73% в группе больных, получавших прулифлоксацин и 71,11% в группе больных, получавших левофлоксацин.

Эффективность и безопасность левофлоксацина в лечении больных хроническим бактериальным простатитом была вновь подтверждена последним исследованием, проведенным в 8 странах Европы. В проспективное, открытое мультицентровое исследование были включены 117 пациентов с симптомами ХП. Грамотри­цательная микрофлора была выделена у 57 пациентов (Escherichia coli в 37 случаях), грамположи­тельная микрофлора – у 60 пациентов (в основном Enterococcus faecalis (n=18) и Staphylococcus epidermidis (n=14)). Больным проведен курс лечения левофлоксацином в однократной суточной дозе 500 мг в течение 28 дней. Клиническая эффективность составила 92% (95% доверительный интервал (ДИ) 84,8–96,5%), 77,4% (95% ДИ 68,2–84,9%), 66,0% (95% ДИ 56,2–75,0%) и 61,9% (95% ДИ 51,9–71,2%) на 5–12–й день лечения, через 1, 3 и 6 месяцев после лечения. Микробиологи­че­ская эрадикация возбудителя наблюдалась в 83,7% случаев (95% ДИ 74,8–90,4%) через 1 месяц и в 91,2% случаев (95% ДИ 80,7–97,1%) спустя 6 месяцев после лечения. Только 4 (3,4%) пациента прекратили прием препарата из–за развития нежелательных явлений [39].

В другом исследовании проведено сравнение эффективности левофлоксацина, доксазозина и их комбинации в лечении больных ХП (категория IIIA). Лечение в течение 6 недель проведено 81 больному (средний возраст 40,1 лет): левофлоксацин (n=26), доксазозин (n=26), или комбинация этих препаратов (n=29). Сум­марный балл по шкале симптомов NIH/CPSI до лечения составил 22,6, 22,4, и 24,1 соответственно. Через 6 недель суммарный балл был 11,2 (коэффициент ответа 50,3%), 17,7 (коэффициент ответа 21,1%), и 13,1 (ко­эф­фициент ответа 45,6%) соответственно. В группе па­циентов, принимавших левофлоксацин, через 6 не­дель лечения уровень ответа был достоверно выше, чем в группе пациентов, принимавших доксазозин (p<0,001). Авторы исследования пришли к выводу о том, что у больных ХП/синдром хронической тазовой боли 6–не­дельный курс лечения левофлоксацином более эффективен, чем терапия доксазозином или комбинированное лечение [40].

По нашему мнению, сравнение эффективности двух препаратов различных фармакологических групп, имеющих разный механизм действия, не вполне корректно. Последнее время все больший интерес вызывает применение в терапии хронического простатита α1–адреноблокаторов [41,42,44]. Эти препараты уверенно занимают второе место по популярности среди всех средств медикаментозного и немедикаментозного лечения больных хроническим простатитом [50]. Теоре­тическими предпосылками для их применения являются результаты недавних исследований уродинамики у больных хроническим простатитом, свидетельствующие о наличии т.н. функциональной обструкции нижних мочевых путей [44,47–49]. Эта обструкция может проявлять себя только в момент мочеиспускания и связана с недостаточным расслаблением шейки мочевого пузыря, что приводит к турбулентному течению мочи и, в конечном итоге, к уретропростатическому рефлюксу. Некоторыми авторами рефлюкс мочи в протоки простатических желез расценивается как основной фактор развития и поддержания воспалительного процесса в предстательной железе [44,47–49]. Blaivas и Kaplan писали, что рефлюкс имеет место в 70% случаев хронического простатита [42]. Как бы то ни было, воспалительная реакция вызывает или усугубляет имеющуюся дисфункцию симпатической нервной системы [42,44,49]. Повышения активности a–адреноре­цеп­то­ров, в свою очередь, приводит к увеличению тонуса гладких мышц шейки мочевого пузыря, сфинктера, простаты и задней уретры, результирующемуся плохим дренированием простатических ацинусов, приводящему к активации каскада арахидоновой кислоты, и усугублению нарушений уродинамики, провоцирующих по­вторный рефлюкс. Воспалительный отек приводит к ишемии ткани предстательной железы и в еще большей степени усугубляет воспалительный процесс [43].

Приведенная выше схема является теоретическим обоснованием применения a–адреноблокаторов в лечении больных хроническим простатитом. Накоплен­ные на сегодня эмпирические данные свидетельствуют о высокой эффективности подобного лечения, назначаемого в качестве элемента комбинированной терапии у больных бактериальным простатитом [44–46]. Прием a–адреноблокаторов устраняет или уменьшает выраженность инфравезикальной обструкции, способствует нормализации кровообращения в малом тазу, снижает выраженность конгестивных изменений в простате и является профилактикой уретропростаического рефлюкса. Наибольший положительный опыт применения a–адрено­бло­каторов у данной категории больных накоплен в отношении препарата альфузозин (Дальфаз), использующегося на кафедре урологии МГМСУ в течении последних 10 лет.

Следует отметить, что опыт клиники урологии МГМСУ и опубликованные результаты других исследований позволяют считать пероральный прием левофлоксацина (Таваник) высокоэффективным методом профилактики бактериального простатита при такой столь часто выполняемой процедуре, как трансректальная биопсия простаты [51–53].

Среди 457 больных, перенесших трансректальную биопсию простаты и получавших левофлоксацин (Таваник) по 200 мг 2 раза в сутки в течение 4 дней (первый прием левофлоксацина за 12 часов до биопсии), острый простатит развился только в 6 случаях (1,3%) [54].

Согласно другому недавно опубликованному исследованию инфекционное поражение предстательной железы диагностировано лишь у 31 (2,4%) из 1273 больных после ее трансректальной биопсии [55]. Авторы отмечают, что представитель новых фторхинолонов левофлоксацин (Таваник) является высокоэффективным препаратом для антибактериальной профилактики осложнений при проведении биопсии простаты.

Клинические результаты применения «новых» фторхинолонов, в частности наиболее изученного из них левофлоксацина (Таваник®) позволили им занять ведущее место в алгоритме лечения бактериального простатита. В комплексном лечении пациентов этой категории должны применяться альфа-адреноблокаторы. Весьма перспективным представляется комбинированное на­значение альфузозина вместе с антибактериальными препаратами.

Литература

1. Кан Д.В., Сегал А.С., Кузьменко А.Н. Диагностика и лечение хронического неспецифического простатита. Методические рекомендации. – М., 1980. с. 30.

2. Тиктинский О.Л. Воспалительные заболевания мочеиспускательного канала, предстательной железы, семенных пузырьков и семенного бугорка. Руководство по андрологии – Л., 1990 с. 54–97.

3. Н.А. Лопаткин. Руководство по урологии. 1998,том 2 стр. 393–440.

4. De la Rosette, Hubregtse RM, Karthaus HFM, Debruyne F. Results of a questionnaire among Dutch urologists and general practitioners concerning diagnosis and treatment of patients with prostatitis syndromes. Eur Urol 1992; 22:14–9.

5. Moon TD. Diagnostic and treatment practices for prostatitis by urologists and primary care physicians. J. Urol 1997; 157:242A.

6. Duloy AM, Calhoun EA, Clemens JQ. Economic impact of chronic prostatitis. Curr Urol Rep 2007; 8(4):336–9.

7. Pontari MA, Ruggieri MR. Mechanisms in prostatitis/chronic pelvic pain syndrome. J Urol 2008 May;179(5 Suppl):S61–7.

8. Пушкарь Д.Ю., Сегал А.С. Хронический простатит: что нас тревожит? Андрология и генитальная хирургия 2008; 1: 43–46.

9. Krieger J N, Shaun Wen Huey Lee, J Jeon Phaik Yeong Cheah, Men Long Liong,. Riley D E. Epidemiology of prostatitis. International Journal of Antimicrobial Agents 31S (2008) S85–S90.

10. Nickel JC. Prostatitis: myths and realities. Urology 1998; 51:362–6.

11. Schaeffer AJ, Weidner W, Barbalis GA. Summary Consensus Statement: Diagnosis and Management of Chronic Prostatitis/Chronic Pelvic Pain Syndrome. Eur Urol 2003; (Suppl. 2):1–4.

12. Pavone–Macaluso M. Chronic prostatitis syndrome: a common, but poorly understood condition. Part I. EAU–EBU update series 2007; 5:16–25.

13. Nickel JC. Urologic Clinics of North America 1999; 26:737–51.

14. Benway BM, Moon TD. Bacterial prostatitis. Urol Clin North Am 2008 Feb;35(1):23–32.

15. Meares E.M., Stamey T.A. Bacteriological localization patterns in bacterial prostatitis and uretritis // Invest Urol.– 1968. – Vol. 5. – P. 492 – 518.

16. Shoskes DA, Shahed AR. Detection of bacterial signals by 16S rRna polymerase chain reaction in expressed prostatic secretion predicts response to antibiotic therapy in men with chronic pelvic pain syndrome. Techn Urol 2000; 6:240–2.

17. Krieger JN, Riley DE, Vesella RL, Miner DC et al. Bacterial DNA sequences in prostate tissue from patients with prostate cancer and chronic prostatitis. J Urol 2000; 164:1221–8.

18. Tanner MA, Shoskes DA, Shahed AR, Pace NR. Prevalence of corynebacterial 16S rRNA sequences in patients with bacterial and nonbacterial prostatitis. J Clin Microbiol 1999; 37:1863–70.

19. Лоран О.Б., Пушкарь Д.Ю., Сегал А.С., Юдовский С.О. Наше понимание хронического простатита. Фарматека 2002; 10:69–75.

20. Weidner W., Diemer T. et al. The role of Chlamydia trachomatis in prostatitis. Int J Antimicrob Agents 2002; 19(6):466–70.

21. Wagenlehner FM, Naber KG. Prostatitis: the role of antibiotic treatment. World J Urol. 2003 Jun; 21(2):105–8.

22. Nickel JC. Treatment of chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome. International Journal of Antimicrobial Agents 31S (2008) S112–S116.

23. Taylor BC et al. Excessive Antibiotic Utilization in Men with Prostatitis. Am J Med. 2008 May; 121(5): 444–449.

24. Naber KG, Bergmann B, Bishop MC, Johansen TE, Botto H, Lobel B, et al. The Urinary Tract Infection (UTI) Working Group of the Health Care Office (HCO) of European Association of Urology (EAU). EAU Guidelines for management of urinary and male genital tract infections. Eur Urol. 2001; 40: 576–588.

25. Naber K.G. Role of quinolones in treatment of chronic bacterial prostatitis // Quinolone Antimicrobial Agents /Eds. D.C. Hooper, J.S. Wolfson – American Society for Microbiology. – Washington D.C. – USA, 1993. – P. 285 – 297.

26. Naber KG, Sorgel F. Antibiotic therapy – rationale and evidence for optimal drug concentrations in prostatic and seminal fluid and in prostatic tissue. Andrologia. 2003 Oct;35(5):331–5.

27. Pavone–Macaluso M. Chronic prostatitis syndrome: a common, but poorly understood condition. Part II. EAU–EBU update series 2007; 5:16–25.

28. Drusano GL, Preston SL, Van Guilder M, North D, Gombert M, Oefelein M, Boccumini L, Weisinger B, Corrado M, Kahn J. A population pharmacokinetic analysis of the penetration of the prostate by levofloxacin. Antimicrob Agents Chemother. 2000 Aug; 44(8):2046–51.

29. Bundrick W, Heron SP, Ray P et al. Levofloxacin versus ciprofloxacin in the treatment of chronic bacterial prostatitis: a randomized double–blind multicenter study. Urology 2003; 62(3):537–41.

30. Croom KF, Goa KL. Levofloxacin: a review of its use in the treatment of bacterial infections in the United States. Drugs 2003; 63(24):2768–802.

31. Naber KG. Levofloxacin in the treatment of urinary tract infection and prostatitis. J Chemotherapy. 2004; 16 Suppl 2:18–21.

32. Naber KG. Management of bacterial prostatitis: what’s new? BJU Int 2008 Mar;101 Suppl 3:7–10.

33. Trinchiere A. Role of levofloxacin in the treatment of urinary tract infections. Arch Ital Urol Androl 2001; 73(2):105–13.

34. Guercio S, Terrone C, Tarabuzzi R et al. PSA decrease after levofloxacin therapy in patients with histological prostatitis. Arch Ital Urol Androl 2004; 76(4): 154–8.

35. Schaeffer AJ, Wu SC, Tennenberg AM, Kahn JB. Treatment of chronic bacterial prostatitis with levofloxacin and ciprofloxacin lowers serum prostate specific antigen. J Urol 2005; 174:161–4.

36. Botto H. Place de la levofloxacine dans la prise en charge des infections prostatiques. Med Mal Infect 2003; 33(Suppl.B):62–3.

37. Мазо Е.Б., Ковальчук Л.В., Ганковская Л.В., Долгина Е.Н., Попов С.В., Вирясов А.В. эффективность применения Суперлимфа в комплексном лечении хронического бактериального простатита и воспалительного синдрома хронической тазовой боли. Материалы 3 Всероссийской конференции «Мужское здоровье», Москва, 2006, с.72–73.

38. Nickel JC, Xiang J. Clinical significance of nontraditional bacterial uropathogens in the management of chronic prostatitis. J Urol 2008 Apr;179(4):1391–5.

39. Naber KG, Roscher K, Botto H, Schaefer V. Oral levofloxacin 500mg once daily in the treatment of chronic bacterial prostatitis. International Journal of Antimicrobial Agents 2008 Jun 19. [Epub ahead of print].

40. Jeong CW, Lim DJ, Son H, Lee SE, Jeong H. Treatment for chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome: levofloxacin, doxazosin and their combination. Urol Int. 2008;80(2):157–61.

41. McNaughton–Collins M, Stafford RS et al: How common is prostatitis? A national survey of physician visits. J Urol 1998; 159: 1224–1228

42. Kaplan SA, Bowers DL, Te AE, Olsson CA. Differential diagnosis of prostatism: A 12–year retrospective analysis of symptoms, urodynamics and satisfaction with therapy. J Urol. 1996 Apr;155(4):1305–8

43. Awad SA, Downie JW. Sympathetic dyssynergia in the region of the external sphincter: a possible source of lower urinary tract obstruction. J Urol 1977; 118:636

44. Якубович А.И., Чуприн А.Е. Уретрогенный простатит: этиология, патогенез, клиника, современные подходы к терапии. // Журнал «Consilium Medicum», № 3, том 5, 2003, стр. 164–167

45. Лоран О.Б., Вишневский Е.Л., Вишневский А.Е. Лечение расстройств мочеиспускания у больных доброкачественной гиперплазией простаты ?–адреноблокаторами. Монография. Москва. 1998

46. Barbalias G.A.,; Nikiforidis G., Liatsikos E.N. Alpha–blockers for the treatment of chronic prostatitis in combination with antibiotics. J Urol 1998 Mar; 159 (3): p. 883–7CM – Comment In: Comment In: RefSourceiJ Urol. 1999 Jan; 161 (1): 230–1/PMID:10037409

47. Donker PJ, Ivanovici F, Noach EL. Analyses of the urethral pressure profile by means of electromyography and the administration of drugs. Br J Urol 1972;44:180

48. Blaivas JG, Sinha HP, Zayed AA, Labib KB. Detrusor–external sphincter dyssynergia: a detailed electromyographic study. J Urol 1981;125(4):545–8

49. Barbalias GA, Blaivas JG. Neurologic implications of the patholo¬gically open bladder neck. J Urol 1983;129(4):780–2

50. Nickel J.C. Clinical Evaluation of the Patient Presenting with Prostatitis, European Urology Supplements 2 (2003) 11–14

51. Берников А.Н., Раснер П.И., Говоров А.В., Бормотин А.В. Профилактическая антибактериальная терапия при трансректальной биопсии предстательной железы. Фарматека.2002; 10:59–60.

52. Griffith BC, Morey AF, Ali–Khan MM, Canby–Hagino E, Foley JP, Rozanski TA. Single dose levofloxacin prophylaxis for prostate biopsy in patients at low risk. J Urol. 2002 Sep; 168(3): 1021–1023.

53. Говоров А.В., Пушкарь Д.Ю, Зайцев А.В., Курджиев МА. Антибактериальная профилактика Левофлоксацином при трансректальной биопсии предстательной железы – новый стандарт? Материалы Всероссийской научно–практической конференции «Современные принципы диагностики, профилактики и лечения инфекционно–воспалительных заболеваний почек, мочевыводящих путей и половых органов».– Москва, 8–9 февраля 2007; 34–35.

54. Shigehara K, Miyagi T, Nakashima T, Shimamura M. Acute bacterial prostatitis after transrectal prostate needle biopsy: clinical analysis. J Infect Chemother 2008 Feb;14(1):40–3.

55. Feliciano J, Teper E, Ferrandino M, Macchia RJ, Blank W, Grunberger I, Colon I. The incidence of fluoroquinolone resistant infections after prostate biopsy—are fluoroquinolones still effective prophylaxis? J Urol. 2008 Mar;179(3):952–5.