Симптоматическое лечение ОРВИ: будущее за комбинированными препаратами

Жаркова Н.Е.

Проблема лечения пациентов, страдающих частыми простудными заболеваниями, является весьма актуальной для практикующих врачей разных специальностей.

Ежегодно в России регистрируется около 50 млн. случаев инфекционных заболеваний, среди них острые респираторно–вирусные инфекции (ОРВИ) и грипп составляют до 90%. В современном мире возросла частота как острых, так и хронических инфекционных заболеваний, поражающих слизистые оболочки.

Причинами этого явления считаются скученность населения в больших городах, плохая экология, большая мобильность населения, неполный охват вакцинацией, низкая гигиеническая культура людей, неполноценное питание (некачественное, избыточное, недостаточное, несбалансированное). Особую опасность ОРВИ и грипп представляют для детей, пожилых людей, лиц, страдающих хронической патологией верхних дыхательных путей и бронхолегочной системы, иммунокомпрометированных пациентов. Статистические данные по частоте осложнений ОРВИ и смертности в масштабах нашей страны и мира (по зарегистрированным случаям) выглядят впечатляюще.

По данным Всемирной Организации Здраво­охра­нения, от ОРВИ и их осложнений ежегодно умирают 4 млн. детей в возрасте до 5 лет. Опасность простудных заболеваний заключается также в том, что рецидивирующая бактериальная и грибковая инфекция при длительной персистенции может приводить к развитию сенсибилизации и способствовать формированию аллергических заболеваний (бронхиальной астмы, аллергического ринита, атопического дерматита). Частота аллергопатологии резко возросла в последние десятилетия. Таким образом, широкая распространенность, высокая частота осложнений и смертности в определенных группах населения, кратковременность специфического иммунитета, большие экономические затраты общества делают проблему профилактики и лечения респираторных инфекций чрезвычайно актуальной.

Столь частые заболевания респираторного тракта объясняются многообразием этиологических факторов (вирусы гриппа, парагриппа, аденовирусы, риновирусы, реовирусы, респираторно–синцитиальный вирус), а также легкостью передачи возбудителя от одного человека к другому. Помимо вирусов, поражение верхних дыхательных путей может быть вызвано бактериальными агентами, а также внутриклеточными патогенами – микоплазмами, хламидиями и легионеллами. Несмотря на прогресс в лечении самых разных заболеваний, этиотропная терапия вирусной патологии остается недостаточно разработанной. В связи с этим решающее значение в лечении ОРВИ по–прежнему принадлежит своевременному использованию симптоматических и патогенетических средств, направленных на подавление механизмов развития клинических проявлений и облегчение симптомов болезни. Возбудители ОРВИ обладают тропностью к слизистой оболочке верхних дыхательных путей. При проникновении их в клетки эпителия развивается локальная воспалительная реакция. Всасывание в системный кровоток продуктов клеточного распада приводит к системным токсическим проявлениям. Результатом является типичный для ОРВИ симптомокомплекс: сочетание местных (на­сморк, кашель, заложенность носа, боль или першение в гор­ле, изменение тембра голоса) и общетоксических (го­ловная боль, слабость, вялость, повышение температуры, боли в мышцах) реакций.

Комбинированные препараты

Последнее время получили широкое распространение комплексные препараты, способные одновременно воздействовать практически на весь симптомокомплекс ОРЗ. Прием комплексных препаратов на фоне развернутой клинической картины заболевания направлен прежде всего на облегчение состояния больного и устранение или уменьшение выраженности различных по механизмам возникновения симптомов инфекционного процесса. На ранних стадиях заболевания стратегия применения комплексных многокомпонентных средств определяется необходимостью воздействия на первичные звенья патогенеза ОРВИ (т.е. на иммунную систему и метаболические нарушения), последующее дальнейшее прогрессирование клинических проявлений. Именно поэтому одними из высокоэффективных средств патогенетической и симптоматической фармакотерапии ОРЗ являются комбинированные препараты.

Среди лекарственных препаратов симптоматического действия имеется много комбинированных рецептур, включающих средства, обладающие разными эффектами (например, жаропонижающим, деконгестантным и антиоксидантным). Такие средства очень удобны в применении. Наиболее часто в состав комбинированных средств от простуды входят нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), а именно – ацетаминофен (парацетамол), метамизол натрия, ацетилсалициловая кислота и ибупрофен. Все НПВП обладают единым механизмом действия: ингибируют фермент циклооксигеназу, в результате чего снижается синтез простагландинов. Это обусловливает не только основные эффекты НПВП – противовоспалительный, жаропонижающий и обезболивающий, но и, к сожалению, ряд нежелательных эффектов (например, поражение желудочно–кишечного тракта (ЖКТ) в результате снижения цитопротекторных простагландинов).

Чаще других НПВП в состав комбинированных препаратов входит парацетамол. Он считается одним из наиболее безопасных средств для уменьшения лихорадки и болей при ОРВИ, в т.ч. у детей, имеет хороший жаропонижающий эффект при слабом анальгетическом и противовоспалительном действиях. По сравнению с другими НПВП его отличает наименьшее количество побочных эффектов (в частности, применение парацетамола практически не вызывает изъязвления ЖКТ, и, следовательно, желудочно–кишечных кровотечений). Максимальная суточная доза препарата составляет 1,5 г. Среди нежелательных эффектов парацетамола выделяют гепатотоксичность, особенно в случаях передозировки или при приеме в течение более 10 дней. В отличие от метамизола парацетамол не вызывает агранулоцитоз, апластическую анемию, бронхоспастическую реакцию и не повышает риск развития желудочно–ки­шечного кровотечения. Не отмечено отрицательного влияния парацетамола на состояние печени и свертывающей системы крови. Президиум Государ­ствен­ного фармакологического комитета утвердил безрецептурный отпуск парацетамола (доза для взрослых – 2–4 г, для детей – до 60 мг/кг в сутки).

Ибупрофен как жаропонижающее средство по силе действия близок к ацетилсалициловой кислоте и парацетамолу, даже при применении его в более низких дозах. Разрешен к применению у детей. Однако частота побочных явлений при применении этого лекарственного средства (диспепсия, желудочно–кишечные кровотечения, снижение почечного кровотока и др.) выше и достигает почти 20%.

Практически столь же часто, как и НПВП, в состав комбинированных препаратов от простуды входят так называемые деконгестанты. Они представляют собой сосудосуживающие средства, уменьшающие заложенность носа. Одним из первых препаратов этой группы был эфедрин. Однако он, вызывая нежелательные центральные эффекты, способен сформировать патологическое пристрастие, в связи с чем входит в список А и не подлежит широкому использованию. В России среди сосудосуживающих средств в составе комбинированных препаратов от простуды применяются фенилпропаноламин, псевдоэфедрин и фенилэфрин. Механизм действия у них одинаковый – стимуляция a1–адрено­рецепторов, приводящая к сужению сосудов, снижению их проницаемости, уменьшению отека слизистой оболочки полости носа, количества отделяемого и, как следствие, облегчению носового дыхания. Однако эти средства отличаются друг от друга частотой и выраженностью побочных эффектов. До недавнего времени фенилпропаноламин считался очень перспективным деконгестантом, достоинствами которого являются быстрое наступление и достаточная продолжительность действия, слабое влияние на ЦНС и частоту сердечных сокращений. Однако недавно проведенные крупномасштабные исследования показали, что препарат повышает артериальное давление, существенно увеличивает риск геморрагического инсульта и сердечных аритмий, вызывает беспокойство и бессонницу.

Фенилэфрин (известный в нашей стране под названием мезатон) сейчас рассматривается как безопасный деконгестант для приема внутрь. По фармакологическим свойствам он является селективным a1–адрено­миметиком; в дозах, разрешенных для безрецептурного отпуска (10 мг), практически не повышает АД и не имеет центрального стимулирующего эффекта. В настоящее время среди системных деконгестантов фенилэфрин является наиболее безопасным средством, поэтому в России разрешен к безрецептурному отпуску в составе комбинированных средств от простуды.

Часто в состав комбинированных противопростудных средств входят блокаторы гистаминовых Н1–рецеп­торов. Многие из них обладают антихолинергическими свойствами и поэтому оказывают “подсушивающее” действие на слизистую оболочку носа. Во–вторых, антигистаминные препараты I поколения обладают седативными свойствами, и их прием улучшает сон. В–третьих, введение в состав комбинированного препарата Н1–блокаторов позволяет расширить спектр его показаний за счет аллергических ринитов. Антигистаминные средства блокируют рецепторы, чувствительные к гистамину, на синтез и выделение свободного гистамина они не влияют.

Хлорфенирамин (хлорфенамин) – один из Н1–бло­ка­то­ров, наиболее широко представленный в комбинированных препаратах для облегчения симптомов ОРВИ. После приема внутрь всасывается из ЖКТ медленно и равномерно, пик плазменной концентрации достигается в течение 2,5–6 час. Хлорфенирамин проникает через гематоэнцефалический барьер. Снотворное действие выражено слабо. Другими антигистаминными средствами, включаемыми иногда в состав комбинированных средств, являются прометазин, карбиноксамин, фенирамин, бромфенирамин, трипролидин. Необхо­димо помнить, что в связи с седативным действием Н1–блокаторов их следует с осторожностью назначать пациентам, занимающимся деятельностью, требующей повышенного внимания и быстрых реакций. Кроме того, такие антигистаминные средства усиливают действие препаратов, оказывающих угнетающее действие на ЦНС.

С целью повышения работоспособности пациентов при ОРВИ, устранения ощущения вялости, уменьшения головной боли, связанной с вазоконстрикцией, в состав некоторых комбинированных средств для лечения простуды вводят кофеин. Он также препятствует проявлению седативного действия некоторых других компонентов.

Одним из наиболее удачных, сбалансированных составов обладает препарат Ринзасип, который содержит: парацетамол – анальгетик и антипиретик; кофеин; хлорфенирамина малеат – блокатор гистаминовых H1–рецепторов; фенилэфрина гидрохлорид – a1–адреномиметик. Подробно о компонентах препарата уже было сказано, однако хочется отметить, что на начальных этапах развития ОРВИ, т.е. по существу в продромальный период, когда первые субъективные проявления заболевания еще не сопровождаются объективной клинической симптоматикой, комплексное применение указанных веществ способно затормозить, а возможно, и предотвратить реализацию патогенетических механизмов заболевания.

В состав препарата входит парацетамол (750 мг), хлорфенирамина малеат (20 мг), фенилэфрина гидрохлорид (10 мг) и кофеин (30 мг) [5]. Пре­парат назначают пациентам с 15 лет.

При ОРЗ, сопровождающихся болями в горле, широко применяется Ринза Лорсепт. Препарат представляет собой леденцы для рассасывания и является комбинированным антисептическим препаратом для местного применения при инфекционных заболеваниях горла. Основные активные ингредиенты Ринза Лорсепт – амилметакрезол (0,6 мг) и дихлорбензиловый спирт (1,2 мг) – активны в отношении широкого спектра грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов, а также имеют противогрибковое действие, препятствуют присоединению вторичной бактериальной инфекции при вирусных заболеваниях верхних дыхательных путей. Природные добавки, которые входят в состав препарата, уменьшают болевые ощущения в горле, оказывают смягчающее воздействие на слизистую оболочку. Препарат применяют при появлении первых симптомов воспаления слизистой оболочки полости рта или глотки. Ринза Лорсепт назначают взрослым и детям в возрасте с 6 лет: принимать по 1 леденцу каждые 2–3 ч. Таблетку необходимо рассасывать во рту до полного растворения. Клинический эффект совместного применения препаратов Ринза Лорсепт и Ринзасип обеспечивается рациональным подбором составляющих компонентов, что обусловливает сочетание антипиретического и анальгетического свойств и важно для избавления пациента от боли.