Современный взгляд на проблему терапии тонзиллофарингитов

Полякова Т.С., Гуров А.В., Поливода А.М.

Воспалительные заболевания глотки – тонзиллофарингиты - занимают одно из ведущих мест среди всей патологии ЛОР-органов по распространенности среди населения и числу обращений не только к оториноларингологу, но и к врачу общей практики (семейным врачам, терапевтам, педиатрам). Это связано с наличием множества как экзогенных, так и эндогенных факторов риска. К эндогенным факторам риска следует отнести иммуннодефицитные состояния, в развитии которых важную роль играют заболевания желудочно-кишечного тракта (в частности, дисбактериоз, гастриты, язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, гастроэзофагальный рефлюкс, диафрагмальные грыжи), сердечная, легочная и почечная недостаточность, эндокринные расстройства (сахарный диабет, менопауза, гипотиреоидизм и др.), гипоавитаминоз А, С, нарушения минерального обмена, а также тяжелые соматические заболевания. Среди экзогенных факторов риска необходимо выделить ухудшение экологии, и прежде всего повышенную загазованность и запыленность воздуха, социально-экономические аспекты и несоблюдение основных санитарно-гигиенических, эпидемиологических норм среды обитания (большую скученность людей, несоблюдение правил питания, охраны труда, а также вредные привычки – алкоголизм и курение).

Тонзиллофарингиты относятся к наиболее распространенным заболеваниям верхних дыхательных путей в различных возрастных группах, но преимущественно поражают детей дошкольного и школьного возраста. Регистрация тонзиллофарингитов не является обязательной, в связи с этим официальная статистика заболеваемости отсутствует. Оценка этого показателя также осложняется отсутствием стандартной терминологии при формулировке диагноза (на практике употребляются термины «фарингит», «тонзиллит», «ангина» и др.). Термин тонзиллофарингит широко распространен за рубежом. Тонзиллофарингиты делятся на острые и хронические.

Острый тонзиллофарингит – инфекционное воспаление слизистой оболочки ротоглотки и небных миндалин, склонное к спонтанному разрешению, но в ряде случаев осложняющееся развитием гнойных процессов в окружающих тканях, а при стрептококковой этиологии – также острой ревматической лихорадкой или гломерулонефритом.

В большинстве случаев патологический процесс вызывается условно-патогенной транзиторной микрофлорой, вегетирующей на слизистых оболочках и кожных покровах. Количественный и качественный состав нормальной микрофлоры здорового человека достаточно стабилен. Микроэкологический фенотип человека формируется под влиянием генотипических особенностей и факторов среды. Нарушения микроэкологии (дисбактериозы) играют существенную роль в патогенезе хронических заболеваний.

В нормальных условиях микроорганизмы, живущие на слизистой оболочке ротоглотки, не могут проникать в глубокие слои ткани и развивать инфекционно-воспалительный процесс. Инвазия, обусловленная синтезом инвазивных ферментов, возможна при развитии дисбиоза слизистой оболочки, вследствие различных неблагоприятных факторов, основными из которых, по-видимому, является угнетение как специфических, так и неспецифических факторов естественной реактивности макроорганизма. Все это проявляется местным нарушением кровообращения, повышением проницаемости сосудистой стенки, снижением уровня нейтрофилов, лимфоцитов, фагоцитирующих клеток, местной иммуннодепрессией и, как следствие, активации транзиторной микрофлоры, с постепенным развитием сначала острого, а затем и хронического воспаления в тканях небных миндалин.

Формирование хронического воспалительного процесса в небных миндалинах приводит к тому, что вегетирующие микроорганизмы начинают вырабатывать экзо- и эндотоксины, обусловливающие, в свою очередь, развитие токсико-аллергических реакций.

В нормальных условиях факультативные и облигатные анаэробы, живущие на слизистой оболочке ротоглотки, не могут проникать в глубокие слои ткани и развивать инфекционно-воспалительный процесс. Инвазия возможна при развитии дисбиоза вследствие различных неблагоприятных факторов, коим в данном случае является наличие хронического воспалительного процесса в небных миндалинах с развивающимся токсико-аллергическим процессом в организме, эндотоксикозом при экзогенном повреждении слизистых оболочек.

Следует особенно подчеркнуть, что в течение последнего десятилетия существенно возросла роль резидентной микрофлоры в возникновении воспалительных процессов слизистой оболочки полости рта. Широкое, не всегда обоснованное и рациональное применение антибактериальной и иммунодепрессивной терапии, влияние ряда экологических факторов обусловливают изменение традиционной клиники моноинфекций и способствуют увеличению удельного веса ассоциированной бактериально-бактериальной, бактериально-вирусной, бактериально-грибковой и грибково-вирусной патологий. Однако к настоящему времени вопросы этиологии, патогенеза, механизмы синергизма или антагонизма, особенностей современной клиники и подходы к терапии инфекционных поражений полости рта, вызванных ассоциацией возбудителей, изучены недостаточно.

Ротоглотка, как наиболее открытый и претерпевающий постоянную дополнительную контаминацию отдел пищеварительного тракта, является во многом определяющей нишей для формирования микроэкологии ниже расположенных отделов. Нельзя не отметить, что в полости рта высок риск возникновения очагов хронической инфекции — одонтогенных, тонзиллогенных, сиалогенных, лимфогенных. Каждый из указанных локусов может служить источником постоянной патогенной контаминации, сенсибилизации пищеварительного канала и организма в целом.

Нарушения в системе микроэкологии — дисбактериозы — играют существенную роль в формировании острых и хронических воспалительных процессов, аллергических заболеваний, возникновении деструктивных поражений пищеварительного канала, атеросклероза, мочекаменной болезни. Формирование дисбактериоза пищеварительного тракта возможно в случае дисбаланса в системе физиологического равновесия между факторами резистентности и агрессии. Развитию микроэкологических нарушений способствуют: несоблюдение санитарно-гигиенических норм, применение определенных лекарственных средств, наличие истощающих организм заболеваний и состояний, иммунодефицитов, аллергии и др.

Таким образом, нарушение микроэкологии глотки, как начального отдела пищеварительного тракта, носит характер дессиминированного дисбактериоза. При этом важно отметить, что возникновение стойких дисбиотических нарушений пищеварительного тракта является одной из наиболее значимых причин возникновения деструктивных и недеструктивных форм поражения его верхних отделов, т.е. слизистой оболочки глотки и полости рта.

Основными возбудителями тонзиллофарингитов являются бактерии и вирусы. Среди вирусов наиболее часто встречаются риновирусы, вирусы парагриппа, коксакивирусы, коронавирусы, вирус простого герпеса, цитомегаловирусы. При этом цитопатическое действие вирусов является основным предрасполагающим фактором для присоединения бактериальной флоры. Среди бактериальных возбудителей наиболее важным является S. pyogenes (b-гемолитический стрептококк группы А), вызывающий до 15–30% случаев острого тонзиллофарингита у детей в возрасте 5–15 лет, несколько реже этот возбудитель встречается среди взрослых пациентов (приблизительно в 5–15%случаев) и у детей в первые 3 года жизни. Более редкими бактериальными возбудителями являются стрептококки других серологических групп, а также Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Arcanobacterium hemolyticum, Haemophilus Influenzae, Moraxella catarrhalis. Тонзиллофарингит также является одним из проявлений инфекционного мононуклеоза (вызываемого вирусом Эпштейн–Барра); может быть также одним из главных клинических симптомов гонореи (Neisseria gonorrhoeae); является также одним из основных симптомов дифтерии (Corynebacterium diphteriae).

S. pyogenes является возбудителем многих инфекционных болезней, различающихся по тяжести течения. Основными среди них являются тонзиллофарингит (в прошлом достаточно часто осложнявшийся скарлатиной), рожистое воспаление и другие инфекции кожи и мягких тканей (импетиго, целлюлит, некротизирующий фасциит, миозит). Наиболее тяжелое течение характерно для некротизирующего фасциита и миозита, которые могут осложняться развитием токсического шока. Особенности клинической картины стрептококковых инфекций связаны с продукцией микроорганизмом ряда токсинов и других факторов вирулентности. Штаммы S. pyogenes, вызывающие инфекции дыхательных путей, отличаются по структуре М-белка от штаммов, вызывающих инфекции кожи и мягких тканей (эти различия могут быть выявлены серологическими и молекулярно-генетическими методами). Однако несмотря на наличие у S. pyogenes большего количества факторов патогенности у некоторых людей наблюдают бессимптомное носительство этого микроорганизма.

Существенная роль в развитии тонзиллофарингитов принадлежит грибковым патогенам. Наиболее распространенными из них являются дрожжевые грибы рода Candida. При этом течение кандидозной инфекции сопровождается выделением в качестве патогенной монофлоры только у взрослых пациентов, в то время как в 56,6% случаев выявляется ассоциированное кандидо-бактериальное поражение. Наиболее часто встречается ассоциирование грибов со стафилококками (30%), стрептококками (35%), протеем и стафилококками (20%), нейсерией (10%), нейсерией и стафилококком (5%). Наиболее неблагоприятными считаются ассоциации грибов рода Candida с патогенными видами стафилококков. Указанные особенности существенно изменяют клиническую картину заболевания, усложняют диагностику, требуют изменения тактики лечения.

Эпидемиологические данные свидетельствуют о том, что основным механизмом передачи стрептококковых инфекций является аэрогенный, при этом приблизительно 25% лиц из ближайшего окружения больного стрептококковым тонзиллофарингитом являются бессимптомными носителями микроорганизма. Можно предположить, что неблагоприятные бытовые условия, пребывание в организованных коллективах, эпидемическая вспышка стрептококковой инфекции, переутомление, иммуносупрессия и детский возраст могут способствовать повышению частоты стрептококковых фарингитов. В свою очередь, известно, что в больших коллективах имеет место повышение риска заболеваемости стрептококковым фарингитом, предшествующего вспышкам ревматической лихорадки.

Острый тонзиллофарнгит (ангина) характеризуется острым началом, как правило, на фоне переохлаждения, перенесенного стресса. Повышается температура тела и в большинстве случаев достигает максимальных значений к концу первых суток от начала заболевания, варьируя в пределах от 37,5 до 40°С, при этом нередко сопровождается ознобом. С первых дней заболевания у пациентов развиваются симптомы интоксикации и токсического поражения нервной системы: больные жалуются на общую слабость, головную боль, головокружение, отсутствие аппетита, нарушение сна. У детей часто бывают тошнота, рвота и боли в животе. При осмотре глотки (мезофарингоскопии) выявляется яркая (артериальная) гиперемия и отечность небных дужек, язычка мягкого неба, небных миндалин, которые могут быть отечны и увеличены. Если патологический процесс ограничивается гипертрофией миндалин, гиперемией слизистых оболочек и повышенным образованием слизи, говорят о катаральном процессе. Течение ангины, как правило, сопровождается увеличением и болезненностью при пальпации регионарных подчелюстных и передних шейных лимфатических узлов.

При фолликулярной ангине сквозь эпителиальный покров видны нагноившиеся островки лимфоидной ткани (лимфоидные фолликулы) в виде мелких желто-белых пузырьков. При лакунарной форме ангины также образуются желтовато-белые налеты, но они локализуются в устьях лакун. Деление ангин на фолликулярную и лакунарные формы условно, так как, по сути, они отражают этапы воспалительного процесса, отличающиеся только глубиной поражения ткани миндалины.

Нередко у больных наблюдаются признаки вовлечения в патологический процесс сердечно-сосудистой системы, которые проявляются изменением звучности тонов и нарушением ритма сердца, появлением функциональных шумов и соответствующими изменениями на электрокардиограмме. При исследовании крови в острый период тонзиллофарингита наблюдается лейкоцитоз со сдвигом формулы влево и увеличение СОЭ (20 мм/ч и более), а также повышение других острофазных показателей воспалительной активности (СРБ, серомукоид).

К сожалению, в настоящее время нет строго специфических клинических симптомов, указывающих на стрептококковую этиологию острого тонзиллофарингита. Рядом исследователей разработаны оценочные шкалы, использование которых могло бы помочь практикующему врачу предположить возможность развития стрептококкового тонзиллофарингита в каждом конкретном случае. Именно этим обусловлена необходимость при острых тонзиллофарингитах при первом же обращении пациента брать мазок из глотки на флору (обязательно включая Corynebacterium diphteriae) и ее чувствительность к антибиотикам.

В первую очередь дифференциальный диагноз необходимо проводить с вирусным тонзиллофарингитом, инфекционным мононуклеозом, дифтерией, язвенно-некротической ангиной Симановского–Венсана, абсцессом дна полости рта (ангиной Людвига), изменениями миндалин при специфических заболеваниях.

Диагностический минимум обследования для постановки диагноза тонзиллофарингита сводится к выделению S. pyogenes классическим бактериологическим методом путем посева материала из ротоглотки на среды, содержащие кровь. Однако длительность проведения анализа (не менее суток) не позволяет своевременно использовать его результаты. Альтернативой классическому бактериологическому методу являются методы быстрой детекции стрептококкового антигена непосредственно в нативном материале.

В подавляющем большинстве случаев целесообразно амбулаторное лечение пациентов с соблюдением санитарно-гигиенических и эпидемиологических правил. Однако если стоит вопрос о госпитализации, то больной должен быть госпитализирован в инфекционное отделение. Показаниями для госпитализации являются тяжелое клиническое течение, опасность распространения инфекционного процесса за пределы капсулы небной миндалины, т.е. развитие осложнений в виде воспаления в паратонзиллярной клетчатке с формированием паратонзиллярного, ретро- или парафарингеального абсцессов, флегмоны шеи, медиастенита, что сопровождается резким утяжелением состояния больного, нарастанием интоксикации и септических проявлений.

Основными препаратами этиотропной терапии бактериальных тонзиллитов являются антибиотики, которые незначительно, но достоверно ускоряют разрешение симптоматики. На фоне адекватной антибактериальной терапии происходит нивелирование основных симптомов заболевания на 6–8-й день. При назначении антибактериальной терапии необходимо учитывать данные чувствительности стрептококковой микрофлоры к антибактериальным препаратам. Основными препаратами выбора являются защищенные пенициллины, цефалоспорины, а также макролиды.

Хронический тонзиллофарингит. При хроническом фарингите не бывает повышения температуры и существенного ухудшения общего состояния. Ощущения характеризуются больными как сухость, першение и ощущение комка или инородного тела в горле, что вызывает желание откашляться или прочистить горло. Кашель обычно поверхностный, упорный, сухой (фарингеальный) и легко отличим от кашля при трахеобронхите. Дискомфорт в горле часто связан с необходимостью постоянно проглатывать находящуюся на задней стенке глотки вязкую слизь, что делает больных раздражительными, мешает их обычным занятиям и нарушает сон. Другими словами, значительно влияют на качество жизни пациента.

Иногда хронический фарингит развивается при длительном затрудненном носовом дыхании, что связано не только с переходом на дыхание через рот, но и постоянным использованием сосудосуживающих капель, которые, стекая из полости носа в глотку, нарушают нормальное кровоснабжение слизистой оболочки. Кроме того, хронический фарингит может быть следствием синусита, при котором происходит стекание слизисто-гнойного патологического отделяемого из полости носа по задней стенке глотки, вызывая раздражение и воспаление слизистой оболочки глотки. Однако все же основной причиной хронического тонзиллофарингита в подавляющем большинстве случаев следует признать заболевания зубо-челюстной системы (кариозный процесс, начиная с поражения молочных зубов) и ЖКТ.

Постоянные боли в горле могут встречаться при некоторых заболеваниях и синдромах: при невралгии языкоглоточного или блуждающего нерва, при синдроме Шегрена (аутоиммунное заболевание, сопровождающееся, помимо выраженной сухости слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, диффузным увеличением слюнных желез), при синдроме Plummer, возникающего при железодефицитной анемии у чаще женщин. Причиной упорной сильной односторонней боли в горле, даже при отсутствии признаков воспаления, может быть удлинение шиловидного отростка - стилалгия (синдром Eagle), который может прощупываться врачом над верхнем полюсом небной миндалины соответствующей стороны.

Существует несколько форм хронического воспаления слизистой оболочки глотки: гипертрофическая (преимущественно в детском возрасте), суб- и атрофическая. При суб- и атрофическом хроническом фарингите слизистая оболочка глотки истончена, сухая, нередко покрыта засохшей слизью, просвечиваются инъецированные сосуды. При гипертрофической форме фарингоскопия выявляет очаги гиперплазированной лимфоидной ткани, беспорядочно разбросанные на задней стенке глотки (гранулезный фарингит) или увеличенные тубофарингеальные валики и боковые, расположенные за задними небными дужками (боковой фарингит). При обострении хронического фарингита зачастую изменения в глотке не соответствуют выраженности симптомов, беспокоящих больных.

Современные подходы к лечению хронических заболеваний глотки и полости рта учитывают комплексное применение этиотропной, патогенетической и симптоматической терапии, которая предусматривает сочетанное системное и местное применение лекарственных средств.

Лечение хронического фарингита нередко необходимо начинать с санации хронических очагов инфекции в области верхних дыхательных путей (аденотомия, лечение синусита и гипертрофического ринита, полипотомия и т.д.).

Вытекающий из просвета тонзиллярных лакун патологический секрет при хроническом тонзиллофарингите вызывает постоянное раздражение слизистой оболочки глотки и поддерживает ее хроническое воспаление. Поэтому во многих случаях показана тонзиллэктомия, однако следует учитывать, что в послеоперационный период у некоторых больных в ближайшие месяцы и даже годы после операции отмечаются выраженные в различной степени субатрофические изменения слизистой оболочки глотки.

Одной из основных задач при лечении тонзиллофарингита является купирование неприятных субъективных ощущений в глотке и нормализации фарингоскопической картины. Если обострение хронического тонзиллофарингита протекает без выраженных расстройств общего состояния, бывает достаточно применения местных препаратов в виде полосканий, инсуфляций, ингаляций, а также таблеток и леденцов для рассасывания.

Препараты для местного лечения должны не только купировать основные симптомы острого и хронического тонзиллофарингита, но и обладать широким спектром антимикробного действия, низкой аллергенностью, отсутствием токсичности. Местное лечение заключается в назначении препаратов, обладающих антисептическим, противовоспалительным, болеутоляющим действием. Для полосканий горла широко используются настой шалфея, ромашки, ротокан, бикарминт, гексорал, мирамистин, раствор октенисепта, эвкалимин и др. Эффективны при инфекционной природе фарингита пульверизации глотки различными аэрозолями: пропосол, полидекса, ингалипт, йокс и др. Находят применение различные местные антисептики в виде таблеток (анти-ангин, гексализ, ларипронт, себидин, Стрепсилс, фарингосепт), пастилок (ангидин, дрилл, колдрекс Лари Плюс, септолете) леденцов или драже (нео-ангин, фалиминт) для рассасывания во рту.

Стрепсилс – один из ярких примеров таких препаратов, представляющий собой комбинированный антисептик, содержащий амилметакрезол и 2,4–дихлорбензиловый спирт, а также натуральные природные компоненты, такие как масло мяты перечной и аниса, лимонное, апельсиновое, эвкалиптовое масла, витамин С, которые обусловливают дополнительное лечебное воздействие, оказывают смягчающий эффект и способствуют увлажнению слизистой оболочки полости рта и глотки.

Стрепсилс обладает бактерицидным и фунгицидным действием. Сочетание амилметакрезола и дихлорбензилового спирта обеспечивает высокую антибактериальную активность по отношению как к грамположительным, так и грамотрицательным бактериям. Кроме того, в эксперементах in vitro, была продемонстрирована противогрибковая активность амилметакрезола и дихлорбензилового спирта по отношению к Candida albicans, а также к штаммам респираторного синцитиального вируса (RSV), вируса гриппа (тип А), вируса атипичной пневмонии (SARS– CoV).

При выраженном болевом синдроме рекомендуется применять Стрепсилс Плюс (в форме таблеток для рассасывания или спрея), который содержит лидокаин и, помимо антисептического, оказывает выраженное анальгезирующее действие.

Стрепсилс можно применять при сахарном диабете. Однако при назначении его таким пациентам необходимо иметь в виду, что таблетка содержит около 2,6 г сахара, за исключением Стрепсилса с Лимоном и Травами, который не содержит сахар.

Состояние биоценоза слизистой оболочки ротоглотки напрямую связано с характером микробиоценоза слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, поэтому при наличии дисбиотических изменений кишечника, а также эндокринных и гормональных нарушений, гастроэзофагального рефлюкса и т.д., как причин хронического тонзиллофарингита, необходимо проводить их коррекцию с применением препаратов эубиотиков.

В лечении острого фарингита используются также различные иммуномодуляторы. Они активируют фагоцитоз, способствуют привлечению в очаг воспаления иммунокомпетентных клеток, повышают содержание лизоцима и секреторного IgA в слюне. При необходимости иммуномодуляторы хорошо сочетаются с местными или системными антибиотиками, способствуя сокращению сроков выздоровления и поддержанию местной иммунной защиты, что особенно важно при антибиотикотерапии.

Назначение ряда лекарств, содержащих производные йода, прополис, сульфаниламиды, ограничивает их раздражающее действие. Препараты, в составе которых естье растительные антисептики и эфирные масла, эффективны и безвредны, но их назначение противопоказано у пациентов, страдающих аллергией.

Эффективным является местное лечебное воздействие на слизистую оболочку глотки с целью ее очищения от слизи и корок. Получила распространение ингаляционная терапия: назначаются теплые ингаляции в виде крупнодисперсного аэрозоля отвара цветов ромашки, листьев шалфея, эвкалипта, щелочной минеральной воды в сочетании с маслами шиповника, облепихи и др. При гипертрофических формах применяют полоскание теплым изотоническим или 1% раствором хлорида натрия. Этим же раствором можно производить ингаляции и пульверизацию глотки. В последние годы для этой цели успешно используют препараты морской воды – аква марис, физиомер, синомарин.

Уменьшает отечность слизистой оболочки смазывание задней стенки глотки 3-5% раствором протаргола или колларгола, 5-10% раствором таннин-глицерина. Крупные гранулы на задней и боковых стенках глотки эффективно удалять с помощью криовоздействия, лазеродеструкции, ультразвуковой дезинтеграции, прижигания концентрированным 30-40% раствором нитрата серебра, ваготилом.

Лечение атрофического фарингита включает ежедневное удаление с поверхности слизистой оболочки глотки слизисто-гнойного отделяемого и корок. Для этой цели используют полоскания изотоническим или 1% раствором хлорида натрия с добавлением 4-5 капель 5% спиртового раствора йода на 200 мл жидкости, раствор ротокана. Здесь также эффективным является применение препаратов морской воды - физиомера, аква марис.

Периодически проводятся курсы смазывания слизистой оболочки глотки 0,5% раствором Люголя на глицерине. Возможны и другие составы для нанесения на слизистую оболочку глотки – оливкового, персикового, ментолового масел. При атрофическом фарингите следует избегать высушивающих, угнетающих секрецию желез средств. В частности, нецелесообразно применение растворов гидрокарбоната натрия, поскольку он понижает активность секреции желез, эвкалиптового, облепихового, так как они обладают высушивающим действием. Положительный эффект дает применение новокаиновых блокад в боковые отделы задней стенки глотки.

Среди методов физиотерапии применяется электрофорез на подчелюстную область с 3-5% раствором иодистого калия, воздействие инфракрасным лазером на слизистую оболочку задней стенки глотки и подчелюстные лимфоузлы.

В последнее время широкое применение находит использование антигомотоксических средств терапии. Такие препараты как траумель, мукозокомпозитум, энгистол, лимфомиазот оказывают выраженное положительное воздействие на слизистую оболочку при тонзиллофарингитах.