Современные возможности диагностики и лечения аллергического ринита

Гуров А.В.

Проблема круглогодичного аллергического ринита приобретает в последние годы все большее клиническое и социальное значение в связи с общим ростом числа аллергических заболеваний. Так, по данным ВОЗ, более 40% населения развитых стран имеют признаки так называемой аллергической готовности, и научные прогнозы свидетельствуют о дальнейшем росте уровня аллергических заболеваний в популяции.

Аллергический ринит подразделяют на сезонную и круглогодичную (постоянную) формы. В последнее время по версии Европейской академии аллергологии и клинической иммунологии (2000 г.) выделяют еще и профессиональную форму аллергического ринита.

Сезонная форма обычно связана с пыльцой цветущих растений (амброзия, артемизия, кипарис, грецкие орехи, береза, тополиный пух, злаковые растения и т.д.), поэтому ее часто называют также сенным насморком или сенной лихорадкой. Сезонная форма повторяется у больных ежегодно, в одно и то же время – в период цветения растений. Детально выясняя анамнез заболевания и проводя специальное аллергологическое исследование, обычно удается установить, какое именно растение является причиной заболевания. Длительные и многократные обострения ринита с нарушением вазомоторных механизмов слизистой оболочки носа могут способствовать переходу сезонной формы заболевания в постоянную.

Круглогодичная (постоянная) форма аллергического ринита обусловлена постоянным контактом с причинно–значимым аллергеном: домашней и бумажной пылью, содержащимися в них клещами, шерстью животных, в которой имеются эпидермальные аллергены, кормом для аквариумных рыб, аллергенами низших грибов, пищей и лекарственными препаратами и др.

Среди основных причинно–значимых аллергенов круглогодичной формы аллергического ринита следует назвать бытовые аллергены, клещей рода Dermato­phagoides, которые являются наиболее значимым аллергенным компонентом домашней пыли. Аллерген шерсти домашних животных – также один из самых сильнодействующих бытовых аллергенов.

Патогенез аллергического ринита является классическим примером IgE–опосредованной аллергической реакции первого типа. Главными участниками аллергического воспаления в слизистой оболочке носа являются тучные клетки, эозинофилы, лимфоциты, а также базофилы и эндотелиальные клетки. Участие этих клеток определяет раннюю, а затем и позднюю фазы аллергической реакции.

На слизистую оболочку носа при дыхании оседают самые разнообразные инородные частицы. Благодаря действию мукоцилиарной системы слизистой оболочки в течение примерно 20 мин происходит их удаление из полости носа. Однако молекулы аллергенов чрезвычайно быстро всасываются и вызывают аллергическую реакцию, вследствие чего уже через 1 мин после проникновения аллергенов возникают соответствующие клинические реакции. Аллергические реакции запускаются взаимодействием аллергена (пыльцы растений, спор низших грибов, домашней пыли и др.) с аллергическими антителами, относящимися к IgE. Это взаимодействие происходит на тучных клетках соединительной ткани и базофилах с последующим высвобождением затем из них биологически активных веществ, в частности, гистамина, метаболитов арахидоновой кислоты, фактора активации тромбоцитов, лейкотриенов.

Гистамин – основной медиатор аллергических реакций немедленного типа, ответственный за развитие примерно половины клинических проявлений аллергического ринита. Тучные клетки высвобождают гистамин во время ранней фазы аллергической реакции, а базофилы – во время поздней фазы (через 4–6 ч). Известно также, что гистамин связывается с H1–рецепторами, расположенными на поверхности нервных волокон типа C (отвечающих за болевую чувствительность), которых очень много в слизистой оболочке и подслизистом слое.

Слизистая оболочка носа обладает распознающим аллергены механизмом за счет фиксации аллергенспецифического IgE на его высокоаффинных рецепторах (Fce–рецепторы I типа – Fce RI) в тучных клетках. Тучные клетки в физиологических условиях всегда присутствуют в подслизистом слое слизистой оболочки. Связывание аллергена с аллергенспецифическим IgE является толчком, запускающим активацию тучных клеток. Дегрануляция этих клеток приводит к выделению в межклеточное вещество медиаторов воспаления (гистамин, триптазы, простагландин D2, лейкотриены B4 и C4, кинины), которые, действуя на клеточные структуры, вызывают общеизвестные симптомы ринита. Именно действием медиаторов на нейрорецепторы и сосуды можно объяснить возникновение симптомов ринита в ранней фазе аллергического ответа.

Через несколько часов после разрешения ранней фазы без дополнительной экспозиции аллергена возникает в той или иной степени выраженная поздняя, отсроченная фаза аллергического ответа. В этот период в собственном слое слизистой оболочки увеличивается содержание эозинофилов и базофилов, причем их появление фактически уже было индуцировано в ранней фазе медиаторами тучных клеток. Т–лимфоцитам приписывают участие в конечном звене патогенеза аллергического ринита. Для активации Т–лимфоцитов необходимо их взаимодействие с антигенпрезентирующими клетками, роль которых выполняют клетки Лангерганса, несущие высокоаффинные рецепторы для IgE. Для накопления в ткани лимфоцитов требуется довольно продолжительный временной интервал. Поэтому цитокины Т–лимфоцитов (Тh2–профиля) вовлекаются в процесс поддержания аллергического воспаления только на заключительных этапах. IL–4 (или IL–13), продуцируемые активированными Th2–клетками, повышают уровень аллергенспецифического IgE у больных ринитом после очередного воздействия аллергена. Другие Th2–цитокины (IL–3, IL–5, GM–CSF) участвуют в поддержании тканевой эозинофилии за счет стимуляции костномозговых клеток–пред­шественников, усиления созре­вания клеток, последующей избирательной активации, продления срока жизни и угнетения апоптоза эозинофилов. Основную роль в развитии симптомов воспаления и соответственно симптомов аллергического ринита играют эозинофилы, мигрирующие в слизистую оболочку дыхательных путей. Гранулы эозинофилов содержат главный основной белок, катионный белок эозинофилов, нейротоксин эозинофилов и пероксидазу. Эти вещества соединяются с протеогликанами и гиалуроновой кислотой базальной мембраны, вызывая повреждение эпителия. Цель лечения – воспрепятствовать развитию воспаления. Воздействие новых методов терапии должно быть направлено на отдельные этапы воспалительной реакции. Принято считать, что изменения в клеточном составе во время поздней фазы аллергического ответа за счет поступления эозинофилов, базофилов, Th2–клеток и поддержания активности тучных клеток имеют отношение к сдвигу общей реактивности слизистой оболочки носа. На таком измененном фоне последующие воздействия аллергена вызывают более выраженные клинические симптомы. Однажды развившееся воспаление в слизистой оболочке носа сохраняется в течение нескольких недель после воздействия аллергена. При персистирующем аллергическом рините, когда имеет место длительное воздействие низких концентраций аллергена, развивается хроническое воспаление в слизистой оболочке носа.

Следует учитывать и наличие в патогенезе заболевания нейрогенного компонента, проявляющегося через высвобождение нейропептидов из окончаний холинергических и пептидергических нейронов.

Основными клиническими симптомами обеих форм вазомоторного ринита является триада признаков: пароксизмальное чиханье, обильная ринорея, сопровождающаяся затруднением носового дыхания, зуд и шекотание в носу.

Эта триада симптомов в той или иной мере выражена практически всегда, причем при сезонной форме характерна четкая сезонность обострений, возникающих в период цветения растений. Наблюдающиеся в этот период пароксизмы чиханья сопровождаются появлением зуда в носу и носоглотке. Набухание и отек слизистой оболочки полости носа обусловливают практически полную заложенность носа и затруднение носового дыхания. Ринорея бывает обильной, водянистой или слизистой.

Наряду с ринологическими симптомами у больных часто отмечают кожный зуд, гиперемию конъюнктивы, слезотечение, головные боли, утомляемость, снижение обоняния, нарушение сна. При постоянной (круглогодичной) форме вазомоторного ринита указанные жалобы с самого начала носят хронический постоянный характер.

Нередко вазомоторный ринит сочетается с бронхолегочной патологией – астматическим бронхитом или бронхиальной астмой, которая, как правило, протекает с «астматической триадой»: непереносимостью препаратов ацетилсалициловой кислоты, препаратов пенициллина, метамизола; полипозными изменениями слизистой оболочки полости носа; приступами бронхиальной астмы.

Диагностика вазомоторного ринита основана на риноскопической картине – слизистая оболочка в начальном периоде гиперемирована, отечна, в носу имеется значительное количество прозрачной жидкости. Со временем слизистая оболочка становится бледно–синюшной с сизыми (белыми) пятнами. При исследовании носовых раковин зондом выявляется их тестоватая плотность. Анемизация часто не вызывает заметного сокращения носовых раковин. Нередко вазомоторный ринит сопровождается образованием полипов в области решетчатого лабиринта, которые со временем могут полностью обтурировать полость носа. Важное значение для диагностики аллергического ринита имеют: кожные пробы, иммунологические тесты (радио­аллерго– и радиоиммуносорбентный), определяющие уровень иммуноглобулина Е в сыворотке крови, эозинофилия периферической крови, тромбоцитопенический и лейкопенический индексы, тест дегрануляции тучных клеток, ингаляционная проба, а также исследование носового секрета и крови из носовых раковин (уровень Ig E, эозинофилов, тучных и бокаловидных клеток).

Терапия вазомоторного ринита – весьма сложная задача, не всегда полностью разрешимая, требует профессионального подхода со стороны врача и терпения больного.

При аллергическом рините терапия должна быть комплексной: устранение контакта с причинно–зна­чимыми аллергенами, проведение фармакотерапии и специфической иммунотерапии, обучение пациентов и их родителей. Используются также индивидуальные методы защиты больного от попадания в организм аллергена (при аллергическом рините, обусловленном сенсибилизацией к пищевым, лекарственным, эпидермальным аллергенам, устранение причинного фактора является одним из важных методов патогенетической терапии); неспецифическая гипосенсибилизирующая терапия; хирургические методы, направленные на уменьшение объема стойко увеличенных нижних носовых раковин; местная кортикостероидная терапия, рефлексотерапия. При пыльцевом рините в сезон цветения причинно–значимых растений больным можно рекомендовать смену климато–географического региона.

Повышенная влажность воздуха способствует росту грибов и размножению пылевых клещей, поэтому необходимо снижать влажность в помещениях. Матрасы и подушки следует упаковывать в воздухонепроницаемые пластиковые чехлы, еженедельно стирать постельное белье в горячей воде, надевать маску при пользовании пылесосом. Желательно также убрать из помещений ковры. Чтобы избежать воздействия пыльцы растений, можно пользоваться кондиционером, хотя полностью исключить контакт с этим аллергеном сложно. Устра­нить влияние аллергенов домашних животных крайне трудно, даже частое мытье животных малоэффективно. При сенсибилизации к бытовым аллергенам (домашняя пыль, шерсть животных), когда устранить причинный фактор сложно, рекомендуют использовать специальные фильтры, воздухоочистители, респираторы и др.

Специфическая иммунная терапия (СИТ) применима в тех случаях, когда в условиях аллергологического кабинета или стационара точно определен аллерген, вызвавший заболевание. Методика лечения основана на введении в организм минимального количества причинно–зна­чимого аллергена в постепенно возрастающей дозе (обычно подкожно). Такое введение аллергена позволяет организму выработать к нему защитные блокирующие антитела, что приводит к уменьшению или полному исчезновению симптомов аллергического ринита. СИТ проводят в период ремиссии заболевания. Для достижения стойкого клинического эффекта рекомендуется проведение не менее 3 курсов специфической иммунной терапии. Данный вид терапии менее эффективен при полиаллергии, запущенном аллергическом рините и вообще неприменим в случаях, когда не удается выявить аллерген.

Методы неспецифической гипосенсибилизации включают медикаментозные методы терапии аллергического ринита, направленные на устранение симптомов аллергии. Среди них особо важное место занимают антигистаминные препараты, которые эффективны в купировании таких симптомов, как зуд, чиханье, ринорея, и рассматриваются как средства выбора при лечении аллергического ринита. Именно здесь ведутся наиболее интенсивные исследования и достигнуты наиболее впечатляющие результаты, в особенности в пос­лед­ние годы, и прежде всего эти успехи связаны с разработкой антигистаминных препаратов новых поколений. Так, в арсенале врачей появился новый антигистаминный и противоаллергический препарат III поколения – Ксизал.

Механизм действия Ксизала связан с блокадой H1–гистаминовых рецепторов. Левоцетиризин – активный компонент Ксизала – стабильный R–энантиомер цетиризина, относящийся к группе конкурентных антагонистов гистамина. Сродство к H1–гистаминовым рецепторам у левоцетиризина (Ксизал) в 2 раза выше, чем у цетиризина. Ксизал оказывает влияние на гистаминзависимую стадию аллергических реакций, уменьшает миграцию эозинофилов, сосудистую проницаемость, ограничивает высвобождение медиаторов воспаления. Ксизал предупреждает развитие и облегчает течение аллергических реакций, обладает противоэкссудативным, противозудным, противовоспалительным действием, практически не оказывает антихолинергического и антисеротонинового действия. Ксизал начинает действовать уже через 15 минут после приема и работает до 32 часов. Особенностью Ксизала является его высокая эффективность при любой форме аллергии, так как у Ксизала выражен противовоспалительный и противоотечный эффекты. При этом важной особенностью Ксизала является тот факт, что он не влияет на другие функции организма, кроме мезанизмов аллергических процессов. Т.е. он не вызывает сонливости, не притупляет внимания, не взаимодействует с другими препаратами и алкоголем, не влияет на печень, сердце и другие органы, воздействуя только на симптомы аллергии.

При легких формах заболевания могут быть рекомендованы антигистаминные препараты местного (топического) действия – азеластин и левокабастин. Эти препараты в виде капель в нос или носового спрея обладают эффектом, сравнимым с таковым от пероральных антигистаминных препаратов, однако они действуют только в месте введения.

Высокоэффективными средствами для лечения пациентов с умеренными и выраженными формами аллергического ринита в ситуации, когда затруднение носового дыхания является основным симптомом, служат топические кортикостероидные препараты. Топи­ческие стероиды, обладая выраженным противовоспалительным эффектом, проникают через клеточную мембрану, подавляют синтез гистамина лаброцитами и уменьшают проницаемость сосудистых стенок. Новые интраназальные кортикостероидные препараты не обладают системным действием и могут использоваться в качестве препаратов первого выбора. Среди них – флутиказон, беклометазон, мометазон, будезонид и др. Выпускаются эти препараты в виде назальных спреев; назначаются по 2–4 впрыскивания в нос (2–4 приема в день). При достижении клинического эффекта дозу снижают. Препараты характеризуются относительно медленным началом действия (12–18 часов), а максимальный эффект развивается через несколько дней или недель, поэтому необходимо длительное применение – в течение 4–6 месяцев.

Системные кортикостероиды (преднизолон, метилпреднизолон и др.) для лечения аллергического ринита используют в крайне тяжелых случаях и короткими курсами.

В практике часто применяют сосудосуживающие препараты в виде капель в нос. Однако эти средства обладают временным эффектом и при длительном (более 2 нед.) применении ухудшают течение заболевания.

Основными показаниями для хирургического вмешательства при вазомоторно–аллергическом рините являются: нарушения внутриносовой анатомии (искривления, гребни, щипы перегородки носа), что вызывает нарушение носового дыхания; полипозно–гнойные процессы в полости носа и околоносовых пазух; гиперплазия носовых раковин. Хирургические вмешательства на внутриносовых структурах необходимо проводить в стадии ремиссии и вне сезона поллиноза. При этом за 6–10 дней перед операцией проводят неспецифическую гипосенсибилизирующую терапию. В послеоперационном периоде рекомендуется назначать интраназальную кортикостероидную терапию в течение длительного времени.

Литература

1. Лопатин А.С. Персистирующий аллергический ринит. Consillium medicum. – 2002. – Том 04. N 9

2. Corren J. Allergic rhinitis and asthma: how important is the link? J Allergy Clin Immunol 1997;99:S781—6.

3. Des Roches A., Paradis L., Menardo J.L., Bouges S., Daures J.P., Bousquet J. Immunotherapy with a standardized Dematophaoides pteronyssinus extract: VI. Specific immunotherapy prevents the onset of new sensitizations in children. J Allergy Clin Immunol 1997;99:450—3.

4. Spector S. Overview of comorbid associations of allergic rhinitis. J Allergy Clin Immunol 1997;99:S773—80.

5. Naclerio R., Solomon W. Rhinitis and inhalant allergens. JAMA 1997;278:1842—8.

6. Baraniuk J.N. Pathogenesis of allergic rhinitis. J Allergy Clin Immunol 1997;99:S763—72.