Пролонгированная форма кларитромицина в лечении острой гнойно–воспалительной патологии ЛОР–органов

Гуров А.В.

Неуклонный рост числа инфекционных заболеваний и гнойно–воспалительных осложнений ставит проблемы антибиотикотерапии инфекционной патологии ЛОР–органов на одно из первых мест в системе медикаментозного лечения. Чаще всего больные с указанной патологией начинают лечение в амбулаторных условиях. Поэтому своевременная и рациональная антибиотикотерапия, начатая на догоспитальном этапе, является исключительно важным фактором, лимитирующим появление осложнений, хронизацию процесса, а также дает возможность купирования заболевания при нахождении больного на амбулаторном режиме.

Целенаправленная этиотропная терапия предполагает назначение препарата, активного против микроорганизма, вызвавшего заболевание в данном конкретном случае. При этом эмпирическое назначение и проведение антибактериальной терапии должно обязательно основываться на представлении о виде предполагаемого возбудителя, а выбранный антибактериальный препарат должен быть активным в отношении всех возможных в данной конкретной ситуации патогенов.

Проблема выбора оптимального антибиотика при лечении больных с острой гнойно–воспалительной патологией ЛОР–органов представляет определенные трудности из–за динамичной смены спектра возбудителей на фоне их резистентности к ранее применяемым препаратам, что затрудняет выработку рекомендаций по назначению лекарственного средства. В каждом конкретном случае необходимо учитывать сведения о больном и характеристику назначаемого препарата: спектр действия, биодоступность, оптимальную терапевтическую дозу и кратность введения.

К сожалению, традиционные схемы терапии, десятилетиями применяющиеся врачами в оториноларингологической практике, часто не отвечают современным требованиям клинической микробиологии, не учитывают данных о природной чувствительности микроорганизмов к антибиотикам, приводят к инициации процессов вторичной резистентности к антибактериальным препаратам. Все это, в свою очередь, приводит к формированию и персистенции полирезистентных штаммов микроорганизмов, получивших селективные преимущества перед другими штаммами бактерий. Следствием этой персистенции является формирование затяжных острых и хронических форм инфекций ЛОР–органов, лечение которых крайне затруднено.

Острые гнойно–воспалительные заболевания среднего уха и околоносовых пазух повсеместно доминируют по распространенности среди заболеваний ЛОР–органов. Нозологические формы гнойно–сеп­тической инфекции ЛОР–органов чрезвычайно многообразны. Однако наиболее важными по своей социальной и клинической значимости являются острые и хронические гнойные средние отиты, острые и хронические гнойные синуситы, а также хронический тонзиллит и его осложнения.

Верхние дыхательные пути человека условно разделяются на участки, являющиеся в норме стерильными, и биотопы, интенсивно заселенные различными микроорганизмами. Стерильными являются полость среднего уха, околоносовые пазухи, трахея. И напротив, полость рта, носа, рото– и носоглотка обильно колонизированы нормальной микрофлорой, которую принято разделять на индигенную (аутохтонную), принимающую активное участие в выполнении органом присущих ему физиологических функций, и транзиторную, представленную на поверхности слизистой оболочки в существенно меньшем количестве. Помимо этого, микроорганизмы, колонизующие нестерильные отделы дыхательных путей, традиционно несколько упрощенно разделяют на сапрофитные (практически никогда не вызывающие гнойно–септических заболеваний у человека) и условно–патогенные (способные при определенных, неблагоприятных для макроорганизма условиях вызывать патологические процессы). Отчасти такие анатомо–фи­зиологические предпосылки также являются одной из причин неуклонного роста больных с острой гнойной патологией ЛОР–органов, так как нестерильные отделы дыхательных путей генетически относительно хорошо адаптированы к микроорганизмам, тогда как попадание вирулентных бактерий в стерильные полости нарушает их нормальные физиологические функции и приводит к развитию активного гнойно–воспалительного процесса.

Оценке роли микробного фактора в развитии гнойно–септических инфекций всегда уделяется особое внимание, так как от вида микроорганизма, вызывающего инфекционный процесс, как известно, зависит специфика течения последнего и особенность морфологических изменений в органах. Возбудители гнойных заболеваний уха, глотки, носа и околоносовых пазух чрезвычайно многообразны, многие из них требуют специальных методов и дополнительных условий для идентификации возбудителя. Достоверный анализ этой проблемы позволяет выделить микроорганизмы, являющиеся основными современными возбудителями острых форм оториноларингологических инфекций. Прежде всего это S. pneumoniae и H. influenzae. Среди других микроорганизмов наиболее часто выделяются Moraxella catarrhalis, различные виды стрептококков и стафилококков. Значительно реже выделяются представители родов нейссерий, коринебактерий и др. Особый интерес вызывают факты все более частого выделения атипичных возбудителей инфекций ЛОР–органов (хламидий, микоплазм и др.), которые зачастую маскируют течение основного заболевания, а также оказывают патологическое действие на различные органы и системы макроорганизма.

Нерациональное назначение антибиотиков приводит к формированию лекарственной устойчивости микроорганизмов, селекции особо вирулентных госпитальных штаммов, борьба с которыми чрезвычайно сложна. При этом происходит не только снижение эффективности лечения, но и изменение нормальной микрофлоры организма, ее естественной антагонистической активности, что облегчает проникновение патогенного возбудителя в организм больного.

В настоящее время одним из основных принципов амбулаторной антибактериальной терапии является назначение антибактериальных препаратов в таблетированном виде и резервирование форм для парентерального введения для использования в условиях стационара. Результаты многочисленных клинических испытаний, выполненных за рубежом и в нашей стране, доказали высокую эффективность лечения нетяжелых и среднетяжелых гнойно–воспалительных ЛОР–забо­лева­ний пероральными формами современных антибиотиков. Именно с появлением таких антибактериальных препаратов, по фармакокинетическим параметрам не уступающим инъекционным формам, с биодоступностью, достигающей 80–95%, стала возможной замена травмирующего парентерального пути введения препарата на щадящие формы лечения. Использование пероральных антибиотиков снимает актуальность вопросов постинъекционных инфильтратов и абсцессов, опасности заражения гепатитом, СПИДом и другими инфекциями, позволяет получить серьезный экономический эффект в лечении.

Помимо этого, к наиболее очевидным параметрам, оказывающим непосредственное влияние на исполнительность пациентов, а следовательно, и на эффективность лечения, относится кратность приема препаратов в течение дня. Чем выше кратность приема, тем вероятнее нарушение режима дозирования и наоборот. С этой точки зрения вполне оправданным представляется стремление компаний–производителей антибактериальных препаратов к созданию средств, пригодных для однократного применения.

В оториноларингологической практике основными препаратами для коррекции острых гнойно–вос­па­лительных заболеваний традиционно являются таблетированные β–лактамные антибиотики – наиболее широко представленная группа современных антибактериальных препаратов, включающая значительное число природных и полусинтетических соединений, характерной чертой каждого из которых является гетероциклическое β–лактамное кольцо. К таким препаратам относятся природные и полусинтетические пенициллины и цефалоспорины.

Известно, что все эти препараты разрушаются бета–лактамазой (пенициллиназой), продуцируемой устойчивой к пенициллинам микрофлорой. В подобных случаях ищут выход в применении комбинированных антибиотиков – амоксициллин/клавуланат (амоксициллин в сочетании с клавулановой кислотой). Клаву­лановая кислота связывает бета–лактамазу, предохраняет от разрушения беталактамное кольцо антибиотиков и предупреждает тем самым его инактивирование.

В последнее время все больше внимания уделяется группе препаратов, относящихся к макролидам, с учетом перспективы их использования в оториноларингологии.

Макролиды являются одной из самых безопасных групп антимикробных препаратов. Нежелатель­ные реакции при их приеме в целом встречаются крайне редко. Наиболее частыми побочными эффектами являются симптомы со стороны желудочно–кишечного тракта (тошнота, тяжесть в эпигастральной области), которые, как правило, выражены умеренно и быстро проходят при приеме лекарств после еды. Даже при длительном применении макролидов редки случаи развития дисбактериозов желудочно–кишечного тракта, отсутствует подавление гемопоэтических реакций. Антибиотики из группы макролидов не обладают перекрестными аллергическими реакциями с препаратами, содержащими в своем составе β–лактамное кольцо (пенициллины, цефалоспорины), что позволяет использовать их у лиц с аллергическими реакциями на β–лак­тамные препараты. Низкая токсичность макролидов позволяет использовать их при беременности, в период лактации, а также в педиатрической практике для лечения недоношенных новорожденных и детей более старшего возраста. Макролидные антибиотики относятся к ингибиторам белкового синтеза в клетках микроорганизма. Основу химической структуры макролидов составляет макроциклическое лактонное кольцо. В зависимости от количества атомов углерода в лактонном кольце различают 14–, 15–, или 16–членные макролиды. Механизм их действия связан со взаимодействием с 23S РНК компонентом каталитического центра пептидтрансферазы 50S субъединицы мембраноассоциированных рибосом бактериальных клеток. Связывание макролидов с рибосомами чувствительных клеток приводит к нарушению пептидилтрансферазной активности и ингибированию реакций транслокации и транспептидации, вследствие чего нарушается нормальный процесс синтеза бактериального белка. Механизм действия макролидов обусловливает их активность и в отношении атипичных возбудителей, и избирательную токсичность для микроорганизмов (поскольку в макроорганизме отсутствуют 50S рибосомные субъединицы). Необходимо отметить возможность проникновения макролидов в фагоцитирующие клетки, что может потенцировать их эффект, при этом клиническая активность антибиотиков in vivo может проявляться даже в тех случаях, когда in vitro они не активны.

Макролиды обладают рядом свойств, довольно привлекательных для лечения ЛОР–патологии. Это широкое антимикробное действие (примерно такое же, как и природные пенициллины), антибактериальная активность по отношению к респираторным патогенам. Быстро и интенсивно накапливаясь, они легко проникают через слизистую оболочку дыхательных путей и уха. Отдельным достоинством этих препаратов является хорошая концентрация в воспаленных тканях и экссудате барабанной полости, и что особенно важно – в лимфоидной ткани. Очень важно, что в большинстве случаев у штаммов стафилококка, устойчивых к пенициллину, аминогликозидам и тетрациклину, чувствительность к макролидам сохраняется.

Некоторые представители макролидов известны давно: например, эритромицин и олеандомицин широко применялись в оториноларингологии. Однако эти «старые» макролиды имеют ряд существенных недостатков, ограничивающих их широкое использование. К таким недостаткам первого поколения макролидов относятся легкость разрушения в кислой среде желудочно–кишечного тракта, быстрое выведение из организма с желчью и фекалиями, что делает необходимым частый прием препарата в течение суток, выраженные диспептические расстройства, малая активность по отношению к стафилококку, худшие по сравнению с новыми макролидами фармакокинетические свойства.

Большинства этих недостатков лишено поколение макролидов второго выбора (или новые макролиды): азитромицин, мидекамицин, рокситромицин, диритромицин, кларитромицин, джозамицин, ровамицин.

Спектр макролидных препаратов, применяемых в настоящее время в клинической практике, достаточно широк, однако наибольшее значение в современной медицине и, в частности, оториноларингологической практике имеют новые макролиды, среди которых особое место занимает 14–членный макролид – кларитромицин (Фромилид).

Препарат Фромилид, содержащий активный компонент кларитромицин, является биоэквивалентным эталону, т.е. имеет идентичные основные фармакокинетические параметры. Фромилид – наиболее сбалансированный макролид, обладающий стабильно высокой биодоступностью, достигающий терапевтических концентраций в сыворотке, а также создающий высокие внутриклеточные и внеклеточные концентрации. При пероральном приеме происходит частичное разрушение макролидов под действием соляной кислоты желудка. Из всех препаратов этой группы Фромилид является наименее чувствительным к соляной кислоте препаратом. При этом не обладает кумулятивными свойствами, имеет низкие МИК в отношении грамположительных бактерий, низкий потенциал развития резистентности. Фромилид в сравнении с другими макролидами имеет более широкий спектр действия и обладает более выраженной эффективностью в отношении основных патогенов, вызывающих острые гнойные инфекции ЛОР–ор­ганов (H. influenzae, M. catarrhalis), а также активностью в отношении атипичных возбудителей. Препарат имеет минимальное количество побочных эффектов слабого и умеренного характера, не требующих отмены терапии.

Очевидно, что лучшие результаты терапии удается достичь у пациентов благодаря возможности приема препарата один раз в сутки. Именно поэтому была создана новая, современная форма кларитромицина, которой является препарат Фромилид УНО. Фромилид УНО (в одной таблетке содержится 500 мг) является препаратом с технологией пролонгированного высвобождения prolonged release, дающей возможность поддерживать постоянную концентрацию антибиотика и обусловливающей, таким образом, возможность его однократного применения.

Применение Фромилида УНО в лечении гнойных синуситов вполне оправдано вследствие представлений о спектре действия этого препарата в отношении основных современных возбудителей указанных заболеваний, а также способности создавать стойкие высокие внутритканевые концентрации. В связи с активным поступлением и кумуляцией Фромилида УНО в полостях среднего уха он может с успехом использоваться для терапии средних отитов. При поражениях небных миндалин использование Фромилида УНО позволяет предотвратить развитие гломерулонефрита и ревматических осложнений. Помимо этого, позитивным свойством применения этого препарата при бактериальных инфекциях ротоглотки является создание постантибиотического эффекта – продолжение подавления роста микроорганизмов при удалении антибиотика из среды. В терапии бактериальных инфекций ротоглотки особенно привлекательным эффектом Фромилида УНО является возможность стимуляции функции иммунокомпетентных органов, которые представляют собой структуры лимфоидно–глоточного кольца Вальдейера–Пирого­ва. Миндалины и лимфоидная ткань, ассоциированная со слизистыми оболочками верхних дыхательных путей, обусловливают резистентность не только верхних, но и нижних дыхательных путей и пищевода. Проникая внутрь макрофагов, фибробластов, нейтрофильных лейкоцитов, Фромилид УНО способен транспортироваться вместе с клетками, оказывая антимикробное действие непосредственно в очаге воспаления.

Примечательно, что основные достоинства Фроми­лида УНО «зашифрованы» в самом названии препарата. Так, в слове УНО каждая буква раскрывает определенное значение, а именно: У – «уникальная технология пролонгированного высвобождения – prolonged releasе». Это обеспечивает равномерные эффективные концентрации препарата в течение суток; минимизирует побочные действия; создает независимость от приема пищи.

Н – «надежное лечение». Спектр противомикробного действия препарата Фромилид УНО охватывает всех наиболее значимых возбудителей инфекций респираторного тракта, включая и атипичных. Надежность лечения подтверждена клиническими испытаниями, и теперь врачи могут убедиться на практике в надежности, высокой эффективности препарата Фромилид УНО.

И, наконец, О – «однократный прием»: несомненное преимущество не только для лечащего врача, но и для пациента. Благодаря применению 1 раз в сутки комплаентность, а следовательно – практическая эффективность препарата Фромилид УНО в повседневной жизни по сравнению с антибактериальными средствами, которые необходимо применять 2 и более раз в сутки, зачастую оказывается выше.

Все вышеуказанное делает крайне привлекательным использование препарата для лечения острой гнойной патологии ЛОР–органов.