Вестибо в лечении вестибулярных и слуховых нарушений

Кунельская Н.Л., Левина Ю.В., Доронина О.М., Красюк А.А., Изотова Г.Н.

Кохлеовестибулярные нарушения (КВН) занимают одно из ведущих мест среди различной патологии ЛОР–органов и приводят к ограничению или полной утрате трудоспособности больных [2]. При этом отмечается не только рост заболеваемости, но и поражение людей молодого трудоспособного возраста. К сожалению, до сих пор нет единого мнения как по вопросам этиологии и патогенеза этой патологии, так и по поводу стратегии лечения. Это связано, по–видимому, с тем, что КВН не являются специфичными и не могут быть выделены в самостоятельную нозологическую форму – это функциональный ответ внутреннего уха и других отделов слухового и вестибулярного анализатора на многофакторные патологические воздействия [1,3]. В связи с этим существует множество методов хирургического и медикаментозного лечения больных с этой патологией, каждое из которых, воздействуя на отдельные звенья патологического процесса, естественно, не может дать стойкого положительного эффекта [2,4].

Клинически КВН, независимо от этиологии поражения, характеризуются нарушением слуховой и вестибулярной функции в различной последовательности и степени выраженности. Такая клиническая симптоматика обусловлена тесной анатомической близостью периферических отделов слухового и вестибулярного анализаторов. Выявление наличия, характера и выраженности поражения слухового и вестибулярного анализаторов при КВН играет важную, подчас основополагающую роль в диагностике КВН.

Поскольку слуховые, а особенно вестибулярные нарушения обладают плохой субъективной переносимостью и способны вызывать или усугублять психоэмоциональные нарушения, большое значение при лечении КВН имеет симптоматическая терапия, направленная на устранение указанных нарушений.

Одним из наиболее эффективных подходов в ле­кар­ственной терапии КВН является воздействие на гистаминоэргическую систему, роль которой в развитии вестибулярных и слуховых расстройств очень важна. Эндогенный гистамин обладает многими жизненно важными функциями и содержится во всех органах и тканях организма человека. К настоящему моменту открыто три типа его рецепторов: Н1, Н2 и Н3. Инъекция слабого раствора гистамина была впервые успешно проведена при лечении болезни Меньера более 30 лет тому назад. При этом необходимо было очень точно рассчитать дозировку препарата, т.к. гистамин вызывает множество побочных эффектов: он относится к группе медиаторов воспаления и активизирует процессы аллергического и свободно–радикального воспаления, несущих в себе мембранно–деструктивный компонент; вызывает понижение артериального давления, увеличение проницаемости и расширение капилляров и т.д.

Современным синтетическим аналогом гистамина, лишенным указанных побочных эффектов, является бетагистин, который имеет значительное структурное сходство с гистамином, оказывает гистаминоподобное и вазодилатирующее действие, но в отличие от гистамина не метаболизируется в печени и может применяться перорально [8]. Этот препарат является слабым агонистом H1–рецепторов и довольно мощным антагонистом Н3–рецепторов. Путем прямого агонистического воздействия на H1–рецепторы сосудов внутреннего уха и прекапиллярные сфинктеры микроциркуляторного русла, расположенные в сосудистой полоске (stria vascularis), а также опосредованно через Н3–рецепторы бетагистин улучшает микроциркуляцию и проницаемость капилляров, нормализует давление эндолимфы, увеличивает кровоток в базилярной артерии [9,10]. Этот препарат обладает выраженным центральным эффектом: являясь антагонистом Н3–рецепторов ядер вестибулярного нерва, он нормализует нейрональную передачу в полисинаптических нейронах вестибулярных ядер на уровне ствола головного мозга; опосредованно воздействуя на Н3–рецепторы, повышает в стволе головного мозга содержание серотонина, снижающего активность вестибулярных ядер [11]. Таким образом, бетагистин способствует устранению нарушений как со стороны вестибулярного, так и кохлеарного аппаратов. Следует отметить, что этот препарат, стимулируя Н1–ре­цеп­то­ры, не оказывает седативного эффекта и не вызывает сонливости.

Бетагистин широко используется при всех формах КВН как в нашей стране, так и за рубежом [6,12]. В настоящее время в литературе практически отсутствуют данные инструментальных методов исследования слуховой и вестибулярной функций у больных с КВН на фоне приема бетагистин–содержащих препаратов и, в частности, препарата Вестибо. Этот препарат производится АО «Актавис групп» (Исландия). Каждая таблетка Вестибо содержит активное вещество – бетагистин дигидрохлорид 16 мг, а также вспомогательные вещества: повидон К90, целлюлоза микрокристаллическая, лактоза моногидрат, кремния диоксид коллоидный, кросповидон, стеариновая кислота.

В связи с вышеизложенным целью нашего исследования явилось изучение эффективности и безопасности бетагистина (препарата Вестибо) в режиме монотерапии в лечении субъективных и объективных вестибулярных и слуховых нарушений различного генеза, гидропса лабиринта и нарушений мозгового кровообращения.

Материалы и методы исследования

Мы провели комплексное обследование и лечение 40 больных с кохлеовестибулярными нарушениями, из них 24 женщины и 16 мужчин в возрасте от 20 до 64 лет (в среднем 36±6,5 лет). Давность заболевания составила от 2 до 28 лет (в среднем 5±2,5 года). Мы включали в исследование всех больных с наличием слуховых и вестибулярных нарушений, согласных на участие в клинических исследованиях. Критериями исключения больных из исследования были: заболевания среднего уха, беременность и лактация, индивидуальная непереносимость бетагистина, феохромоцитома, гастрит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, бронхиальная астма, онкологические заболевания, необходимость проведения дополнительной медикаментозной терапии.

В качестве терапии все больные получали только препарат Вестибо по 16 мг 3 раза в сутки в течение 90 дней.

Оценку эффективности лечения проводили по следующим показателям.

1. Динамика клинических симптомов – субъективная оценка состояния слуха, разборчивости речи, шума в ушах, шаткости походки в баллах: 0 – симптом отсутствует, 1 – симптом слабо выражен, 2 – симптом умеренно выражен, 3 – симптом сильно выражен.

2. Оценка тяжести головокружения по критериям выраженности функциональных нарушений по Международной классификации функций ВОЗ: 0 – нет (никаких, ничтожные), 1 – легкие (незначительные, слабые), 2 – умеренные (средние, значимые), 3 – тяжелые (высокие, интенсивные), 4 – абсолютные (полные).

3. Оценка результатов инструментальных методов исследования состояния слухового анализатора: тональная пороговая, надпороговая и речевая аудиометрия; определение слуховой чувствительности к ультразвуку (УЗВ) и феномен его латерализации; шумометрия с определением частоты и интенсивности ушного шума.

4. Оценка результатов объективных методов исследования состояния вестибулярного анализатора: спонтанная вестибулярная симптоматика – комплекс статокинетических и указательные проб; холодовая и тепловая воздушные калорические пробы и вращательные пробы по данным видеонистагмографии или электронистагмографии; функциональная компьютерная стабилометрия.

5. Оценка результатов дегидратационных тестов или результатов электрокохлеографии.

6. Оценка результатов исследования церебральной гемодинамики (РЭГ, УЗДГ сосудов головного мозга).

Все исследования проводили в динамике: до лечения, через 14 дней, 30 и 90 дней после начала лечения. Таким образом, клиническая эффективность и безопасность препарата Вестибо в отношении кохлеовестибулярных нарушений оценивалась на 14, 30, 90–е сутки после начала лечения на основании динамики изменения выраженности клинических симптомов заболевания, данных комплексного отоневрологического исследования с применением аудиологического исследования, вестибулярных тестов, оценки гидропса лабиринта и состояния сосудов головного мозга, наличия или отсутствия побочных действий.

Результаты исследования

При поступлении все больные предъявляли жалобы на одно– (29 человек) или двустороннее (11 больных) снижение слуха, которое оценивалось больными как умеренное (28 человек) или сильно выраженное (12 человек); наличие шума в ушах различной тональности и интенсивности – слабый (11 человек), умеренный (19 больных) и сильный (10 человек); нарушение разборчивости речи – легкое (29 человек) и умеренное (11 больных).

Приступы системного головокружения, сопровождающиеся тошнотой и рвотой (длительностью от 5 до 10 часов), возникающие от 1 до нескольких раз в неделю или месяц, беспокоили 20 больных: у 11 – умеренные, у 9 – тяжелые. Все больные предъявляли жалобы на шаткость походки, при этом у 26 – умеренную и у 14 – выраженную.

При проведении аудиологического исследования у 28 больных диагностирована тугоухость II, а у 12 – III степени; ФУНГ по данным надпороговых тестов выявлялся у 20 пациентов; порог восприятия УЗВ был повышен (до 4,5 V при норме 1,8–3,5 V ) у 20 и не изменен – у 20 больных; латерализация УЗВ у 20 больных была в сторону больного или хуже слышащего уха, а у 20 больных – в сторону здорового или лучше слышащего уха; у 29 больных наблюдалась 100%–я разборчивость речи, при этом имело место расширение кривой разборчивости речи, у 11 пациентов 100%–й разборчивости речи не удалось добиться; при шумометрии высокочастотный шум на частотах >8 кГц определялся у 19 пациентов, среднечастотный на частотах 4–8 кГц – у 12 больных, 9 больных не дифференцировали частоту шума. При дегидратационных тестах и/или электрокохлеографии у 20 больных был выявлен гидропс лабиринта.

При проведении вестибулологического исследования у всех больных была выявлена спонтанная вестибулярная симптоматика в виде нарушения статокоординационных и указательных проб; спонтанный нистагм I сте­пени – у 15, II степени – у 16 и III степени – у 9 больных (при этом у 20 больных он был одно–, а у 20 – двусторонний). У всех больных экспериментальные вестибулярные реакции протекали по смешанному типу с преобладанием периферического компонента – у 20 и центрального – у 20 больных. Коэффициент асимметрии лабиринта в среднем был равен 72±4,5% (при норме <40%). У 31 больного имело место дирекционное преобладание нистагма (коэффициент дирекционного преобладания нистагма был 65±5,6%, при норме <40%); у 5 пациентов имела место диссоциация калорической и вращательной проб; у 3 человек – диссоциация компонентов вестибулярной реакции (заднечерепной тип течения экспериментальных вестибулярных реакций). При проведении стабилометрии отмечалось выраженное нарушение статики у всех больных, при этом показатель функции равновесия был 1,95±0,87, при норме <5.

При исследовании церебральной гемодинамики по данным УЗДГ и РЭГ в группе выявлялись как нарушения артериального, так и венозного звена кровоснабжения головного мозга. У 25 больных выявлена выраженная венозная дисциркуляция с признаками венозного застоя.

Через 14 дней после начала лечения пациентов препаратом Вестибо динамики клинических симптомов КВН не обнаружено. Результаты комплексного обследования пациентов также не выявили каких–либо изменений по сравнению с исходными данными. Через 30 дней лечения препаратом Вестибо было диагностировано явное улучшение со стороны вестибулярной, но не слуховой функции. У всех больных снижалась продолжительность и выраженность головокружений по интенсивности самого системного головокружения и вегетативных проявлений, 22 больных оценивали его как легкое, 18 – как умеренное. Независимо от наличия или отсутствия гидропса лабиринта у всех больных уменьшалась шаткость походки до легкой – у 26 и умеренной – у 14, при этом отмечалась тенденция к нормализации протекания статокоординационных и указательных проб. Результаты экспериментальных вестибулярных реакций не изменялись, однако показатель функции равновесия увеличивался до 3,25±0,72 и коэффициент асимметрии лабиринтов снижался до 61±5,4%.

Через 90 дней лечения препаратом Вестибо у больных была отмечена положительная динамика как со стороны слуховой, так и вестибулярной функций. Симптомы со стороны поражения слухового анализатора изменялись более выраженно в группе больных с гидропсом лабиринта. Так, шум в ухе снижался по интенсивности на 5–10 дБ, а также изменялась его тональность как по данным сенсорной аналоговой шкалы (у 13 из 20 больных), так и по данным шумометрии (у 6 из 20 больных); тогда как у больных без гидропса лабиринта изменения шума в ушах были незначительными и отмечались только самими больными (10 из 20 человек) по данным аналоговой шкалы (по данным шумометрии динамики выявлено не было). По данным пороговой аудиометрии у больных с гидропсом лабиринта слуховые пороги по всему диапазону частот снижались на 5–15 дБ. Полученная положительная динамика слуховой функции могла быть обусловлена флюктуацией слуха, характерной для тугоухости на фоне гидропса лабиринта, при нормализации состояния внутреннего уха. У больных без гидропса лабиринта слух оставался стабильным. 28 больных отмечали улучшение разборчивости речи, однако при проведении речевой аудиометрии положительная динамика (улучшение на 5–10 дБ) была выявлена лишь у 9 больных с гидропсом лабиринта. Признаки гидропса лабиринта исчезли и/или значительно уменьшились у 11 из 20 больных.

Результаты исследования вестибулярной функции свидетельствовали о значительной положительной динамике, независимо от наличия или отсутствия гидропса лабиринта. Приступы системного головокружения прекратились у 10 больных, а у 10 – остались легкими. Шаткость походки исчезла у 30 пациентов, а у 10 со­хранилась в легкой степени. Легкие нарушения статокоординационных и указательных проб отмечены лишь у 10 из 40 больных. Спонтанный нистагм исчез у 3 больных, а у 22 – уменьшил свою интенсивность. Показатель функции равновесия увеличился до 4,25±0,52, коэффициент асимметрии лабиринтов снизился до 48±4,5%, а коэффициент дирекционного преобладания нистагма – до 53±3,4%. У больных исчезла диссоциация калорической и вращательной проб, а также компонентов вестибулярных реакций.

Важно отметить, что после 3–месячного курса лечения препаратом Вестибо у 23 из 25 больных исчезли, а у 2 – значительно улучшились показатели кровотока во внутренних яремных венах с исчезновением венозной дисциркуляции и признаков венозного застоя в полости черепа.

У 4 из 40 больных КВН на фоне приема Вестибо возникли диспепсические явления со стороны желудочно–кишечного тракта, которые купировались и не потребовали отмены препарата.

Выводы

Таким образом, проведенное динамическое комплексное клинико–инструментальное исследование слуховой и вестибулярной функций у больных с КВН на фоне лечения бетагистином (Вестибо) в виде монотерапии по 16 мг 3 раза в сутки показало следующее:

1. Препарат Вестибо более эффективен (как по времени возникновения, так и по выраженности) в отношении нормализации вестибулярных нарушений, нежели слуховых расстройств, вне зависимости от наличия или отсутствия гидропса лабиринта.

2. Улучшение со стороны слуховой функции наступает позднее и менее выражено, чем положительная динамика со стороны вестибулярных нарушений, и в основном это касается больных с гидропсом лабиринта, по–видимому, за счет купирования гидропса лабиринта.

3. Препарат Вестибо оказывает выраженное положительное воздействие на мозговую гемодинамику, устраняя явления венозной дисциркуляции и признаки венозного застоя.

4. Препарат Вестибо является эффективным и безо­пасным средством у больных с КВН и может быть использован в качестве монотерапии у этой категории пациентов для купирования или, по крайней мере, облегчения слуховых и вестибулярных расстройств, однако необходимы длительные курсы лечения (не менее 30–90 дней).

Литература

1. Бойко Н.В. // Журнал неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. – 2005. – Том 105, №1. – С. 74–77.

2. Дикс М.Р., Худ Дж.Д. Головокружение. М.: Медицина, 1987. С. 1–471.

3. Парфенов В. А.// Неврологический журнал.– № 6.– С. 2005.,28–31.

4. Сагалович Б.М., Пальчун В.Т. Болезнь Меньера. – М.: Моск.информ.агентство, 1999. – 524 с.

5. Пальчун В.Т., Лучихин Л.А., Полякова Т.С, Кадымова М.И., Белякова Л.В., Магомедов М.М., Левина Ю.В., Деревянко С.Н., Новиков Ф.А.. Критерии гидропса лабиринта. Методические рекомендации. М., 1999. – 22 с.

6. Кадымова М.И., Полякова Т.С., Владимирова Т.Н.// Вестник оториноларингологии, 1998, №5, с.1–3.

7. Цыганкова Е.Р., Гвелесиани Т.Г., Таварткиладзе Г.А. Экстратимпанальная электоркохлеография. Методические рекомендации . 1998.–18 с.

8. Aantaa E. Acta Otolaringol (Stockh) 1991; Suppi 479: 44–47.

9. Betts Т., Harris D., Yadd E. Br J Clin Pharmacol 1991; 32: 455–458.

10. Fisher A. Y. E. M., van Elferen G. W. M. Y Drag Ther Res 1985; 10: 933–937.

11. Unemoto M., Sasa M., Takaori S., Ito I., MatsuokaJ. Arch otorhinolaryngol 1982; 236: 229–236.

12. Wilmot I.J. Clin Otolaryngol 1979; 131–143.