Иммуномодулирующая терапия при хроническом тонзиллите

Волков А.В.

Лечебно–диагностическая тактика у больных с хроническим тонзиллитом (ХТ) – в настоящее время широко обсуждаемая проблема в медицине в связи с высокой распространенностью данного заболевания среди всех возрастных групп населения. Наличие ХТ ведет к развитию серьезных осложнений и хронических заболеваний сердечно–сосудистой системы, почек и суставов, что может привести к длительной потере трудоспособности. Более 80% всех респираторных заболеваний сопровождается поражениями слизистой оболочки глотки и лимфоидного глоточного кольца.

ХТ – это хроническое воспаление небных миндалин, сопровождающееся угнетением неспецифических факторов естественной резистентности организма, нарушением как гуморального, так и клеточного звеньев иммунитета [1,2]. Заболевание является классическим примером вторичного иммунодефицитного состояния. Защитная функция миндалин заключается в активном участии в формировании местного и общего иммунитета [3,4]. Небные миндалины непосредственно соприкасаются с различными поступающими в организм антигенами, при этом происходит длительный контакт экзогенного раздражителя с клетками органа, необходимый для выработки специфических и неспецифических биологически активных веществ и клеточных элементов (лизоцима, интерферона, интерлейкина, иммуноглобулинов А, M, G, лимфоцитов, плазмоцитов, макрофагов), которые секретируются в просвет глотки и разносятся гематогенно и лимфогенно по всему организму.

Этиологическим фактором развития ХТ являются возбудители различных инфекций (бактериальных, вирусных и грибковых). В частности, β–гемолитический стрептококк группы А встречается у детей примерно в 30% случаев, а у взрослых – в 10–15% случаев, также выявляются стафилококки, токспоплазмы, микоплазмы и др. [5].

В большинстве своем заболевание развивается незаметно, маскируясь частыми острыми респираторными вирусными заболеваниями, аденоидитами, стоматитами, парадонтозами. В процессе болезни происходит репаративное замещение паренхимы миндалины соединительной тканью за счет трансформации фибробластов, образование инкапсулированных очагов некроза и вовлечение в воспаление регионарных лимфатических узлов. Одновременно формируются аутоиммунные реакции гуморального и клеточного типа по отношению к тканям миндалин и пролиферирующей соединительной ткани, что неизбежно приводит к срыву иммунологической толерантности с формированием аутоиммунного патологического статуса [4,6].

В связи с представлениями о роли небных миндалин в организме, со временем менялись и методы лечения больных хроническим тонзиллитом. В начале прошлого века заболевание трактовалось как локальный воспалительный процесс, в связи с чем широкое распространение получило хирургическое лечение – двусторонняя тонзилэктомия. В дальнейшем углубленное изучение закономерностей возникновения и течения патологического процесса в небных миндалинах и понимание степени их влияния на иммунный статус организма позволили внедрить в практику свыше десятка различных методов органосохраняющего лечения ХТ [1]. При этом заболевании происходит существенное изменение уровня секреторного иммуноглобулина А в ротоглоточном секрете, нарушение активности естественных киллеров и уровня высокоаффинной фракции Т–лимфоцитов крови, что определяет количественную и качественную недостаточность иммунного ответа [7].

Так, было показано, что после тонзилэктомии, нередко снижается уровень иммуноглобулина А в ротоглоточном секрете, возрастает обсемененность слизистой оболочки ротоглотки патогенной микробной флорой и как следствие возрастает заболеваемость острыми респираторными заболеваниями, фарингитом, риносинуситом и пневмонией. В настоящее время показания к удалению небных миндалин значительно уменьшены [8].

Лечение ХТ должно быть комплексным и затрагивать все патофизиологические звенья данного процесса в соответствии с клиническим течением заболевания (латентное течение или обострение). В комплексную терапию ХТ входит местное лечение, включающее в себя полоскание с растворами антисептиков, применение таблеток для рассасывания, в состав которых входит антисептическое средство, введение антибактериальных и антисептических препаратов в небные миндалины и различная физиотерапия. Общая терапия включает в себя современную антибиотикотерапию при обострении и противовоспалительное лечение.

Другим важным аспектом комплексного лечения ХТ является иммуностимулирующая терапия, которая должна быть основным фоном лечения как при обострениях, так и вне их [4]. Ввиду опасности бесконтрольного применения сильнодействующих иммуностимуляторов в амбулаторной практике наибольшее предпочтение должно отдаваться неспецифическим иммуностимулирующим средствам растительного происхождения на основе эхинацеи, женьшеня, левзеи, ромашки, чеснока, прополиса и пантокрина. В острой стадии процесса иммунокорригирующие препараты не назначают, их курс начинают в стадии стихания воспалительных явлений. Иммуно­сти­муляторы способствуют сокращению продолжительности и уменьшению тяжести заболевания, снижают риск развития рецидивов и осложнений, повышают устойчивость к инфекциям.

Рассмотрим подробнее препараты на основе эхинацеи, которые являются наиболее часто применяемыми в мировой практике. Эхинацея относится к семейству астровых и подразделяется на Echinacea angustifolia, Echinacea purpurea и Echinacta pallida. Наиболее часто применяется Е. рurpurea [9]. Эхинацея богата полисахаридами и фитостеринами, оказывающими стимулирующее действие на иммунную систему. Так, полисахарид эхинацин обладает антимикробной, противогрибковой и кортизоноподобной активностью, способствует заживлению ран и подавлению воспаления. Корень E. angustifolia cодержит гликозид эхинакозид, обладающий антимикробным действием, а активными компонентами наземной части растения являются кофейная, феруловая кислоты и их производные. Во всех частях растения содержатся макро– и микроэлементы: железо, цинк, селен, калий, кальций, молибден, серебро, кобальт, никель, барий, бериллий, ванадий, марганец. Кроме того, растение содержат бетаин, рутин, фитостерин, насыщенные и ненасыщенные жирные кислоты [9]. При назначении препарата эхинацеи наблюдается неспецифическое повышение фагоцитоза, иммунорегуляторного индекса, повышение функциональной активности В–лимфоцитов и происходит индукция синтеза интерферонов [10].

Суммируя вышесказанное, у эхинацеи пурпурной выделены основные группы биологически активных веществ [11–14].

– Алкамиды. У этой группы биологически активных веществ выявлено стимулирующее действие на фагоцитарную активность гранулоцитов, а также противовоспалительное действие за счет ингибирования продукции эйкозаноидов.

– Глюкопротеиды. Обнаружено их слабое пролиферативное действие на В–лимфоциты.

– Арабиногалактоны. В данной группе веществ обнаружен интерферониндуцирующий эффект.

Среди препаратов растительного происхождения на основе эхинацеи наиболее широкое клиническое применение нашел препарат Иммунал полностью растительного происхождения. В качестве сырья для приготовления препарата используется сок травы эхинацеи пурпурной, собранной в период цветения. Иммунал обладает иммунокорригирующим действием за счет активации неспецифических факторов иммунитета, макрофагов и хемотаксиса, способствует высвобождению цитокинов, усиливает антителообразование и активность Т–хелперов, стимулирует костно–мозговое кроветворение, повышает уровень содержания лейкоцитов крови и клеток ретикулоэндотелиальной системы селезенки.

Было проведено большое количество клинических исследований, оценивающих действие препаратов на основе эхинацеи, в частности Иммунала, при различных патологиях, сопровождающихся иммуносупрессией. Так, в обзоре, посвященном оценке безопасности препаратов эхинацеи, сделан вывод о благоприятном профиле их безопасности и хорошей переносимости [15]. По данным клинических исследований, частота побочных эффектов препаратов эхинацеи лишь ненамного превышает таковую у плацебо. Только желудоч­но–ки­шечные расстройства и аллергические реакции встре­чались в группе эхинацеи несколько чаще, чем в группе плацебо. Недавно показана безопасность эхинацеи при применении в период беременности и лактации [16].

Также в научно–консультативном отделении Инсти­тута иммунологии проводилась клиническая оценка эффективности профилактического применения препарата Иммунал у пациентов с заболеваниями, предположительно обусловленными иммуносупрессией. Пациен­ты от 25 до 55 лет были разделены на следующие группы: 1 – с частыми острыми респираторными заболеваниями (10 человек), 2 – с рецидивирующим герпесом, 3 – с хроническим бронхитом (8 человек), 4 – с хроническим тонзиллитом. Всего 10 человек; у троих пациентов был сопутствующий хронический фарингит. У всех пациентов группы главной проблемой были частые обострения тонзиллита (более 5 раз в год). Препарат Иммунал применялся в течение 4 нед., затем следовал 3–недельный перерыв, после чего – повторный 4–недельный курс. Также были сформированным группы контроля (А). Наблюдение проводилось с октября по март. В результате исследования в 4–й группе отмечалось достоверное снижение частоты и выраженности обострений ХТ по сравнению с предыдущими года­ми. Также была подтверждена эффективность Иммуна­ла в качестве профилактического средства, снижающего число обострений при острых респираторных вирусных инфекциях [17].

Помимо ХТ показаниями к применению Иммунала являются: профилактика гриппа и острых респираторных вирусных инфекций, заболевания, сопровождающиеся вторичным иммунодефицитным состоянием, хронические воспалительные заболевания, в качестве вспомогательного средства при продолжительной антибиотикотерапии, для ускорения заживления ран, при психоэмоциональных перегрузках, интоксикациях разного генеза, что сопровождается сниженной резистентностью к инфекциям.

Побочные действия при лечении Иммуналом встречаются редко и могут проявляться кожными изменениями в виде высыпаний и гиперемии, гипертермии, тошноты и рвоты.

Иммунал выпускают в двух формах – в растворе для приема внутрь и таблетках. Препарат Иммунал в форме раствора для приема внутрь назначают детям начиная с года жизни. Препарат в форме таблеток назначают детям в возрасте от 4 лет. Иммунал применяется вне зависимости от приема пищи. Для маленьких детей рекомендуется растолочь таблетку и смешать с небольшим количеством воды, чая или сока. Иммунал – это один из немногих препаратов, содержащих эхинацею, который может быть рекомендован детям: с одного го­да – раствор, с четырех лет – таблетки. Длительность приема составляет от 1 до 8 нед. [18,19].

В заключение следует отметить, что Иммунал является эффективным и безопасным иммуностимулирующим препаратом. Преимущества его применения заключаются в доказанной высокой терапевтической эффективности, хорошей переносимости, растительном происхождении, удобстве применения и возможности назначения большому количеству пациентов, как в профилактических, так и в лечебных целях.

Литература

1. Константинова Н. П., Морозова С.В. Хронический тонзиллит: проблемы и перспективы лечения. Ежемесячный научно–практический публицистический журнал «Врач», 1999, № 12, с. 4–6.

2. Uchida M., Kitagawa H., Kikuchi K., Kawaoi A. Immunological Study of the Human Palatine Tonsil // Nihon Univ. J. M., 1983, Vol 25, № 3, p. 175–187.

3. Бабич Н.Ф., Арефьева Е.С. К оценке иммунного статуса у больных хроническим тонзиллитом. Актуальные вопросы клинической оториноларингологии. М–лы науч.–практ. Конф. Оториноларингол. Иркутск – Москва 1992, с.111–112.

4. Клячко Л.Л., Анхимова Е.С Проблемы иммунололгии в оториноларингологии. М–лы Всерос. Симпозиума. С.–Петербург 1994;8.

5. Pichihero M.E. Group A streptococcal tonsillopharingitis. Ann Emerg Med 1995, 25:3:390–403.

6. Бажора Ю.И., Драгомирецкий В.Д. Местный иммунитет слизистой оболочки верхних дыхательных путей и его нарушения при хроническом тонзиллите. Одесский мед. институт. 1988.

7. Морозова С.В. Иммуномодуляторы в лечении хронического тонзиллита: проблемы и перспективы. Проблема реабилитации в оториноларингологии. Труды всероссийской конференции с международным участием. Самара, 2003 г., с. 379–380

8. Плужников М.С., Лавренова Г.В., Никитин К.А. Ангина и хронический тонзиллит. Санкт–Петербург, 2002, с.87–112

9. Орлова С.В. Энциклопедия биологически активных добавок к пище,1998, т.1, с.162.

10. Surcic K., Melchart D., Holzmann M. et al. Zwei Probandenstudien

zur Stimulierung der Granulozyten – phagozitose durch echinaceaextracthaltige Praparate.Z. Phutother., 1989, v.10, 67–70.

11. Wagner H et al. Zeitschrift fur Phytotherapie. – 1987. – 8. – 125–126. – Part 4, page 119–120.

12. Wagner H et al. Planta Medica. – 1985. – 139–144. – Part 4, page 121–126.

13. Hagers Handbuch der pharmazeutischen Praxis Band 5, Springer Verlag Berlin. – 1993. – 17–34. – Part 4, page 317–334.

14. Stotzem C.D., Hungerland U. Medical Science Research. – 1992. – 20. – 719–720. – Part 4, page 335–336.

15. Huntley A. L., Thompson С. J., Ernst E. The safety of herbal medicinal products derived from Echinacea species: a systematic review // Drug Saf. – 2005; 28 (5): 387–400.

16. Perri D., Dugoua J–J., Mills E., Koren G. Safety and efficacy of Echinacea (Echinacea angustafolia, e. purpurea and e. pallida) during pregnancy and lactation // Can. J. Clin. Pharmacol. – 2006; Vol 13 (3), Fall: 262–267.

17. Царев С. В. Эффективность Иммунала как неспецифического иммуностимулятора // РМЖ. – 2003. – Т. 11, № 16. – С. 950.

18. Колобухина Л.В. Современные возможности лечения и профилактики гриппа. РМЖ, 2005г., том 13, № 4, с. 2005. 3.

19. Ерофеева М.К., Шадрин А.С. и др. Обоснование показаний к применению эхинацеи для профилактики гриппоподобных заболеваний у взрослых и детей. РМЖ, 2004г., т.12, с. 1213–1215.