Синусит в опыте врача общей практики

Крюков А.И., Туровский А.Б., Талалайко Ю.В.

Острые и хронические синуситы являются одними из самых частых заболевпаний ЛОР–органов. По данным литературы, 5–15% взрослого населения страдают той или иной формой синусита. Синуситы в США стали самым массовым заболеванием, обогнав по распространенности АГ и артриты (данные Нацио­нального центра по статистике болезней США).

По данным нашей клиники, воспалительные заболевания околоносовых пазух (ОНП) являются наиболее частой ургентной патологией, при которой больные нуждаются в госпитализации, составляя 19,4% в структуре неотложных состояний ЛОР–органов и 38,7% в структуре неотложной патологии носа. С каждым годом возрастает число больных, страдающих этой патологией. В России за период с 1981 по 1990 годы удельный вес пациентов с заболеваниями носа и ОНП ежегодно увеличивался на 1,5–2% и достиг 52,7%. Несмотря на большой спектр консервативных и хирургических форм и методов лечения острых синуситов, они нередко переходят в хроническую форму и могут вызывать внутричерепные и внутриорбитальные осложнения, количество которых не имеет тенденции к снижению.

Почему это происходит? С чем связан продолжающийся рост заболеваемости этой и так широко распространенной патологией? Тут необходимо вспомнить па­тогенез острых риногенных синуситов. Вирусная инфекция вызывает воспалительный процесс в полости носа, при этом возникает отек слизистой оболочки полости носа и в том числе в остиомеатальном комплексе, который представляет собой сложную систему очень узких пространств, куда открываются ОНП. В них нарушается вентиляция, давление в ОНП становится ниже атмосферного, усиливается транссудация, а эвакуация слизи нарушается в связи с угнетением мукоцилиарного транспорта вплоть до его полной остановки. Все это делает возможным вторичную бактериальную инвазию, микробная флора находит для себя благоприятную среду обитания в виде серозного, слизисто–се­розного и слизистого отделяемого, начинает активно размножаться, а замедление движения мерцательного эпителия продлевает контакт патогенных микробов с клеткой, процесс из асептического переходит в септический гнойный, и в клинической картине начинают до­ми­нировать симптомы инфекционного воспаления ОНП.

Патогенез хронического синусита (ХС) сложнее. В основе его развития лежат различные факторы. Одним из них являются различные анатомические нарушения полости носа, изменяющие аэродинамику. Наиболее частой патологической аномалией является искривление перегородки носа, которое может быть врожденным или иметь травматический характер. Увеличение (гипертрофия) нижних носовых раковин, характерное для хронического ринита, также создает преграду на пути воздушной струи. Установлено, что в норме во время вдоха в ОНП создается небольшое отрицательное давление, а при выдохе положительное. При нарушении этого механизма происходит изменение аэрации ОНП, что в конечном итоге приводит к развитию хронического воспаления.

Другой причиной развития хронических синуситов является патология корней зубов. Принято выделять перфоративные и неперфоративные одонтогенные гаймориты. Первые возникают после удаления зубов и характеризуются образованием стойкого ороантрального свища. При этом верхнечелюстная пазуха инфицируется флорой полости рта. При неперфоративных формах одонтогенного гайморита источником инфекции, как правило, является хронический периодонтит. Нередкой причиной одонтогенного гайморита является пломбировочный материал, попавший в верхнечелюстную пазуху при пломбировке каналов зубов. Такие инородные тела создают благоприятные условия для развития грибковой флоры (мицетомы).

Особое место занимает полипозный синусит, патогенез которого до настоящего времени недостаточно изучен. Данное заболевание носит иммунологический характер и зачастую патогенетически связано с бронхиальной астмой и непереносимостью НПВП (триада Видаля). Так, при гистологическом исследовании слизистой оболочки верхних дыхательных путей при полипозном риносинусите выявляется эозинофильное воспаление.

Классификация

В настоящее время в международной практике распространена следующая классификация синусита, в зависимости от длительности заболевания:

1. Острый синусит (менее 3 мес.).

2. Рецидивирующий острый синусит (2–4 случая острого синусита за год).

3. Хронический синусит (более 3 мес.).

4. Обострение хронического синусита (усиление существующих и/или появление новых симптомов заболевания).

Наиболее часто встречаются следующие формы ХС [Б.С. Преображенский]: гнойная, гнойно–полипозная, по¬липозная и пристеночно–гиперпластическая формы хронического синусита, несколько реже – катаральная, серозная, аллергическая, редко – холестеатомная, казеозная, некротическая и озенозная фор¬мы.

По тяжести клинических проявлений, как и любые другие заболевания синуситы делятся на легкие, средней тяжести и тяжелые.

Диагностика

Диагностика синуситов проводится комплексно и основывается на анализе жалоб больного, анамнезе заболевания, клинических симптомах, результатов инструментальных методов исследования. Для патологии ОНП характерны жалобы на затруднение носового дыхания, выделения из носа или стекание слизи по задней стенке глотки, головные боли или боли, локализованные в проекции ОНП. Симптомы общей интоксикации проявляются при тяжелом течении острого бактериального синусита.

Немаловажен для правильной постановки диагноза сбор анамнеза. Чаще всего появлению симптомов синусита предшествует перенесенная простуда или переохлаждение. Необходимо уточнять стоматологический анамнез у всех больных. Наличие кариеса верхних зубов, лечение или удаление зубов на верхней челюсти в последние недели и месяцы перед началом заболевания – эти сведения позволяют заподозрить одонтогенную природу заболевания.

Осмотр больного с подозрением на заболевания ОНП включает в себя пальпацию и перкуссию в проекции ОНП, переднюю и заднюю риноскопию, фарингоскопию. Для осмотра задних отделов полости носа и носоглотки, структур среднего носового хода используется эндоскопическая техника, которая позволяет оценить состояние структур полости носа, необозримых при проведении передней риноскопии. При осмотре полости носа могут быть выявлены гиперемия и отек слизистой оболочки, патологическое отделяемое в области естественных соустий ОНП, а также различные аномалии и особенности строения анатомических структур полости носа.

Среди инструментальных методов исследования ОНП важнейшее место занимают рентгенологические методы обследования. Стандартная рентгенография ОНП может производиться в носолобной и носоподбородочной проекциях. Первая используется для оценки состояния верхнечелюстных и лобных пазух, а также клеток решетчатого лабиринта, вторая – преимущественно для исследования лобных пазух и чешуи лобной кости. При подозрении на патологию лобной пазухи обязательно выполнение снимков в боковой проекции. Рентгенография ОНП позволяет достоверно судить об их состоянии, наличии в них патологического экссудата. Жидкостное содержимое, отек слизистой оболочки или кисты ОНП легко дифференцируются по результатам обычной рентгенографии.

Самым информативным методом диагностики заболеваний ОНП является компьютерная томография (КТ). Она позволяет детально исследовать все группы ОНП, включая клиновидную пазуху, оценить состояние их костных стенок, слизистой оболочки. КТ предоставляет исчерпывающие сведения об анатомии и особенностях строения ОНП, которые необходимы при планировании объема хирургического вмешательства на ОНП. КТ показана при тяжелых или осложненных случаях острого синусита, хронических синуситах, подозрении на новообразование ОНП, а также при травмах челюстно–лицевой области. Все рентгенологические методы имеют одно противопоказание – беременность.

Лечение

Основным принципом лечения синусита является раннее выявление и назначение этиотроптого, патогенетического и симптоматического лечения.

Этиотропная терапия включает в себя назначение антибактериальных препаратов, влияющих на основные возбудители синусита, которыми являются Streptococ­cus pneumoniae (48%), Haemophilus influenzae (12%) и Moraxella catarrhalis. В ряде случаев при бактериологическом исследовании также выявляются Staphylococcus aureus Str. haemolythicus (typa A). В последние годы отмечается увеличение частоты случаев синуситов, вызванных микробными ассоциациями (более 12%). Появились первые сообщения о выделении Chlamydia pneumoniae у больных острым синуситом. В условиях эмпирической антибактериальной терапии ориентировка на наиболее вероятные возбудители приобретает важнейшее значение при выборе первоначального антибактериального препарата. Не существует строгого соответствия этиологии бактериального синусита клинической картине заболевания, однако следует отметить, что пневмококковый синусит обычно протекает тяжелее, чаще приводит к развитию осложнений и не склонен к саморазрешению. Таким образом, при выборе антибактериального препарата для лечения острого риносинусита необходимо прежде всего ориентироваться на пневмокок.

Современные рекомендации по лечению острого бактериального синусита включают назначение следующих групп антибактериальных препаратов:

• b–лактамы – амоксициллин, амоксициллин/клавуланат, сульбактам, пероральные цефалоспорины II поколения (цефуроксим аксетил, цефаклор);

• макролиды – кларитромицин или азитромицин;

• фторхинолоны – левофлоксацин, моксифлоксацин, гатифлоксацин.

Большинство современных антибактериальных препаратов выпускаются в различных лекарственных формах, что позволяет выбирать различные пути введения. Несомненно, что в амбулаторных условиях предпочтение следует отдавать пероральному пути введения антибиотика. На сегодняшний день наиболее подходящими пероральными препаратами для эмпирической терапии, в амбулаторной практике следует считать амоксициллин, т.к он наиболее активен в отношении пневмококков с низким и средним уровнем пенициллин–резистентности (при применении в высоких дозах), а также амоксициллин/клавуланат. Ампициллин мало пригоден для применения в амбулаторных условиях из–за своей низкой биодоступности при пероральном приеме (30–40% по сравнению с 90–процентной биодоступностью амоксициллина).

На сегодняшний день вирусная и грибковая теории хронического синусита не нашли достаточных лабораторных подтверждений. Но и роль бактерий в развитии хронического синусита пока остается не до конца ясной. Бесспорно, что хронический синусит, при котором отмечен рост бактериальной флоры, отличается менее благоприятным течением. При хроническом синусите вне обострения бактериальная флора обнаруживается примерно у 50% пациентов, даже с использованием молекулярных методов диагностики (ПЦР). Аэробные бактерии при хроническом синусите обнаруживаются в 15–25%, анаэробные бактерии – в 25–35%, ассоциации аэробных и анаэробных бактерии – в 45–55% случаев. В этой связи антибактериальную терапию хронического синусита желательно проводить под контролем данных бактериологического исследования, особенно у пациентов, у которых прежде отмечалась неэффективность антибактериальной терапии. В качестве антибактериальной терапии хронического синусита наиболее целесообразно использование защищенных аминопенициллинов (амоксициллин/клавуланат) и респираторных фторхинолонов (левофлоксацин, моксифлоксацин, гатифлоксацин).

Грибковый синусит, вызываемый грибами Asper­gil­lus, Phycomycetes (Mucor, Rhizopus), Alternaria, Candida, является особой формой хронического синусита и встречается значительно реже бактериального. Основ­ными противогрибковыми препаратами являются флуконазол (дифлюкан) и амфотерицин В. Схема, дозировка данных препаратов определяется индивидуально, с учетом конкретной ситуации.

Патогенетическим лечением гнойного синусита является восстановление вентиляции и дренирования ОНП, разжижение скопившегося секрета и его удаление из полостей. Обеспечение хорошего дренажа пораженной ОНП – основное условие успешной терапии воспалительных процессов замкнутых полостей. В настоящее время существует большое количество инвазивных и не­инвазивных методов, улучшающих отток сли­зи­сто–гной­ного секрета из ОНП.

В нашей стране пункция верхнечелюстной пазухи остается одним из самых распространенных методов удаления гноя из верхнечелюстной пазухи. Этот метод, безусловно, является наиболее эффективным, однако страх больного в ряде случаев является препятствием для проведения пункции; во–вторых, эта процедура несмотря на обезболивание является неприятной и болезненной. Как любой инвазивный метод, пункция верхнечелюстной пазухи имеет ряд достаточно серьезных осложнений: подкожная эмфизема, «глазничная» пункция, повреждение элементов крылонебной ямки, воздушная эмболия, коллапс, анафилаксия, носовое кровотечение.

ЯМИК–катетеризация является эффективным методом лечения синусита, которая лишена опасности возникновения осложнений, характерных для пункции верхнечелюстной пазухи. Несмотря на это, она также является болезненной процедурой и не всегда хорошо переносится больными. На наш взгляд, ее выполнение нецелесообразно при изолированном поражении одной пазухи, поскольку при этом возможно инфицирование здоровых ОНП.

Комплекс симптоматических лечебных мероприятий при остром бактериальном синусите должен сопровождаться воздействием на все его клинические проявления, которые, в свою очередь, могут являться патогенетическими звеньями в развитии си¬нусита (отек, нарушение секреторных и цилиарных механизмов и др.). Это прежде всего применение с самых начальных этапов заболевания топических деконгестантов (ксилометазолин, оксиметазолин), препятствующих нарушению вентиляции синусов.

Муколитики (группы карбоцистеина или ацетилцистеина) помогут нормализовать секрецию слизи, ее физико–химические свойства, тем самым наладить эвакуаторную функцию слизистой оболочки полости носа и ОНП. Предпочтительно использовать препараты системного действия, так как местные препараты практически не проникают в полость ОНП.

Применение местных антисептических средств и ирригационной терапии прежде всего показано при остром и хроническом синусите. Помимо механического удаления патологического секрета, ирригационная терапия способствует дезинфекции полости носа, тем самым препятствуя вовлечению в процесс других ОНП. К средствам для ирригационной терапии и активным дезинфицирующим средствам следует отнести мирамистин, октенисепт. При легком течении синусита полезным для удаления патологического отделяемого из решетчатого лабиринта является носовой душ. Процедура должна проводиться после предварительной анемизации слизистой оболочки носа сосудосуживающими каплями. Как правило, достаточно проведение процедуры 1 раз в сутки. Большинство пациентов могут самостоятельно выполнять носовой душ в домашних условиях без посторонней помощи.

Топические стероиды, безусловно, являются одними из самых эффективных препаратов для лечения хронического синусита (кроме одонтогенного). В настоящее время препараты этой группы назначаются на фоне антибактериальной терапии курсами от 14 до 30 дней. Кроме того, топические стероиды при их регулярном использовании позволяют предупредить обострение процесса.

Из препаратов симптоматической направленности нельзя не упомянуть комбинированные парацетамол–, ибупрофен– и комбинированные средства. Все они относятся к группе нестероидных противо¬воспа­ли­тельных препаратов и, на наш взгляд, наиболее оптимально влияют на гипертермию, боль и неспецифические воспалительные реакции при остром бактериаль¬ном синусите.

Таким образом, проблема лечения синуситов еще далека от решения, все имеющиеся методы терапии имеют как свои достоинства, так и свои недостатки.

К сожалению, консервативные методы лечения эф­фективны лишь при некоторых формах хронического воспаления ОНП – это хронические экссудативные и вазомоторные синуситы и ограниченные полипозные синуситы.

Хирургическое лечение

Одонтогенный гайморит, наличие полипозного, полипозно–гнойного, кистозного и часто рецидивирующего хронического гнойного синусита являются показанием для хирургического лечения. Хирургия ОНП включает три составляющие. К первой относятся подходы к пораженным синусам: экстраназальный, эндоназальный и комбинированный. Ко второй – хирургические технологии, включающие увеличительную технику (эндоскоп, микроскоп, бинокулярную лупу) и устройства для освещения. К третьей – концепции хирургического вмешательства.

Эндоскопические методы нельзя рассматривать, как альтернативу классическим радикальным операциям. Это два больших, самостоятельных способа хирургического лечения, имеющие свои определенные показания и противопоказания, рациональное применение которых приводит к исцелению больного.

Диспансерное наблюдение

Больные, перенесшие бактериальный синусит, подлежат динамическому наблюдению у ЛОР–врача 1 раз в 3 месяца (диспансерная группа Д–Ш). Отсутствие рецидивов заболевания в течение года является основанием для снятия больного с диспансерного наблюдения.

Литература

1. В.Т. Пальчун, А.И. Крюков Руководство по оториноларингологии. М 2001 г. – 615 с.

2. И.Б. Солдатов Руководство по оториноларингологии. М. 1997 г.– 608 с.

3. Г.З. Пискунов, С.З. Пискунов Клиническая ринология Руководство для врачей. М. 2006 г. – 559 с.

4. В.Т. Пальчун Оториноларингология, национальное руководство. М. – 2008 г. – 954 с.

5. В.П. Яковлев, С.В. Яковлев Рациональная антимикробная фармакотерпия, руководство для практикующих врачей, том 2. М. 2003 – 1001 с.

6. В.Т. Пальчун, Л.А. Лучихин, М.М. Магомедов Практическая оториноларингология. М. –2006 г. – 367 с.

7. В.Т. Пальчун, Л.А. Лучихин Оториноларингология. М. – 2008 г. – 320 с.

8. А.Г. Волков Лобные пазухи. Ростов–на–Дону – 2000 г. 509 с.

9. Г.З. Пискунов, С.З. Пискунов, В.С. Козлов, А.С. Лопатин Заболевания носа и околоносовых пазух. Эндомикрохирургия. М. 2003 г. – 203 с.

10. В.Г. Зенгер, А.Н. Наседкин Современные технологии в лечении заболеваний уха, горла и носа. Руководство для врачей. – М. – 2008 г. – 356 с.

11. Г.З. Пискунов Лекарственные препараты в ЛОР практике. М – 2005 г. – 157 с.

12. R. Probst, G. Grevers, H. Iro Hals–Nasen–Ohren Heilkunde. Stuttgart – New York 2008. – 415.