Боль в горле и способы ее коррекции местными препаратами

Лучшева Ю.В.

Болевой синдром в горле встречается в лечебной практике чрезвычайно часто. Его причинами могут быть как инфекционное воспаление, вызванное вирусами, бактериями или грибами (ангина, острый и хронический фарингиты), так и воспалительные процессы, не связанные с инфекцией, – при атрофии слизистой глотки вследствие курения, действия агрессивных веществ, избыточной голосовой нагрузки и т.д.

Особую группу составляют состояния после оперативных вмешательств в глотке и, в первую очередь, боль после тонзиллэктомии, а также состояния после процедур эзофагогастродуоденоскопии, бронхоскопии.

У большинства пациентов симптомы заболевания проходят через 7–10 дней независимо от того, назначались им медикаменты или нет. Поскольку боль в горле чаще всего не ведет к развитию серьезных осложнений и разрешается самопроизвольно, назначения системных обезболивающих и антибактериальных препаратов следует по возможности избегать.

Препараты, обладающие анальгетическими свойствами, хорошо известны клиницистам. Наиболее часто с обезболивающей целью системно назначаются парацетамол и нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Лечение неселективными («классическими») НПВП, такими как диклофенак, пироксикам, ибупрофен и др., сопряжено с развитием побочных явлений со стороны желудоч­но–ки­шечного тракта, гепатобилиарной системы, сердечно–со­су­дистой системы, почек, особенно у пожилых людей [6,9].

Кроме того, при применении НПВП отмечается нежелательное взаимодействие с рядом препаратов (антикоагулянты, антиэпилептические, антигипертензивные средства, диуретики), часто используемых в лечении сопутствующей патологии. В последние годы получены данные о резком возрастании риска развития поражения слизистой желудочно–кишечного тракта (язвообразование) при использовании парацетамола в суточных дозах, превышающих 2 г, и при сочетании приема таких доз парацетамола с НПВП [8].

Поэтому ЛОР–врачи особое внимание уделяют препаратам для местного применения.

По уровню болевых ощущений на первое место можно поставить болевой синдром в полости рта и глотки после оперативных вмешательств – от тонзиллэктомии до хирургической деструкции гранул и боковых валиков на задней стенке глотки. Механизм посттравматической боли связан с сенситизацией (повышение возбудимости) ноцицепторов, возникающей в результате действия альгогенов – веществ, выделяющихся из поврежденных хирургически клеток (гистамин, серотонин, АТФ, лейкотриены, интерлейкин–1, фактор некроза опухоли, эндотелины, простагландины, оксид азота, нейрокинин А и др.) и образующихся в плазме крови (брадикинин). Нейрокинин А способствует высвобождению из тучных клеток и лейкоцитов простагландина Е2, цитокинов (интерлейкины, фактор некроза опухоли) и биогенных аминов, которые, воздействуя на мембрану нервных окончаний, запускают метаболические процессы, повышающие возбудимость ноцицептивных афферентов. Спраутинг (разрастание) окончаний поврежденных аксонов сопровождается увеличением их чувствительности к простагландинам и цитокинам (интерлейкины, фактор некроза опухоли) [3].

В последнее время значительно повысился интерес к использованию местных НПВП для подавления болевого симптома в глотке.

Общеизвестно, что противовоспалительное и аналь­гетическое действие группы НПВП связано с угнетением активности фермента циклооксигеназы (ЦОГ). Существуют две формы ЦОГ: (1) конституциональная (ЦОГ–1), в результате деятельности которой образуются «гомеостатические» простагландины (I2, Е2, тромбоксан А2); и (2) индуцированная (ЦОГ–2), появляющаяся только при воспалении и также контролирующая синтез простагландинов, но «провоспалительных», поддерживающих воспаление. Ингиби­ро­ванием ЦОГ–2 объясняются противовоспалительный и анальгетический эффекты препаратов, в то время как блокирование ЦОГ–1 создает предпосылки для возникновения их побочных действий.

Чтобы избежать системного действия НПВП и при этом обеспечить непосредственный контакт лекарственного средства со слизистой оболочкой полости рта и глотки, разработаны препараты группы НПВП в виде таблеток для рассасывания с содержанием низких доз активного вещества в лекарственной форме. Примером такой лекарственной формы может служить НПВП местного действия для симптоматического лечения болей в горле – флурбипрофен по 8,75 мг в виде пастилок для рассасывания.

Лечение ангины, в т.ч. болевого симптома, в первую очередь требует назначения системных антибактериальных препаратов, т.к. это общее острое инфекционное заболевание с преимущественным поражением небных миндалин. Ангина не является однородным заболеванием, она различается по этиологии, патогенезу и форме клинического течения. В большинстве случаев основная этиологическая роль принадлежит β–гемолитическому стрептококку группы А. Этот возбудитель обнаруживается при ангине более чем в 80% случаев. К частым возбудителям ангины следует отнести также золотистый стафилококк, зеленящий стрептококк, аденовирусы.

Проникновение экзогенного возбудителя в слизистую оболочку миндалин может происходить воздушно–капельным и алиментарным путем. Однако чаще заболевание возникает вследствие аутоинфекции микробами или вирусами, которые вегетируют на слизистой оболочке в норме.

Принимая во внимание основной спектр возбудителей ангин, для общей антибиотикотерапии отдается предпочтение препаратам пенициллинового ряда. А учитывая то, что в настоящее время широко распространены штаммы микроорганизмов, устойчивых к β–лактамным антибиотикам, широкое распространение получили защищенные пенициллины. При аллергии на β–лактамные антибиотики применяются препараты из ряда макролидов и респираторных фторхинолонов.

При ангине местные симптомы (резкая боль в горле, гиперемия, налеты на небных миндалинах) заставляют применять местные антибактериальные препараты в виде спреев, полосканий, таблеток, пастилок. Наравне с общими и местными антибактериальными препаратами в схему лечения ангин обязательно входят антигистаминные препараты. Предпочтение отдается современным средствам, применяющимся 1 раз в сутки и не обладающим седативным эффектом.

Фарингиты делятся на острые и хронические. Причиной острых фарингитов являются вирусы, бактерии, грибы, аллергены, травмы.

Хронический фарингит – полиэтиологическое заболевание, в генезе которого играют роль многочисленные факторы, однако причиной обострения воспалительного процесса в глотке чаще является воздействие микроорганизмов [1,2,7]. Основными возбудителями являются: Strepto­co­ccus α–haemolyticus (107–109 КОЕ), β–haemolyticus (104–108 КОЕ), γ–haemolyticus (108–109 КОЕ); Staphylococcus aureus (105–108); CNS Staphy­lo­coccus (106–108); Neisseria spp. (105–107); Haemophilus spp. (103–105); Corynebacterium spp. (104–105); грибы рода Candida (105–108); филаментозные грибы (вплоть до сплошного роста) [1].

При остром и обострении хронического фарингита, не сопровождающихся выраженными расстройствами общего состояния, бывает достаточно симптоматического лечения, включающего щадящую диету, горячие ножные ванны, согревающие компрессы на переднюю поверхность шеи, молоко с медом, паровые ингаляции и полоскание горла. Курение следует прекратить. Неосложненный фарингит обычно не требует системного назначения антибиотиков. В этой ситуации становится обоснованным проведение не системной, а местной антимикробной терапии, которая может быть назначена и в виде монотерапии.

В состав препаратов для местной антимикробной терапии обычно входит одно или несколько антисептических средств (хлоргексидин, гексетидин, бензидамин, амбазон, цецилпиридиния хлорид, тимол и его производные, спирты, препараты йода и др.), эфирные масла, местные анестетики (лидокаин, тетракаин, ментол), реже – антибиотики (фюзафюнжин, фрамицетин) или сульфаниламиды, дезодорирующие средства, природные антисептики (экстракты растений, продукты пчеловодства), синтезированные факторы неспецифической защиты слизистых оболочек, обладающие еще и противовирусным действием (лизоцим, интерферон), витамины (аскорбиновая кислота) [4].

Антимикробные препараты могут назначаться в виде полосканий, инсуфляций, ингаляций, а также таблеток и леденцов для рассасывания. Главными требованиями к наносимым на слизистую оболочку препаратам являются:

•  широкий спектр антимикробного действия, желательно включающий противовирусную и противомикробную активность;

•  отсутствие токсического эффекта и низкая скорость абсорбции со слизистых оболочек;

•  низкая аллергенность;

•  отсутствие раздражающего действия на слизистую оболочку.

Большинство препаратов для лечения воспаления в полости рта и глотки выпускается в виде таблеток, леденцов или пастилок для рассасывания. Эта форма лекарственных средств имеет сравнительно низкую активность, и их назначение ограничено легкими формами заболевания. Кроме того, врачу следует помнить о токсичности хлоргексидина, входящего в состав многих препаратов и не допускать их неограниченного бесконтрольного приема пациентами, особенно детьми [5].

Назначение ряда лекарств ограничивают их высокая аллергенность и раздражающее действие. Сюда относятся препараты, содержащие производные йода, прополис, сульфаниламиды. Препараты, содержащие растительные антисептики и эфирные масла, эффективны и безвредны, но их назначение противопоказано пациентам, страдающим аллергией к пыльце растений, а количество лиц с этим заболеванием в некоторых географических зонах составляет до 20% в популяции.

Существует множество современных лекарственных препаратов для местного воздействия, и это дает возможность выбора оптимального метода лечения. Однако этот выбор подчас затруднителен из–за существования препаратов, обладающих сходным действием. И, как известно, антибиотик уничтожает микробную флору. Но природа не терпит пустоты, и на место микробов приходят грибы, особенно на фоне сниженного иммунитета. Поэтому назначение именно антисептиков, т.е. препаратов, убивающих «все живое», в т.ч. и грибы, позволяет решить эту проблему.

Создание эффективных медикаментов комбинированного действия для местного применения в глотке является актуальной проблемой. Этим требованиям полностью соответствует комбинированный препарат ТераФлю® Лар.

ТераФлю® Лар применяется в виде таблеток для рассасывания и спрея. Антисептический компонент препарата – бензоксония хлорид благодаря катионной структуре обладает мембранотропной активностью и оказывает выраженное антибактериальное действие на грамположительные и, в меньшей степени, на грамотрицательные микроорганизмы. Бензоксоний обладает также противогрибковой и противовирусной активностью в отношении мембранных вирусов (в т.ч. вирусов гриппа, парагриппа и герпеса). Особенно эффективен бензоксоний против возбудителей заболеваний полости рта и горла, а также микроорганизмов, принимающих участие в образовании зубного налета.

Второе действующее вещество – лидокаин является местным анестетиком, который при воспалительных процессах уменьшает болезненные ощущения в горле при глотании. Препарат применяется до 4 раз в сутки после еды.

Препарат противопоказан к применению в I триместре беременности и в период лактации, у детей в возрасте до 4 лет, при повышенной чувствительности к лидокаину или аммиачным соединениям.

Эффективность бензоксония хлорида уменьшается при одновременном использовании анионно–активных средств, например зубной пасты.

Таким образом, боль в горле – казалось бы, тривиальная проблема, а на самом деле – проявление самой разноплановой патологии. Эта боль может стать сигналом и банального ОРВИ, которая вылечится самостоятельно через неделю, и дебютом очень серьезных заболеваний, вплоть до злокачественных опухолей.

Литература

1. Гуров А.В., Лучихин Л.А., Полякова Т.С. Возможности использования препарата ИРС19 в оториноларингологии. // Вестн. оторинолар. – 2007. – № 3. – С. 56–58.

2. Крюков А.И., Сединкин А.А. Материалы Российской конференции оториноларингологов. – М., 2002. – С. 362–363.

3. Кукушкин М.Л. Патофизиологические механизмы болевых синдромов. // Боль. – 2003. – № 1. – С. 5–12.

4. Лопатин А.С. Лечение острого и хронического фарингита. // РМЖ. – 2001. – Т. 9, № 16–17. – С. 765–769.

5. Лучшева Ю.В., Изотова Г.Н. Местная терапия при фарингите. // РМЖ. – 2011. – Т. 19, № 6 (400). – С. 420–426.

6. Насонов Е.Л. Болевой синдром при патологии опорно–двигательного аппарата. // Врач. – 2002. – № 4. – С. 15–19.

7. Овчинников Ю.М., Левин А.М., Фитилев С.Б. Местная антибактериальная терапия в лечении острых респираторных заболеваний. // Лечащий врач. – 2000. – № 4. – С. 2–5.

8. Garcia Rodriguez L., Hernander Diaz S. Risk of gastrointestinal toxicity associated with individual antiinflammatory drugs. // Lancet, 2001,355:769–772.

9. Wolfe M., Lichtenstein D.R., Sinhg G. Gastrointestinal toxicity of nonsteroidal antiinflammatory drugs. // N. Engl. J. Med., 1999,24:1888–1899.