Применение препарата Азитрал для лечения хронического риносинусита в практике оториноларинголога

Морозова С.В., Мельник С.М.

Основным критерием для постановки диагноза «хронический риносинусит»; (ХРС) является наличие симптомов в течение более чем 12 нед. Другой важный критерий – это сохранение признаков воспалительных изменений в околоносовых пазухах (по данным рентгенографии и компьютерной томографии) в течение 4 нед., несмотря на проводимое адекватное лечение.

Если обратиться к статистическим данным США, то в 1994 г. ХРС был признан самым распространенным заболеванием человека. Женщины страдают данным заболеванием примерно в 1,5 раза чаще, чем мужчины. Заболеваемость ХРС существенно увеличивается с возрастом: в возрастной группе от 20 до 29 лет она составляет 2,7%, тогда как в группе от 50 до 59 лет – 6,6%. Заболевание не имеет четкой сезонности, однако обострения чаще развиваются осенью, зимой и ранней весной, в холодное и сырое время года, совпадая с основными эпидемиями острых респираторных вирусных инфекций (ОРВИ) [1].

В целом динамика по болезни такова, что уровень заболеваемости не имеет тенденции к снижению, лечение проводится не всегда адекватно, растет число случаев острого риносинусита, который переходит в хроническую форму. Это требует принятия надлежащих мер, поскольку и острый, и хронический риносинусит сопровождаются значительным снижением качества жизни. По данным ряда зарубежных исследований, ухудшение качества жизни при этой патологии значительно более выраженное, чем при ишемической болезни сердца и хронической обструктивной болезни легких. Аналогичные результаты были получены и в России [2].

Развитию хронических синуситов способствуют иммунодефицитные состояния (СПИД, состояние после трансплантации, химиотерапия), заболевания эндокринной системы (сахарный диабет, гипотиреоз). Одна из важных причин хронических синуситов — это аллергические реакции, бронхиальная астма, аллергический ринит. При аллергии на пыль, пыльцу растений или плесень возникает вазомоторный ринит, который служит пусковым механизмом в развитии ХРС. Исследования, проводившиеся в США, показали, что 80% пациентов с аллергическими ринитами и 75% пациентов с бронхиальной астмой страдают также и от риносинуситов. Кроме того, длительное применение сосудосуживающих капель, аденоиды, искривленная перегородка носа и другие анатомические нарушения полости носа, носовые полипы, опухоли, одонтогенная инфекция, муковисцидоз, гранулематоз Вегенера, саркоидоз, синдром Картагенера, курение и профессиональные вредности могут приводить к хронизации процесса.

Среди возбудителей ХРС большое значение имеют анаэробы, которые выделяются в 48% случаев (Prevotella sрр. – 31%, анаэробные стрептококки – 22%, Fusobacterium sрр. – 15% и др.), аэробные возбудители встречаются в 52% случаев (стрептококки – 21%, H. influenzae – 16%, Pseudomonas aeruginosa – 15%, S. aureus, M. catarrhalis – по 10%) [3].

Нужно отметить, что в последнее время участились случаи риносинусита, возбудителями которого являются различные роды грибов [4].

Staph. aureus не относится к наиболее типичным возбудителям синусита, так как обычно он высевается преимущественно из преддверия полости носа и представляет собой путевую флору при заборе материала. Однако этот микроорганизм более вирулентен и устойчив к антибактериальной терапии; считается, что именно он вызывает наиболее тяжелые случаи синусита и значительно чаще – воспалительный процесс в клиновидной пазухе (до 29% случаев) [5].

Основными симптомами риносинусита являются лицевые боли, затруднение носового дыхания, гнойные выделения из носа и нарушение обоняния. Боли чаще локализуются в лобной области, реже — в зоне проекции верхнечелюстной пазухи. Для сфеноидита характерны боли в затылке и в глубине головы, а также появление неприятного запаха в носу, мелькание мушек перед глазами, снижение зрения, головокружение, тошнота и рвота. Данные симптомы обусловлены топографо–анатомическими особенностями клиновидной пазухи, близким соседством таких важных структур, как головной мозг, зрительный, блоковый, глазодвигательный и отводящий нервы.

У детей симптомы и проявления синусита весьма вариабельны и редко специфичны, часто являются общими с проявлениями ОРВИ. Основными жалобами, как правило, являются длительный, упорный кашель, наиболее выраженный при пробуждении, гнусавость, затруднение носового дыхания, общая слабость, длительная субфебрильная температура, потеря аппетита, быстрая утомляемость. Головные боли наблюдаются редко и в основном у детей старше 10 лет.

При риноскопии наблюдаются гипертрофия слизистой оболочки, отечные полипы и гнойное отделяемое в области среднего и верхнего носовых ходов. На практике окончательный диагноз нередко ставится после проведения рентгенологического исследования, однако современным «золотым стандартом» в диагностике хронического синусита признана компьютерная томография околоносовых пазух, позволяющая детально оценить степень вовлеченности пазух в воспалительный процесс. Детализировать характер поражения синусов позволяют специальные методы обследования: инструментальная эндоскопия, акустическая ринометрия и передняя активная риноманометрия.

Лечение хронических синуситов представляет собой достаточно трудную задачу, так как зачастую присутствующие в пазухах микроорганизмы устойчивы к антибактериальной терапии. Стероидные противовоспалительные препараты, которые назначаются орально или в виде носового спрея, способствуют уменьшению воспаления и отека, однако они обладают рядом нежелательных побочных эффектов. Топические деконгестанты в форме носовых капель или аэрозолей помогают облегчить симптомы, однако их не следует использовать дольше 5–7 дней. Также широко используются солевые растворы для промывания носа.

При тяжелых формах и неэффективности медикаментозного лечения прибегают к хирургической операции. Главной задачей при выполнении оперативного пособия при хронических синуситах является механическое восстановление проходимости верхних дыхательных путей и дренажной и вентилирующей функций естественных соустий носовых синусов (удаление полипов и серозного содержимого полостей, расширение естественных соустий параназальных синусов и др.). В случаях, когда синусит является следствием другого, более серьезного заболевания, к примеру, бронхиальной астмы или аллергической реакции, лечение начинают с устранения этой причины.

Важное значение для практики оториноларинголога имеет четкое представление о современных возможностях и особенностях антибиотикотерапии ХРС как одной из составляющих адекватного неинвазивного лечения. Особого внимания при планировании антибиотикотерапии риносинусита заслуживают макролиды, в частности азитромицин.

Как известно, главные цели антибиотикотерапии – это эрадикация возбудителя, предотвращение осложнений и облегчение клинической симптоматики. Макролиды являются одной из самых безопасных групп антибиотиков. Нежелательные реакции при их приеме встречаются крайне редко. Наиболее часто наблюдаются симптомы со стороны желудочно–кишечного тракта (ЖКТ) (тошнота, тяжесть в эпигастральной области), которые, как правило, выражены умеренно и быстро проходят в случае приема препарата после еды. Даже при длительном применении макролидов редко развивается дисбактериоз кишечника, отсутствует подавление гемопоэза. Макролиды не вызывают перекрестных аллергических реакций с β–лактамными антибиотиками (пенициллинами и цефалоспоринами), что позволяет использовать их у лиц с сенсибилизацией к этим препаратам. Низкая токсичность азитромицина делает возможным его применение во время беременности, а также в педиатрической практике для лечения недоношенных детей.

Применение длительных курсов терапии (3–6 мес. и более) низкими дозами макролидов при ХРС обусловлено тем, что 14–членные (эритромицин, рокситромицин, кларитромицин) и 15–членные (азитромицин) представители этого семейства, помимо антибактериального действия, обладают собственной противовоспалительной активностью, регулируют иммунный ответ, а также усиливают защитные свойства слизистой оболочки респираторного тракта и снижают вирулентность бактерий [6]. В лечении ХРС длительная терапия низкими дозами макролидов используется уже в течение 20 лет и с высоким уровнем достоверности рекомендована Европейским согласительным документом по риносинуситу и назальному полипозу (EP3OS, 2007).

Впервые данные об успешном использовании макролидов при ХРС были получены в 1991 г. японскими учеными, отметившими улучшение клинических симптомов заболевания у 60% пациентов на фоне терапии. Было проведено лечение 26 больных, у которых симптомы ХРС сохранялись после хирургического вмешательства. Использовался эритромицин в дозировке 600 мг/сут. в среднем в течение 7,9 мес. [S. Kikuchi и соавт., 1991]. В 1993 г. Y. Lino и соавт. провели оценку эффективности длительного курса лечения макролидами пациентов с ХРС в сочетании с экссудативным отитом. Использовался эритромицин в дозировке 600 мг/сут. в течение 6 мес. Улучшение клинических симптомов синусита было отмечено в 87% случаев. Затем были опубликованы данные K. Nishi и соавт. (1995), отметивших достоверное улучшение мукоцилиарного транспорта, уменьшение объема секреции и частоты кашля у 32 пациентов с синобронхиальным синдромом на фоне лечения кларитромицином в дозировке 400 мг/сут. в течение 4 нед. [7].

Как известно, ряд тяжелых инфекций протекает с формированием биопленок, которые многократно повышают резистентность возбудителей к традиционным антибиотикам. Современные макролиды, и в частности Азитрал, разрушают полисахаридный матрикс биопленок, увеличивая их проницаемость для лекарственного вещества, и таким образом значительно повышают эффективность терапии. Способность азитромицина разрушать матрикс биопленок не зависит от наличия активности в отношении возбудителя, образующего биопленку. Предполагается, что положительный эффект азитромицина при ХРС может быть связан не только с антибактериальной активностью, но и с местным противовоспалительным действием препарата, которое обусловлено ингибированием продукции цитокинов и устранением гиперсекреции [8].

Эффективность и безопасность антибиотикотерапии большинства случаев «амбулаторного» риносинусита как у детей, так и у взрослых подтверждены клинической практикой. В частности, продемонстрирована одинаковая эффективность однократного приема препарата Азитрал (2,0 г) и 10–дневного курса антибиотикотерпии левофлоксацином. Сравнима и эффективность 3–дневного курса азитромицина (500 мг/сут.) и 10–дневного приeма амоксициллина/клавуланата (625 мг 3 раза/сут.). В ряде исследований показано, что Азитрал способствовал более раннему наступлению клинического улучшения и снижению стоимости лечения, что неудивительно, если учитывать наличие противовоспалительного эффекта у макролидов.

Препараты, применяемые при тяжелом течении риносинусита, вводятся внутривенно. При появлении признаков улучшения, наблюдаемого на 3–5–е сут., практикуется переход на пероральную форму того же препарата. Ступенчатая терапия эффективна, безопасна и позволяет сократить стоимость лечения.

Азитрал (азитромицин) (Shreya Life Sciences Pvt. Ltd.) – антибиотик широкого спектра действия из группы макролидов, производное азалида. Азитромицин обладает целым рядом уникальных свойств, обеспечивающих ему преимущества по сравнению с антибиотиками других групп: лучшим всасыванием и большей биодоступностью (около 37%), обусловленными более высокой, чем у эритромицина, стабильностью в кислой среде желудка, большим объемом распределения за счет высокой способности после всасывания быстро проникать из плазмы в ткани, способностью длительно (в течение 5–7 дней) сохранять высокую концентрацию в тканях, широким спектром антимикробной активности, в том числе направленной против внутриклеточных возбудителей.

При создании в очаге воспаления высоких концентраций препарат оказывает бактерицидное действие. Азитрал активен в отношении большинства грамположительных кокков, грамотрицательных бактерий, некоторых анаэробных микроорганизмов (Bacteroides bivius, Clostridium perfringens, Peptostreptococcus spp.), а также активен в отношении Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum.

Препарат быстро абсорбируется из желудочно–кишечного тракта, что обусловлено его устойчивостью в кислой среде и липофильностью.

Азитрал хорошо проникает в дыхательные пути, органы и ткани урогенитального тракта, в кожу и мягкие ткани. Благодаря кумуляции в фагоцитах, способных активно захватывать азитромицин из крови, интерстициальной жидкости и фибробластов, препарат селективно распределяется в очаги инфекционного воспаления. Несмотря на высокую концентрацию в фагоцитах, азитромицин не оказывает существенного влияния на их функцию. Концентрация азитромицина в очагах инфекции достоверно выше, чем в здоровых тканях (в среднем на 24–34%) и коррелирует со степенью выраженности воспалительного отека. Биодоступность составляет 37%.

Препарат сохраняется в бактерицидных концентрациях в очаге воспаления в течение 5–7 дней после приема последней дозы, что позволило разработать короткие (3–дневные и 5–дневные) курсы приема препарата.

Азитрал имеет широкий спектр показаний и применяется у взрослых и детей не только для лечения инфекций верхних отделов дыхательных путей и ЛОР–органов (ангина, синусит, тонзиллит, фарингит, средний отит), но и других воспалительных заболеваний.

Азитрал удобен в применении и дозировке, назначается по 250 или 500 мг (одна капсула) 1 раз/сут. за 1 час до еды или через 2 часа после еды в течение трех дней, курсовая доза – 1,5 г. Следует отметить также, что азитромицин является одним из возможных препаратов, разрешенным к применению у беременных и детей раннего возраста [9]. Детям препарат назначают из расчета 10 мг на килограмм массы тела 1 раз/сут., курсовая доза – 30 мг/кг.

Изучение клинической эффективности азитромицина при риносинусите у детей было проведено Е.В. Андрющенко и соавт. (2003). В исследование были включены 16 детей в возрасте от 4 до 14 лет. Азитромицин назначался перорально из расчета 10 мг/кг в сутки в течение трех дней. Оценку результатов терапии проводили на 3–4–й и 10–11–й дни от начала лечения.

Эффективность лечения азитромицином была достаточно высокой: выздоровление было достигнуто у 13 больных и улучшение – у двух. У одного пациента динамика отсутствовала. Переносимость препарата была хорошей, побочных проявлений ни в одном случае зафиксировано не было. Результаты проведенного исследования свидетельствуют о высокой клинической эффективности короткого трехдневного курса лечения азитромицином при инфекциях верхних дыхательных путей у детей. Подтверждены хорошая переносимость и безопасность применения данного антибиотика.

Заслуживает внимания клиническое исследование эффективности препарата Азитрал при лечении больных с острым и обострением хронического гнойного риносинусита, которое было проведено на кафедре болезней уха, горла и носа 1 МГМУ имени И.М. Сеченова под руководством Ю.М. Овчинникова [10].

Были обследованы 20 пациентов (9 женщин и 11 мужчин в возрасте от 18 до 63 лет) с острым гнойным верхнечелюстным синуситом, диагноз которого устанавливался на основании жалоб, анамнестических данных, результатов оториноларингологического осмотра, комплексного лабораторного и инструментального обследования. Всем больным проводили рентгенологическое, эндоскопическое и ультразвуковое исследования околоносовых пазух, микробиологическое исследование содержимого полости носа и пазух, выполняли общеклинические анализы крови и мочи. Состояние мукоцилиарного транспорта оценивали по результатам сахаринового теста.

Критерии исключения: больные, получавшие иное лечение по поводу исследуемого заболевания, с отягощенным аллергологическим анамнезом в отношении антибактериальных препаратов, беременные, кормящие матери, пациенты с патологией почек и с микотической этиологией заболевания.

Клиническая эффективность лечения изучалась по динамике симптомов острого синусита: затруднение носового дыхания, ринорея, головная боль, боль в области пораженной пазухи. Оценка динамики клинических проявлений заболевания проводилась ежедневно в течение 5 дней, контрольное обследование выполняли через месяц.

На основании проведенного обследования у 9 больных был диагностирован односторонний бактериальный верхнечелюстной синусит (острый и обострение хронического), у 11 человек процесс был двусторонним. Всем пациентам проведено лечение препаратом Азитрал. Препарат назначали в течение пяти дней в таблетированной форме по 500 мг однократно в первые сутки и по 250 мг однократно в последующие четверо суток. Пункционный метод лечения в данной группе больных не применялся.

В исследуемой группе на фоне проводимого лечения у подавляющего большинства больных (18 человек) с третьего дня установлена устойчивая тенденция (р=0,055) к снижению выраженности субъективных и объективных симптомов верхнечелюстного синусита. К окончанию курса применения Азитрала (пятые сутки) зарегистрировано восстановление или существенное улучшение носового дыхания, исчезновение ринореи, головной боли, боли в области пораженной пазухи. Положительная динамика клинических проявлений коррелировала с результатами лабораторных и инструментальных методов исследования. Контрольное рентгенологическое и ультразвуковое исследование околоносовых пазух, показатели сахаринового теста, выполненные через месяц, констатировали стойкость полученных результатов. У двух больных положительной динамики отмечено не было, у них была изменена антибактериальная терапия (левофлоксацин).

Полученные в исследовании данные подтвердили высокую терапевтическую эффективность препарата Азитрал в отношении гнойного риносинусита. Подтверждена также высокая степень безопасности препарата: при его применении ни в одном случае не было зарегистрировано нежелательных побочных проявлений и аллергических реакций.

Таким образом, лечение ХРС остается актуальной проблемой в оториноларингологии, решению которой способствует использование своевременной адекватной антибактериальной терапии. Азитрал – это эффективный и безопасный антибактериальный препарат, рекомендуемый для лечения ХРС, в том числе в педиатрической практике.

Литература

1. Лопатин А.С., Гамов В.П. Острый и хронический риносинусит: этиология, патогенез, клиника, диагностика и принципы лечения: Учеб. пособие. – М., 2011.

2. Козлов В.С. // Рос. ринол. – 2003. – № 3. – С. 20–24.

3. Янов Ю.К., Рязанцев С.В., Страчунский Л.С. и др. // Клин. микробиол. и антибактер. химиотер. – 2003. – № 5 (5).

4. Brook I., Frazier E.H. // Laryngoscope 2004; 1 (114): 129–31.

5. Osguthorpe D. Adult rhinosinusitis: diagnosis and management. Published by the American academy of family physicians. 2001; 1.

6. Labro M.T. Cellular effects of macrolides on leukocyte function // Currentpharmaceuticaldesign 2004; 10: 3067–80.

7. Варвянская А.В., Лопатин А.С., Зыков К.А. Длительная терапия низкими дозами макролидов при хроническомриносинусите: зарубежный опыт и собственный взгляд // Практическая медицина. – 03 (11).

8. Кунельская Н.Л., Гуров А.В. Возможности использования азалидов в оториноларингологической практике // Лечебное дело. – 2010. – № 4.

9. Страчунский Л.С., Белоусов Ю.Б., Козлов С.Н. Антибактериальная терапия: Практ. руководство. – М., 2003. – 42 с.

10. Овчинников Ю.М. Кафедра болезней уха, горла и носа ММА им. И.М. Сеченова. Отчет об эффективности и безопасности использования препарата Азитрал (Азитромицин) в лечении больных с острым и обострением хронического гнойного риносинусита и острого среднего отита. – 2005. –23 с.