Основные принципы лечения запоров у детей

Зубков В.В., Катуркина А.М., Буров А.А.

Запор (констипация), от латинского слова constipation (скопление) – это уреженное, затрудненное или систематически неполное опорожнение кишечника. Неоднозначность этого определения состоит в том, что мнения о физиологической норме частоты дефекаций разноречивы. Необходимо принимать во внимание, что на частоту опорожнений кишечника оказывают выраженное влияние особенности рациона [1,2,9,12].

К развитию запоров предрасполагает сниженное количество пищевых волокон и клетчатки в пище, избыточное количество животного белка при недостатке овощей и фруктов. С другой стороны, имеет значение не только частота стула, но и наличие неприятных ощущений при дефекации и консистенция каловых масс. По мнению отечественных и зарубежных педиатров, запор – уменьшение частоты дефекаций (нередко сопровождающееся их затруднением) и выделением плотных каловых масс [3,4,10,14].

В рекомендациях Американской академии педиатрии отмечается следующее влияние возрастного фактора на периодичность стула. В первые недели жизни частота стула – более 4 раз в сутки, два раза в сутки к 4 месяцам и 1 раз в сутки с 4 летнего возраста. В 4 года у 96% детей частота стула колеблется от 3 раз в сутки до 3 раз в неделю. Таким образом, у ребенка старше 3 лет предлагается говорить о наличии запора в том случае, если частота дефекаций менее 3 раз в неделю [11].

Истинная распространенность запоров у детей неизвестна ввиду низкой обращаемости родителей к врачу и недостаточного знания данной патологии педиатрами. Считается, что запорами страдают от 10 до 25% детского населения [5,6,8]. Диагностика и лечение хронических запоров затруднены отсутствием единых представлений о патогенезе, классификации и принципах терапии. По мере развития медицины и совершенствования методов исследования моторики толстой кишки взгляды на запоры менялись. Несмотря на очевидный прогресс в изучении функционирования толстой кишки, следует признать, что наши знания о ее функциях, регуляции, взаимодействии с другими органами остаются недостаточными [6,7,13].

Факторы риска развития запоров у детей очень разнообразны. В первую очередь необходимо отметить отягощенный по гастроэнтерологической патологии семейный анамнез. При наличии у родителей хронических запоров частота их развития у детей составляет 52% [1,8,15]. Патологическое течение беременности и родов могут приводить к гипотоническим состояниям кишечника у детей и, как следствие – к запорам. Недостаточное потребление воды детьми, находящимися на искусственном вскармливании, часто приводит к изменению консистенции стула и уменьшению частоты дефекации. К развитию запоров также могут приводить переход с грудного на смешанное или искусственное вскармливание, смена смеси. В более старшем возрасте среди причин, приводящих к запорам, наиболее часто отмечаются нарушение режима и характера питания, гиподинамия, кишечные инфекции, сопутствующие заболевания. В дошкольном и школьном возрасте часто встречаются условно–рефлекторные запоры, которые возникают при поступлении детей в детский сад или школу. Развитие хронических запоров возможно при назначении нестероидных противовоспалительных средств, антацидных препаратов, препаратов висмута, мочегонных средств, сорбентов. При обследовании детей с жалобами на отсутствие стула прежде всего необходимо исключить органические поражения толстой кишки (болезнь Гиршпрунга, долихомегаколон), механическую обструкцию кишечника [2,6,11].

В настоящее время нет общепринятой классификации запоров у детей. Наиболее распространенной остается классификация А.И. Ленюшкина [3], которая более полно учитывает причины запоров и специфику детского возраста.

По этиопатогенетическому признаку выделяются следующие типы хронических запоров: алиментарные, возникающие при нарушении пищевого режима, неполноценном питании, недостаточном потреблении жидкости и витаминов группы В; дискинетические, в основе которых лежит нарушение моторики толстой кишки: гипотонические и гипертонические (спастические); органические, возникающие при наличии пороков развития спинного мозга, болезни Гиршпрунга, долихосигме, пресакральных опухолях, рубцах в области заднего прохода и аноректальной зоны; условно–рефлекторные, развивающиеся при систематическом подавлении позыва на дефекацию, нервно–психогенных причинах, стрессах; интоксикационные, встречающиеся при острых или хронических интоксикациях ядовитыми веществами, а также медикаментами.

По течению: острые и хронические (более 3 мес.).

По механизму развития: кологенные (с гипермоторной или гипомоторной дискинезией) и проктогенные.

По стадии течения: компенсированный (только диетическая коррекция); субкомпенсированный (диетическая и медикаментозная коррекции) и декомпенсированный (необходимы очистительные клизмы).

Клиническая картина хронических запоров у детей характеризуется полиморфизмом, зависящим не только от тяжести констипационного синдрома, но и от формы запора, состояния моторики кишечника, возраста пациента и особенностей его нервной системы. Основными жалобами являются редкий стул или его отсутствие, чувство неполного опорожнения кишечника, изменение консистенции стула, боль в животе, метеоризм, энкопрез, болезненная дефекация, примесь крови в стуле. Первые три признака присутствуют практически у всех детей с хроническими запорами. Боль в животе не является специфическим признаком хронического запора и отмечается приблизительно в половине случаев. Болезненная дефекация обычно наблюдается при прохождении твердых каловых масс большого диаметра, что приводит к перерастяжению стенки кишки и образованию трещин слизистой оболочки анального канала. Кровь в стуле, которая отмечается в этих случаях, обычно бывает в небольшом количестве, алого цвета и располагается на каловых массах в виде прожилок. Энкопрез, или каломазание – один из важных симптомов хронического запора, являющийся прогностически неблагоприятным признаком [2,4–6,11,15].

Симптомы запоров могут быть также сгруппированы в местные (абдоминальные) и системные (общие) проявления запоров.

Клиническое обследование детей с запорами должно быть комплексным. В первую очередь необходим детальный сбор анамнеза с уточнением времени начала и динамики заболевания, характеристики частоты и консистенции стула. Необходимо уточнить, бывают ли у ребенка кровь в стуле, болезненная дефекация, энкопрез. При осмотре обращают внимание на вздутие живота; в сигмовидной кишке иногда можно пальпировать каловые камни. Обязателен осмотр крестцовой области и промежности. При видимых изменениях в этих областях (недостаточное расстояние между крыльями подвздошной кости, недоразвитие ягодичных мышц) необходимо исключить пороки развития спинного мозга и позвоночного столба. Осмотр промежности позволяет исключить атрезию ануса, пороки развития анальной области и мочеполовой системы. Всем детям с хроническими запорами необходимо проводить пальцевое исследование. При этом определяют состояние ампулы прямой кишки, силу сфинктерного аппарата, наличие зияния после извлечение пальца. Уже на этой стадии обследования проводится дифференциальный диагноз с болезнью Гиршпрунга, поражениями спинного мозга, стенозами ануса и другими органическими пороками развития [3,6,12].

Лабораторные методы диагностики включают общий анализ крови, копрологическое исследование, анализ кала на яйца глистов. Для определения состояния стенки дистального отдела толстой кишки, ее толщины и мышечного слоя показано проведение ультразвукового исследования толстого кишечника [4–6,11,15].

Лечение детей с запорами требует от врача индивидуального подхода в каждом конкретном случае. При недавно возникших запорах для достижения положительного эффекта достаточно изменить характер питания, образ жизни.

На начальных этапах при запорах требуется применение ряда диетических мер до назначения лекарственных препаратов [3,6,10]. В рацион следует включить пищевые волокна в виде отрубей, фруктов и овощей, в состав которых входит целлюлоза. Важную роль играет достаточный прием жидкости. Детям старшего возраста увеличивается кратность питания до 5–6 раз в сутки. К продуктам, усиливающим моторную функцию толстой кишки и способствующим ее опорожнению, относятся черный хлеб, хлеб с добавлением отрубей, сырые овощи и фрукты.

При повышенной двигательной активности и спастическом состоянии кишечника (гипермоторных запорах) необходимыми являются механическая и термическая обработка растительной клетчатки, исключение очень холодной и очень горячей пищи, ограничения продуктов, усиливающих газообразование (горох, бобовые, квас, цельное молоко, черный хлеб, капуста).

При гипермоторных запорах применяются слабо минерализованные, щелочные минеральные воды в негазированном теплом виде; при гипомоторных запорах газированные воды высокой минерализации в холодном виде. Минераль­ную воду детям назначают из расчета 3–5 мл на кг массы тела (прием 2–3 раза в день за 40 минут до еды).

Для выработки безусловного рефлекса на дефекацию некоторые ученые рекомендуют проводить курс тренирующих клизм.

Медикаментозная терапия включает назначение слабительных препаратов, прокинетиков, препаратов для коррекции дисбиоза, метаболитную терапию. Необходимость в применении медикаментозных средств возникает только при неэффективности диетических мер. Применение слабительных в лечении запоров требует дифференцированного и индивидуализированного подхода к терапии. В противном случае неадекватное и необоснованное применение слабительных не только не окажет позитивного действия, но чревато серьезными осложнениями.

При назначении слабительных средств детям необ­ходимо соблюдать самые высокие стандарты безопасности, обеспечивающие нормальное развитие ребенка. Подходить к выбору слабительного средства нужно с крайней осторожностью. Для лечения детей необходимо выбирать средства с мягким послабляющим эффектом, вызывающие стул, близкий по консистенции к нормальному.

Есть препараты, которые требуют приема большого количества жидкости, что тоже нежелательно, так как возрастает нагрузка на почки, что приводит к нарушению водного баланса.

Слабительные средства относятся к препаратам, которые достаточно часто применяются родителями при лечении запоров до обращения к врачам. Выбор подходящего слабительного препарата ни в коем случае нельзя давать на откуп родителям – самолечение слабительными препаратами особенно нежелательно. Необходимо учитывать и различные побочные эффекты. Таким образом, становится очевидно, что спектр слабительных препаратов, которые можно применять у детей, значительно сужается, так как они должны быть для них безопасны.

Слабительные препараты разделяются на следующие группы:

• препараты, увеличивающие объем содержимого кишечника (агар–агар, морская капуста, льняное семя, метилцеллюлоза, целлюлоза, лактулоза), и солевые слабительные (натрия сульфат, магния сульфат). Их действие приводит к увеличению объема кишечного содержимого, более жидкой консистенции каловых масс, уменьшению времени пассажа содержимого по кишечнику;

• препараты, стимулирующие действие кишечника, вызывающие раздражение рецепторов слизистой оболочки толстой кишки (антрахиноны – корень ревеня, кора крушины, лист сенны, натрия пикосульфат, бисакодил, касторовое масло);

• препараты, размягчающие фекалии (вазелиновое масло).

Из препаратов первой группы наиболее часто в педиатрической практике используется лактулоза. Лактулоза не расщепляется и не всасывается в тонкой кишке. В толстую кишку препарат поступает в практически неизмененном виде, где в процессе бактериального разложения распадается на короткоцепочечные жирные кислоты (молочную, уксусную, пропионовую, масляную). Это приводит к нормализации микрофлоры, повышению осмотического давления в просвете кишки, увеличению общего объема биомассы, снижению рН в просвете толстой кишки. Стимуляция кишечной моторики обеспечивается за счет увеличения объема каловых масс и прямого действия на кишечную стенку. Лактулоза способствует восстановлению нормального состава микрофлоры кишечника не менее чем у 79% пациентов [4,6].

Определенное место в лечении запоров занимают клизмы. Различают солевые, масляные и травяные клизмы. Максимальный объем вводимой жидкости при очистительных клизмах составляет 500 мл, при гипертонических – 200 мл. Объем вводимой жидкости должен быть равен объему выводимой для предотвращения водной интоксикации. При длительных запорах и каловой интоксикации применение клизм предпочтительно в течение 3–4 недель. При условно–рефлекторных запорах длительность терапии 5–10 дней и небольшими объемами жидкости. Главный принцип при подборе объема клизмы – это минимальный объем, при котором происходит дефекация. При воспалительных заболеваниях кишечника могут быть назначены масляные клизмы [1,4].

В комплексном лечении показаны пробиотики, которые позволяют увеличивать продолжительность ремиссии. Иногда используются препараты метаболитного действия (глицин, лимонтар, поливитамины), физиотерапия, криомассаж, ЛФК. Иногда может быть полезна иглорефлексотерапия [2,4].

В настоящее время одним из наиболее широко применяемых слабительных средств является препарат Дульколакс, активным действующим веществом которого является бисакодил. Бисакодил – производное дифенилметана. Обладает слабительным и ветрогонным действием, связанным с повышением секреции слизи в толстом кишечнике, ускорением и усилением его перистальтики.

Бисакодил является пролекарством. При приеме внутрь или при ректальном введении в щелочной среде происходит гидролиз с образованием вещества, оказывающего раздражающее действие на слизистую оболочку толстой кишки. Действие бисакодила обусловлено прямой стимуляцией нервных окончаний в слизистой оболочке толстого кишечника; данный препарат стимулирует выведение воды и электролитов в просвет кишечника и блокирует их реабсорбцию. При приеме Дульколакса внутрь в дневное время послабляющее действие наступает приблизительно через 6–10 ч, а при приеме перед сном – через 8–12 ч. При назначении Дульколакса в виде ректальных свечей действие наступает примерно через 30 минут.

Дульколакс является оригинальным препаратом, разработанным компанией Берингер Иигельхайм в 1951 году. В отличие от бисакодилов дженериков, оригинальный бисакодил заключен в специальную кишечнорастворимую оболочку с содержанием 2–х Эудрагитов (S100 и L100), вместо одного, которая обеспечивает высвобождение активного вещества только в дистальных отделах толстой кишки. Благодаря этому эффект после приема Дульколакса более прогнозируем с минимальным количеством нежелательных эффектов (болей, спазмов и дискомфорта в животе), как после приема неоригинальных бисакодилов.

Бисакодил – средство контактного действия. В минимальной степени абсорбируется из желудочно–кишечного тракта (до 5% бисакодила). После конъюгации в печени бисакодил включается в кишечно–печеночную циркуляцию крови, частично выделяется почками. Бисакодил (Дульколакс) не проникает в грудное молоко и может применяться в период лактации.

Дульколакс назначают внутрь детям в возрасте 4–10 лет – по 5 мг (1 таблетка на прием), детям старше 10 лет – по 5–10 мг (1–2 таблетки на прием раз в сутки). Препарат принимают однократно на ночь или утром за 30 мин до еды. Ректально препарат назначают детям в возрасте старше 10 лет – по 10 мг (1 суппозиторий в сутки).

Противопоказаниями для приема препарата являются: индивидуальная непереносимость (в т.ч. гиперчувствительность в анамнезе) бисакодила; спастический запор; кишечная непроходимость; острые воспалительные заболевания органов брюшной полости, острый проктит, острый геморрой, синдром острого живота; боль в животе неясного генеза; желу-дочно–кишечное кровотечение; ущемленная грыжа; цистит, высокая лихорадка. Ограничено применение при печеночной и/или почечной недостаточности. Препарат не назначают детям в возрасте до 4 лет.

Не рекомендуется применение бисакодила длительно без консультации врача. Если происходит передозировка, возможна диарея, обезвоживание, снижение артериального давления, нарушение водно–электролитного баланса, гипокалиемия, судороги. Как и другие слабительные бисакодил при хронической передозировке может привести к хронической диарее, болях в области живота, гиперальдостеронизму, мочекаменной болезни, мышечной слабости

Помимо Дульколакса, в качестве слабительного средства эффективно применение препарата Гутталакс. Активным веществом является натрия пикосульфат. Препарат. действует на уровне толстой кишки. От молекулы натрия пикосульфата отщепляется сульфатный радикал за счет деятельности живущих в толстой кишке сульфатазопроизводящих бактерий, и препарат превращается в его активную форму – свободный дифенол. Он стимулирует рецепторы слизистой оболочки толстой кишки и усиливает его перистальтику. Слабительное действие развивается через 6–12 ч после приема. Препарат выпускается во флаконах–капельницах по 15 и 30 мл, рекомендуется для использования детям от 4 до 10 лет в объеме от 5 до 10 капель в небольшом количестве воды или любой другой жидкости. Дозу можно увеличить до 20 капель детям старше 10 лет. У препарата нет дозозависимого эффекта, он бесцветный, без вкуса и запаха, и пять капель в любом количестве жидкости легко принимается – это его преимущество. В то же время, применяя осмотические слабительные нужно выпивать минимум 200 мл жидкости сразу, иначе препарат не работает. Гутталакс этого не требует, что, очень облегчает жизнь родителям.

Дульколакс и Гутталакс не проникают в грудное молоко и могут применяться в период лактации.

Таким образом, проблема хронических запоров в настоящее время является одной из актуальных в детской гастроэнтерологии. Лечение запоров представляет собой сложную задачу, которая требует от педиатра знания патофизиологии кишечника и особенностей детского возраста. Адекватная терапия, которую следует назначать как можно раньше при неэффективности диетических мер, может значительно улучшить прогноз заболевания. Профилактические мероприятия: сбалансированное питание с достаточным количеством овощей, клетчатки и пищевых волокон, достаточное количество жидкости, двигательная активность и воспитание у детей позывов на дефекацию, позволяют значительно снизить риск развития запоров в детском возрасте.

На основании использования препаратов Гутталакс и Дульколакс отечественными и зарубежными специалистами установлено, что они обладают высокой эффективностью в лечении запора (констипации), удобны и безопасны в применении. Эффективность и безопасность Дульколакса и Гутталакса доказана в плацебо–контролируемых исследованиях.

Литература

1. Белоусов Ю.В. Гастроэнтерология детского возраста. Харьков: Консум, 2000.– 528с.

2. Денисов М.Ю. Практическая гастроэнтерология для педиатра: Руководство для врачей.– Издание 4–е перераб. и доп.– М.: Издатель Мокеев, 2001.– 376 с.

3. Ленюшкин А.И. О хронических запорах у детей. // Детский доктор.– 2000, № 1.– С.26–35.

4. Свинцицкий А.С, Бабак О.Я. Фармакотерапевтический справочник гастроэнтеролога. Лекарственные препараты. Практическое пособие по гастроэнтерологии .– К.: Продюсерский центр «Плеяда», 2000.– 422 с.

5. Хавкин А.И. Функциональные нарушения желудочно–кишечного тракта у детей раннего возраста. М.: Правда, 2000.– 72 с.

6. Цимбалова Е.Г., Потапов А.С., Баранов К.Н.. Вопросы современной педиатрии, 2002, Т.1, № 6.– С.56–61.

7. Borowitz, SM, Cox, DJ, Kovatchev, B, et al. Treatment of childhood constipation by primary care physicians: efficacy and predictors of outcome. Pediatrics 2005; 115:873.

8. Croffie, JMB, Fitzgerald, JF. Idiopathic constipation. In: Pediatric Gastrointestinal Disease, 4th ed, Walker, WA, Goulet, O, Kleinman, RE, et al (Eds), BC Decker Inc., Hamilton, Ontario, 2004. p. 1001.

9. Evaluation and treatment of constipation in infants and children: recommendations of the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2006; 43:e1.

10. Lembo, A, Camilleri, M. Chronic constipation. N Engl J Med 2003; 349:1360.

11. Locke GR 3rd, Pemberton JH, Phillips SF. American Gastroenterological Association Medical Position Statement: guidelines on constipation. Gastroenterology, 2000, vol. 119, p. 1761–1766.

12. Loening–Baucke, V. Controversies in the management of chronic constipation. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2001; 32 Suppl 1:S38.

13. Loening–Baucke, V. Prevalence, symptoms and outcome of constipation in infants and toddlers. J Pediatr 2005; 146:359.

14. Michail, S, Gendy, E, Preud’Homme, D, Mezoff, A. Polyethylene glycol for constipation in children younger than eighteen months old. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2004; 39:197–207.

15. van Ginkel, R, Reitsma, JB, Buller, HA, et al. Childhood constipation: longitudinal follow–up beyond puberty. Gastroenterology 2003; 125:357.