Современные представления о роли микрофлоры желудочно-кишечного тракта, ее участии в развитии инфекционных заболеваний. Возможности применения пробиотиков

Усенко Д.В., Николаева С.В.

На сегодняшний день не осталось сомнений в важности той роли, которую играет нормальная микрофлора человека в его развитии, жизни и поддержании здоровья. Фундамент современной концепции о кишечной микрофлоре был заложен еще в начале ХХ века в работах великого русского ученого, основоположника эволюционной патологии, эмбриологии и иммунологии, лауреата Нобелевской премии за 1908 год И.И. Мечникова. Еще на заре становления иммунологии И.И. Мечников указывал на центральную роль «биопленки из сотен видов микроорганизмов, покрывающих как перчаткой кожу и слизистые организма, в поддержании духовного и физического здоровья человека, его устой­чивости к воздействию неблагоприятных внешних факторов».

Человеческий организм служит вместилищем более 1200 различных видов микроорганизмов, общее количество микробных клеток в сотни раз превышает количество клеток тканей хозяина и составляет примерно 5–8% от массы его тела [1]. Наиболее представительной и значимой для человека является микрофлора желудочно–кишечного тракта (ЖКТ) [2]. Видовое соотношение представителей нормальной микрофлоры кишечника изменяется не только в зависимости от анатомического участка кишечника, но и с возрастом че­ло­века. В грудном возрасте у детей превалирующими являются бифидобактерии вида bifidum и лактофлора; с возрастом среди бифидобактерий преимущественно обнаруживаются би­фидобактерии видов longum, breve, adolescentis, а доля лактобактерий снижается [3].

В настоящее время выделяют следующие основные функции нормальной кишечной микрофлоры: защитная, пищеварительная, метаболическая и иммуномодулирующая.

Постоянное присутствие в кишечнике достаточного количества прикрепленных к его стенке резидентных микроорганизмов предотвращает размножение патогенных микроорганизмов, их инвазию в энтероциты и прохождение через кишечную стенку путем создания в своем биотопе неблагоприятной для посторонней микрофлоры рН среды, выработки бактериостатических низкомолекулярных метаболитов (короткоцепочечные жирные кислоты, оксид азота, глутамат, гистамин, серотонин, мурамил дипептид и др.), деградации бактериальных токсинов, деконъюгации желчных кислот, продукции широкого спектра антимикробных веществ семейства бактерицинов [2,4–10]. Известно, что кишечная палочка, продуцируя колицин, микроцин, оказывает бактерицидное действие на ряд патогенных возбудителей, таких как шигеллы, сальмонеллы, холерный вибрион, бациллы сибирской язвы и др. Лактобактерии способны проявлять ингибиторный эффект в отношении клостридий, стрептококков, энтеробактерий, псевдомонад, листерий, кандид, образуя лактоцины, лактобревин, лактострепцин, низин, диплоцин и гельветицин. Бифидобактерии активно подавляют размножение гнилостных и гноеродных бактерий, продуцируя бифидин и бифилонг.

Одним из механизмов, регулирующих микробиоценоз, является блокада клеточных рецепторов – мест прикрепления патогенных микроорганизмов, а также достаточно жесткая конкуренция с условно–патогенными микроорганизмами за питательные субстраты [11,12].

В недавно опубликованных исследованиях показано, что низкомолекулярные метаболиты, такие как пропионовая кислота и пропионат, блокируя своими адгезинами рецепторы эпителиоцитов, предотвращают адгезию потенциально патогенных бактерий к эпителию. Данный эффект имеет важнейшее физиологическое значение для жизнедеятельности растущего детского организма, особенно в период транзиторной иммунологической и ферментативной незрелости. Одновременно с этим нормальная аутофлора, вызывая стимулирующее антигенное раздражение слизистых кишечника, потенцирует созревание механизмов общего и локального иммунитета [8].

Исключительно важную роль нормофлора играет в процессах пищеварения и обмена веществ. Присутствие в желудочно–кишечном тракте индигенной флоры стимулирует перистальтику тонкой и толстой кишки, опорожнение желудка, сокращает транзитное время для пищи [13–15]. Кишечные бактерии усиливают гидролиз белков, сбраживают углеводы, омыляют жиры и препятствуют микробному декарбоксилированию пищевого гистидина, что обеспечивается возможностью образования значительного количества ферментов (протеазы, липазы, амилазы, целлюлазы и др.), а также влияют на холестериновый метаболизм [15].

Существует немало прямых и косвенных данных, позволяющих считать, что микрофлора пищеварительного тракта участвует в регуляции всасывания и экскреции таких минералов, как Na, К, Са, Mg, Zn, Fe, Сu, Mn, P, Cl и др. Доказано, что Enterobacter aerogenes, Proteus vulgaris и mirabilis, Citrobacter, Klebsiella pneumonia, Escherichia coli, Candida albicans способны аккумулировать на своей поверхности большое количество ионов кальция, вплоть до образования кристаллов [16].

Микроорганизмы, присутствующие в желудоч­но–кишечном тракте, не только участвуют в обеспечении организма хозяина энергетическими и пластическими соединениями, но и продуцируют значительное количество физиологически активных субстанций, различных гормоноподобных соединений, медиаторов, контролирующих пищеварительные и эндокринные функции, обмен веществ в целом. В результате анаэробной деятельности микроорганизмов пищеварительного тракта образуются главные биологически активные органические соединения – летучие жирные кислоты (уксусная, пропионовая, n–масляная, изомасляная, изовалериановая), обладающие значительным антимикробным эффектом, а также выступающие в качестве энергетического субстрата для колоноцитов и являющиеся важнейшими регуляторами водного, электролитного и кислотно–щелочного балансов, а также углеводного и, возможно, липидного метаболизма в печени и других тканях [15]. Индигенная микрофлора способна синтезировать в физиологически значимых для макроорганизма количествах практически все необходимые витамины.

Детоксицирующая способность индигенной микрофлоры кишечника вполне сопоставима с детоксицирующей функцией печени. Естественная аутофлора кишечника тормозит процессы декарбоксилирования пищевого гистидина, уменьшая тем самым синтез гистамина, а следовательно, снижает риск пищевой аллергии у детей [14,16,17].

Бактерии, населяющие ЖКТ, участвуют в реализации иммунологических защитных механизмов, что включает в себя стимуляцию созревания лимфоидного аппарата кишечника, активацию синтеза секреторного иммуноглобулина А (sIgA) и стимуляцию продукции цитокинов и интерферонов колоноцитами [18], запуск и последующую активацию синтеза неспецифических факторов защиты, как гуморальных (лизоцим, пропердин, комплемент), так и клеточных (фагоцитоз).

Иммунная система кишечника состоит из двух функционально дополняющих друг друга частей: врожденного и приобретенного (адаптивного), где локализовано около 80% иммунокомпетентных клеток, а каждый метр кишечника содержит 1010 активных лимфоцитов.

Врожденные механизмы защиты включают: структурные компоненты (слой слизи, клеточные мембраны, базальную мембрану), желудочный сок, пищеварительные ферменты, перистальтику, кишечную микрофлору, иммунокомпетентные клетки (гранулоциты, макрофаги, клетки–киллеры, антиген–пре­зенти­рую­щие клетки).

Реализация иммуномодулирующего эффекта кишечной микрофлоры обусловлена влиянием на дифференцировку Т–супрессоров в Пейеровых бляшках. Процесс дифференцировки, определяющий в дальнейшем характер иммунного ответа, зависит не только от антиген–презентирующей системы, но и от количества, структуры антигена, времени его экспозиции, микроокружения.

Индигенные бактерии кишки взаимодействуя с М–клетками, вызывают активацию В–клеток, которые входят в герментативные центры, где подвергаются созреванию и включаются в процесс синтеза IgA. Предположительно локальная флора также активизирует Т–клетки в Т–зонах Пейеровых бляшек. Активизированные Т– и В–клетки покидают Пейе­ровы бляшки и несут информацию в кишку с помощью генно–молекулярного механизма, опосредованного интегрином α4β7, что позволяет им вернуться назад через системный кровоток в собственную пластинку (lamina propria) слизистой оболочки кишки. Данный механизм получил название – хом­минг–эффекта (рециркуляция) [19,20,56]. Суще­ст­вуют два пути рециркуляции лимфоцитов – «периферический» и кишечный [21]. Кишечный путь охватывает лимфоидные образования кишечника и дренирующие их лимфатические узлы.

Показано, что Т–клетки собственной пластинки слизистой оболочки кишки интактны к антигенам индигенной флоры, также как и sIgA не активен в отношении нормальной кишечной флоры. Однако Т–клетки Пейеровых бляшек и собственная пластинка содержат значительное количество интерферона–гамма (IFN–γ). Есть основание считать, что в основе формирования механизмов толерантности к пищевым антигенам и антигенам индигенной флоры лежит активация антиген-презентующих клеток (АРС). Данная активация происходит опосредованно через взаимодействие с toll–like рецепторами (TLRs), принадлежащими к системе врож­денного иммунитета, которые распознают антигены индигенной флоры и пищи [19,20].

Продукты нормальной флоры (lipopolysaccharide, peptidoglycan, бактериальная ДНК) могут активизировать APC через TLRs с тем, чтобы вызвать синтез ряда интерлейкинов. Индигенная флора через интерлейкины и другие промоторы генов влияет на экспрессию генов в антиген–представляющих клетках, что является необходимым условием ответов Т–клеток на антигенную стимуляцию. В свою очередь, пептиды пищи, органические кислоты, продукты метаболизма индигенной флоры и лиганды индуцируют сигналы для взаимосвязи с toll–like рецепторами [21].

По мере того как T–клетки Пейеровых бляшек «признают» пептиды пищи и антигены индигенной флоры, IL–12 начинает «вести» T–клетки по пути Th–1, определяющей противоинфекционный иммунный ответ. Клеточным эффектором Th–1 пути служит IFN–γ, который, в свою очередь, блокирует продукцию цитокинов субпопуляции Th–2, ответственной за развитие атопического процесса. Субпопуляция Th–3, индуцируемая индигенной флорой и пробиотиками (такие эффекты доказаны лишь в отношении нескольких видов микроорганизмов, прежде всего для Lactobacillus rhamnosus), синтезирует фактор роста (TGF–b), препятствующий развитию атопии, и противовоспалительный IL–10, который переключает дифференцировку с Th–2 на Th–1 иммунный ответ [21,22].

Следовательно, антигены индигенной флоры не просто игнорируются иммунной системой макроорганизма, но являются триггерами активации иммуносупрессорных процессов, предотвращая возникновение иммунопатологических реакций. Бифидо­бактерии оказывают выраженное иммуностимулирующее действие на систему местного иммунитета кишечника, некоторые виды (B. breve) проявляют адъювантную активность (усиливают продукцию антиген–специфичных IgA). На фоне снижения количества бифидобактерий повышается проницаемость эпителиального барьера кишечника для макромолекул пищи и возникает дефицит секреторного IgA, что может приводить к развитию атопических и инфекционных заболеваний [56].

Колонизация кишечника индигенными микроорганизмами определяет уравновешенный ответ клеток хелперов (Th1=Th2=Th3/Tr1) и предотвращает их нестабильность [23,24]. Превалирование Th–2–ти­па иммунного ответа способствует развитию болезней атопии, в то время как нестабильность Th–1 лежит в основе развития воспалительных заболеваний кишечника – болезни Крона и хеликобактер–индуцированного гастрита [25].

К сожалению, состояние эубиоза, при котором обеспечивается оптимальное соотношение нормальной и факультативной микрофлоры, является, скорее, исключением, чем правилом. Согласно данным литературы частота регистрации различных нарушений состава кишечной микрофлоры в детской популяции составляет от 80 до 96% [56]. Среди факторов, вызывающих наиболее глубокие изменения состава кишечной микрофлоры, можно выделить инфекции ЖКТ, использование антибактериальных препаратов, хирургические операции.

Роль микрофлоры ЖКТ в патогенезе острых кишечных инфекций (ОКИ) у детей

Общеизвестно, что при кишечных инфекциях в первую очередь страдает нормальная микрофлора желудочно–кишечного тракта, являющаяся одним из факторов неспецифической защиты организма. При этом латентные и субкомпенсированные формы дисбактериоза более характерны для легких и среднетяжелых форм ОКИ. Декомпенсированный дисбактериоз отмечается при тяжелых формах и затяжном течении острых кишечных инфекций. Одновременно ряд авторов отмечают зависимость клинических проявлений острых диарей от степени дефицита представителей индигенной микрофлоры [26–28]. У детей с нормальным содержанием лакто– и бифидобактерий менее выражены симптомы интоксикации и более быстрые темпы выздоровления, чем при угнетении этих представителей нормальной микрофлоры. [29]. Острые кишечные инфекции, как и многие другие инфекционные заболевания, вызывают изменения показателей иммунного ответа. В разгар заболеваний изменяется морфологическая структура слизистой и имеющихся там лимфоидных органов, что является одним из механизмов развития дисбаланса иммунной системы. Изменения местного иммунитета проявляются в основном уменьшением синтеза секреторного компонента IgA [30–32], снижением выработки лизоцима [33]. Нарушение иммунного ответа можно рассматривать, как один из возможных механизмов формирования носительства патогенных, условно–патогенных микроорганизмов и вирусов [34,35]. Степень выраженности иммунных нарушений зависит от этиологического фактора [36].

Нарушение нормальной микрофлоры при ОКИ приводит к функциональным нарушениям в кишечнике. В результате снижения уровня бифидобактерий нарушаются процессы пищеварения: всасывания питательных веществ, синтез витаминов, утрачивается способность к активации различных ферментов и их субстратов в кишечном содержимом. Дефицит лактобактерий приводит к изменению рН кала и снижению уровня ферментативной активности [37]. При наличии кишечных расстройств изменяется большинство биохимических показателей кала: повышается содержание общих липидов, триглицеридов, углеводов, общего белка. Развитие мальабсорбции углеводов при кишечных инфекциях, как фактор, отягощающий их, описывали многие авторы.

Чаще всего в результате элиминации индигенных микроорганизмов экологические ниши заселяются представителями условно–патогенной аэробной флоры – представителями родов Klebsiella, Entero­bacter, Proteus, Staphylococcus, Clostridium (Cl. difficile), Acinetobacter, Pseudomonas и грибов рода Can­dida. Среди всех изученных культур услов­но–пато­генных энтеробактерий, по данным исследований О.Г. Крамаря [38], самым высоким уровнем устойчивости к антибиотикам отличались Proteus (89%), затем Klebsiella (51–94%), Enterobacter (56–98%), Staphylococcus (67–90%).

Нарушения микробиоценоза кишечника являются предвестниками изменений физиологического статуса организма, связанных с угнетением иммунобиологической защиты организма, его аллергизацией, хронической интоксикацией, повышением восприимчивости к инфекционным заболеваниям [39].

Таким образом, развитие дисбиотических расстройств, несостоятельность иммунного ответа и ферментативного статуса отягощают течение основного заболевания, ухудшают его прогноз, в последующем могут стать определяющими факторами в формировании патологического состояния организма, что может усугубляться и необоснованным применением антибиотиков. Это диктует необходимость своевременной и адекватной коррекции дисбиоза и является обоснованием актуальности и поиска этиотропных средств терапии ОКИ, альтернативных антибиотикам и способствующих повышению собственных защитных сил организма.

Эффективность пробиотиков в терапии и профилактике кишечных инфекций

Своевременная коррекции дисбиотических нарушений кишечника в данной ситуации обеспечивает ускорение репаративных процессов, восстановление иммунологического гомеостаза, снижает риск развития хронических заболеваний желудочно–кишечного тракта. Для этого традиционно используются пробиотики. В нашей стране наиболее популярными и изученными являются пробиотики, содержащие бифидобактерии (Bifidobacterium longum, B. breve, B. infantis, B. bifidum, B. adolescentis, B. animalis), лактобактерии (Lactobacillus rhamnosus, L. acidophilus, L. casei, L. bulgaricus, L. gasseri) и другие микроорганизмы (Lactococcus cremoris, L. lactis, Streptococcus thermophilus, Enterococcus faecium, Saccharomyces boulardi).

В последние годы пробиотикотерапия получила новое развитие в виде научных разработок, подбора соответствующих штаммов микроорганизмов, что позволило создать современные продукты высокой биологической ценности и целенаправленного действия, которые получили название «пробиотические продукты», «продукты функционального питания».

К продуктам с пробиотическим действием относят продукты, содержащие живые микроорганизмы, являющиеся представителями нормальной микрофлоры кишечника человека и оказывающие положительное влияние на физиологические функции и биохимические реакции организма хозяина через оптимизацию его микроэкологического статуса. Функциональное питание предусматривает систематическое употребление продуктов, оказывающих регулирующее воздействие и положительное влияние на одну или несколько функций организма человека, способствуя улучшению состояния здоровья и снижению риска возникновения различных заболеваний [40].

Одним из ключевых требований к продуктам функционального питания является подтверждение полезных свойств каждого продукта в контролируемых клинических исследованиях. Учитывая возрастающее с каждым днем количество пробиотических продуктов, научные доказательства их эффективности, полученные в качественно спланированных стандартизованных клинических исследованиях, позволят потребителям сделать правильный выбор.

Наиболее широко пробиотики применяются в лечении острых кишечных инфекций и, в частности, ротавирусной инфекции, являющейся причиной зна­чительного числа случаев острой диареи у детей. Ре­зультаты ряда стандартизованных клинических исследований демонстрируют сокращение продолжительности ротавирусной инфекции у детей при включении пробиотиков в терапию [41–43].

В частности, применение Lactobacillus GG (в дозе 1010–1011 КОЕ в день) сокращало длительность диареи в среднем с 3,5 до 2,5 дней у детей с ротавирусной инфекцией, находящихся на лечении в стационаре или в домашних условиях [44–46]. Было отмечено, что использование Lactobacillus GG усиливает специфический иммунный ответ макроорганизма на ротавирусную инфекцию, что сопровождается более значительным нарастанием уровня IgA антител к ротавирусу в сыворотке у детей, получавших пробиотик, чем у не получавших его [47].

Исследования клинической эффективности других пробиотических микроорганизмов у пациентов с инфекционной диареей демонстрируют неоднозначные результаты. Так, широко используемый штамм L. acidophilus оценивался в двух исследованиях. В одном из них участвовали 50 китайских детей с ОКИ, рандомизированных в две группы: в первой (n=30) дети получали L. acidophilus, во второй группе (n=20) – традиционное лечение [48]. При этом достоверных различий в сроках выздоровления и купирования диареи не выявлено. Иные данные были получены в исследовании, проведенном Boulloche и соавт. 107 детей с острой диареей были рандомизированы в три группы [49]. В первой группе дети получали L. acidophilus (термически убитый штамм LB), во второй – лоперамид и в третьей – плацебо. У 71 ребенка, получавшего оральную регидратацию в сочетании с L. аcidophilus, констатировано сокращение течения диареи приблизительно на 20 часов (р=0,05).

В последние годы пробиотики широко используются в производстве пробиотических продуктов. Несмотря на то, что последние не являются лекарственными препаратами, целесообразность их использование в клинической практике находит все больше и больше подтверждений. Так, в рандомизированном плаце­бо–контролируемом исследовании оценивалась клиническая эффективность пробиотического штамма Lactobacillus casei DN–114001 в составе кисломолочного продукта Actimel (компания Danon), в лечении ОКИ у 30 детей [50]. В группу сравнения были включены 30 детей аналогичного возраста и формы заболевания, получавших продукт–плацебо (традиционный кисломолочный продукт без пробиотической добавки). Было установлено, что включение в терапию основной группы детей пробиотического продукта, содержащего L. casei DN–114001, с первых дней заболевания сопровождалось статистически достоверно более быстрым купированием симптомов интоксикации (р=0,035) и анорексии (р=0,008), сокращением продолжительности диареи (3,08±0,25 сут и 4,33±0,39 сут; р=0,048). Положительные изменения с составе фекальной микрофлоры характеризовались повышением уровня лактобактерий (с 6,43±1,8 до 7,34±1,74 lgКОЕ/г; р=0,026) и бифидобактерий (с 8,4±1,62 до 8,94±1,09 lgКОЕ/г; р=0,088). Снижение уровней стафилококков наблюдалось у 26,7% (с 5,25±1,15 lgКОЕ/г до 4,67±0,46 lgКОЕ/г), грибов рода Candida у 16,6% больных. Были получены данные о возможном иммуномодулирующем эффекте пробиотического штамма L.casei DN–114001, что подтверждается статистически достоверным нарастанием уровня IgA (с 53,42±5,18 до 79,3±11,3 мкг/мл; р<0,05) в слюне детей основной группы, а также тенденцией к повышению уровня секреторного IgA у этих же больных (с 185,1±32,65 до 202,8±35,2 мкг/мл). В группе сравнения данные показатели существенно не изменялись.

Особый интерес представляют исследования по оценки эффективности пробиотиков в профилактике инфекций желудочно–кишечного тракта.

В двух плацебо–контролируемых клинических исследованиях для профилактики диареи использовался штамм Lactobacillus GG. В первое исследование были включены госпитализированные дети грудного возраста, во второе – дети с недостаточным питанием [51,52]. Профилактический прием культуры Lactobacillus GG достоверно снижал риск развития назокомиального ротавирусного гастроэнтерита. Во втором исследовании протективный эффект пробиотика наблюдался главным образом у детей в возрасте старше 17 нед, находившихся на искусственном вскармливании. При этом снижался риск развития как бактериальных, так и вирусных диарей.

Одним из наиболее изученных в профилактическом аспекте пробиотиков является L. casei DN–114001 [53,54]. Так, в многоцентровом исследовании, проведенном Pedone C.A. с соавт. в 2000 году во Франции, принимали участие 928 детей в возрасте от 6 до 24 месяцев, из которых 463 получали пробиотический продукт, содержащий L. casei DN–114001, а 465 – в качестве плацебо – традиционный йогурт. В течение 12–недельного периода употребления изу­чаемых продуктов число детей, перенесших ОКИ, было значительно ниже в группе, получавшей Actimel (15,9%), чем в группе, получавшей йогурт (22%) (р=0,029). Кроме этого, после 12 недель исследования, число детей, у которых обнаруживали антиген ротавируса в кале, уменьшилось с 5,21 до 0,29% в 1 группе, что достоверно более значимо, чем во 2 группе – с 4,81 до 2,2%. В данном исследовании показан профилактический эффект регулярного употребления Actimel в отношении кишечных инфекций.

Не менее интересными представляются данные многоцентрового проспективного двойного слепого плацебо–контролируемого исследования, в котором принимал участие 201 здоровый ребенок в возрасте 4–10 месяцев, рандомизированный к получению детской молочной смеси, обогащенной L. reuteri (1 группа, 68 детей), такой же смеси, но обогащенной B. lactis BB–12 (2 группа, 73 ребенка) и обычной молочной смеси (3 группа, 60 детей) [55]. В течение 12 недель участия в исследовании у детей двух первых групп, получавших пробиотики, было зарегистрировано меньше эпизодов лихорадки (0,11 и 0,27 соответственно; здесь и далее в среднем на 1 ребенка) по сравнению с группой плацебо (0,41; p=0,001). При этом продолжительность лихорадки в 1 группе была короче (0,17), чем во 2 и 3 (0,86 и 0,83 соответственно; p=0,001). В группе плацебо отмечалось большее число эпизодов диареи (0,31), чем у детей, получавших L. reuteri (0,02) и ВВ–12 (0,13; p=0,001), и ее продолжительность в данной группе также была выше (0,59 в сравнении с 0,15 – 1 группа, 0,37 – 2 группа; p=0,001). У детей, получавших лактобактерии, было отмечено меньшее число визитов в клинику по сравнению с группой ВВ–12 и контролем – 0,23; 0,52 и 0,55 соответственно (p=0,002), меньшее количество дней отсутствия в детском центре – 0,14; 0,41 и 0,43 соответственно (p=0,015), а также более редкое назначение антибиотиков – 0,06; 0,21 и 0,19 соответственно (p=0,037).

Таким образом, представленные данные свидетельствуют о несомненной целесообразности использования пробиотиков в комплексной терапии инфекций желудочно–кишечного тракта и в то же время подчеркивают необходимость учета штаммоспецифического эффек­та каждого потенциального пробиотика. Определение четких показаний для каждого пробиотика в соответствии со свойствами используемого штамма, изученными в стандартизованных пла­це­бо–контролируемых исследованиях, позволит по­вы­сить их терапевтическую эффективность, а также будет способствовать разработке новых рационально рассчитанных комбинаций пробиотических бактерий.

Литература

1. Xu J., Gordon J.I. Honor thy symbionts. Proc Natl Acad Sci U S A 100 (2003), p. 10452–10459

2. Stark PL, Lee А. The microbial ecology of the large bowel of breastfed and formulafed infants during the first year of life. J Med Microbiol May 1982; 5(2): 1123–34

3. Ткаченко Е.И., Суворов А.Н. Дисбактериоз кишечника. Руководство по диагностике и лечению. Санкт–Петербург, 2007, 237 с.

4. Ардатская М.Д., Дубинин А.В., Минушкин О.Н. Дисбактериоз кишечника: современные аспекты изучения проблемы, принципы диагностики и лечения. Терапевтический архив. 2001. № 2. С. 67–72

5. Ардатская М.Д. Метаболические эффекты пищевых волокон.Академическая школа им. А.М. Уголева “Современные проблемы физиологии и патологии пищеварения”. 2001, С. 91–102.

6. Минушкин О.Н., Ардатская М.Д., Бабин В.Н. и др. Дисбактериоз кишечника. Российский медицинский журнал. 1999. № 3. С. 40–45.

7. Bourlioux P,. Koletzko B, Guarner F., Braesco V. The intestine and its microflora are partners for the protection of the host: report on the Danone Symposium “The Intelligent Intestine,” held in Paris, June 14, 2002. Am J Clin Nutr. 2003; 78: 675–683

8. Fons M, Gomez A, Karjalainen T. Mechanisms of colonization and colonization resistance of the digestive tract. Microbial Ecol Health Dis. 2000; 2(Suppl.): 240–46

9. Бондаренко В.М., Боев Б.В., Лыкова Е.А. и др. Дисбактериозы желудочно–кишечного тракта. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 1999. № 1.С. 66–70

10. Копанев Ю.А., Соколов А.Л. Дисбактериоз кишечника: микробиологические, иммунологические и клинические аспекты микроэкологических нарушений у детей. М., 2002. 148 с.

11. Карпунина Т.И., Горовиц Э.С., Чиненкова А.Н. и др. Повышение эффективности терапевтического действия пробиотиков. Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунологии. 1998. № 2. С. 104–107

12. Коршунов В.М., Ефимов Б.А., Пикина А.П. Характеристика биологических препаратов и пищевых добавок для функционального питания и коррекции микрофлоры кишечника. Микробиология. 2000. № 3. С. 86–91

13. Тамм А.О., Вия МЛ.. Микельсаар М.Э.. Сийгур У.Х. Метаболитыкишечной микрофлоры в диагностике дисбиоза кишечника. Антибиотики и мед. биотехнол. – 1987. – 32 (3). – С. 193–195.

14. Шендеров Б.А. Медицинская микробная экология и функциональное питание, т. 1: Микрофлора человека и животных и ее функции М.:ГРАНТЪ, 1998.–288с.

15. Yaeshima T. Benefits of bifidobacteria to human health. Bulletin of the IDF.–1996.–No 313.–P. 36–42.

16. Костоломова Г.А. Клинико–иммунологический анализ дисбиотических состояний у детей. Автореф. дисс…. канд. мед. наук. Тюмень, 2001. 25 с.

17. Salminen S, Isolauri E, Onela T. Gut flora in normal and disordered states. Chemotherapy 1995; 41 (Suppl. 1): 5–15.

18. Edwards CA, Parret AM. Intestinal flora during the first months of life: new perspectives. Br J Nutr. 2002; 88(l 1): 11–8

19. Pickard K.M., Bremner A.R., Gordon J.N., MacDonald T.T. Immune responses Division of Infection, Inflammation and Repair. University of Southampton School of Medicine, Mailpoint 813, Level E, South Block, Southampton General Hospital, Southampton SO16.6YD,UK Available online 20 April 2004.

20. Kraal G., Mebius E. High endothelial venules: lymphocyte traffic control and controlled traffic. Adv.lmmunol.65: 347–395.1996

21. Хаитов P.M., Пинегин Б.В. Иммунная система желудочно–кишечного тракта: особенности строения и функционирования. Иммунология. 1997; 5: 4–7.

22. Isolauri E, Arvola T, Sutas Y, Moilanen E, Salminen S. Probiotics in the management of atopic eczema. Clin Exp Allergy. 2000; 30(11): 1604–10.

23. Forchielli ML, Walker WA. The role of gut–associated lymphoid tissues and mucosal defence. Br J Nutr. 2005; 93: 41–8.

24. Dobois B, Goubier A, Joubert G, Kaiserlian D. Oral tolerance and regulation of mucosal immunity. Cell Mol Life Sci. 2005; 62(12): 1322–32

25. Shi HN, Walker A. Bacterial colonization and the development of intestinal defences. Can J Gastroenterol. 2004; 18(8): 493–500

26. Леонтьева О.Ю. Клинико–микробиологическая оценка применения аципола и бифацида при лечении острых кишечных инфекций у детей раннего возраста: Автореф. дис... канд. мед. наук. – Архангельск, 1998, 24с.

27. Озерная М.С. Клинико–микробиологическое обоснование применения бактерийных и иммунных препаратов при острых кишечных инфекциях у детей раннего возраста: Автореф. дис... канд. мед. наук.– М., 1991. 22 с.

28. Учайкин В.Ф. , А.А. Новокшонов, Н.В. Соколова, М.А. Корнюшин Современные подходы к лечению острых кишечных инфекций у детей. Педиатрия.– 1996. – №3. – С. 49 – 54.

29. Шахмарданов М.З., Лучшев В.И., Бондаренко В. .,М Исаева Н.П Биосинтетическая активность лимфоцитов больных шигеллезом на фоне лечения эубиотиками. Эпидемиология и инфекционные болезни.– 1997.– №1.–С. 42–44.

30. Григорович М.С. Клинико–иммунологическая характеристика ротавирусной инфекции у детей: Автореф. дис... канд. мед. наук.– М., 1998.–20с.

31. Князева Е.Ф. Мембранопатологические изменения и особенности иммунорегуляции у детей раннего возраста в острый период острых кишечных инфекций с синдромом «водянистой » диареи различной этиологии легкой и средней степени тяжести: Автореф. дисс... канд. мед. наук.– Тюмень, 1996. – 24с..

32. Фазылова А.А, Эткина Э.И., Каюмова Ф.А. и др.Иммунные и цитохимические критерии в диагностике степени тяжести и прогнозе пробиотической терапии дисбиоза кишечника у детей раннего возраста. Детская гастроэнтерология Сибири: (Проблемы и поиски решений): Ежегодник: Сб. науч. работ им. Я.Д. Витебского.– Новосибирск, 1999.– Вып. 3.– С. 117 –122.

33. Тихомирова О.В., Скрипченко Н.В. и др. Результаты апробации смесей «НАН» и «НАН кисломолочный» при острых кишечных инфекциях у детей раннего возраста. Вопросы детской диетологии.–2004.–т.2–№4.–с.56–59

34. Новокшонова В.А. , Покатилова А.И., Комкова Н.Н и др. Бифидумбактерии в капсулах в лечении острых кишечных инфекций у детей. Актуальные вопросы вирусно–бактериальных инфекций у детей: Юбил. сб. науч. тр. МОНИКИ. – М., 2000. – С. 12 – 15.

35. Усыченко Е.М., Машилов В.П, О роли вторичных иммунодефицитов в формировании затяжного течения острой дизентерии. Журн. микробиол., эпидемиол. и иммунобиол. – 1993. – №2. – С. 111–113.

36. Васильев B.C., Юшкевич С.Б., Комар В.И., Позняк С.Б. Формирование иммунного ответа и клинико–эпидемические особенности при острых кишечных инфекциях у детей. Актуальные вопросы изучения кишечных инфекций: Сб. науч. тр.– Нальчик, 1988.– С.70–74.

37. Комарова Ф.И. и Гребенева А.Л. Руководство по гастроэнтерологии: В 3 т./Под общей ред. — T. 3. — M.: Медицина, 1995. — 672 с.

38. Крамарь О.Г. Микробные популяции и биоценозы при острых кишечных инфекциях, вызванных условно–патогенными микроорганизмами: Автореф. дис… канд. мед. наук. – М., 1997. – 24с.

39. Куваева И.Б., Ладодо К.С. Микробиологические и иммунные нарушения у детей. – М.: Медицина, 1991. – 240 с.

40. Buydens P, Debeuckelaere S. Efficacy of SF68 in the treatment of acute diarrhea. A placebo–controlled trial. Scand. J. Gastroenterol. 1996; 31: 887–91

41. Isolauri E, Joensuu J, Suomalainen H. et al. Improved immunogenicity of oral D x RRV reassortant rotavirus vaccine by Lactobacillus casei GG. Vaccine 1995; 13: 310–2.

42. Szajewska H., Mrukowicz J.Z. Probiotics in the treatment and prevention of acute infectious diarrhoea in infants and children: a systematic review of published randomized, double–blind, placebo–controlled trials. J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 2001; 33 (Suppl 2): 17–25.

43. Vanderhoof J.A., Whitney D.B., Antonsson D.L., et al. Lactobacillus GG in the prevention of antibiotic–associated diarrhoea in children. J Pediatr 1999; 135: 564–8.

44. Guarino A, Canani RB, Spagnuolo MI. et al. Oral bacterial therapy reduces the duration of symptoms and of viral excretion in children with mild diarrhea. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1997; 25: 516–9.

45. Kaila M, Isolauri E, Saxelin M. at el. Viable versus inactivated lactobacillus strain GG in acute rotavirus diarrhea. Arch Dis Child 1995; 72: 51–3.

46. Otte J.M., Podolsky D.K. Functional modulation on enterocytes by Gram–positive and Gram–negative microorganisms. Am.J.Physiol.Gastrointest. Liver Physiol.– 2004.–Vol. 286. –P.613–26.

47. Isolauri E, Kaila M., Mykkanen H, Ling W.H, Salminen S. Oral bacteriotherapy for viral gastroenteritis. Digest. Dis. Sci., 1994; 39: 2595–600

48. Bin L.X. Etude controlee du Lacteol Fort sachets versus furazolidone ou berberine dans le traitement des diarrhees aigues de I’enfant. (Controlled clinical trial in infants and children comparing Lacteol Fort sachets with two antidiarrheal reference drugs.). Ann. Pediatr. (Paris) 1995:42:396–401 (in French).

49. Boulloche J, Mouterde O. Mallet E. Traitement des diarrhees aigues dies le nourisson et le jeune enfant. (Management of acute diarrhea in infants and toddlers.). Ann. Pediatr. (Paris) 1994:41:457–63 (in French).

50. Горелов А.В., Усенко Д.В., Елезова Л.И., Буркин А.В.. Оценка эффективности пробиотического продукта, содержащего L.casei DN–114001, в терапии острых кишечных инфекций у детей. Эпидемиология и инфекционные болезни.–2005.–№4.–С.52–56.

51. Buttriss J. Nutritional properties of fermented milk products. Int J Dairy Tech 1997; 50: 21–7.

52. Oberhelman R.A., Gilman R.H., Sheen P., et al. A placebo–controlled trial of Lactobacillus GG to prevent diarrhoea in undernourished Peruvian children. J. Pediatr 1999; 134: 15–20

53. Pedone C.A., Arnaud C.C, Postaire E.R., Bouley C.F., Reinert P., Multicentric study of the effect of milk fermented by Lactobacillus casei on the incidence of diarrhea. Int. J. Clin. Prac., 2000; 54(9): 568–571.

54. Pedone C.A., Bernabeu A.O., Postaire E.R., Bouley C.F., Reinert P., The effect of supplementation with milk fermented by Lactobacillus casei (strain DN–114 001) on acute diarrhoea in children attending day care centres. Int. J. Clin. Prac., 1999; 53(3): 179–184.

55. Weizman Z, Asli G, Alsheikh A. Effect of a probiotic infant formula on infections in child care centers: comparison of two probiotic agents. Pediatrics. 2005; 115(1): 5–9.

56. Булатова Е.М., Богданова Н.М., Лобанова Е.А., Габрусская Т.В. Кишечная микробиота: современные представления. Педиатрия 2009; 87(3): 105-10.