Лапароскопия при лечении детей с острым аппендицитом и перитонитом

Коровин С.А., Соколов Ю.Ю.

Вопросы лечения острого аппендицита и аппендикулярного перитонита в детском возрасте остаются в числе актуальных до настоящего времени [1–4].

Являясь темой обсуждения на ежегодных форумах детских хирургов, различные школы демонстрируют порой отличные друг от друга тактические подходы как в классификационной оценке выраженности воспалительного процесса, так и в хирургической тактике [5].

Характер и число послеоперационных осложнений варьирует в пределах 12–15%, свидетельствуя о трудностях в ряде случаев своевременной диагностики и лечения заболевания. Совершенствование методик диагностики и лечения путем внедрения современных технологий является первоочередной задачей, стоящей перед детскими хирургами стационара.

Материалы и методы

За 6 лет (с 2005 по 2010 г.) в Тушинской детской городской больнице с острым аппендицитом и перитонитом находилось 2527 больных. Возраст детей был от 6 месяцев до 14 лет. Наибольшую группу больных составили дети с неосложненным аппендицитом и перитонитом I стадии – 1048 (87%), больные с разлитым перитонитом II стадии встречались в 6 (0,5%) наблюдениях, с отграниченными перитонитами (в виде инфильтратов и абсцессов) в 42 (3,5%) наблюдениях, комбинация отграниченного и разлитого перитонита отмечена у 109 (8,9%) пациентов.

В работе мы руководствовались классификацией аппендикулярного перитонита, предложенной С.Я. До­лец­ким, В.Е. Щитининым, А.В. Араповой [2].

Всем детям на дооперационном этапе выполнялось ультразвуковое исследование органов брюшной полости с целью уточнения клинического диагноза и оценки выраженности воспалительного процесса.

Лапароскопические операции были использованы у 1205 больных. Хирургическая тактика строилась с учетом возможностей лапароскопии и применялась при лечении неосложненного аппендицита и разлитого перитонита I стадии –1016 больных, разлитого перитонита II стадий – 4 больных, отграниченного (абсцессов I, II стадий) – 173 больных, а также комбинированного перитонита (сочетаний указанных стадий) – 4 больных. Также у 8 больных была выполнена плановая лапароскопическая аппендэктомия по поводу хронического аппендицита. Традиционно в большинстве случаев при оперативном лечении больных с острым и осложненным аппендицитом использовался двух– и трехпортовый доступ. При разлитом перитоните II–III стадии и III стадии, абсцессе III стадии лапароскопия носила диагностический характер, поскольку не позволяла в полном объеме выполнить оперативное вмешательство.

Результаты и обсуждение

Рабочая классификация аппендикулярного перитонита предусматривает деление по степени распространенности на разлитой и отграниченный, а также каждый из них на три стадии. При разлитых формах перитонита определяли тяжесть поражения на основании клинических симптомов, лабораторных исследований и изменений, обнаруженных во время оперативного лечения. Учитывали также форму аппендицита, степень изменения брюшины, характер и количество выпота в брюшной полости, степень выраженности пареза кишечника. При отграниченных формах аппендикулярного перитонита оценивали выраженность капсулы гнойника, в связи с чем выделяли 3 стадии периаппендикулярного абсцесса. В последние годы указанная классификация была дополнена разработанными и уточненными эхографическими критериями аппендикулярного перитонита.

Широкое применение ультразвукового исследования брюшной полости на дооперационном этапе стало возможным благодаря разработке эхографических критериев острого аппендицита и перитонита, а также протокола послеоперационного ведения больных (1998 г.). Совре­менные ресурсы стационара обеспечивают работу специалистов лучевой диагностики в круглосуточном режиме.

Хирургическая тактика при аппендикулярном перитоните также была модернизирована: внедрены и отработаны активные методы дренирования отграниченных и комбинированных форм аппендикулярного перитонита (1996–1999 гг.), была уточнена хирургическая тактика с учетом возможностей и ограничений лапароскопии в лечении аппендикулярного перитонита (2005 г.), адаптированы активные методы дренирования периаппендикулярных абсцессов к лапароскопическим технологиям.

Миниинвазивные вмешательства в клинике стали широко применяться с 2005 г. в режиме круглосуточного оказания хирургической помощи детям в связи с технической оснащенностью стационара, подготовленностью специалистов, а также адаптации основных положений лечения острого аппендицита и перитонита у детей к лапароскопии. В настоящее время число лапароскопических операций возросло с 18% с 2005 г. до 82% в 2010 г. Данный показатель в многопрофильном стационаре определен различным уровнем подготовки специалистов к выполнению оперативного вмешательства с применением лапароскопии, а также накоплением опыта на этапах становления методики.

В группе 1016 больных с неосложненным аппендицитом и перитонитом I стадии лапароскопия была эффективна в большинстве наблюдений. Число конверсий составило 27 (2,6%) случаев в период освоения методики. В настоящее время все оперативные вмешательства в указанной группе больных выполняются лапароскопически. Осложнения были отмечены у 10 (0,9%) больных в виде формирования абсцессов (2) и инфильтратов брюшной полости (4), разлитого перитонита (1), гематомы передней брюшной стенки (1) и гематомы брюшной полости (1). Анализ причин осложнений, в частности, инфильтратов брюшной полости указывает на прямую взаимосвязь в ряде случаев между лапароскопией и развитием последних. Так, широкое применение монополярной коагуляции при обработке брыжейки червеобразного отростка и резекции сальника иногда может приводить к проявлению при ультразвуковом исследовании в раннем послеоперационном периоде эхографических признаков тифлита в области купола слепой кишки или явлений оментита, что может трактоваться, как инфильтрат брюшной полости. Отсутствие клинических проявлений отграниченных перитонитов позволяет расценивать подобный вариант, как асептическое воспаление без необходимости интенсификации лечебных мероприятий. Нами не получено достоверных различий встречаемости подобного рода осложнений при применении би– и монополярной коагуляции, что не позволяет сделать выводов в пользу какой–либо из них, а удобство, простота и скорость при мобилизации брыжейки отростка и резекции сальника делает монополярную коагуляцию методом выбора.

Формирование 2 гематом (брюшной стенки и брюшной полости) связано с техническими погрешностями оперативного вмешательства при введении троакаров и обработки брыжейки червеобразного отростка. В последнем случае потребовалось дренирование брюшной полости в раннем послеоперационном периоде. Разлитой перитонит у 1 больного стал следствием ятрогенного повреждения тонкой кишки.

В группе 4 больных с разлитым перитонитом II стадии лапароскопия была эффективна у 2 больных, конверсия потребовалась в 2 наблюдениях. Последнее было связано с выраженными инфильтративными изменениями большого сальника и существенного времени удлинения оперативного вмешательства. Осложнений не было.

При отграниченных перитонитах у 173 больных было отмечено наибольшее число конверсий – 94 (54%). Дан­ный показатель был обусловлен целым рядом причин. Лапароскопическая аппендэктомия была затруднена из–за трудности визуальной дифференцировки тканей при выраженном отграничении, высокой вероятности кровотечения и повреждения стенки кишки, а также значительных размеров объемного образования. В ряде случаев отказ от лапароскопической аппендэктомии был обусловлен человеческим фактором на этапах становления методики. Осложнения были в 10 наблюдениях (5,8%): гематомы брюшной полости (2), кишечный свищ (2), ранняя спаечная кишечная непроходимость (2).

При комбинированном перитоните у 4 больных лапароскопия носила диагностический характер, в дальнейшем были сформулированы показания для срединной лапаротомии.

При хроническом аппендиците у 8 больных была выполнена плановая лапароскопическая аппендэктомия, которая была эффективна во всех случаях. Осложнений не было. В настоящее время представляет интерес оценка частоты применения термина хронический аппендицит. В период открытой хирургии последний был весьма невысоким и отражал все случаи технических трудностей, когда выполнение аппендэктомии было затруднено и опасно при выраженном отграниченном процессе. На протяжении многих лет в нашей клинике число наблюдений не превышает 0,5–0,6% от общего числа больных с острым аппендицитом и перитонитом. Воз­растание частоты применения термина хронический аппендицит в большую сторону в других стационарах свидетельствует о расширении показаний в пользу лапароскопического дренирования и отказа от конверсии с завершением операции традиционным доступом. С нашей точки зрения, указанная позиция является неоднозначной и требует дальнейшего изучения. Преимущест­ва лапароскопии при плановой аппендэктомии по поводу хронического аппендицита неоспоримы.

В единичных наблюдениях (5) в различных группах больных мы наблюдали такие раневые осложнения, как нагноение операционного доступа (как правило, в месте введения 10 мм троакара). Минимальные местные проявления не оказывали существенного влияния на течение послеоперационного периода.

Для купирования воспаления, в ряде случаев, мы применяли гидроколлоидный гель Фениран, содержащий вещества, которые образуют нейтральную среду, помогают создавать оптимальное увлажнение в ране и ускоряют репаративные процессы. Структура геля позволяет адсорбировать детрит и уменьшить обсемененность раны. Благодаря этому Фениран способствовал более быстрому заживлению раневой поверхности и формированию рубцов. Кроме того. Фениран обеспечивает более быстрое заживление ран, снижает риск возникновения шрама, облегчает боль благодаря охлаждающему эффекту, подходит для заживления всех видов мелких ран (сухих и мокнущих)

Выводы

1. Интенсификация лечебно–диагностического процесса при остром аппендиците и перитоните в стационаре достигается широким применением ультразвукового исследования и лапароскопии.

2. Лапароскопические технологии в многопрофильном стационаре при лечении острого аппендицита и перитонита являются приоритетными; эффективность последних достигает 90%.

3. Частота послеоперационных осложнений при разлитых и отграниченных формах аппендикулярного перитонита на современном этапе составляет 2,4 и 7,7% соответственно.

Литература

1. Дронов А.Ф., Поддубный И.В., Котлобовский В.И. Эндоскопическая хирургия у детей/ Под ред. Ю.Ф. Исакова, А.Ф. Дронова–М.: ГЭОТАР–МЕД,2002.–404с.

2. Долецкий С.Я., Щитинин В.Е. Арапова А.В. Осложненный аппендицит у детей. Л.: Медицина,1982.

3. Либов С.Л. Ограниченные перитониты у детей. – Л.: Медицина, 1983.–184с.

4. Карасева О.В., Капустин В.А., Брянцев А.В. Лапароскопические операции при абсцедирующих формах аппендикулярного перитонита у детей//Детская хирургия.–2005. –№3.– с.25–29

5. Faiz O., Blackburn S.C., Clark J. et al. Laparoscopic and conventional appendicectomy in children: outcomes in English hospitals between 1996 and 2006// Pediatr Surg Int (2008) 24:1223–1227.