Комплексный взгляд на проблему бактериального фарингита

Полякова Т.С., Гуров А.В.

Среди воспалительных заболеваний глотки фарингиты традиционно занимают одно из ведущих мест среди всей патологии ЛОР–органов по распространенности среди населения и числу обращений к врачу.

Фарингиты делятся на острые и хронические. Острый фарингит – инфекционное воспаление слизистой оболочки ротоглотки и небных миндалин, склонное к спонтанному разрешению, но в ряде случаев осложняющееся развитием гнойных процессов в окружающих тканях, а при стрептококковой этиологии – также острой ревматической лихорадкой или гломерулонефритом. Острые тонзиллофарингиты могут иметь как бактериальную, так и вирусную этиологию; хронические, как правило, бактериальную, реже – грибковую природу. Бактерии вызывают воспаление, сопровождающее атрофические и опухолевые процессы, а также осложняющее течение послеоперационного периода.

Ротоглотка, как наиболее открытый и претерпевающий постоянную дополнительную контаминацию отдел пищеварительного тракта, является во многом определяющей нишей для формирования микроэкологии ниже расположенных отделов. Нельзя не отметить, что в полости рта высок риск возникновения очагов хронической инфекции – одонтогенных, тонзиллогенных, сиалогенных, лимфогенных. Каждый из указанных локусов может служить источником постоянной патогенной контаминации, сенсибилизации пищеварительного канала и организма в целом. Нарушения в системе микроэкологии – дисбактериозы играют существенную роль в формировании острых и хронических воспалительных процессов, аллергических заболеваний, возникновении деструктивных поражений пищеварительного канала, атеросклероза, мочекаменной болезни. Формирование дисбактериоза пищеварительного тракта возможно в случае дисбаланса в системе физиологического равновесия между факторами резистентности и агрессии. Развитию микроэкологических нарушений способствуют: несоблюдение санитарно–гигиенических норм, применение определенных лекарственных средств, наличие истощающих организм заболеваний и состояний, иммунодефицитов, аллергии и др.

Таким образом, нарушение микроэкологии глотки, как начального отдела пищеварительного тракта, носит характер дессиминированного дисбактериоза. При этом важно отметить, что возникновение стойких дисбиотических нарушений пищеварительного тракта является одной из наиболее значимых причин возникновения деструктивных и недеструктивных форм поражения его верхних отделов, то есть слизистой оболочки глотки и полости рта.

Однако пусковым моментом в развитии острых воспалительных заболеваний верхних дыхательных путей, таких как риносинусит, аденоидит и фарингит, обычно является вирусная инфекция, оказывающая непосредственное цитопатическое воздействие на эпителий верхних дыхательных путей. Острые респираторные вирусные инфекции вызываются риновирусами, коронавирусами, респираторным синтициальным (РС) вирусом, аденовирусами, вирусами гриппа и парагриппа. Всего более 200 вирусов могут быть причиной возникновения фарингита, что чрезвычайно затрудняет проведение диагностики. Несколько чаще других при поражении ротоглотки встречается аденовирусная и риновирусная инфекция. Вирусное инфицирование нередко является лишь первой фазой заболевания, и оно является основным инициирующим фактором для присоединения бактериального патогена в дальнейшем.

Вирусная инфекция является наиболее частой, но, разумеется, не единственной предпосылкой развития бактериального воспаления в слизистой оболочке верхних дыхательных путей. К этому могут приводить самые различные заболевания, сопровождающиеся снижением местной и общей сопротивляемости организма (первичные и приобретенные иммунодефицитные состояния, муковисцидоз, синдром неподвижных ресничек, эндокринные заболевания и др.). Общее охлаждение организма или местное переохлаждение глотки холодным воздухом и пищей; раздражение слизистой оболочки глотки едкими газами или запыленным воздухом, курение, а также наличие выделений, стекающих по задней стенке глотки при воспалении околоносовых пазух, также могут способствовать активизации бактериальной микрофлоры.

Среди бактериальных патогенов при остром поражении слизистой оболочки ротоглотки, как правило, чаще выявляются стрептококки, в том числе пневмококки, стафилококки, грамотрицательные диплококки и другая микрофлора, обычно высевающаяся и в норме у здорового человека и представляющая так называемую транзиторную микрофлору слизистых оболочек, вегетирующей на слизистых оболочках и кожных покровах.

Количественный и качественный состав нормальной микрофлоры здорового человека достаточно стабилен. Микроэкологический фенотип человека формируется под влиянием генотипических особенностей и факторов среды. Нарушения микроэкологии (дисбактериозы) играют существенную роль в патогенезе хронических заболеваний.

В нормальных условиях микроорганизмы, живущие на слизистой оболочке ротоглотки, не могут проникать в глубокие слои ткани и развивать инфекционно–воспалительный процесс. Инвазия, обусловленная синтезом инвазивных ферментов, возможна при развитии дисбиоза слизистой оболочки вследствие различных неблагоприятных факторов, основными из которых, по–видимому, является угнетение как специфических, так и неспецифических факторов естественной реактивности макроорганизма. Все это проявляется местным нарушением кровообращения, повышением проницаемости сосудистой стенки, снижением уровня нейтрофилов, лимфоцитов, фагоцитирующих клеток, местной иммуннодепрессией и, как следствие – активацией транзиторной микрофлоры, с постепенным развитием сначала острого, а затем и хронического воспаления в тканях небных миндалин.

Основными жалобами больных с острым поражением слизистой оболочки ротоглотки являются неприятные ощущения – жжение, покалывание, сухость, нередко скопление слизистого секрета; головная боль, локализующаяся в затылочной области. У детей часто возникают нарушение дыхания и гнусавость. При преимущественной локализации процесса в области устьев слуховых труб возникает боль в ушах, понижение слуха по типу звукопроведения. У взрослых это заболевание протекает без резкого ухудшения общего состояния, а у детей температурная реакция бывает значительной, в частности, в тех случаях, когда воспаление распространяется на гортань и трахею. Увеличены и болезненные шейные и затылочные лимфатические узлы. При фарингоскопии видны гиперемия задней стенки глотки и небных дужек, отдельные воспаленные лимфоидные гранулы, но при этом отсутствуют характерные для ангины признаки воспаления небных миндалин. Следует помнить, что острый фарингит может быть первым проявлением некоторых инфекционных болезней: кори, скарлатины, коревой краснухи. В ряде случаев требуется проведение дифференциальной диагностики с болезнью Kaвасаки и синдромом Стивенса – Джонсона. Назофарингит у взрослых обычно протекает без повышения температуры тела; в детском возрасте температурная реакция часто бывает значительной.

Хронический фарингит наблюдается преимущественно у лиц среднего и пожилого возраста, причем женщины болеют хроническим фарингитом чаще. По своей природе это полиэтиологическое заболевание, характеризующееся наличием воспалительных и дистрофических изменений слизистой оболочки глотки. Для хронического фарингита характерны жалобы на сухость, першение, болезненность и ощущение инородного тела в глотке, нередко сухой кашель и образование вязкой мокроты. При постановке диагноза учитывается фарингоскопическая картина. Следует отметить, что жалобы больного иногда ей не соответствуют – они могут быть обильными, чрезвычайно разнообразными и при незначительных изменениях в глотке. Для клинической картины хронического фарингита не характерны повышение температуры и существенное ухудшение общего состояния. Ощущения характеризуются больными, как сухость, першение и ощущение комка в горле, что вызывает желание откашляться или прочистить горло. Кашель обычно упорный, сухой и легко отличимый от кашля, сопровождающего течение трахеобронхита. Дискомфорт в горле часто связан с вынужденной необходимостью постоянно проглатывать находящуюся на задней стенке глотки слизь, что делает больных раздражительными, мешает их обычным занятиям и нарушает сон. При атрофическом фарингите слизистая оболочка глотки выглядит истонченной, сухой, нередко покрыта засохшей слизью. На блестящей поверхности слизистой оболочки могут быть видны инъецированные сосуды. При гипертрофической форме фарингоскопия выявляет очаги гиперплазированной лимфоидной ткани, беспорядочно разбросанные на задней стенке глотки или увеличенные тубофарингеальные валики, расположенные за задними небными дужками. В момент обострения указанные изменения сопровождаются гиперемией и отеком слизистой оболочки, однако обычно скудность объективных находок не соответствует выраженности симптомов, беспокоящих больных.

Развитие хронического фарингита связывают с вредным влиянием таких раздражающих факторов, как алкоголь, никотин, острая пища, газированные напитки, различные неблагоприятные производственные, климатические воздействия. Формированию заболевания способствуют патологические состояния полости носа, приводящие к нарушению носового дыхания – искривление перегородки носа, вазомоторный и гипертрофический ринит, полипоз носа, аденоиды. При дыхании через рот на слизистую оболочку глотки воздействует сухой, холодный, нередко содержащий различные патологические включения воздух.

Воспалительные заболевания полости носа и околоносовых пазух (аденоидит) сопровождаются также затеканием по задней стенке глотки слизисто–гнойного секрета, оказывающего на слизистую оболочку неблагоприятное воздействие. Гнойно–казеозные массы, выделяющиеся из тонзиллярных лакун у больных хроническим тонзиллитом, очаги инфекции в полости рта (кариозные зубы, пародонтит и др.) нередко поддерживают хроническое воспаление слизистой оболочки глотки. Причиной хронического фарингита могут быть рецидивирующие инфекции дыхательных путей, приводящие к стойкому нарушению мукоцилиарного барьера и значительному угнетению механизмов местного и общего иммунитета. При хроническом воспалении в слизистой оболочке полости носа, околоносовых пазух, гортани и трахеи происходит очаговая или диффузная метаплазия многорядного цилиндрического эпителия в многослойный, лишенный ресничек и, следовательно, утративший способность удалять со своей поверхности бактерии и вирусы путем активного мукоцилиарного транспорта.

Формирующиеся после тонзиллэктомии рубцовые изменения способствуют развитию трофических расстройств в слизистой оболочке глотки, которые также могут рассматриваться, как хронический фарингит. Прогрессирующая атрофия слизистой оболочки глотки у лиц пожилого и старческого возраста проявляется как инволюционный атрофический фарингит.

В ряде случаев причиной заболевания являются застойные явления при заболеваниях сердечно–сосудистой, мочеполовой системы, легких, болезни кроветворных органов и др. Следует учитывать также характер возбудителя, колонизация которого на слизистой оболочке вызывает обострение воспалительного процесса в глотке. Наряду с различными вирусами (риновирусами, аденовирусами, вирусами парагриппа и т.д.) важную роль играют стрептококки, особенно b–гемолитический, золотистый стафилококк, грибы (чаще кандидозной природы).

Установлена четкая взаимосвязь хронических заболеваний глотки с патологическим состоянием желудочно–кишечного тракта – заболеваниями желудка, печени и других внутренних органов. В последние годы убедительно показана взаимозависимость микробиоценоза глотки и кишечника. Развитие дисбиотических процессов в полости рта и на слизистой оболочке глотки, как правило, наблюдается у больных с дисбактериозом кишечника. Таким образом, хронический фарингит часто является не самостоятельным заболеванием, а следствием патологического состояния других органов и систем организма, и это делает задачу его лечения иногда весьма сложной.

Современные подходы к лечению хронических заболеваний глотки и полости рта учитывают комплексное применение этиотропной, патогенетической и симптоматической терапии, которая предусматривает сочетанное системное и местное применение лекарственных средств. Лечение хронического фарингита нередко необходимо начинать с санации хронических очагов инфекции в области верхних дыхательных путей (аденотомия, лечение синусита и гипертрофического ринита, полипотомия и т.д.).

Вытекающий из просвета тонзиллярных лакун патологический секрет при хроническом тонзиллофарингите вызывает постоянное раздражение слизистой оболочки глотки и поддерживает ее хроническое воспаление. Поэтому во многих случаях показана тонзиллэктомия, однако следует учитывать, что в послеоперационный период у некоторых больных в ближайшие месяцы и даже годы после операции отмечаются выраженные в различной степени субатрофические изменения слизистой оболочки глотки.

Несмотря на последние исследования в области антибиотикотерапии, назначение системной антибактериальной терапии до сих пор считается чуть ли не обязательным при большинстве инфекционных заболеваний ЛОР–органов, в том числе и при лечении фарингитов. Основу этиотропной терапии бактериальных фарингитов должны составлять местные антибактериальные препараты. Таким препаратом может быть Граммидин (грамицидин С) – антимикробный препарат для местного применения при заболеваниях полости рта и глотки. В высоких концентрациях оказывает бактерицидное действие на большинство грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов – возбудителей инфекционных заболеваний полости рта и глотки. Повышает проницаемость мембраны микробной клетки для неорганических катионов, что обусловливает осмотическую нестабильность клетки. Препарат практически не вызывает привыкания у чувствительных к нему микроорганизмов. Граммидин не всасывается в кровь и оказывает только местный эффект. Препарат не оказывает системного действия на организм и не вызывает побочных эффектов, в том числе и дисбактериоза. Поэтому Граммидин разрешено принимать детям с 4–х лет и пожилым людям, а также лицам, страдающим аллергией (препарат не содержит красителей и ароматизаторов).

При рассасывании в полости рта препарат усиливает слюноотделение, способствуя очищению слизистой оболочки ротоглотки от микроорганизмов и воспалительного экссудата. Граммидин применяют после еды путем рассасывания в полости рта (не разжевывая). После применения препарата не следует принимать пищу или напитки на протяжении 1–2 ч. Взрослым и детям в возрасте старше 12 лет назначают по 2 таблетки (одна за другой на протяжении 20–30 мин) 4 раза в сутки, детям в возрасте до 12 лет – по 1–2 таблетки 4 раза в сутки. Курс лечения – 5–6 дней.

В комплексной терапии фарингитов также широко применяются разнообразные полоскания (настои ромашки, шалфея, отвар коры дуба, эвкалипта, бикарминт, полоскание Преображенского и др.), ингаляции (щелочные, с лизоцимом, трипсином), смазывания (раствор Люголя на глицерине, таннин–глицерин, колларгол, протаргол и др.), бактериальные лизаты, а также другие препараты местного действия, обладающие антисептическим и противовоспалительным эффектом. В комплексе лечебных средств используется ряд гомеопатических средств и фитопрепаратов, а также методы ароматерапии.

Одним из эффективных способов лечения фарингита являются физиотерапевтические методы. Действие большинства из них основано на расширении периферических сосудов, перераспределении тока крови и лимфы, усилении питания тканей, стимуляции окислительно–восстановительных процессов. Наиболее часто используют диатермию, кварц, УВЧ, магнитотерапию, грязелечение, электро– и фонофорез витаминов, йодистых препаратов, гидрокортизона, гелий–неоновый лазер. В связи с тем, что у большинства гастроэнтерологических больных в дисбиотический процесс вовлечена микрофлора полости рта и глотки, широко используется лечение хронических фарингитов с одновременной коррекцией микробиоценоза кишечника.