Комплексная терапия ОРВИ

Афанасьева И.А.

Острые заболевания верхних дыхательных путей являются самой распространенной патологией. В России ежегодно регистрируется около 50 млн. случаев инфекционных заболеваний, из них до 90% случаев приходится на ОРВИ; временная нетрудоспособность вследствие острых респираторных инфекций достигает 30% от общей временной нетрудоспособности населения. По данным ВОЗ, от ОРВИ и их осложнений в мире ежегодно умирает 4 млн детей в возрасте до 5 лет, причем доля детей до 1 года среди умерших составляет более 66%. В 75% случаев причиной детской смертности от ОРВИ является острая пневмония [1].

Лечение острых респираторных инфекций – актуальная медико–социальная проблема, что, в первую очередь, определяется высоким уровнем заболеваемости и, как следствие – существенным экономическим ущербом.

Каждый взрослый в среднем в течение года болеет гриппом или другими ОРЗ 2 раза, школьник – 3 раза, ребенок дошкольного возраста – 6 раз [2].

Высокая частота заболеваний респираторного тракта объясняется многообразием этиологических факторов (вирусы гриппа, парагриппа, риновирусы, аденовирусы, реовирусы, респираторно–синцитиальные (РС) вирусы, хламидии, микоплазмы, бактериальные агенты), а также легкостью передачи возбудителя и высокой изменчивостью вирусов. [3].

Большинство из названных возбудителей относится к РНК–содержащим вирусам (исключение составляет аденовирус, в вибрион которого входит ДНК). Дли­тель­но сохраняются в окружающей среде лишь рео– и аденовирусы, остальные быстро гибнут от воздействия тем­пературы, УФ–лучей, обычных дезинфицирующих средств [4].

В подавляющем большинстве случаев источником инфекции является заболевший человек, основной путь передачи инфекции – воздушно–капельный. Для ОРВИ характерна сезонность с выраженным пиком заболеваемости в осенне–зимний период. Иммунные и обменные нарушения в организме человека, неблагоприятные профессиональные факторы, алкоголизм и курение, вдыхание влажного холодного воздуха, неполноценное питание повышают вероятность возникновения болезни [5].

Возможна вирусная, бактериальная и смешанная (к примеру, кокково–аденовирусная) этиология острых воспалительных заболеваний верхних дыхательных путей. Патогенные микроорганизмы проникают в слизистую оболочку верхних дыхательных путей, вызывая в ней воспалительные изменения. Помимо местных воспалительных изменений, отмечается также общая реакция организма, о чем свидетельствует, в частности, выделение вирусов из периферической крови. Дли­тель­ность инкубационного периода различна и зависит от вида возбудителя, возраста и индивидуальных особенностей организма человека, в среднем составляя от 12–48 часов до 5–7 дней. Острые респираторные вирусные инфекции могут обусловливать развитие таких серьезных осложнений, как бронхит, инфекционно–воспалительные заболевания среднего уха, синуситы. Заболевания, вызванные вирусом гриппа, могут иметь более тяжелое течение и провоцировать возникновение жизнеугрожающих состояний, таких как поражение ЛОР–органов, пневмония, миокардит, особенно у ослабленных пациентов и больных пожилого возраста.

Каждая из ОРВИ имеет свои отличительные черты в соответствии с тропностью тех или иных вирусов к дыхательной системе. Вирусы гриппа, РС–вирусы, аденовирусы могут поражать эпителий как верхних, так и нижних дыхательных путей с развитием бронхита, бронхиолита и синдромом обструкции нижних дыхательных путей, в то время как при риновирусной инфекции преимущественно страдает эпителий носовой полости, а при парагриппе – гортани, также для аденовируса характерно наличие конъюнктивита [4].

Вирусная инфекция, вызванная гриппом А, В, С, характеризуется специфической гриппозной интоксикацией: высокая температура тела, озноб, головокружение, головные и мышечные боли и др. Различают 3 степени тяжести течения гриппа: при легкой степени температура тела нормальная или в пределах 38,5°С; симптомы инфекционного токсикоза слабо выражены или отсутствуют, среднетяжелая степень характеризуется повышением температуры тела в пределах 38,5°–39°С, умеренно выраженным инфекционным токсикозом, слабостью, головной болью, для тяжелой степени характерно повышение температуры тела до 40°–40,5°С, головокружение, бред, судороги, галлюцинации, рвота. Гипертоксическая форма, встречающаяся только при гриппе, сопровождается выраженным гипертермическим, менингоэнцефалическим и геморрагическим синдромом. Возможно возникновение ви­рус–ассоциированных осложнений (энцефалит, серозный менингит, невриты, полирадикулоневриты и др.) и возникновение бактериальных осложнений (пневмония, гнойно–некротический ларинготрахеобронхит, отит).

Аденовирусная инфекция сопровождается выраженными катаральными явлениями, гиперплазией лимфоидных образований ротоглотки, слабовыраженной лимфаденопатией. Также характерно наличие катарально–фолликулярного (особенно пленчатого) конъюнктивита.

При парагриппе отмечается синдром крупа – грубый лающий кашель, шумное дыхание, осипший голос (у ребенка с наличием остролихорадочного состояния).

РС–инфекция сопровождается клинической картиной бронхита и обструктивного синдрома.

Для риновирусной инфекции характерна неудержимая ринорея при слабовыраженном катаре дыхательных путей [1].

Изменения в гемограмме при вирусной инфекции сопровождаются лейкопенией, нейтропенией, эозинопенией, моноцитозом [5].

Таким образом, типичный симптомокомплекс острых респираторных вирусных инфекций характеризуется: лихорадкой, общеинтоксикационным синдромом (головная боль, слабость, вялость, повышение температуры тела, боли в мышцах) и синдромом поражения респираторного тракта на различных его уровнях (ринит, фарингит, трахеит, бронхит и т.д.). Пневмония в последнее время рассматривается, как осложнение гриппа и других ОРЗ [2].

Пациенты предъявляют жалобы на головную боль, слабость, разбитость, повышенную потливость, иногда головокружения. Для ОРВИ характерна лихорадка постоянного типа, при которой температура тела, поднявшись до фебрильных значений, держится в течение нескольких дней на постоянном уровне. При этом разница между утренней и вечерней температурой не превышает 1°С. Отмечается учащенное дыхание, увеличивается ЧСС, сухость слизистой оболочки полости рта, сгущение ротоглоточного секрета, налеты на языке, ослабление перистальтики кишечника, метеоризм, снижение аппетита. Для функционального состояния центральной нервной системы типично возбуждение, сменяющееся торможением [6].

Круг препаратов, используемых при лечении ОРВИ и гриппа, разнообразен. Он включает живые и инактивированные вакцины, химиопрепараты этиотропного действия (блокаторы М2–каналов и ингибиторы нейроаминидазы), а также средства, применяющиеся для иммунокорригирующей (интерферон, индукторы интерферона) и патогенетической терапии, однако основное место занимает комбинированная терапия [1].

В терапии ОРВИ целесообразно использование многокомпонентных препаратов, обеспечивающих политопность фармакологического эффекта на основе взаимодополняющих ингредиентов в оптимальном соотношении доз с учетом их взаимной совместимости и синергичности действия. Именно такие препараты рассматриваются сегодня как средства первой линии патогенетической и симптоматической терапии ОРВИ. Прием комплексных препаратов на фоне развернутой клинической картины заболевания направлен прежде всего на облегчение состояния больного и устранение или уменьшение выраженности различных по механизмам возникновения симптомов инфекционного процесса и воздействие на звенья патогенеза ОРВИ, что уменьшает дальнейшее прогрессирование инфекции.

Одним из представителей комбинированной терапии является препарат Ринза (производство Юник Фармасьютикал) который содержит: парацетамол, кофеин, хлорфенамина малеат, фенилэфрина гидрохлорид. Препарат выпускается в виде таблеток и порошков и вспомогательных веществ со вкусом лимона, апельсина, черной смородины.

Основными фармакологическими эффектами парацетамола является аналгезирующее, антипиретическое и умеренно выраженное противовоспалительное действие. Механизм действия связан с подавлением синтеза простагландинов, преимущественно в центре терморегуляции в гипоталамусе. Парацетамол быстро и почти полностью всасывается из пищеварительного тракта. Максимальная концентрация в плазме крови достигается через 2 ч после приема. Метаболизируется в печени и выводится преимущественно с мочой в виде глюкокорунидных и сульфатных конъюгатов. Менее 5% выводится в неизмененном виде. Период полувыведения колеблется от 1 до 4 ч.

Парацетамол способен оказывать стимулирующий эффект на ряд факторов иммунной системы, причем на те из них, которые играют важнейшую роль именно на самых ранних стадиях ОРВИ, когда соответствующая активация защитных сил организма может способствовать меньшей выраженности его симптоматики и течению заболевания в более легкой форме. Так, под воздействием парацетамола отмечается повышение антитоксического эффекта С–реактивного белка в начальной стадии реакции “возбудитель—организм”. Возможный механизм этого эффекта связан с влиянием парацетамола на клеточные мембраны, в частности, с его мембраностабилизирующим действием. Кроме того, важную роль в реализации данного эффекта могут играть и антиоксидантные свойства парацетамола. Конечным результатом подобного комплексного действия является повышение защитных свойств мембраны, что препятствует проникновению возбудителя внутрь клетки. Аналогичное по характеру иммуномодулирующее действие парацетамол проявляет в отношении другого неспецифического фактора иммунитета — фактора некроза опухоли (ФНО), т.е. парацетамол усиливает ответ клеток на индуктор синтеза ФНО — возбудитель заболевания, причем мишенями действия парацетамола, очевидно, служат моноциты — одни из основных продуцентов ФНО. Кроме того, выявлено стимулирующее влияние парацетамола на пролиферацию Т–лимфоцитов. Иммуностимулирующие эффекты являются дозозависимыми, причем при назначении парацетамола в низких дозах эффект выражен слабо, при использовании в средних терапевтических дозах наблюдается пропорциональная зависимость, а дальнейшее повышение доз не сопровождается повышением эффективности [1].

Кофеин повышает работоспособность пациентов, устраняет ощущения вялости, уменьшает выраженность головной боли, предупреждает возможное седативное действие других компонентов, оказывает стимулирующее действие на ЦНС, дыхательный и сосудодвигательный центры, увеличивает частоту и силу сердечных сокращений, потенцирует действие жаропонижающего и обезболивающего компонента. Таким образом, кофеин усиливает аналгезирующий эффект парацетамола. Одним из ведущих механизмов фармакологического действия кофеина можно считать накопление в клетках циклического аденозинмонофосфата (цАМФ) – медиатора различных биохимических реакций в организме, в том числе и в тканях ЦНС, среди которых выделяются реакции, связанные с накоплением макроэргических соединений, в частности, аденозинтрифосфорной кислоты (АТФ), являющейся субстратом в процессах энергетического обмена. В то же время именно головной мозг прежде всего подвержен токсическому воздействию веществ, образующихся в организме при инфицировании возбудителями ОРВИ. Кофеин является стимулятором ЦНС, влияющим на центры высшей нервной деятельности.

Хлорфенамина малеат – блокатор гистаминовых H1–рецепторов, оказывает противоаллергическое действие, уменьшает проницаемость сосудов слизистой оболочки верхних отделов дыхательных путей, устраняет слезотечение, зуд в глазах и носу. Антигистаминные средства обладают конкурентным антагонизмом к основному медиатору тучных клеток и базофилов – гистамину, за счет чего и уменьшают проявления ринита. При инфекционном риносинусите в ранней «вирусной» стадии блокада Н1–рецепторов предупреждает действие гистамина, выделяемого базофилами под воздействием различных вирусов. На поздней стадии заболевания гистамин уже не принимает какого–либо значительного участия в развитии его симптомов, поэтому применение данного препарата необходимо на ранних стадиях заболевания.

Фенилэфрина гидрохлорид является деконгестантом, a1–адреномиметиком. Вызывает сужение артериол в слизистых оболочках верхних дыхательных путей, уменьшает отек и гиперемию слизистых оболочек верхних отделов дыхательных путей и околоносовых пазух, тем самым уменьшая ринорею, чихание, слезотечение, заложенность носа и нормализуя носовое дыхание. Фенилэфрина гидрохлорид является системным деконгестантом. Следует особо отметить более благоприятный профиль безопасности фенилэфрина при применении в рекомендуемых дозах по сравнению с другими деконгестантами. Так, псевдоэфедрин может вызывать развитие тахикардии и артериальной гипертензии, а также повышать сосудистое сопротивление мозговых артерий, что особенно опасно у больных пожилого и старческого возраста. Кроме того, фенилпропаноламин и псевдоэфедрин могут вызывать аритмию, тремор, чувство тревоги и нарушения сна. Напротив, применение фенилэфрина в терапевтических дозировках подобных эффектов не вызывает.

Ринза в виде таблеток назначается по 1 таблетке 3 раза в сутки. Ринзасип в виде порошка применяется внутрь, через 1–2 ч после приема пищи, с большим количеством жидкости. Рекомендуемая доза: 1 пакетик 3–4 раза в сутки с интервалом между приемом 4–6 ч. Максимальная суточная доза – 4 пакетика. Курс лечения – 5 дней.

С осторожностью назначают препарат одновременно с ингибиторами МАО, b–адреноблокаторами. Следу­ет избегать одновременного приема препарата Ринза с другими препаратами, содержащими парацетамол. В период применения препарата Ринза не следует употреблять алкоголь, принимать снотворные препараты, транквилизаторы.

Клинический эффект препаратов Ринза и Ринзасип обеспечивается рациональным подбором составляющих компонентов. Целесообразно применять препараты в комплексной терапии ОРВИ. Несмотря на многообразие препаратов, представленных для лечения ОРВИ и гриппа на современном этапе, выбор лекарственного препарата остается актуальной задачей для практикующего врача. Выбор тактики назначения и ведения больного с ОРВИ или гриппом напрямую связан с тяжестью течения инфекционного процесса, формой заболевания и наличием осложнений.

Литература

1. А.И.Крюков, А.Б.Туровский. Симптоматическая терапия при острых респираторных заболеваниях // Справочник поликлинического врача. Том 04/№4/2005.

2. Лобзин Ю.В., Михайленко В.П., Львов Н.И «Воздушно–капельные инфекции» Санкт–Петербург, Фолиант 2000.

3. О. А. Мельников, Л. В. Аверкиева. Современные препараты для лечения ОРВИ и гриппа.// Лечащий Врач №08/2004 г.

4. Геппе Н.А. Справочник по педиатрии. Москва 2002.

5. Gwaltney J.M. Jr., Druce H.M. Efficacy of brompheniramine maleate treatment for rhinovirus colds. Clin Infect Dis 1997; 25: 1188–1194.

6. Морозова С.В. Лечение острых инфекций верхних дыхательных путей. // «РМЖ» 2005, Т.13, № 26, с. 1748–1751.