Ацетилцистеин в терапии заболеваний бронхолегочной системы

Новиков Ю.К.

Свободнорадикальное воспаление

Свободные радикалы и активные формы кислорода в основном образуются при последовательном присоединении электронов к кислороду и в процессе свободнорадикального перекисного окисления липидов (ПОЛ). В настоящее время известно, что в норме активные формы кислорода (АФК) (пероксид водорода, гипохлорит, кислородные радикалы – супероксид и гидроксил) обеспечивают жизненно важные процессы в организме. Они участвуют в биоэнергетических процессах, поддержании гомеостаза, окислении и детоксикации экзо– и эндогенных соединений, обладают микробоцидными свойствами, влияют на иммунокомпетентные клетки.

Защиту от повреждающего действия АФК обеспечивают в первую очередь антиоксидантные ферменты: су­пероксиддисмутаза (СОД), каталаза, ферменты ре­докс–системы глутатиона. В норме в системе оксиданты–антиоксиданты сохраняется равновесие. Наруше­ние этого баланса в пользу оксидантов приводит к развитию так называемого оксидативного стресса. Он выражается в избыточной продукции АФК и недостаточности антиоксидантной защиты. Неконтролируе­мая генерация АФК и их производных вызывает повреждение белков, нуклеиновых кислот, ферментов, био­мем­бран и в конечном итоге приводит к развитию патологических состояний. Недостаток радикалов также влияет на жизненно важные функции организма. Нарушение стационарности СРО рассматривается в настоящее время, как универсальный, неспецифический механизм патогенеза, лежащий в основе различных заболеваний.

Все органы и ткани могут пострадать от оксидативного повреждения, но легкие наиболее уязвимы в этом отношении из–за интенсивности протекания свободнорадикальных реакций, провоцируемых непосредственным воздействием кислорода – инициатора окисления и оксидантов, входящих в состав полютантов загрязненного воздуха (озон, диоксиды азота и серы и т.д.).

Механизм антиоксидантного действия ацетилцистеина

Ацетилцистеин (АЦ) обладает прямой и непрямой антиоксидантной активностью. Прямая антиоксидантная активность обусловлена способностью свободных тиоловых групп АЦ взаимодействовать с активными формами кислорода. Конечным продуктом реакции становится дисульфид АЦ.

Непрямая антиоксидантная активность АЦ связана с тем, что он играет роль предшественника глутатиона. Глутатион – трипептид, состоящий из глутаминовой кислоты, цистеина и глицина. Он является ключевым фактором защиты от эндогенных и экзогенных токсических веществ (в числе которых оксиды азота, серы и другие компоненты табачного дыма), нейтрализуя эти агенты за счет сульфгидрильной группы цистеина.

Поддержание адекватной концентрации глутатиона в межклеточной жидкости необходимо для предотвращения повреждающего действия токсических агентов, а его синтез, происходящий в печени и легких, определяется доступностью цистеина (две другие аминокислоты имеются в клетках в достаточном количестве). При уменьшении концентрации или возросшей потребности в глутатионе его уровень может быть увеличен за счет доставки цистеина из экзогенного АЦ. Уникальность этого действия АЦ связана с тем, что ввести извне активную форму цистеина (L–цистеин) нельзя из–за его плохой растворимости в воде, плохого всасывания в кишечнике и быстрого печеночного метаболизма. АЦ, в молекуле которого активный ацетилрадикал связан с аминогруппой, позволяет решить эти проблемы, обеспечивая доставку цистеина для поддержания должного уровня глутатиона в легких. Следует отметить, что другие дериваты цистеина, сульфгидрильные группы которых блокированы (например, карбоксиметилцистеин), не обладают подобным АЦ–действием.

В экспериментах in vitro и на животных был подтвержден ряд положительных эффектов АЦ. Он противодействовал изменениям, вызванным табачным дымом: снижению уровня глутатиона в легких, повреждению нейтрофилов, макрофагов, фибробластов и эпителиоцитов, гиперплазии секреторных клеток, инактивации антипротеаз.

У больных ХОБЛ АЦ улучшал структуру эритроцитов параллельно со снижением уровня пероксида водорода, повышение которого лежит в основе их повреждения. Лечение АЦ сопровождалось увеличением уровня глутатиона в жидкости бронхоальвеолярного лаважа и снижением продукции супероксиданиона альвеолярными макрофагами.

У курильщиков без клинических признаков ХОБЛ прием АЦ в дозе 600 мг/сут. сопровождался улучшением клеточного состава бронхоальвеолярного лаважа и фагоцитарной активности макрофагов, уменьшением продукции супероксиданиона и уровней маркеров воспаления (эозинофильного катионного протеина, лактоферрина и антихимотрипсина).

АЦ оказался способен уменьшать активность эластазы (как в жидкости бронхоальвеолярного лаважа, так и в плазме), а также тормозить активацию фактора транскрипции NF–kB.

Инфекция эпителиальных клеток респираторной системы патогенными вирусами сопровождается оксидативным стрессом и продукцией провоспалительных медиаторов. В исследованиях на животных АЦ противостоял этим изменениям и таким образом оказывал защитное действие (в частности, уменьшал летальность от гриппа).

Уровень пероксида водорода в конденсате выдыхаемого воздуха повышен при стабильной ХОБЛ и еще более возрастает при обострении. Лечение АЦ (600 мг/сут. в течение 12 мес.) приводило во второй половине лечебного периода к снижению концентрации пероксида водорода в конденсате выдыхаемого воздуха, причем была показана дозозависимость этого эффекта.

Муколитическое действие связано со способностью АЦ разрушать дисульфидные мостики в мукопротеинах слизи, что приводит к снижению вязкости секретов (в частности, бронхиального). Кроме того, АЦ уменьшает гиперплазию бокаловидных клеток и гиперсекрецию слизи.

Свободные радикалы и антирадикальная защита при различных заболеваниях

АЦ в монотерапии улучшает функцию почек при хронических почечных заболеваниях. Антиоксидантные, противовоспалительные свойства АЦ использовались при лечении блеомицин–индуцированного интерстициального фиброза легких у мышей. Противо­воспа­лительный эффект реализовывался за счет снижения ранних провоспалительных цитокинов, туморнекротического фактора, интерлейкина альфа, интерлейкина–6, повреждающего макрофаги протеина–2. АЦ не влиял на уровень супероксидного аниона, но ограничивал повышение уровня оксида азота, что в конечном счете приводило к ограничению отложения коллагена в легочной ткани [British Journal of Pharmacology (2003) 138, 1037–1048]. Результаты проведенного к 2002 году многоцентрового исследования показали клиническую и лабораторно–инструментальную эффективность назначения высоких доз АЦ в сочетании с преднизолоном и азатиоприном при лечении идиопатического фиброзирующего альвеолита по сравнению с группой получавших стандартную (ATS/ERS) терапию преднизолоном и азатиоприном. В многоцентровом исследовании, с учетом антирадикальных противовоспалительных свойств АЦЦ, безопасностью препарата, с 1988 года в Европе (EROSCAN) проводится изучение по медикаментозной профилактике рака легких в группе риска по возникновению рака легких. АЦ применяется в комплексной терапии.

АЦ в лечении ХОБЛ

Наиболее авторитетное издание (GOLD–2006) в разделе муколитическая терапия не предусматривает назначение муколитиков при ХОБЛ из–за малой доказательной базы и с ремаркой, что некоторые больные могут испытывать облегчение. Не получено данных в больших мультицентровых исследованиях о снижении частоты обострений при лечении антиоксидантами больных ХОБЛ. В небольших исследованиях получены данные о сокращении числа обострений при применении антиоксидантов. Однако продолжающиеся исследования по применению АЦ в пульмонологии не лишены оснований, так как нарушения в мукоцилиарном звене и воспаление присутствуют при бронхолегочной патологии и их коррекция возможна с помощью муколитиков и противовоспалительных препаратов, включая и антиоксиданты. В исследовании BRONCUS (2003–2005), результаты которого положены в основу рекомендаций GOLD–2006, изучалась эффективность 3–летнего лечения АЦ в дозе 600 мг/сут. в отношении скорости снижения ОФВ1, частоты обострений и качества жизни у больных со среднетяжелой и тяжелой ХОБЛ. Дополнительно оценивалась фармакоэкономическая эффективность такого лечения. Ежегодное снижение показателей ОФВ1 оказалось сходным в группах АЦ и плацебо. Однако у пациентов с тяжелой ХОБЛ в группе АЦ снижение функциональных показателей было менее выражено, чем в группе плацебо: различие в динамике ОФВ1 между группами составило 94 мл на протяжении периода исследования (р=0,036), а по жизненной емкости легких – 187 мл (р=0,024). Терапия АЦ привела к снижению функциональной остаточной емкости легких на 374 мл, в то время как при приеме плацебо она увеличилась на 8 мл (р=0,008). У больных тяжелой ХОБЛ различия оказались еще более впечатляющими: в группе АЦ функ­циональная остаточная емкость легких снизилась на 509 мл, а в группе плацебо выросла на 254 мл (р=0,01).

Показано уменьшение числа вирусных, гриппоподобных эпизодов при приеме АЦ, уменьшение кашля и вязкости мокроты в группе больных ХОБЛ, получавших АЦ. Нормализация мукоцилиарного клиренса приводила к уменьшению микробной колонизании без применения антибиотиков. АЦ, назначаемый больным с ХОБЛ, приводил к улучшению состояния и самочувствия, уменьшению числа обострений и замедленнию падения ОФВ1. Побочные эффекты со стороны желудочно–кишечного тракта отметили 10,2% пациентов, принимавших АЦ, тогда как при использовании плацебо –10,9%.

Таким образом, лежащие в основе ХОБЛ оксидативный стресс, неспецифическое и специфическое (инфекционное) воспаление, нарушение мукоцилиарного транспорта являются патогенетическими механизмами при нарушенных механизмах защиты легких, с последующими морфологическими изменениями в виде метаплазии эпителия бронхов, редукции легочной ткани и формированием дыхательной недостаточности.

Воздействие на все звенья сложного процесса развития ХОБЛ, как этиотропное (устранение полютантов табачного дыма), так патогенетическое (бронхолитики, муколитики, антирадикальные), рассматривается как наиболее значимое, требующее дальнейших исследований по уточнению роли различных групп лекарственных средств в терапии ХОБЛ.

Литература

1. Decramer M, Rutten–van Molken M, Dekhuijzen PN, Troosters T, van Herwaarden C, Pellegrino R, et al. Effects of N–acetylcysteine on outcomes in chronic obstructive pulmonary

disease (Bronchitis Randomized on NAC Cost–Utility Study, BRONCUS): a randomised placebo–controlled trial. Lancet 2005;365(9470):1552–60.

2. Siafakas NM, Vermeire P, Pride NB, et al: Optimal assessment and management of chronic obstructive pulmonary disease. Eur Respir J 1995;8:1398–1420.

3. Maier KL, Leuschel L, Constabel U: Increased oxidised methionine residues in BAL fluid proteins in acute or chronic bronchitis. Eur Respir J 1992;5:651–658.

4. Dekhuijzen PNR, Aben KKH, Dekker I, et al: Increased exhalation of hydrogen peroxide in patients with stable and unstable COPD. Am J Respir Crit Care Med 1996;154:813–816.

5. Grassi C, Morandini GC: A controlled trial of intermittent oral acetylcysteine in the long–term treatment of chronic bronchitis. Eur J Clin Pharmacol 1976;9:393–396.

6. Multicenter Study Group: Long–term oral acetylcysteine in chronic bronchitis: A double–blind controlled study. Eur J Clin Respir Dis 1980;61(suppl 111):93:108.

7. Boman G, Backer U, Larsson S, Melander B, Wahlander L: Oral acetylcysteine reduces exacerbation rate in chronic bronchitis: Report of a trial organised by the Swedish Society for Pulmonary Diseases. Eur J Respir Dis 1983;64:405–415.

8. Jackson M, Barnes J, Cooksey P: Efficacy and tolerability of oral acetylcysteine (Fabrol) in chronic bronchitis: A double–blind placebo–controlled study: J Med Res 1984;198–205.

9. British Thoracic Society Research Committee: Oral N–acetylcysteine and exacerbation rates with chronic bronchitis and severe airway obstruction. Thorax 1985;40:832–835.

10. Meister R: Langzeittherapie mit Acetylcystein Retard–Tabletten bei Patienten mit chronischer Bronchitis: Eine doppelblinde placebokontrollierte Studie. Forum Prakt Allg Arzt 1986;25:18–22.

11. Parr GD, Huitson A: Oral Fabrol (oral N–acetylcysteine) in chronic bronchitis. Br J Dis Chest 1987;81:341–348.

12. Rasmussen JB, Glennon C: Reduction in days of illness after long–term treatment with N–acetylcysteine controlled–release tablets in patients with chronic bronchitis. Eur Respir J 1988;1:351–355.

13. Hansen NCG, Skriver A, Bronsen–Riis L, et al: Orally administered N–acetylcysteine may improve general well–being in patients with mild chronic bronchitis. Respir Med 1994;88:531–535.

14. Lundback B, Lindstrom M, Andersson S, Nystrom L, Rosenhall L, Stjerberg N: Possible effect of acetylcysteine on lung function. Eur Respir J 1992;5(suppl 15):289.

15. Quanjer PH: Standardised lung function testing: Report Working Party standardisation of Lung Function tests’ of the European Respiratory Society and the European Community for Coal and Steel. Eur Respir J 1993;6(suppl 16):1–100.

16. Moldeus P, Cotgreave IA, Berggren M: Lung protection by a thiol–containing antioxidant: N–acetylcysteine. Respiration 1986;50:31–42.

17. Rogers DF, Jeffery PK: Inhibiton by oral N–acetylcysteine of cigarette smoke–induced ‘bronchitis’ in the rat. Exp Lung Res 1986;10:267–283.

18. Bridges RB: Protective action of thiols on neutrophil function. Eur J Respir Dis 1985;66(suppl 139):40–48.

19. Voisin C, Aerts C, Fournier E, Firlik M: Acute effects of tobacco smoke on alveolar macrophages cultured in gas phase. Eur J Respir Dis 1985;66(suppl 139):76–81.

20. Borregaard N, Jensen HS, Bjerrum OW: Prevention of tissue damage: Inhibition of myeloperoxidase mediated inactivation of alpha 1–proteinase inhibitor by N–acetylcysteine, glutathione, and methionine. Agents Actions 1987;22:255–260.

21. Riise GC, Larsson S, Larsson P, Jeansson S, Andersson BA: The intrabronchial microbial flora in chronic bronchitis patients: A target for N–acetylcysteine therapy? Eur Respir J 1994;7:94–101.

22. De Flora S, Grassi C, Carati L: Attenuation of influenza symptomatology and improvement of immunological parameters due to long–term treatment with N–acetylcysteine. Eur Respir J 1997;10:1535–1541.

23. Murphy TF, Sethi S: Bacterial infection in chronic obstructive pulmonary disease. Am Rev Respir Dis 1992;146:1067–1083.

24. N–acetylcysteine and glutathione: antioxidant and chemopreventive properties, with special reference to lung cancer. J Cell Biochem . 1995; 22 (Suppl): 24–32.

25. N–acetylcysteine for lung cancer prevention. Chest . 1995;107(5):1437–1441. Walters MT, et al. A double–blind, cross–over, study of oral N–acetylcysteine in Sjogren’s syndrome. Scand J Rheumatol Suppl ...

26. NIHSeniorHealth: Lung Cancer – Treatments and Research – Latest ...

Researchers in Europe are evaluating another drug, N–acetylcysteine, used to treat cystic fibrosis, to see if it might help prevent lung cancer. Selenium, a mineral, and celecoxib, a non–steroidal ...

27. Phenethyl isothiocyanate and sulforaphane and their N–acetylcysteine conjugates inhibit malignant progression of lung adenomas induced by tobacco carcinogens in A/J mice. Cancer Res 2005 Sep 15;65(18 ...

28. Consumer information about the medication ACETYLCYSTEINE – INHALATION ... USES: This medication, when inhaled by mouth, works in the lung ... A Deadly Barrier to Health Care; FDA Approves New Breast Cancer ...

29. EUROSCAN, a randomized trial of vitamin A and N–acetylcysteine in patients with head and neck cancer or lung cancer. J Natl Cancer Inst 2000;92:977–86.

30. Supplementation with Vitamin A and/or N–acetylcysteine in patients with head and neck or lung cancer has no apparent benefit in terms of survival or tumor recurrence in the upper and lower ...

31. N–acetylcysteine and glutathione: antioxidant and chemopreventive properties, with special reference to lung cancer. J Cell Biochem . 1995; 22 (Suppl): 24–32.

32. N–acetylcysteine, a cancer chemopreventive agent, causes oxidative damage to ... Protective effects of N–acetylcysteine and rutin on the lipid peroxidation of the lung epithelium during the adult

33. Retinol (vitamin A) Aspirin; Retinoids (i.e., oral isotretinoin) Retinol palmitate; N–acetylcysteine; Selenium ... Strategy specific for lung cancer prevention. Duke University, supported by a contract from the ...

34. Toma T. P., Bhowmik A., Rajakulasingam R., Demedts M., Buhl R., Costabel U., the IFIGENIA Study Group N Engl J Med 2006; 354:1089–1091, Mar 9, 2006.

35. уjoraker JA, Ryu JH, Edwin MH, et al. Prognostic significance of histopathologic subsets in idiopathic pulmonary fibrosis. Am J Respir Crit Care Med 1998;157:199–203.

36. Flaherty KR, Travis WD, Colby TV, et al. Histopathologic variability in usual and nonspecific interstitial pneumonias. Am J Respir Crit Care Med 2001;164:1722–1727.

37. Douglas WW, Ryu JH, Swensen SJ, et al. Colchicine versus prednisone in the treatment of idiopathic pulmonary fibrosis: a randomized prospective study. Am J Respir Crit Care Med 1998;158:220–225.

38. Schwartz DA, Helmers RA, Galvin JR, et al. Determinants of survival in idiopathic pulmonary fibrosis. Am J Respir Crit Care Med 1994;149:450–454.

39. Crystal RG, Bitterman PB, Mossman B, et al. Future research directions in idiopathic pulmonary fibrosis: summary of a National Heart, Lung, and Blood Institute Working Group. Am J Respir Crit Care Med 2002;166:236–246.

40. Gross TJ, Hunninghake GW. Idiopathic pulmonary fibrosis. N Engl J Med 2001;345:517–525.

41. Selman M, King TE Jr, Pardo A. Idiopathic pulmonary fibrosis: prevailing and evolving hypotheses about its pathogenesis and implication for therapy. Ann Intern Med 2001;134:136–151.

42.Thannickal VJ, Toews GB, White ES, Lynch JP III, Martinez FJ. Mechanisms of pulmonary fibrosis. Annu Rev Med 2004;55:395–417.

43. Selman M, Thannickal VJ, Pardo A, Zisman D, Martinez FJ, Lynch JP III. Idiopathic pulmonary fibrosis: pathogenesis and therapeutic approaches. Drugs 2004;64:405–430.

44. Raghu G, Depaso WJ, Cain K, et al. Azathioprine combined with prednisone in the treatment of idiopathic pulmonary fibrosis: a prospective double–blind, randomized, placebo–controlled clinical trial. Am Rev Respir Dis 1991;144:291–296.

45. Selman M, Carrillo G, Salas J, et al. Colchicine, D–penicillamine, and prednisone in the treatment of idiopathic pulmonary fibrosis: a controlled clinical trial. Chest 1998;114:507–512.

46. Johnson MA, Kwan S, Snell NJC, Nunn AJ, Darbyshire JH, Turner–Warwick M. Randomised controlled trial comparing prednisolone alone with cyclophosphamide and low dose prednisolone in combination in cryptogenic fibrosing alveolitis. Thorax 1989;44:280–288.

47. Cantin AM, North SL, Fells GA, Hubbard RC, Crystal RG. Oxidant–mediated epithelial cell injury in idiopathic pulmonary fibrosis. J Clin Invest 1987;79:1665–1673.

48. Rahman I, MacNee W. Role of transcription factors in inflammatory lung diseases. Thorax 1998;53:601–612.

49. Cantin AM, Hubbard RC, Crystal RG. Glutathione deficiency in the epithelial lining fluid of the lower respiratory tract in idiopathic pulmonary fibrosis. Am Rev Respir Dis 1989;139:370–372.

50. Meyer A, Buhl R, Magnussen H. The effect of oral N–acetylcysteine on lung glutathione levels in idiopathic pulmonary fibrosis. Eur Respir J 1994;7:431–436.

51. Meyer A, Buhl R, Kampf S, Magnussen H. Intravenous N–acetylcysteine and lung glutathione of patients with pulmonary fibrosis and normals. Am J Respir Crit Care Med 1995;152:1055–1060.

52. Behr J, Maier K, Degenkolb B, Krombach F, Vogelmeier C. Antioxidative and clinical effects of high–dose N–acetylcysteine in fibrosing alveolitis: adjunctive therapy to maintenance immunosuppression. Am J Respir Crit Care Med 1997;156:1897–1901.

53. Behr J, Degenkolb B, Krombach F, Vogelmeier C. Intracellular glutathione and bronchoalveolar cells in fibrosing alveolitis: effects of N–acetylcysteine. Eur Respir J 2002;19:906–911.

54. Liu RM, Liu Y, Forman HJ, Olman M, Tarpey MM. Glutathione regulates transforming growth factor––stimulated collagen production in fibroblasts. Am J Physiol Lung Cell Mol Physiol 2004;286:L121–L128.

56. Idiopathic pulmonary fibrosis: diagnosis and treatment — international consensus statement: American Thoracic Society (ATS), and the European Respiratory Society (ERS). Am J Respir Crit Care Med 2000;161:646–664.

57. American Thoracic Society/European Respiratory Society International Multidisciplinary Consensus Classification of the Idiopathic Interstitial Pneumonias. Am J Respir Crit Care Med 2002;165:277–304. [Erratum, Am J Respir Crit Care Med 2002;166:426.]

58. Gay SE, Kazerooni EA, Toews GB, et al. Idiopathic pulmonary fibrosis: predicting response to therapy and survival. Am J Respir Crit Care Med 1998;157:1063–1072.

59. Kazerooni EA, Martinez FJ, Flint A, et al. Thin–section CT obtained at 10–mm increments versus limited three–level thin–section CT for idiopathic pulmonary fibrosis: correlation with pathologic scoring. AJR Am J Roentgenol 1997;169:977–983.

60. Кells AU, Hansell DM, Rubens MB, Cullinan P, Black CM, du Bois RM. The predictive value of appearances on thin–section computed tomography in fibrosing alveolitis. Am J Respir Crit Care Med 1993;148:1076–1082.

61. Katzenstein AL, Myers JL. Idiopathic pulmonary fibrosis: clinical relevance of pathologic classification. Am J Respir Crit Care Med 1998;157:1301–1315.

62. Nicholson AG, Colby TV, du Bois RM, Hansell DM, Wells AU. The prognostic significance of the histologic pattern of interstitial pneumonia in patients presenting with the clinical entity of cryptogenic fibrosing alveolitis. Am J Respir Crit Care Med 2000;162:2213–2217.

63. Watters LC, King TE Jr, Schwarz MI, Waldron JA, Stanford RE, Cherniak RM. A clinical, radiographic, and physiologic scoring system for the longitudinal assessment of patients with idiopathic pulmonary fibrosis. Am Rev Respir Dis 1986;133:97–103.

64. Quanjer PH. Standardized lung function testing: report of working party. Bull Eur Physiopathol Respir 1983;19:Suppl 5:1–95.

65. Standardized lung function testing: official statement of the European Respiratory Society. Eur Respir J Suppl 1993;16:1–100.

66. Thomeer MJ, Vansteenkiste J, Verbeken EK, Demedts M. Interstitial lung diseases: characteristics at diagnosis and mortality risk assessment. Respir Med 2004;98:567–573.

67. Latsi PI, du Bois RM, Nicholson AG, et al. Fibrotic idiopathic interstitial pneumonia: the prognostic value of longitudinal functional trends. Am J Respir Crit Care Med 2003;168:531–537.

68. Collard HR, King TE Jr, Bartelson BB, Vourlekis JS, Schwarz MI, Brown KK. Changes in clinical and physiologic variables predict survival in idiopathic pulmonary fibrosis. Am J Respir Crit Care Med 2003;168:538–542.

69. Flaherty KR, Mumford JA, Murray S, et al. Prognostic implications of physiologic and radiographic changes in idiopathic interstitial pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 2003;168:543–548.

70. European Respiratory Society Task Force on Standardization of Clinical Exercise Testing. Clinical exercise testing with reference to lung disease: indications, standardization and interpretation strategies. Eur Respir J 1997;10:2662–2689.

71. Jones PW, Quirk FH, Baveystock CM. The St George’s Respiratory Questionnaire. Respir Med 1991;85:Suppl B:25–31.

72. International Conference on Harmonisation of Technical Requirements for Registration of Pharmaceuticals for Human Use. ICH guidelines: «efficacy» topics. E6. Good clinical practice: consolidated guideline. (Accessed October 28, 2005, at http://www.ich.org/cache/compo/276–254–1.html.)

73. Mallinckrodt CH, Watkin JG, Molenberghs G, Carroll RJ. Choice of the primary analysis in longitudinal clinical trials. Pharm Stat 2004;3:161–9.

74. Mallinckrodt CH, Raskin J, Wohlreich MM, Watkin JG, Detke MJ. The efficacy of duloxetine: a comprehensive summary of results from MMRM and LOCF–ANCOVA in eight clinical trials. BMC Psychiatry 2004;4:26–35.

75. Medical Dictionary for Regulatory Activities (MedDRA) (Accessed October 28, 2005, at http://www.msso.org.)

76. Lama VN, Flaherty KR, Toews GB, et al. Prognostic value of desaturation during a 6–minute walk test in idiopathic interstitial pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 2003;168:1084–1090.

77. Hallstrand TS, Boitano LJ, Johnson WC, Spada CA, Hayes JG, Raghu G. The timed walk test as a measure of severity and survival in idiopathic pulmonary fibrosis. Eur Respir J 2005;25:96–103.

78. Raghu G, Johnson WC, Lockhart D, Mageto Y. Treatment of idiopathic pulmonary fibrosis with a new antifibrotic agent, pirfenidone: results of a prospective, open–label Phase II study. Am J Respir Crit Care Med 1999;159:1061–1069.

79. Azuma A, Nukiwa T, Tsuboi E, et al. Double blind, placebo–controlled trial of pirfenidone in patients with idiopathic pulmonary fibrosis. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:1040–1047.

80. Ziesche R, Hofbauer E, Wittmann K, Petkov V, Block LH. A preliminary study of long–term treatment with interferon gamma–1b and low–dose prednisolone in patients with idiopathic pulmonary fibrosis. N Engl J Med 1999;341:1264–1269. [Erratum, N Engl J Med 2000;342:524.]

81. Raghu G, Brown K, Bradford WZ, et al. A placebo–controlled trial of interferon gamma–1b in patients with idiopathic pulmonary fibrosis. N Engl J Med 2004;350:125–133.

82. Prasse A, Muller K–M, Kurz C, Hamm H, Virchow JC Jr. Does interferon–gamma improve pulmonary function in idiopathic pulmonary fibrosis? Eur Respir J 2003;22:906–911.

83. King TE Jr, Safrin S, Starko KM, et al. Analyses of efficacy end points in a controlled trial of interferon–gamma1b for idiopathic pulmonary fibrosis. Chest 2005;127:171–177.

84. Menor C, Fernandez–Moreno MD, Fueyo JA, et al. Azathioprine acts upon rat hepatocyte mitochondria and stress–activated protein kinases leading to necrosis: protective role of N–acetyl–L–cysteine. J Pharmacol Exp Ther 2004;311:668–676.

85. Raza M, Ahmad M, Gado A, Al–Shabanah OA. A comparison of hepatoprotective activities of aminoguanidine and N–acetylcysteine in rat against the toxic damage induced by azathioprine. Comp Biochem Physiol C Toxicol Pharmacol 2003;134:451–456.

86. Stey С. et al. // Eur. Resp. J. 2000. V. 16. P. 253.

87. Grandje E.M. et al. // Clinical Therapeutics. 2000. V. 22. P. 209.

88. Grandje E.M. et al. // Pharmacol. Res. 2000. V. 41. P. 39.

89. Bandolier 81, November 5, 2000 (www.ebandolier.com).

90. Dе Flora et al. // Eur. Resp. J. 1997. V. 10. P. 1535.

91. Marsden, P. A. (2007). Low–molecular–weight S–nitrosothiols and blood vessel injury.. J. Clin. Invest. 117: 2377–2380

92. Martinez–Losa, M., Cortijo, J., Juan, G., Ramon, M., Sanz, M. J., Morcillo, E. J. (2007). Modulatory effects of N–acetyl–L–cysteine on human eosinophil apoptosis. Eur Respir J 30: 436–442

93. Servettaz, A, Guilpain, P, Goulvestre, C, Chereau, C, Hercend, C, Nicco, C, Guillevin, L, Weill, B, Mouthon, L, Batteux, F (2007). Radical oxygen species production induced by advanced oxidation protein products predicts clinical evolution and response to treatment in systemic sclerosis. Ann Rheum Dis 66: 1202–1209

94. Noth, I., Martinez, F. J. (2007). Recent Advances in Idiopathic Pulmonary Fibrosis. Chest 132: 637–650

95. du Bois, R. M. (2007). Blocking endothelin: breaking new ground. ERR 16: 24–29

96.S abroe, I., Parker, L. C, Calverley, P. M A, Dower, S. K, Whyte, M. K B (2007). Pathological networking: a new approach to understanding COPD. Thorax 62: 733–738

97. Olson, A. L., Swigris, J. J., Lezotte, D. C., Norris, J. M., Wilson, C. G., Brown, K. K. (2007). Mortality from Pulmonary Fibrosis Increased in the United States from 1992 to 2003. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 176: 277–284

98. Grimble, G. K. (2007). Adverse Gastrointestinal Effects of Arginine and Related Amino Acids. J. Nutr. 137: 1693S–1701S

99. Richeldi, L., Abraham, E. (2007). Identifying Patients with Idiopathic Pulmonary Fibrosis: Quality or Quantity?. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 175: 976–977

100. Tsakiri, K. D., Cronkhite, J. T., Kuan, P. J., Xing, C., Raghu, G., Weissler, J. C., Rosenblatt, R. L., Shay, J. W., Garcia, C. K. (2007). Adult–onset pulmonary fibrosis caused by mutations in telomerase. Proc. Natl. Acad. Sci. USA 104: 7552–7557

101. Kiser, T. H., Oldland, A. R., Fish, D. N. (2007). Stability of acetylcysteine solution repackaged in oral syringes and associated cost savings. Am J Health Syst Pharm 64: 762–766

102. Gunther, A., Enke, B., Markart, P., Hammerl, P., Morr, H., Behr, J., Stahler, G., Seeger, W., Grimminger, F., Leconte, I., Roux, S., Ghofrani, H–A. (2007). Safety and tolerability of bosentan in idiopathic pulmonary fibrosis: an open label study. Eur Respir J 29: 713–719

103. Wells, A. U., Hogaboam, C. M. (2007). Update in Diffuse Parenchymal Lung Disease 2006. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 175: 655–660

104. Rudd, R. M, Prescott, R. J, Chalmers, J C, Johnston, I. D A, for the Fibrosing Alveolitis Subcommittee of the R, (2007). British Thoracic Society Study on cryptogenic fibrosing alveolitis: response to treatment and survival. Thorax 62: 62–66

105. Tino, G. (2006). Clinical Year in Review IV: Interstitial Lung Disease, Cystic Fibrosis, Pulmonary Infections, and Mycobacterial Disease. Proc Am Thorac Soc 3: 650–653

106. Dempsey, O.J., Kerr, K.M., Gomersall, L., Remmen, H., Currie, G.P. (2006). Idiopathic pulmonary fibrosis: an update. QJM 99: 643–654

107. Millar, A B (2006). IL–10: another therapeutic target in idiopathic pulmonary fibrosis?. Thorax 61: 835–836

108. ALVAREZ A. & SANZ M.J. (2001) Reactive oxygen species mediate angiotensin II–induced leukocyte?endothelial cell interactions in vivo. J. Leukoc. Biol. 70: 199?206.

109. ARUOMA O.I., HALLIWELL B., HOEY B.M. & BUTLER J. (1989) The antioxidant action of N–acetylcysteine: its reaction with hydrogen peroxide, hydroxyl radical, superoxide, and hypochlorous acid. Free Radic. Biol. Med. 6: 593?597.

110. ASENSI M., SASTRE J., PALLARDO J.V., GARCIA DE LA ASUNCION J., ESTRELA J.M. & VINA J. (1994) A high–performance liquid chromatography method for measurement of oxidized glutathione in biological samples. Anal. Biochem. 217: 323?328.

111. BARNES P.J. & KARIN M. (1997) Nuclear factor–B—A pivotal transcription factor in chronic inflammatory diseases. N. Engl. J. Med. 336: 1066?1071.

112. BEHR J., MAIER K., DEGENKOLB B., KROMBACH F. & VOGELMEIR C. (1997) Antioxidative and clinical effects of high dose N–acetylcysteine in fibrosing alveolitis. Adjunctive therapy to maintenance immunosuppression. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 156: 1897?1901.

113. BEREND N. (1985) Inhibition of bleomycin lung toxicity by N–acetylcysteine in the rat. Pathology 17: 108?110.

114. BERNAREGGI M., RADICE S., ROSSONI G., ORIANI G., CHIESARA E. & BERTI F. (1999) Hyperbaric oxygen increases plasma exudation in rat trachea: involvement of nitric oxide. Br. J. Pharmacol. 126: 794?800.

115. BLACKWELL T.S., BLACKWELL T.R., HOLDEN E.P., CHRISTMAN B.W. & CHRISTMAN J.W. (1996) In vivo antioxidant treatment suppresses nuclear factor–B activation and neutrophilic lung inflammation. J. Immunol. 157: 1630?1637.

116. BRADFORD M. (1976) A rapid and sensitive method for the quantitation of microgram quantities of protein utilizing the principle of protein–dye binding. Anal. Biochem. 72: 248?254.

117. BRIGELIUS R., MUCKEL C., AKERBOOM T.P.M. & SIES H. (1983) Identification and quantitation of glutathione in hepatic protein mixed disulfides and its relationships to glutathione disulfide. Biochem. Pharmacol. 32: 2529?2534.

118. CANTIN A.M., LARIVEE P. & BEGIN R.O. (1990) Extracellular glutathione suppress human lung fibroblast proliferation. Am. J. Respir. Cell Mol. Biol. 3: 79?85.

119. CLOSA D., SABATER L., FERNANDEZ CRUZ L., PRATS N., GELPI E. & ROSELLO–CATAFAU J. (1999) Activation of alveolar macrophages in lung injury associated with experimental acute pancreatitis is mediated by the liver. Ann. Surg. 229: 230?236.

120. COKER R.K. & LAURENT G.J. (1998) Pulmonary fibrosis: cytokines in the balance. Eur. Respir. J. 11: 1218?1221.

121. CORTIJO J., CERDA–NICOLAS M., SERRANO A., BIOQUE G., ESTRELA J.M., SANTANGELO F., ESTERAS A., LLOMBART–BOSCH A. & MORCILLO E.J. (2001) Attenuation by oral N–acetylcysteine of bleomycin–induced lung injury in rats. Eur. Respir. J. 17: 1228?1235.

122. COTGREAVE I.A. 1997 N–acetylcysteine: pharmacological considerations and experimental and clinical applications. (In) Antioxidants in Disease: Mechanisms and Therapy. Advances in Pharmacology (Vol. 38. ed. Sies, H. pp.) 205?227 New York, NY: Academic Press.

123. CUZZOCREA S., MAZZON E., DUGO L., SERRAINO I., CICCOLO A., CENTORRINO T., DE SARRO A. & CAPUTI A.P. (2001) Protective effects of n–acetylcysteine on lung injury and red blood cell modification induced by carrageenan in the rat. FASEB J. 15: 1187?1200.

124. DERYCKERE F. & GANNON F. (1994) A one–hour minipreparation technique for extraction of DNA–binding proteins from animal tissues. Biotechniques 16: 405.

125. ELIAS J.A., FREUNDLICH B., KERN J.A. & ROSENBLOOM J. (1990) Cytokine networks in the regulation of inflammation and fibrosis in the lung. Chest 97: 1439?1445.

126. FARUQI R.M., POPTIC E.J., FARUQI T.R., DE LA MOTTE D. & DICORLETO P.E. (1997) Distinct mechanisms for N–acetylcysteine inhibition of cytokine–induced E–selectin and VCAM–1 expression. Am. J. Physiol. 273: H817?H826.

127. FARVER C.F., RAYCHAUDHURI B., BUHROW L.T., CONNORS M.J. & THOMASSEN M.J. (1998) Constitutive NF–B levels in human alveolar macrophages from normal volunteers. Cytokine 10: 868?871.

128. FOLCH E., CLOSA D., PRATS N., GELPI E. & ROSELLO–CATAFAU J. (1998) Leukotriene generation and neutrophil infiltration after experimental acute pancreatitis. Inflammation 22: 83?93.

129. GALIS Z.S., ASANUMA K., GODIN D. & MENG X. (1998) N–acetyl–cysteine decreases the matrix–degrading capacity of macrophage–derived foam cells. New target for antioxidant therapy? Circulation 97: 2445?2453.

130. GIRI S.N. 1990 Pharmacologic perspective in pulmonary fibrosis research. (In) Focus on Pulmonary Pharmacology and Toxicology (ed. Hollinger, M.A. pp.) 19?55 Boca Raton, FL: CRC Press.

131. GIRI S.N., HYDE D.M. & SCHIEDT M.J. (1988) Effects of repeated administration of N–acetyl–L–cysteine on sulfhydryl levels of different tissues and bleomycin–induced lung fibrosis in hamsters. J. Lab. Clin. Med. 111: 715?724.

132. GON Y., HASHIMOTO S., NAKAYAMA T., MATSUMOTO K., KOURA T., TAKESHITA I. & HORIE T. (2000) N–acetyl–L–cysteine inhibits bleomycin–induced interleukin–8 secretion by bronchial epithelial cells. Respirology 5: 309?313.

133. GRECO M.J., KEMNITZER J.E., FOX J.D., CHOE J.K., KOHN J., RILEY D.J. & POIANI G.J. (1997) Polymer of proline analogue with sustained antifibrotic activity in lung fibrosis. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 155: 1391?1397.

134. GURUJEYALAKSHMI G., WANG Y. & GIRI S.N. (2000) Taurine and niacin block lung injury and fibrosis by down–regulating bleomycin–induced activation of transcription nuclear factor–B in mice. J. Exp. Pharmacol. Ther. 293: 82?90.

135. HAGIWARA S.I., ISHII Y. & KITAMURA S. (2000) Aerosolized administration of N–acetylcysteine attenuates lung fibrosis induced by bleomycin in mice. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 162: 225?231.

136. HART L.A., KRISHNAN V.L., ADCOCK I.M., BARNES P.J. & CHUNG K.F. (1998) Activation and localization of transcription factor, nuclear factor–B, in asthma. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 158: 1585?1592.

137. HAY J., SHAHZEIDI S. & LAURENT G. (1991) Mechanisms of bleomycin–induced lung damage. Arch. Toxicol. 65: 81?94.

138. HINO T., NAKAMURA H., SHIBATA Y., ABE S., KATO S. & TOMOIKE H. (1997) Elevated levels of type II soluble tumor necrosis factor receptors in the bronchoalveolar lavage fluids of patients with sarcoidosis. Lung 175: 187?193.

139. HO E., CHEN G. & BRAY T.M. (1999) Supplementation of N–acetylcysteine inhibits NF–B activation and protects against alloxan–induced diabetes in CD–1 mice. FASEB J. 13: 1845?1854.

140. ISHII Y., HIRANO K., MORISHIMA Y., MASUYAMA K., GOTO Y., NOMURA A., SAKAMOTO T., UCHIDA Y., SAGAI M. & SEKIZAWA K. (2000) Early molecular and cellular events of oxidant–induced pulmonary fibrosis in rats. Toxicol. Appl. Pharmacol. 167: 173?181.

141. JAMIESON D.D., KERR D.R. & UNSWORTH I. (1987) Interaction of N–acetylcysteine and bleomycin on hyperbaric oxygen–induced lung damage in mice. Lung 165: 239?247.

142. JOHNSTON R.B. (1984) Measurement of O2– secreted by monocytes and macrophages. Meth. Enzymol. 105: 365?369.

143. KEANE M.P., BELPERIO J.A., MOORE T.A., MOORE B.B., ARENBERG D.A., SMITH R.E., BURDICK M.D., KUNKEL S.L. & STRIETER R.M. (1999) Neuralization of the CXC chemokine, macrophage inflammatory protein–2, attenuates bleomycin–induced pulmonary fibrosis. J. Immunol. 162: 5511?5518.

144. KOLB M., MARGETTS P.J., ANTHONY D.C., PITOSSI F. & GAULDIE J. (2001) Transient expression of IL–1 induces acute lung injury and chronic repair leading to pulmonary fibrosis. J. Clin. Invest. 107: 1529?1536.

145. LAZENBY A.J., CROUCH E.C., MCDONALD J.A. & KUHN C. (1990) Remodeling of the lung in bleomycin–induced pulmonary fibrosis in the rat. Am. Rev. Respir. Dis. 142: 206?214.

146. MACNEE W. & RAHMAN I. (1995) Oxidants/antioxidants in idiopathic pulmonary fibrosis. Thorax 50: S53?S58.

147. MEYER A., BUHL R., KAMPF S. & MAGNUSSEN H. (1995) Intravenous N–acetylcysteine and lung glutathione of patients with pulmonary fibrosis and normals. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 152: 1055?1060.

148. MEYER A., BUHL R. & MAGNUSSEN H. (1994) The effect of oral N–acetylcysteine on lung glutathione levels in idiopathic pulmonary fibrosis. Eur. Respir. J. 7: 431?436.

149. PAHAN K., SHEIKH F.G., NAMBOODIRI A.M.S. & SINGH I. (1998) N–acetylcysteine inhibits induction of NO production by endotoxin or cytokine stimulated rat peritoneal macrophages, C6 glial cells and astrocytes. Free Radic. Biol. Med. 24: 39?48.

150. PAHL H.L. (1999) Activators and target genes of Rel/NF–B transcription factors. Oncogene 18: 6853?6856.

151. PIGUET P.F. (1990) Is ‘tumor necrosis factor’ the major effector of pulmonary fibrosis? Eur. Cytokine Netw. 1: 257?258.

152. PUNITHAVATHI D., VENKATESAN N. & BABU M. (2000) Curcumin inhibition of bleomycin–induced pulmonary fibrosis in rats. Br. J. Pharmacol. 131: 169?172.

153. RAHMAN I. & MACNEE W. (2000) Oxidative stress and regulation of glutathione in lung inflammation. Eur. Respir. J. 16: 534?554.

154. SCHEULE R.K., PERKINS R.C., HAMILTON R. & HOLIAN A. (1992) Bleomycin stimulation of cytokine secretion by the human alveolar macrophage. Am. J. Physiol. 262: L386?L391.

155. SERRANO–MOLLAR A., CLOSA D., CORTIJO J., MORCILLO E.J., PRATS N., GIRONELLA M., PANES J., ROSELLO–CATAFAU J. & BULBENA O. (2002) P–selectin upregulation in bleomycin induced lung injury in rats: effect of N–acetyl–L– cysteine. Thorax 57: 629?634.

156. SHAHZEIDI S., SARNSTRAND B., JEFFREY P.K., MCANULTY R.J. & LAURENT G.J. (1991) Oral N–acetylcysteine reduces bleomycin–induced collagen deposition in the lungs of mice. Eur. Respir. J. 4: 845?852.

157. SIMEONOVA P.P., TORIUMI W., KOMMINENI C., ERKAN M., MUNSON A.E., ROM W.N. & LUSTER M.I. (1997) Molecular regulation of IL–6 activation by asbestos in lung epithelial cells. Role of reactive oxygen species. J. Immunol. 159: 3921?3928.

158. SMITH R.E., STRIETER R.M., PHAN S.H., LUKACS N. & KUNKEL S.L. (1998) TNF and IL–6 mediate MIP–1 expression in bleomycin–induced lung injury. J. Leukoc. Biol. 64: 528?536.

159. STRAUSZ J., MULLER–QUERNHEIM J., STEPPLING H. & FERLINZ R. (1990) Oxygen radical production by alveolar inflammatory cells in idiopathic pulmonary fibrosis. Am. Rev. Respir. Dis. 141: 124?128.

160. SUTER P.M., SUTER S., GIRARDIN E., OUX–LOMBARD P., GRAU G.E. & DAYER J.M. (1992) High bronchoalveolar levels of tumor necrosis factor and its inhibitors, interleukin–1, interferon, and elastase, in patients with adult respiratory distress syndrome after trauma, shock, or sepsis. Am. Rev. Respir. Dis. 145: 1016?1022.

161. TAMAGAWA K., TAOOKA Y., MAEDA A., HIYAMA K., ISHIOKA S. & YAMAKIDO M. (2000) Inhibitory effects of a lecithinized superoxide dismutase on bleomycin–induced pulmonary fibrosis in mice. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 161: 1279?1284.

162. TEPEL M., VAN DER GIET M., SCHWARZFELD C., LAUFER U., LIERMANN D. & ZIDEK W. (2000) Prevention of radiographic contrast agent–induced reductions in renal function by acetylcysteine. N. Engl. J. Med. 343: 180?184.

163. TRUSH M.A., EGNER P.A. & KENSLER T.W. (1994) Myeloperoxidase as a biomarker of skin irritation and inflammation. Food Chem. Toxicol. 32: 143?147.

164. WARD H.E., NICHOLSON A. & BEREND N. (1987) Failure of N–acetylcysteine to protect the rat lung against bleomycin toxicity. Pathology 19: 358?360.

165. WOESSNER J.F. (1961) The determination of hydroxyproline in tissue and protein samples containing small proportions of this ammino acid. Arch. Biochem. Biophys. 93: 440?447.

166. YAMAZAKI Y., HOSHINO J., SEKIGUCHI T., HORI Y., MIYAUCHI S., MIZUNO S. & HORIE K. (1998) Production of superoxide and nitric oxide by alveolar macrophages in the bleomycin–induced interstitial pneumonia mice model. Jpn. J. Pharmacol. 78: 69?73.

167. ZHANG X.Y., SHIMURA S., MASUDA T., SAITOH H. & SHIRATO K. (2000) Antisense oligonucleotides to NF–B improve survival in bleomycin–induced pneumopathy of the mouse. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 162: 1561?1568.

168. ZHANG Y., LEE T.C., GUILLEMIN B., YU M. & ROM W.N. (1993) Enhanced IL–1 and tumor necrosis factor– release and messenger RNA expression in macrophages from idiopathic pulmonary fibrosis or after asbestos exposure. J. Immunol. 150: 4188?4196.