Острая гнойная патология ЛОР–органов: подходы к лечению

Бойкова Н.Э., Элькун Г.Б.

Введение

Терапия острой гнойной патологии в оториноларингологии – актуальная и не теряющая своего значения задача в связи с высоким уровнем заболеваемости и обращаемости пациентов к врачам общей практики и оториноларингологам. В связи с резистентностью штаммов микроорганизмов, служащих причиной развития данной патологии, заболевания принимают хроническое, затяжное течение, имеется риск возникновения синдрома системного воспаления (SIRS – systemic inflammatory response syndrome), а также развития тяжелых, угрожающих жизни осложнений [2–4]. Данная проблема приобретает исключительно важное значение не только для оториноларингологии, но и для медицины в целом. Пациенты, страдающие острыми воспалительными заболеваниями ЛОР–органов, нередко попадают в поле зрения семейных врачей и участковых терапевтов. Острые гнойные синуситы остаются наиболее распространенными и упорно–протекающими па­то­логическими состояниями верхних дыхательных путей, а паратонзиллярный абсцесс представляет угрозу развития смертельных осложнений, таких, в частности, как флегмона шеи и медиастинит [6,12].

В ряду острых гнойных воспалительных заболеваний ЛОР–органов особое место принадлежит острому гнойному риносинуситу. В структуре заболеваемости при ЛОР–патологии лидирующее место занимает острый синусит (5–10%). В среднем около 5–15% взрослого населения и 5% детей страдают той или иной формой острого и хронического синусита. По количеству назначаемых антибактериальных препаратов острый бактериальный синусит занимает пятое место в структуре общей гнойно–воспалительной патологии. По расчетным данным, в России острый риносинусит (ОРС) ежегодно переносят 10 млн. человек, но и эта цифра явно занижена, так как учитывает только тяжелые манифестированные формы [5,7].

Интенсивность проявлений синусита в большинстве случаев определяется вирулентностью (степенью болезнетворности) микроорганизма, вызвавшего бактериальное воспаление. В современном обществе прослеживается отчетливая тенденция к изменению спектра возбудителей заболеваний верхних дыхательных путей и увеличению резистентности микроорганизмов к антибактериальной терапии, а также возникновению атипичных, стертых форм течения заболевания на фоне вторичного иммунодефицита и развития сопутствующей грибковой инфекции. Часто грибковый риносинусит возникает как осложнение при бесконтрольном использовании антибактериальных средств. На смену традиционному стафилококку приходит другая флора: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catharrhalis. Появление антибиотикорезистентных форм микроорганизмов создает определенные трудности в правильном выборе препарата для системной антибиотикотерапии. Типичные ошибки при проведении антибактериальной терапии заключаются в неправильном выборе препарата, неверном пути введения и выборе дозы, преждевременном прекращении или нарушении схемы приема антибиотика [9,10].

В связи с широкой доступностью различных групп антибактериальных препаратов часты случаи самолечения, результатом чего становится позднее обращение к специалисту, когда заболевание уже перешло в хроническую стадию. Специалисты первичного звена (семейные врачи, участковые терапевты) нередко необоснованно назначают антибактериальные препараты, при этом возникают антибиотикорезистентные штаммы микроорганизмов, что, в свою очередь, приводит к увеличению процента хронизации острого бактериального синусита, развитию грозных осложнений, а также сложностям в назначении рациональной терапии заболевания.

Основными возбудителями острого риносинуита считаются Streptococcus pneumoniae и Haemophilus influenzae: они высеваются из пазух примерно у 70–75% больных [8,11]. Среди прочих возбудителей называют Moraxella catarrhalis, Staphilococcus aureus, Streptococ­cus pyogenes, Streptococcus viridans и др. Анаэробные бактерии выявляются при РС в 4–11% случаев, и основными из них являются анаэробные стрептококки.

Паратонзиллярные абсцессы и паратонзиллиты в структуре острых гнойных процессов в ЛОР–органах за­ни­мают особое место в связи с угрозой развития тяжелых осложнений, а также высокой частотой встречаемости антибиотикорезистентных штаммов. Это наиболее частые местные, сопряженные с хроническим тон­зил­литом заболевания. Согласно исследованиям, проведенным в МНПЦО ДЗ г. Москвы [1], количество данной патологии увеличилось почти в 3 раза: в 1966 г. количество паратонзиллярных абсцессов в структуре ЛОР–па­тологии составляло 4,2%, а в 2005 г. – 12,1%. 5,78%).

В связи с этим поиск антибактериального препарата, оптимального для включения в схемы патогенетической терапии данных заболеваний, особенно актуален [14].

Целью антимикробной терапии является эрадикация микроорганизмов с целью как уменьшения симптомов инфекции, так и предупреждения развития осложнений. Основным бактериальным агентом является b–гемолитический стрептококк группы А, наличие которого подтверждается примерно у 31% больных [13]. Среди прочих возможных возбудителей упоминают гемолитические стрептококки других групп, золотистый стафилококк, энтеробактерии, гемофильную палочку.

Многолетний опыт лечения острой гнойной воспалительной патологии ЛОР–органов свидетельствует о том, что эффективность терапии острых инфекционно–воспалительных заболеваний ЛОР–органов в значительной степени обусловлена тем, насколько своевременно и рационально проводится системная антибактериальная терапия, поскольку антибиотики относятся к этиотропным лекарственным средствам, избирательно подавляющим жизнедеятельность микробной флоры и обладающим специфичностью в отношении возбудителей инфекционных заболеваний человека [2,11].

Проблема выбора антибактериального препарата при лечении больных с острой гнойно–воспалительной патологией ЛОР–органов представляет определенные трудности из–за постоянной смены спектра возбудителей на фоне их резистентности к антибиотикам, что осложняет выработку рекомендаций по назначению лекарственного средства. В каждом конкретном случае необходимо учитывать сведения о больном и характеристику назначаемого препарата: спектр действия, биодоступность, оптимальную терапевтическую дозу и кратность введения.

Мы вынуждены констатировать, что рутинные схемы лечения не отвечают современным требованиям клинической микробиологии, поскольку не учитывают данных о природной чувствительности микроорганизмов к антибиотикам, а также приводят к развитию процессов вторичной резистентности к антибактериальным препаратам. Все это, в свою очередь, приводит к формированию и персистенции полирезистентных штаммов микроорганизмов, получивших селективные преимущества перед другими штаммами бактерий. Вследствие этого формируются затяжные острые и хронические формы патологий ЛОР–органов, устойчивые к воздействию большинства препаратов.

Для лечения острого гнойного синусита препаратами выбора являются фторхинолоны. Фторхинолоны – группа синтетических препаратов, являющихся фторированными производными 4–хинолон–3–карбоновой кислоты нескольких генераций. Мишенью этих препаратов служат ферменты гиразы, действующие на молекулу ДНК бактериальной клетки: соответственно суперспирализующие их и расплетающие комплементарно–связанные цепи, в результате чего становится невозможной репликация ДНК. Представителем данного класса препаратов является ципрофлоксацин. Нарушая функцию топоизомераз (в первую очередь ДНК–гиразы), ципрофлоксацин вызывает пространственную дестабилизацию цепей ДНК и блокирует процесс репликации генетического материала бактерий. Это системный фторхинолон с широким спектром противомикробного действия. Он оказывает бактерицидное действие на большинство грамотрицательных и грамположительных микроорганизмов, возбудителей острой гнойно–воспалительной патологии ЛОР–орга­нов. Подтверждена чувствительность in vitro таких грамположительных бактерий: Streptococcus spp. (S. pyogenes, S. agalactiae); Staphylococcus spp. (S. aureus, S. haemolyticus, S. hominis i S. saprophyticus), Bacilus anthracis. Хочется отметить высокую чувствительность к препарату энтеробактерий — E. coli, клебсиелл – Kleb­siella spp., а также Proteus mirabilis и vulgaris, что особенно важно – грамотрицательных бактерии – Aero­monas spp., Haemophilus spp., Campy­lobacter jejuni, Pseudomonas aeruginosa, Neisseria spp., Moraxella (Branhamella) catarrhalis. Препарат также активен против внутриклеточных возбудителей – Legionella pneumophila, Brucella spp., Chlamydia trachomatis, Listeria monocytogenes, Mycobacterium tuberculosis, Mycobac­terium kansasii, Mycobacterium avium–in­tra­cellulare.

Максимальная концентрация ципрофлоксацина в сы­воротке зависит от дозы и достигается через 0,5–1,8 ч после перорального приема. Пища не оказывает влияния на достижение максимальных концентраций. Биодоступность у людей составляет 56–77%. Период полувыведения – 3–4 ч. От 19 до 40% ципрофлоксацина связывается с белками сыворотки. Ципро­флоксацин выводится из организма в основном с мочой в неизмененном виде. В виде метаболитов выводится 8–20%. Частично выводится с желчью. Препарат имеет малое число противопоказаний для приема, среди которых повышенная чувствительность к препарату или другим хинолонам, беременность и кормление грудью. Не рекомендуется применение ципрофлоксацина у детей и подростков в период роста из–за недостаточного количества исследований в этой области, так как в доклинических исследованиях у молодых животных были отмечены поражения суставного хряща (изъязвления и т.д.). Применение препарата в данном возрасте допускается только в тех случаях, когда преимущества его применения превышают возможный риск развития нежелательных реакций.

Побочные эффекты при приеме ципрофлоксацина встречаются довольно редко и связаны с возможным развитием дисбиотических изменений в кишечнике, а также фотосенсибилизацией и кожными реакциями гиперчувствительности. Продолжительность лечения ципрофлоксацином зависит от тяжести заболевания, а также от клинического состояния и данных динамического бактериологического мониторинга. Прием препарата можно сочетать с местными лекарственными формами ципрофлоксацина при транстимпанальном введении.

В нашей клинике для оценки эффективности и безо­пасности ципрофлоксацина (Ципринол (КРКА) при острых воспалительных заболеваниях ЛОР–органов (острый риносинуит, паратонзиллярный абсцесс (ПА) было проведено исследование, задачами которого стали:

• оценка эффективности применения препарата «Ципринол» (КРКА) в дозировке 500 мг для лечения пациентов с ОРС, ПА;

• оценка безопасности препарата Ципринол в дозировке 500 мг на основании анализа частоты, тяжести и выраженности нежелательных явлений, связанных с приемом препарата.

Материал и методы

В ЛОР–клинике ГКБ № 67 ДЗ г. Москвы проведено обследование и лечение следующих групп пациентов: 30 пациентов с ОРС, 30 пациентов с паратонзиллитом и паратонзиллярным абсцессом. Пациенты с ОРС получали препарат в течение 7 суток, пациенты с паратонзиллитом и паратонзиллярным абсцессом 5 суток.

Критерии включения – характерная клиническая картина заболевания, отсутствие предыдущей антибактериальной терапии, возраст пациентов старше 18 лет.

Из исследования исключались пациенты с подозрением на грибковое поражение, беременные и кормящие женщины, заведомо некомплаентные больные. Наличие у пациента сахарного диабета также заставило нас отказаться от включения в группу исследования данных пациентов в связи с имеющимися данными о том, что действие пероральных гипогликемизирующих препаратов (глибенкламид) может усилиться и вызвать гипогликемию.

После завершения обследования (жалобы больного, сбор анамнеза, рентгенография околоносовых па­зух, пункции верхнечелюстных пазух с бактериологическим исследованием патологического отделяемого, клинический анализ крови, фарингоскопия) всем больным назначали препарат «Ципринол» (КРКА) внутрь по 500 мг 2 раза в сутки в течение 7 дней.

Определение эффективности применения «Ципри­нол» проводили путем анализа регресса симптомов синусита, динамики клинической и рентгенологической картины (1–е и 7–е сутки после начала антибактериальной терапии), результатов повторной пункции верхнечелюстной пазухи у больных острым гнойным синуситом (7–й день терапии) с бактериологическим исследованием отделяемого (либо промывных вод), изменения показателей клинического анализа крови (7–й день терапии).

Безопасность «Ципринола» оценивалась на основании анализа частоты и выраженности нежелательных явлений, наблюдаемых у больных во время проведения исследования.

Среди пациентов с острым гнойным синуситом преобладали лица работоспособного возраста (20–39 лет) – 17 человек (56,7%); соотношение мужчин и женщин было 1:1. Большинство (60%) составили больные со среднетяжелой степенью ОГС, в 70% случаев отмечалось поражение нескольких пазух (обе верхнечелюстные, верхнечелюстная и клетки решетчатого лабиринта). После лечения (на 4–й день после завершения терапии) у 67% пациентов отмечалась пневматизация верхнечелюстных пазухи, у 33% пациентов сохранялось умеренное пристеночное утолщение слизистой оболочки пораженной пазухи (улучшение).

В результате анализа данных бактериологического исследования пунктата отмечено, что высеянные в 60% штаммы S. Pneumoniae и в 18% H. Influenzae к 7–м суткам анализа содержимого повторной пункции не обнаруживались – мазки были стерильными.

Больных с паратонзиллярным абсцессом было также 30 человек, в работоспособном возрасте (20–60 лет) – 22 человека (73%). У 2/3 пациентов был поставлен диагноз паратонзиллярного абсцесса и у 1/3 – паратонзиллита.

Результаты

При лечении пациентов с острым гнойным синуситом отмечено, что на 5–е сутки симптомы синусита полностью отсутствовали у 72% пациентов, у 28% пациентов сохранялась умеренная заложенность носа; к окончанию курса лечения (7 суток) – 92% полностью излечены (по данным как клинической, так и бактериологической картины). Средние сроки клинического излечения составили 5,6 дней. Нормализация температуры тела наблюдалась в среднем через 3 дня после начала приема препарата. Эрадикация основных возбудителей S. pneumoniae, H. Influenzae, S. pyogenes к 7–м суткам (контрольная пункция верхнечелюстных пазух) наступила у всех 30 пациентов.

Переносимость препарата «Ципринол» у всех 30 больных была хорошей – каких–либо аллергических реакций или нежелательных явлений не наблюдали.

При антибактериальной терапии препаратом «Ципринол» пациентов с паратонзиллитом и паратонзиллярным абсцессом положительная динамика отме­чалась на третьи сутки использования препарата, выраженное уменьшение отека, болевого синдрома, нормализация температуры тела – на 3–и сутки после начала приема препарата, нормализация клинической карти­ны – в среднем через 3,8 суток после начала лечения. Побочных эффектов и нежелательных явлений и в этой группе больных не отмечали.

Выводы

Таким образом, при оценке эффективности препарата «Ципринол» 500 мг получены следующие данные: клиническая эффективность препарата при лечении острого синусита составила в среднем 92%, бактериологическая эффективность – 100%. Препарат «Ципри­нол» характеризуется хорошей переносимостью, побочных явлений отмечено не было. С учетом результатов проведенного исследования препарат «Ципринол» (КРКА) можно рекомендовать в дозе 500 мг 2 раза в сутки в течение 7 дней в качестве средства терапии острого гнойного синусита. Препарат хорошо зарекомендовал себя в лечении паратонзиллита и паратонзиллярного абсцесса (курс лечения 5 суток).

Литература

1. Волошина И.А.Обоснование применения антибактериальной терапии при лечении хронического тонзиллита и паратонзиллярного абсцесса// РМЖ. – 2007 г. – № 18. – С.17–20.

2. Дворецкий Л.И., Яковлев С.В. Ошибки в антибактериальной терапии инфекций дыхательных путей в амбулаторной практике. Лечащий врач, 2003, №8, с. 48–54.

3. Крюков А.И., Жуховицкий В.Г. Гнойно–воспалительные заболевания уха, горла, носа и верхних дыхательных путей: актуальность проблемы и пути решения. Вестн. оторинолар., 2004, №1, С. 3–13.

4. Лопатин А.С. Острые воспалительные заболевания околоносовых пазух. Справочник поликлинического врача – 2002; №1, С. 29–32.

5. Лопатин А.С. Принципы лечения острых и хронических синуситов. Фармакотерапия болезней уха, горла и носа с позиций доказательной медицины. Лекционный образовательный курс. Москва, 2006, с. 15–23.

6. Морозова С.В. Лечение острых инфекций верхних дыхательных путей РМЖ. 2005, т.13, №26 (250), с. 1748–1751.

7. Страчунский Л.С., Каманин Е.И., Тарасов А.А. Влияние антибиотикорезистентности на выбор антимикробных препаратов в оториноларингологии. Consilium Medicum 2002: 3, №8: 352–357.

8. Тарасов А.А. Особенности клинической картины и обоснование выбора антибиотиков при остром бактериальном синусите различной этиологии. Автореф. дис. канд. мед. наук. Смоленск, 2003. – 15 с.

9. Федеральное руководство по использованию лекарственных средств (формулярная система) Под ред. Чучалина А.Г., Белоусова Ю.Б., Яснецова В.В., Выпуск VII, Москва, 2006, с. 659–667.

10. Antimicrobial Treatment Guidelines for Acute Bacterial Rhinosinusitis / Sinus and Allergy Partnership. Otolaryngol. Head Neck Surg 2000; 123, N1, Part 2: S 1– S 32.

11. van Buchem FL, Knottnerus JA, Schrijnemaekers VJ, Peeters MF. Primary–care–based randomised placebo–controlled trial of antibiotic treatment in acute maxillary sinusitis. Lancet 1997; 349: 683–687.

12. Dagnelie CF. Sore Throat in General Practice. A Diagnostic and Therapeutic Study. Thesis. Rotterdam, 1994.

13. Ludwig E., Thege M.K., Arr M., Kovacs G.Resistance of some selected pathogens to antimicrobials in Hungary International Journal of Antimicrobial Agents, Volume 6, Number 2, December 1995 , pp. 99–102(4).

14. Muhin O.O., Dzublik O.Ya., Nedlinska N.M. et al. Fluoroquinolones in clinical practice / // Ukr. J. Chemotherapy.– 2001.– N 1.– P. 27–31.

15. Principles of appropriate antibiotic use for acute pharyngitis in adults: Background. Ann Emerg Med 2001; 37: 711–719.