Проблемы химиопрофилактики туберкулеза

Моисеева О.В.

В условиях ухудшения эпидемической ситуации по туберкулезу у детей из групп риска эффективным методом его предупреждения продолжает оставаться химиопрофилактика (ХП) [35].

Однако некоторые авторы в настоящее время считают, что ХП неполноценна и ее низкая эффективность вследствие неконтролируемости сопровождается развитием лекарственной устойчивости (ЛУ) и рецидивами туберкулеза [12,30].

Необходимо отметить, что эффективность химиотерапии зависит от своевременности выявления первичного инфицирования [4]. При этом максимальное внимание должно быть уделено группам риска по инфицированию и заболеванию туберкулезом [14].

Некоторые авторы выделяют следующие факторы риска: неблагоприятные условия жизни, многодетность, низкий прожиточный минимум в семье, отсутствие необходимой жилплощади, плохое питание, изменения иммунного статуса, наличие сопутствующих заболеваний, давнее инфицирование [2].

Большое значение для снижения заболеваемости контактных лиц имеет изоляция ребенка и подростка из очага туберкулезной инфекции, желательно в детское учреждение санаторного типа [8].

На время проведения химиопрофилактики в общеобразовательных и профессиональных учебных заведениях необходимо решить вопрос об организации бесплатных обедов для детей и подростков [16].

Ряд авторов советуют наблюдать контактных по ту­бер­кулезу лиц и проводить им ХП в течение 2–5 лет после прекращения контакта, так как именно в этот период возможно развитие заболевания туберкулезом [5,17,19].

Детям с виражом без явлений интоксикации ХП проводится однократно 3 месяца [20]. Туберкулино­по­ло­жительным детям, переболевшим детскими инфекциями и острыми респираторными вирусными инфекциями, ХП проводится 2 месяца [34]. Детям с гиперпробами ХП проводится 3 месяца, доза изониазида при этом составляет 5–8 мг/кг массы тела в сутки [37].

В методических указаниях (2002) рекомендуется дифференцированный подход к профилактическому лечению детей из групп риска по туберкулезу. На дифференцированный подход к проведению ХП указывали и другие исследователи. Превентивная терапия в таких случаях должна проводиться двумя противотуберкулезными препаратами в условиях детских специальных учреждений [24].

При отсутствии факторов риска амбулаторно назначают изониазид, фтивазид, метазид на 3 месяца, санаторное лечение 3 месяца, когда есть неспецифические факторы риска, санаторное или стационарное лечение в течение 3–6 месяцев, когда наблюдается сочетание неспецифических и специфических факторов риска [31].

Удовлетворительное состояние и отсутствие основного заболевания свидетельствуют об эффективности проводимых профилактических мероприятий [5].

Некоторые авторы рекомендуют определять цитокиновый профиль организма для назначения определенных режимов ХП и определения эффективности проводимого превентивного лечения [1].

Критерием эффективности химиопрофилактики является снижение туберкулиновой чувствительности, отсутствие заболевания туберкулезом в течение двух лет после проведения курса превентивного лечения, исчезновение клинико–лабораторных признаков туберкулезной инфекции и восстановление функциональных возможностей ребенка и подростка [28].

Однако неэффективность ХП у детей с изменением туберкулиновой чувствительности можно объяснить тем, что при взятии на учет в противотуберкулезный диспансер в группы риска у них уже имелся активный туберкулез, который не был диагностирован [27,29].

У детей из контактов с больными, выделяющими устойчивые микобактерии туберкулеза к препаратам гидразидов изоникотиновой кислоты, эффективность химиопрофилактики составила 21,4%, что привело к выводу о необходимости проведения ХП пиразинамидом и тиозамидом [22].

Большинство исследователей считают, что первый год после инфицирования является ответственным этапом, который определяет дальнейшее течение и профилактическое лечение туберкулезной инфекции. В доступной литературе есть данные об эффективном использовании ХП и лазерной терапии для воздействия на биологически активные точки и их влияние на клеточный иммунитет [25].

Доказана эффективность ХП интермиттирующим методом 3 раза в неделю [33].

Высокая частота нарастания туберкулиновой чувствительности, стойкие гиперпробы после курса ХП у детей из очагов лекарственно–устойчивого (ЛУ) туберкулеза, неблагоприятное течение заболевания у детей из этой категории очагов позволяют сделать вывод о низкой эффективности ее стандартных режимов [32].

По данным других авторов, у 89,8% проводится не­эффективная ХП, что связано со сниженной дозой или недостаточностью сроков профилактического лечения, с нерегулярным прие­мом препаратов, прерыванием курса лечения, ис­поль­зованием препаратов основного ряда, проведением только одного курса ХП вместо показанных нескольких. Проведение ХП детям и подросткам из очагов туберкулезной инфекции без учета спектра устойчивости МБТ к противотуберкулезным препаратам (ПТП) у источников инфекции приводит к такой же частоте заболевания контактных, как и при отсутствии превентивного лечения [36].

Вместе с тем наибольшие трудности при проведении химиопрофилактики возникают при проведении у здоровых лиц. Сплошную химиопрофилактику некоторые авторы считают бесперспективной (на что в свое время указывали А.Е. Рабухин и Н.А. Шмелев), так как нет осознанного отношения населения к этому виду профилактики [13,24].

Но уже в 1969 году И.П. Парфенова и соавт. показали ряд нерешенных вопросов ХП. Прежде всего это четкие показания для ее проведения, взаимосвязь ХП и вакцинации, наиболее эффективные препараты, их оптимальные дозы, сроки, отдаленные результаты. Авторы утверждали, что здоровым лицам ХП не показана [3,28].

Между тем до настоящего времени не разработана методика профилактической работы среди детей и подростков, инфицированных ЛУ микобактериями туберкулеза. ХП среди них проводится по стандартной схеме одним из препаратов гидразидов изоникотиновой кислоты. В связи с этим необходим пересмотр режимов превентивного лечения [21,38].

Для определения эффективности ХП можно использовать такой критерий, как иммуноферментный анализ, поскольку в случае эффективной ХП уровень противотуберкулезных антител снижается в 1,4 раза [40].

Ряд авторов показали, что у детей и подростков с виражом, получивших ХП в санаторных условиях, чувствительность к туберкулину снижалась в 2,4 раза чаще, чем у получивших ее амбулаторно. Поэтому рекомендовалось шире использовать санатории для ХП [12,15,39].

Некоторые авторы показали, что обязательная ХП в течение 3 месяцев в условии санатория должна проводиться детям, у которых имеется более двух факторов риска (препубертатный возраст, женский пол, дефекты вакцинации, нерегулярная туберкулинодиагностика, ту­беркулезный контакт с бактериовыделителем, источником инфекции, имеющим остаточные посттуберкулезные изменения, гиперпробы, отсутствие ХП, наличие хронических очагов инфекции, отягощенный генеалогический анамнез, неблагоприятный социальный фактор) [6,18,23].

Подросткам из VI группы диспансерного наблюдения авторы рекомендуют интермиттирующую ХП в течение 1 года наблюдения, особенно при наличии отягощающих факторов. Данный вид оптимизации ХП позволил снизить затраты на ХП в 1,5 раза, что было доказано расчетами экономической эффективности [26].

Методика проведения ХП у детей из очагов небактериовыделителей до настоящего времени не разработана. Ранее считалось, что в этих случаях достаточно 1 курса ХП интермиттирующим методом [10].

Установлено, что некачественным проведением превентивной ХП считаются: низкие дозы противотуберкулезных препаратов и/или сроков профилактического лечения, нерегулярный прием, прерывание курса лечения, использование 1 противотуберкулезного препарата, проведение однократного курса, использование препаратов, к которым имелась ЛУ у источника инфекции. Анализ показал, что в 89,7% случаев проводилась неадекватная ХП без учета ЛУ микобактерий туберкулеза источника инфекции [7,9,11].

Таким образом, в современных условиях необходимо более глубокое изучение проблемы обоснования дифференциального подхода к проведению противотуберкулезных мероприятий у детей различных групп риска. Современная ХП неэффективна в очагах туберкулеза, особенно отягощенных ЛУ.

Литература

1. Аксенова В.А. // Химиотерапия туберкулеза : сб. науч. тр. НИИФП. – М., 2000. – С. 16–17.

2. Аксенова В.А., Мейснер А.Ф. Туберкулез у детей в России на рубеже XXI века // Педиатрия. – 2002. – №5. – С. 4–7.

3. Аксенова В.А., Лугинова Е.Ф. Лекарственно–резистентный туберкулез у детей и подростков // Пробл. туб. – 2003. – №1. – С. 25–28.

4. Бурухина Л.В. // Здоровье и образование : матер. II всероссийской науч. – практ. конф. – Пермь, 2004. – С. 23–26.

5. Бутыльченко О.В. // IV съезд научно–медицинской ассоциации фтизиатров : тезисы докл. – Йошкар–Ола–М., 1999. – С. 135.

6. Вязьмина Л.Н. Эффективность контролируемой химиопрофилактики у детей с высоким риском заболевания туберкулезом // Пробл. туб. – 1980. – №10. – С.12.

7. Газизуллина Р.В., Данилова В.В. Эпидемиологическая ситуация по туберкулезу в Удмуртской Республике за 2006 год // Мед. вестник. – 2007. – №1. – С. 2.

8. Ганиев К.Г., Бутыльченко О.В. Оптимизация химиопрофилактики у подростков // Пробл. туб. – 1992. – №5. – С. 6–9.

9. Гришко А.Н. Медико–социальные аспекты профилактики туберкулеза в условиях многомиллионного города // Пробл. туб. – 1994. – №3. – С.13–16.

10. Державин В.И. Усовершенствование диспансеризации и химиопрофилактики лиц высокого риска рецидива и заболевания туберкулеза легких: автореф. дис…. канд. мед. наук. – М., 1983. – 24 с.

11. Дорошенкова А.Е. // Актуальные вопросы выявления, диагностики и лечения внелегочного туберкулеза : научные труды. всероссийской науч.–практ. конф.– СПб., 2006. – С. 264–265.

12. Дробот Н.Н. // IV съезд научно–медицинской ассоциации фтизиатров : тез. докл. – Йошкар–Ола–М., 1999. – С. 52.

13. Калечиц О.М., Богомазова А.В. Организация работы противотуберкулезного диспансера в современных социально–экономических и экологических условиях // Пробл. туб. – 1994. – №2. – С. 6–8.

14. Карабач С.С. Влияние химиопрофилактики на заболеваемость лиц, перенесших туберкулез // Пробл. туб. – 1977. – №12. – С. 8–11.

15. Касарда В.В. О путях снижения заболеваемости детей туберкулезом // Пробл. туб. – 1972. – №5. – С. 4.

16. Касарда В.В. Наблюдение за лицами, находившимися в детском и подростковом возрасте в семейно–бытовом контакте с больным туберкулезом // Пробл. туб. – 1988. – №12. – С. 8–11.

17. Коркина И.В., Пермякова З.А. Повышение эффективности профилактических мероприятий в очагах туберкулезной инфекции // Пробл. туб. – 1988. – №7. – С. 68–71.

18. Кривошеева Ж.И. Совершенствование химиопрофилактики туберкулеза у детей из очагов туберкулезной инфекции // Белорус. мед. журнал. – 2006. – №3. – С. 14–15.

19. Круганов М.Д. Опыт химиопрофилактики среди насления ненецкого национального округа Архангельской области : автореф. дис…. канд. мед. наук. – М., 1983. – 24 с.

20. Лебедева Л.В., Каневская С.С., Гребенкина А.И. О профилактике туберкулеза у детей, рожденных в условиях контакта с больными // Пробл. туб. – 1970. – №12. – С. 1–5.

21. Медников Б.Л. Лекарственная устойчивость у Mycobacterium tuberculosis // Пульмонология. – 2005. – №2. – С. 5–9.

22. Митинская Л.А. Новые технологии при профилактике, выявлении, диагностике и лечении туберкулеза у детей // Пробл. туб. – 2003. – №1. – С. 19–25.

23. Мурриев А. Особенности проявления туберкулезной инфекции и оптимизации химиопрофилактики у детей из контактов в многодетных семьях: автореф. дис. … канд. мед. наук. – М., 1989. – 23 с.

24. Нечаева О.Б. Попкова Г.Г., Попович В.К. Организация лечебно–профилактических мероприятий по предупреждению заболеваемости туберкулезом детей и подростков в Свердловской области //Здравоохранение. – 2002. – №12. – С. 29–37.

25. Носкова О.М. // Новые технологии в диагностике и лечении туберкулеза различных органов и систем : науч. труды и матер. Всероссийской конференции. – СПб, 1998. – Т.II. – С. 15–16.

26. Овсянкина Е.С., Касинцева О.В. Эффективность превентивной химиотерапии у детей и подростков из очагов бактериовыделения туберкулезной инфекции // Пробл. туб. и бол. легких. – 2006. – №1. – С. 3–6.

27. Павлов В.А. // Мониторинг, выявление, диагностика, лечение туберкулеза : матер. науч. – практ. конференции Уральского НИИ фтизиопульмонологии, 14 апреля 2004 года. – Екатеринбург, 2004. – С. 172–178.

28. Парфенова И.П., Тригуб Н.И. Ближайшие и отдаленные результаты химиопрофилактики у детей и подростков из очагов туберкулезной инфекции // Пробл. туб. – 1969. – №2. – С.11–15.

29. Пахитонова М.П. Клиника, терапия и профилактика туберкулеза у детей. – М., 1952. – С. 21.

30. Перельман, М.И. Ситуация с туберкулезом в России и выполнение федеральной программы по борьбе с ним // Пробл. туб. и бол. легких. – 2001.– №8. – С. 3–6.

31. Пятрашкайте Л.Ю. Инфицированность туберкулезом и совершенствование некоторых профилактических мероприятий среди подростков: автореф. дис. … канд. мед. наук. – Вильнюс, 1990. – 21 с.

32. Смердин С.В., Копылова И.Ф., Ефимова И.В. Роль семейных и внесемейных контактов в заболеваемости детей туберкулезом // Пробл. туб. и бол. легких. – 2007. – №3. – С. 12–14.

33. Степанов Г.А. // IV съезд научно–медицинской ассоциации фтизиатров : тез. докл. – Йошкар–Ола–М., 1999. – С. 42.

34. Убайдуллаев А.М. // Актуальные проблемы туберкулеза и болезней легких : матер. науч. сессии, посвященной 85–летию ЦНИИТ РАМН. – М., 2006. – С. 148–150.

35. Фирсова В.А., Овсянкина Е.С., Янчевская А.А. Совершенствование химиотерапии первичных форм туберкулеза легких у подростков // Пробл. туб. – 1990. – №11. – С. 21–23.

36. Флетчер И.Н., Жебуртович Н.В. Новые подходы к диагностике и профилактике детского туберкулеза // Пробл. туб. и бол. легких. – 2002. – №4. – С. 3–5.

37. Химиопрофилактика туберкулеза // Методическое письмо №10–87/14–143 от 30.05.1962.

38. Шепелева Л.П. Новые подходы к обследованию детей и подростков, состоящих на учете в ПТД : автореф. дис. … канд. мед. наук. – М., 1997. – 23 с.

39. Щербакова Н.В. Эпидемиологическая характеристика истинных и некоторых факторов передачи туберкулезной инфекции в условиях крупного промышленного города : автореф. дис…. канд. мед. наук. – Горький, 1976. – 16 с.

40. Яковлев Н.И. Первичное инфицирование микобактериями туберкулеза детей и подростков // Пробл. туб. – 1994. – №6. – С. 10–12.