Профилактика витаминодефицита в перинатальном периоде

Серов В.Н., Твердикова М.А., Тютюнник В.Л.

Эпидемиологические исследования в Российской Федерации свидетельствуют об отрицательном демографическом балансе, нарушении репродуктивного здоровья женщин, болезней обмена веществ. В этом плане особую настороженность вызывает выявленная у большей части населения поливитаминная недостаточность, формирующая преморбидный фон, приводящий к снижению толерантности к болезнетворным агентам, к повышению риска развития различных патологических процессов [2,3].

Очевидно, что в основе проблем, связанных с ухудшающимся здоровьем человека, лежат не только медицинские, но прежде всего социально–экономические причины, среди которых существенное место занимает нарушение рациональной системы питания населения страны в течение многих поколений. Установлено, что даже сбалансированный рацион питания является дефицитным по основным витаминам на 20–30% [2,16,22].

Недостаточная обеспеченность и/или несбалансированное потребление жизненно важных микронутриентов являются факторами постоянного отрицательного воздействия на здоровье, рост, развитие и формирование органов и системогенеза во все возрастные периоды. Несбалансированное питание и, в частности, витаминодефицитные состояния рассматриваются ВОЗ, как проблема голодания, и связываются с уровнем заболеваемости и смертности. Массовые обследования, регулярно проводимые лабораторией витаминов и минеральных веществ Института питания Российской академии медицинских наук, свидетельствуют о широком распространении скрытых форм витаминной недостаточности – так называемых гиповитаминозов. При этих состояниях человек получает минимальные количества витаминов, достаточные, чтобы не развился тяжелый гиповитаминоз, но совершенно недостаточные для полноценного, оптимального осуществления жизненных процессов [1,2].

Данные статистических исследований последнего десятилетия свидетельствуют о том, что у большей части населения России отмечается поливитаминная и минеральная недостаточность. В зависимости от региона дефицит витаминов и минералов колеблется у детей от 14 до 50%, у беременных – от 40 до 77% [3,4,10]. В наибольшей степени подвержены риску развития микронутриентной недостаточности дети в критические периоды роста и развития, беременные и кормящие женщины. Даже при самом полноценном и сбалансированном питании, рацион продуктов, адекватный энергозатратам беременной, не в состоянии обеспечить все возрастающие потребности организма необходимым количеством витаминов, так как потери витаминов при хранении, тепловой обработке составляют от 30 до 90%. Именно витамины, минералы и микроэлементы способствуют изменению размеров и функциональной активности органов и систем матери во время беременности, нормальному формированию плаценты и развитию плода [2,4,9,21].

Большинство физиологических процессов не может протекать без взаимодействия витаминов и минеральных веществ, так как большинство витаминов является коферментами, ускоряющими ферментативную реакцию, составляя небелковую часть ферментов, а макро– и микроэлементы наряду с ролью кофакторов могут являться активным центром ферментов. В организме тесно взаимосвязано действие различных витаминов и минералов. Кроме того, в настоящее время редко имеется дефицит одного витамина, чаще в этот процесс их вовлекается несколько. Недостаток одного витамина влечет за собой нарушение эффекта другого. При беременности обмен минеральных веществ и витаминов значительно усложняется, так как возникает новая система – фетоплацентарный комплекс. Каждая часть этой системы (плод, плацента, околоплодные оболочки и воды) принимает активное участие в этом процессе. При беременности и кормлении грудью потребность в витаминах и минеральных веществах возрастает в 2–4 раза. Увеличивают эту потребность также неблагоприятные экологические воздействия, курение, алкоголизм. Повышается необходимость в витаминах и минералах при заболеваниях желудочно–кишечного тракта и печени, длительно протекающих болезнях, антибактериальной терапии и т.д. [4,10,20,23,28].

Целесообразность использования витаминно–ми­не­ральных биологических комплексов не вызывает сомнений. Современные технологии создания этих препаратов не допускают химического взаимодействия компонентов внутри таблетки. А строгий контроль фирмы–производителя и санитарно–эпидемиологический надзор государственных органов обеспечивают качество и чистоту этих композиций [2]. Таким образом, при различных физиологических (в том числе в период беременности) и патологических состояниях обоснована необходимость применения витаминно–минеральных комплексов, включающих в себя максимальное количество компонентов. Боль-шинство витаминов участвуют в метаболизме в качестве коферментов, некоторые из них являются предшественниками гормонов (витамины А и D) или антиоксидантами (витамины С и Е). Соответственно недостаток витаминов обусловливает нарушение обменных процессов, иммунной реактивности, роста и регенерации тканей, репродуктивной функции и т.д. Диагностика этих состояний, как правило, затруднена в связи с отсутствием патогномоничной клинической картины полигиповитаминоза и наличием сочетания с патологией внутренних органов, симптомы которой занимают ведущее место [5,8,12,17,26].

Единственным источником энергии для человека и животных служит пища. Она необходима для создания живой ткани и ее обновления, для поддержания энергетического баланса организма. В тканях основным источником энергии являются процессы окисления сложных органических веществ (белков, жиров и углеводов) до неорганических и простых органических соединений (воды, углекислоты, мочевины), обладающих небольшими запасами свободной энергии.

Наряду с окислением происходит и процесс восстановления веществ. Существует единый окислитель­но–восстановительный процесс, который вырабатывает энергию и связан с синтезом молекулы АТФ, являющейся аккумулятором химической энергии.

Окислительно–восстановительные процессы в значительной степени обеспечиваются свободнорадикальным окислением (СРО). При нормально протекающих физиологических процессах реакции СРО идут на низком уровне и обеспечивают ряд важнейших процессов в организме. Так, в результате атаки СРО из полиненасыщенной арахидоновой кислоты образуются простагландины и их производные или лейкотриены – медиаторы воспалительных реакций.

Важной особенностью свободных радикалов кислорода является способность их инициировать цепные реакции окисления субстратов. Наиболее изученными являются реакции СРО липидов – перекисное окисление липидов (ПОЛ).

В тканях постоянно в зависимости от ситуации под влиянием ферментов происходят взаимопревращения свободных радикалов кислорода как в менее, так и в более агрессивные формы. В этих процессах активно задействованы также представители антиоксидантной системы.

Антиоксидантная система (АОС) – это сложная многокомпонентная система, обеспечивающая связывание и рекомбинацию радикалов, предупреждение и разрушение перекисей. Она состоит из неферментативного и ферментативного звеньев. Неферментативное звено АОС представлено водо– и жирорастворимыми антиоксидантами. К водорастворимым компонентам относятся низкомолекулярная небелковая тиодисульфидная система на основании глутатиона и частично эрготонина, а также аскорбатная окислительно–восстановительная система. Жирорастворимые антиоксиданты: витамин Е (альфа–токоферол), флаваноиды (витамины группы Р, полифенолы – убихинон, витамины А и К, стероидные гормоны). Эти вещества являются либо «ловушками» свободных радикалов, либо разрушают перекисные соединения. Ферментативное звено АОС включает ферменты, которые ингибируют процессы СРО как на стадии свободных радикалов, так и на стадии образования перекисей. К ним относятся такие ферменты, как супероксиддисмутаза, каталаза, глутатионпоксидаза, глутатионредуктаза и др. [6,20,21,23,27].

Для терапевтического воздействия на ключевые звенья метаболизма обязательным является использование комплекса витаминов группы В.

Известно, что тиамин (витамин В1), никотинамид (витамин РР), рибофлавин (витамин В2), пиридоксин (витамин В6) участвуют в метаболизме аминокислот, углеводов, жиров, в синтезе РНК/ДНК, гемоглобина, ацетилхолина, нейротрансмиттеров, обеспечивают функционирование окислительно–восстановительных реакций.

Пантотеновая кислота (В5) необходима для синтеза гормонов, желчных кислот, холистерола, для поддержания нормальной работы нервных клеток и обеспечения детоксикационных процессов в организме, цианокобаламин (витамин В12) – для синтеза миелина, нуклеиновых кислот и эритроцитов.

Широко распространены исследования, посвященные изучению роли фолиевой кислоты в патогенезе сосудистых нарушений вне и во время беременности. Недостаток фолиевой кислоты во время беременности может привести к преждевременным родам, послеродовым кровотечениям, патологии новорожденных: расщеплению позвоночника, дефектам мозговой оболочки; анэнцефалии (частичное или полное отсутствие головного мозга); тромбозу и атеросклеротическим изменениям в плаценте. В США ежегодно из 1000 новорожденных детей один ребенок рождается с анэнцефалией, и один из 4000 погибает от этой патологии (выкидыш). В России недоразвитие мозга, как следствие гиповитаминоза фолиевой кислоты, отмечается чаще – 4,5 на 1000, а смертность плода – 2% общей смертности [10,18,19,24,28].

При рассмотрении макродисэлементозов можно констатировать, что недостаток натрия (Na) сопровождается гипонатриемией и дисфункцией ЦНС, а калия (К) – гипокалиемией, нарушениями проведения нервных импульсов, снабжения головного мозга кислородом, мышечной сократимости и др. (включая специфические изменения на ЭКГ, нефропатию с нарушением концентрационной функции почек и полиурией, вторичную полидипсию и т.д.). Дефицит кальция (Са) приводит к кальциопеническим состояниям, магния (Mg) – к нарушениям со стороны сердечно–сосудистой системы и гипомагниемическим судорогам, а также предрасполагает к повышенной подверженности стрессам, синдрому хронической усталости и головным болям [12–14,26,29].

Дефицит микроэлементов встречается не с меньшей частотой, чем недостаточность минеральных веществ, относящихся к макроэлементам. Хорошо известно, что у детей йодная недостаточность способна приводить к задержке нервно–психического развития и снижению работоспособности, а длительный период дефицита йода (I) в детском возрасте вызывает развитие специфического кретинизма [3].

Недостаточное поступление в организм меди (Cu) сопровождается не только признаками анемии, лейкопении и костной деминерализации, но и снижением показателей иммунного статуса, а также нарушениями формирования коллагена [2,26].

Недостаточное потребление железа (Fe) – причина снижения уровня иммунной резистентности; выраженный дефицит Fe проявляется гипохромной анемией, мышечной слабостью, нарушениями вкуса и обоняния, патологическими изменениями структуры волос и ногтей, а также ухудшением сна. Имеются данные о нарушениях психомоторного и интеллектуального развития при недостатке Fe у детей грудного и раннего возраста [13,14,24,25].

При дефиците марганца (Mn) отмечаются недомогание, похудание, тошнота и/или рвота, замедление роста волос (с изменением их структуры и окраски), иногда возникает транзиторный дерматит [2,26].

Несмотря на трудности в определении содержания цинка в организме, с использованием вероятностного подхода было установлено, что около 82% беременных женщин в мире испытывают цинковую недостаточность. Во время двух последних триместров беременности женщина должна получать 3 мг элементарного цинка в сутки, что соответствует приему 15 мг цинка в сутки, учитывая его 20% биодоступность. Медианный уровень поступления цинка с пищей в 8–14 мг/сут. был описан у беременных женщин в развитых странах, в то время как в исследованиях, проведенных в развивающихся странах, уровень потребления цинка составил 6,2–7 мг в день. Как видно, эти цифры сильно отличаются от рекомендованного уровня потребления для беременных женщин, что подтверждает гипотезу о широком распространении цинковой недостаточности среди беременных, особенно в развивающихся странах [1,2,4,26].

Нарушения метаболизма цинка, так же как и цинковая недостаточность, могут иметь серьезные последствия, проявляющиеся во время беременности и сказывающиеся на росте плода и новорожденных.

Содержание цинка в организме матери может оказывать непосредственное воздействие на рост плода и вес младенцев при рождении. Умеренная недостаточность цинка ассоциируется с осложнениями во время родов и родовой деятельности, что, в свою очередь, может приводить к нежелательному исходу беременности. Кроме того, содержание цинка в организме матери во время беременности оказывает влияние на рост младенцев и уровень заболеваемости детей в младенческом возрасте.

В ряде исследований было показано, что недостаток цинка ассоциируется с возникновением таких осложнений беременности, как удлинение родов, послеродовые кровотечения, спонтанные аборты, развитие врожденных дефектов.

Недостаток цинка может оказаться тератогенным и вызывать развитие дефектов нервной трубки плода. Единственным источником цинка для плода является организм матери. Особенно высок риск развития цинковой недостаточности у недоношенных детей.

Другие элементы (в частности, Mg) также обладают важными доказанными физиологическими функциями, вследствие чего недостаточность по этим минеральным веществам приводит к появлению соответствующих симптомов различной степени специфичности. Нару­шения витаминной и минеральной обеспеченности усугубляют течение соматических и неврологических болезней даже при отсутствии выраженного дефицита по этим веществам [1,11,15].

Особую тревогу вызывают данные о распространенности дефицита витаминов и минералов в различных регионах России у беременных и кормящих женщин [3,5,10].

Недостаток витаминов и микроэлементов во время беременности отрицательным образом сказывается на здоровье не только самой женщины, но и плода, увеличивая риск перинатальной патологии и соответственно детской смертности, а также частоты недоношенности, врожденных уродств, нарушений физического и умственного развития детей [5,7,8,12]. В настоящее время более чем у 70% новорожденных наблюдаются различные отклонения в состоянии здоровья.

Не вызывает сомнения, что витаминно–минеральные комплексы необходимо применять в прегравидарный период и в течение всей беременности постоянно, без перерывов. Более того, целесообразно их начинать принимать обоим супругам за несколько месяцев до планируемого зачатия ребенка. Регулярный прием поливитаминного препарата во время планирования беременности и на всем ее протяжении предупреждает развитие токсикоза, значительно улучшает клиническое течение родов (после профилактической витаминизации реже развивается слабость родовой деятельности и кровотечений в послеродовом периоде), способствует правильному развитию плода, минимизирует риски возникновения пороков развития и рождения недоношенных детей.

Известно, что в обменных процессах и метаболизме витаминов и микроэлементов имеет значение не отдельно взятый микроэлемент и витамин, а их комплекс и сбалансированность, так как в организме между ними существует определенное взаимодействие. Является доказанным синергизм при ряде сочетаний витаминов между собой и с макро– и/или микроэлементами. Показано, что витамин С оказывает сберегающее действие на витамин Е и β–каротин, защищая их от разрушения свободными радикалами. Одновременное применение витаминов В6, В9, В12 способствует более выраженному снижению уровня гомоцистеина в плазме крови пациентов [7]. Широко используется в практической медицине совместное введение витаминов В12 и фолиевой кислоты с ионами железа. Доказано, что результатом взаимодействия этой комбинации является улучшение процессов кроветворения. Витамин С является протектором редуктазы фолиевой кислоты, участвует в распределении и накоплении железа. Антиоксидантное действие витамина Е потенцируется при сочетании с аскорбиновой кислотой, ретинолом, флавоноидами. Действие этих антиоксидантов синергично. Витамин В1 обладает С–витаминсберегающей функцией и создает более благоприятные условия для использования витамина С ферментными системами организма. Рибофлавин необходим для превращения триптофана в никотиновую кислоту и пиридоксин [7,15,17].

Восполнение недостатка витаминов путем дополнительного несбалансированного приема продуктов, со-держащих те или иные вещества, зачастую приводит к неадекватному увеличению потребления пищевых веществ и энергии, что нередко влечет за собой избыточное увеличение массы тела беременной и плода. Зачастую усвоение витаминов из препаратов выше, чем из продуктов, в которых они, как правило, находятся в связанной форме. Неправильное питание оказывает отрицательное влияние в первую очередь на защитные системы организма, подавляя реакции неспецифической резистентности организма и тем самым обусловливая формирование факторов риска многих заболеваний.

Более эффективным методом восполнения витаминного дефицита является регулярный прием поливитаминных препаратов профилактического на­значения, а прием данных препаратов во время или после еды обеспечивает полное эффективное взаимодействие витаминов со всеми компонентами пищи [15,16].

В европейских странах более половины всего населения регулярно принимают витаминно–минеральные комплексы, а в России, к сожалению, данный показатель составляет менее 5% [2,4,17].

Важно отметить, что прием поливитаминных препаратов, содержащих физиологические дозы, нельзя рассматривать в качестве лекарственного вмешательства, так как в данных препаратах витамины содержатся в дозах, близких к физиологической потребности организма.

Особого внимания заслуживают препараты, содержащие наряду с витаминами комплекс микроэлементов. Основным требованием к подобным препаратам является прежде всего безопасность при максимальной усвояемости компонентов витаминно–минерального комплекса.

На фармацевтическом рынке присутствует огромное количество витаминно–минеральных комплексов, различающихся по составу и форме выпуска, однако лишь некоторые из них разработаны с учетом взаимодействия компонентов. Соединение в одной таблетке компонентов, обладающих синергизмом, и разделение компонентов–антагонистов позволяет получить наиболее полный эффект от применения витаминно–минеральных комплексов.

Прием правильно выбранного витаминно–минерального комплекса повышает неспецифическую резистентность организма матери, способствует благоприятному течению беременности и рождению здорового ребенка.

Таким образом, стратегическими направлениями современной витаминотерапии являются:

• использование поливитаминных комплексов;

• введение минералов при их недостатке;

• безопасность применения;

• исключение антагонизма различных компонентов;

• использование или лечебной или профилактической технологии введения микронутриентов;

• выбор оптимальных доз витаминов и минералов;

• предпочтение следует отдавать препаратам с синергическими эффектами.

Одним из современных и наиболее сбалансированных поливитаминным препаратов является Элевит Пронаталь. Его фармакологическое действие определяется комплексом витаминов и минеральных веществ, входящих в состав препарата.

Поливитаминный комплекс Элевит Пронаталь содержит 12 витаминов, 7 макро– и микроэлементов в строго сбалансированном, оптимальном для беременных количестве (А – 1,2 мг, В1 – 1,6 мг, В2 – 1,8 мг,

В6 – 2,6 мг, В12 – 4 мкг, С – 100 мг, D3 – 12,5 мкг, Е – 15 мг, биотин – 0,2 мг, пантотенат кальция – 10 мг, никотинамид – 19 мг, кальций – 125 мг, магний – 100 мг, фосфор – 125 мг, железо – 60 мг, медь – 1 мг, марганец – 1 мг, цинк – 7,5 мг, фолиевую кислоту – 0,8 мг).

Преимущества витаминно–минерального комплекса Элевит Пронаталь заключаются в том, что это единственный препарат с доказанной эффективностью в профилактике возникновения врожденных дефектов. Фолиевая кислота в количестве 0,8 мг предупреждает развитие дефектов нервной трубки на 100%, снижает риск развития остальных пороков на 47%. Железо в количестве 60 мг способствует нормальному развитию ребенка и предупреждает развитие анемии у матери. Магний в количестве 100 мг способствует предупреждению преждевременного прерывания беременности.

Элевит Пронаталь рекомендуется применять по 1 таблетке в сутки женщинам до беременности (при принятии решения о зачатии), далее на протяжении всей беременности и во время кормления грудью.

Таким образом, применение Элевит Пронаталь снижает риск возникновения патологии беременности, поддерживает хорошее самочувствие будущей мамы и правильное развитие плода. Компоненты, входящие в состав комплекса Элевит Пронаталь, способствуют полноценному развитию и росту будущего ребенка; существенно снижают риск развития врожденных пороков; снижают частоту и тяжесть ранних токсикозов, а также вероятность возникновения анемии, гестоза, угрозы прерывания беременности, плацентарной недостаточности; повышают иммунитет, защищают организм матери и ребенка от вирусных и инфекционных заболеваний; обеспечивают полноценное формирование костной ткани и зубов плода благодаря сбалансированному сочетанию кальция, магния и витамина D; снижают риск развития слабости родовой деятельности и гипотонического кровотечения. Применение сбалансированного витаминно–минерального комплекса Элевит Пронаталь при беременности является необходимым и обязательным для улучшения исходов беременности, состояния плода и новорожденного. Профилактическое действие препарата Элевит Пронаталь в отношении преэклампсии осуществляется за счет целого спектра благоприятных воздействий на эндотелий. Достигается коррекция нутриентной недостаточности кальция, магния и других микроэлементов; коррекция уровня гомоцистеина за счет комплекса витаминов В и фолиевой кислоты в требуемом для этой цели количестве. Осуществляется поступление в организм магния, обладающего утеролитическим эффектом, а также создание благоприятных условий для развития трофобласта благодаря непрерывному поступлению витаминов Е и А. Кроме того, сбалансированное и достаточное количество входящих в Элевит Пронаталь витаминов и микроэлементов оказывает существенную поддержку антиоксидантной системе беременных, нарушения в которой являются одной из основных причин развития эндотелиальной дисфункции.

Таким образом, проведение перинатальной профилактики дефицита витаминов повышает неспецифическую резистентность организма матери, снижает частоту осложнений беременности и улучшает показатели здоровья новорожденного. При этом следует подчеркнуть, что наряду с пищевой профилактикой в периоде беременности необходимо применять витамин­но–ми­неральные комплексы.

Литература

1. Блинков И.Л., Стародубцев А.К., Сулейманов С.Ш., Ших Е.В. Микроэлементы: Краткая клиническая энциклопедия. Хабаровск: 2004.

2. Горбачев В.В., Горбачева В.Н. Витамины. Микро– и макроэлементы. Справочник. Минск: Книжный Дом, 2002.

3. Доклад о состоянии здоровья детей в Российской Федерации (по итогам Всероссийской диспансеризации 2002). Министерство здравоохранения Российской Федерации. М., 2003.

4. Доронин А.Ф., Шендеров Б.А. «Функциональное питание». 2002. Изд–во «Грантъ».

5. Коденцова В.М., Вржесинская О.А. Витамины в питании беременных //Гинекология, 2002. 4, N1.

6. Пальцев М.А., Кукес В.Г., Фисенко В.П. Молекулярные механизмы взаимодействия лекарственных средств. М.: АстраФармСервис, 2004

7. Стрижаков А.Н., Буданов П.В. Cинергичная витаминотерапия – основа оптимизации предгравидарной подготовки и ведения беременных Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии, 2006

8. Фофанова И.Ю. Обоснование и результаты лечения железодефицитной анемии у беременных с применением витаминно–минерального комплекса // Гинекология, 2002. 04

9. Ших Е.В. Взаимодействие компонентов витаминно–минеральных комплексов и рациональная витаминотерапия //Сonsilium medicum, 2004. 06, 12.

10. Ших Е.В. Витаминный статус и его восстановление с помощью фармакологической коррекции витаминными препаратами. Дис. ... докт. мед. наук. М., 2002.

11. Ших Е.В. Эффективность витаминно–минеральных комплексов с точки зрения взаимодействия микронутриентов. Фармацевтический Вестник №37 (358), 2004

12. Щербавская Э. А., Гельцер Б. И. Состояние костной ткани в динамике неосложненной беременности //Акушерство и гинекология, 2003. №4, с. 14–18.

13. Ahn E, Kapur B, Koren G. Iron bioavailability in prenatal multivitamin supplements with separated and combined iron and calcium. J Obstet Gynaecol Can. 2004 Sep; 26(9): 809–14. (PMID: 15361277).

14. Ahn E, Pairaudeau N, Pairaudeau N Jr, Cerat Y, Couturier B, Fortier A, Paradis E, Koren G. A randomized cross over trial of tolerability and compliance of a micronutrient supplement with low iron separated from calcium vs high iron combined with calcium in pregnant women. BMC Pregnancy Childbirth, 2006 Apr 4; 6:10.

15. Avalos LA, Kaskutas LA, Block G, Li D. Do multivitamin supplements modify the relationship between prenatal alcohol intake and miscarriage? Presented at the 48thAnnual Meeting of the Teratology Society, Monterey, CA, June 28–July 2, 2008, and the Annual Conference of the Society for Pediatric and Perinatal Epidemiology Research, Chicago, IL, June 23–24, 2008. AJOG, Volume 201, Issue 6, Pages 563.e1–563.

16. Berkane N., Uzan S. The use of supplements in pregnancy //J. Gynecol. Obstet. Biol. Reprod., 2004. 33, S33–36.

17. Brittmaric Sandstrom Micronutrient interactions: effects on absorbtion and bioavailability. British Journal of Nutrition (2005), 85, Suppl. 2., S 181–S185.

18. Bukowski R, Davis K, Meyer P. Folate blood сoncentrations and risk of preterm birth. Am J Obstet Gyn 2009; 201 (6, Suppl.): S18

19. Carlos and Gerardo 2003 г. J. of nutrition “Trace Elements in Man and Animals California June 2–6, 2006.

20. Conde–Agudelo A, Romero R. Supplementation with vitamins C and E during pregnancy for the prevention of preeclampsia: a systematic review and meta–analysis. Am J Obstet Gyn 2009; 201 (6, Suppl.): S285.

21. Goh YI, Bollano E, Einarson TR, Koren G. Prenatal multivitamin supplementation and rates of congenital anomalies: a meta–analysis. J Obstet Gynaecol Can 2006; 28: 680–9

22. Grischke E.M. Nutrition during pregnancy—current aspects // MMW. Fortschr. Med., 2004. 146, 29–30.

23. Hairong Xu, Ricardo Perez–Cuevas, Xu Xiong et al. An international trial of vitamins C and E in the prevention of preeclampsia (INTAPP trial). Am J Obstet Gyn 2009; 201 (6, Suppl.): S2–3.

24. Irles Rocamora J.A., Iglesias Bravo E.M., et al. Nutritional value of the diet in healthy pregnant women. Results of a nutrition survey of pregnant women //Nutr. Hosp., 2004. 19, 121–122.

25. Milman N., Bergholt T., Eriksen L., Byg K.E., Graudal N., Pedersen P., Hertz J. Iron prophylaxis during pregnancy – how much iron is needed? A randomized dose– response study of 20–80 mg ferrous iron daily in pregnant women //Acta Obstet. Gynecol. Scand., 2005. 84, 238–247.

26. Pathak P, Kapil U. Role of trace elements zinc, copper, magnesium during pregnancy and its outcome. Indian J Pediatr 2005 Jul 13; 71: 1003–1005.

27. Roberts JM, Myatt L, Spong CY et al. Vitamins C and E to Prevent Complications of Pregnancy–Associated Hypertension. New Engl J Med 2010; 14 (362): 1282–91

28. Shi Wu Wen, Xi–Kuan Chen, Marc Rodger et al. Folic acid supplementation in early second trimester and the risk of preeclampsia. Am J Obstet Gyn 2008; 198 (1): 45.e1–45.e7.

29. Zittermann A. Vitamin D and disease prevention with special reference to cardiovascular disease. Prog Biophys Mol Biol 2006; 92: 39–48.