Проблемы туберкулеза у детей и подростков в условиях роста эндемии заболевания

Овсянкина Е.С.

Центральный НИИ туберкулеза РАМН

Эпидемия туберкулеза, начавшаяся в России с первой половины 1990–х годов, отразилась и на показателях заболеваемости детей и подростков, выросшей за последние 10 лет более чем в 2 раза (в 1990 г. – 7,9, в 2000 г. – 17,9 на 100 тыс. детского населения). Значительно вырос удельный вес детей, составляющих группы риска по инфицированию и заболеванию туберкулезом. Так, ежегодный риск первичного инфицирования детей микобактериями туберкулеза составляет в России 2%. Необходимо подчеркнуть, что в благополучных эпидемиологических условиях риск первичного инфицирования детей не превышает 0,2–0,3% и смещается в сторону более старших возрастных групп.

Ухудшение эпидемической ситуации по туберкулезу среди детей и подростков во многом обусловлено социальными проблемами, которые усугубились или появились в последнее десятилетие (снижение жизненного уровня населения, увеличение удельного веса социально дезадаптированных семей; смещение на детскую и подростковую группы населения периода приобщения к вредным привычкам; снижение санитарной грамотности населения; появление большой группы лиц с материально–бытовыми проблемами – беженцы, переселенцы, лица БОМЖ).

Увеличение групп риска детей и подростков по инфицированию и заболеванию туберкулезом служит неблагоприятным прогностическим фактором в отношении дальнейшего роста заболеваемости туберкулезом. При этом наибольшую значимость представляют те группы риска детей и подростков, появление которых связано с усугублением социальных проблем общества. К этим группам относятся: социально–дезадаптированные семьи; дети и подростки с асоциальным поведением, из семей мигрантов, беженцев, переселенцев, лиц БОМЖ. Об эпидемической значимости указанных групп риска свидетельствует высокий удельный вес детей и подростков из социально незащищенных семей среди лиц с впервые выявленным активным туберкулезом (60–70%). При этом у детей и подростков из числа мигрантов и беженцев туберкулез выявляется, как правило, при обращении за медицинской помощью; отмечается большой удельный вес бацилловыделителей (по данным Московского региона, у детей – 18,5%, у подростков – 72,7%) и больных с распадом легочной ткани (у подростков – 54,5%); значительна частота генерализованных процессов (у детей – 11,1%).

Серьезную проблему представляет увеличение числа беспризорных детей, которые, по данным эпидемиологических исследований, в приютах, Московском центре временной изоляции несовершеннолетних правонарушителей составляют значительный резервуар туберкулезной инфекции. Выявляемость туберкулеза среди них составляет 18,1–21,4 на 1000 обследованных, что в десятки раз больше, чем среди благополучной в социальном плане группы населения.

Шанс реализации социальных факторов риска развития туберкулезной инфекции значительно повышается в условиях контакта с больными туберкулезом. Эта проблема приобретает особое значение в связи с тем, что резко изменился характер очагов за счет увеличения числа социально дезадаптированных семей, в том числе многодетных. В этих семьях больной – источник инфекции, как правило, уклоняется от лечения, болезнь приобретает хроническое течение. Дети в этих семьях сами имеют элементы социальной дезадаптации (не посещают школу, бродяжничают, имеют вредные привычки). Родители не проявляют заботу о здоровье детей, не выполняют рекомендации врачей по их обследованию, профилактике заболевания и его лечению. Для реализации этих мероприятий нередко требуется помощь муниципальных инспекций по охране прав детства и детских комнат милиции. Нельзя не учитывать и тот факт, что в настоящее время, в период подъема эндемии туберкулеза, пик заболеваемости приходится на возраст 25–29 лет, т.е. очаг туберкулезной инфекции чаще возникает в молодых семьях, что, безусловно, увеличивает шанс распространения туберкулеза среди детей. Быстрее, чем среди мужчин, растет заболеваемость женщин, которые традиционно являются хранительницами домашнего очага, тесно контактируют с детьми, обеспечивая их быт и воспитание. Вызывает тревогу и тот факт, что в 60–70% случаев семейный, родственный и другие контакты с больным туберкулезом у заболевших туберкулезом детей и подростков устанавливаются лишь при их поступлении в стационар. Имеют место случаи выявления активного туберкулеза у родителей и близких родственников по факту заболевания ребенка.

Следует обозначить еще одну проблему, которая в ближайшие годы будет влиять на рост заболеваемости туберкулезом среди детей и подростков – наркологические расстройства. Пик приобщения к курению и алкоголю у обоих полов приходится на 11–14 лет, к наркотическим и токсическим веществам – на 13–16 лет. Между тремя составляющими наркомании (алкоголизм, курение, употребление наркотиков) существует сильная взаимосвязь, причем алкоголизм является доминирующим и определяющим. Можно представить еще одну причинно–следственную связь: алкоголизм и/или наркомания – ВИЧ/СПИД – туберкулез. Эта связь повышает риск эндогенной реактивации инфекции от инфицирования до активного туберкулеза, позволяет прогнозировать рост заболеваемости туберкулезом среди молодежи и создает необходимость активной интеграции фтизиатрической и наркологической служб. При этом важно разработать комплекс противотуберкулезных мероприятий, адаптированный на эту группу населения.

Не менее важной и сложной становится проблема уменьшения иммунной прослойки среди детей и подростков. В значительной степени это обусловлено снижением санитарной грамотности населения. С одной стороны, в социально дезадаптированных семьях отсутствует внимание к здоровью детей и как следствие – игнорируются и профилактические мероприятия; с другой – в благополучных семьях увеличивается частота отказов от этих мероприятий, мотивированная неверием в их эффективность и боязнью осложнений. Сокращение иммунной прослойки объясняется также увеличением числа детей и подростков, страдающих различной соматической патологией. В этих случаях немаловажным фактом является недооценка значения иммунизации вакциной БЦЖ врачами общей лечебно–профилактической сети (необоснованные длительные медицинские отводы от прививки; неправильный отбор на иммунизацию вакциной БЦЖ в декретированных возрастах; отсутствие системы добора на иммунизацию в организованных коллективах после проведения массовой иммунизации и т.д.).

В условиях роста эндемии туберкулеза особое значение приобретает еще одна проблема – его диагностика у детей и подростков по клиническим признакам болезни. Это обусловлено рядом причин: 1) в условиях суперинфекции латентный период болезни сокращается, учащаются случаи острого начала болезни как при ОРВИ, бронхитах, пневмониях; 2) увеличивается число детей и подростков с различной соматической патологией, течение которой снижает настороженность пациента, его родителей и врачей в плане развития туберкулеза под «маской» существующей болезни, т.к. при снижении реактивности организма возможна эндогенная реактивация инфекции; 3) хроническое течение туберкулеза сопровождается длительно сохраняющимися симптомами интоксикации (снижение аппетита, дефицит массы тела, функциональные нарушения со стороны сердечно–сосудистой, нервной систем, желудочно–кишечного тракта), которые имитируют соматическую патологию.

По нашим данным, в течение последних трех лет у 30–50% больных туберкулезом детей и подростков туберкулез впервые выявляется при обращении за медицинской помощью. Среди этих пациентов особого внимания требуют лица, у которых заболевание выявлено в условиях соматического стационара. При этом существует высокий риск заражения и заболевания туберкулезом лиц с ослабленным здоровьем, оказавшихся в контакте с больным туберкулезом в стационаре. Эта вероятность возрастает с увеличением сроков диагностики туберкулеза у источника инфекции. Поэтому большое значение имеет сокращение сроков диагностики туберкулеза у пациентов соматических стационаров, имеющих клинические проявления болезни, сходные с таковыми при туберкулезе.

Обобщая ведущие проблемы туберкулеза у детей и подростков, можно отметить их социальную направленность и необходимость тесной интеграции с общей лечебно–диагностической сетью по вопросам профилактики и выявления туберкулеза. Большое значение имеет работа по проведению образовательных мероприятий среди населения. В этой связи целесообразен цикл занятий по профилактике туберкулеза для учителей и воспитателей, издание для них соответствующей литературы. Учащиеся, в свою очередь, должны нести полученные знания в семьи. Школьный (учебный) коллектив должен стать одним из звеньев в цепи санитарного просвещения по формуле: «учитель–ученик–семья». В системе образования необходимо активнее использовать современные средства информации, в том числе кабельное телевидение, Интернет, создавать целевые информационные программы, видеоклипы. Сохраняет свою значимость и выпуск брошюр, буклетов, санитарно–просветительных бюллетеней.