Европейский промежуточный конгресс международного союза флебологов (UIP) – обзор материалов

Сапелкин С.В.

Важным событием осени 2011 г. явилось проведение с 15 по 17 сентября в г. Праге (Чехия) промежуточного европейского конгресса Международного союза флебологов (UIP). Конгрессы данного научного сообщества, затрагивающие флебологическую и ангиологическую тематику, в последнее время вызывают большой интерес у практикующих специалистов. Данная надгосударственная общественно–научная организация была создана в 1959 г. при поддержке флебологических сообществ Германии, Франции, Италии и стран Бенилюкса и за годы своего существования заслужила огромный авторитет среди всей медицинской общественности. Объединяющая и координирующая роль UIP несомненна, и на настоящий момент ее членами являются 43 флебологических сообщества из 41 страны мира. Россия, будучи членом UIP с 2002 г., в последние годы активно участвует в ряде научных проектов, поддерживаемых этой организацией.

Работа съезда была исключительно насыщенной и включала в себя лекции ведущих мировых ученых, освещавших те или иные проблемы, дискуссионные тематические круглые столы, а также сессионные доклады по различным проблемам флебологии, сосудистой хирургии и ангиологии. В работе форума приняло участие более 900 специалистов. Ниже проанализированы основные тенденции выступлений.

Обсервационное исследование

VEIN CONSULT

В рамках конгресса А. Puskas представил промежуточные результаты обсервационного исследования VEIN CONSULT, нацеленного на изучение распространенности хронических заболеваний вен (ХЗВ). На сегодняшний день уже обработаны результаты обследования 70 000 пациентов из 13 стран, в конечном итоге будут систематизированы данные по 95 000 пациентам из 21 страны. В исследовании приняли участие 4500 врачей общей практики и 500 узких специалистов (флебологов, ангиологов).

Основными целями исследования были обновление информации о встречаемости первичных форм ХЗВ и их распространенности в различных географических регионах, изучение рекомендаций врачей общей практики и специалистов–ангиологов (флебологов) по лечению этой патологии в разных странах, улучшение взаимодействия между этими врачами, оценка влияния ХЗВ на качество жизни. 15% пациентов с ХЗВ в своих ответах указали на тот или иной период нетрудоспособности в связи с этим заболеванием (хотя у половины из них этот период не превышал 1 нед.). Это подтверждает важную социальную значимость данной медицинской проблемы.

Впервые реализован столь масштабный эпидемиологический проект, в рамках которого было показано состояние проблемы ХЗВ в индустриальном мире. Частота встречаемости всех «симптомных» клинических классов ХЗВ (от С0s до С6s) суммарно составила 81,2%, 61,2% пациентов имели хотя бы один из внешних симптомов заболевания вен (С1–С6). Эта оценка уже была дана специалистами–флебологами. Интересно, что оценка распространенности этой патологии врачами общей практики, как и самими пациентами, оказалась недооцененной – 57 и 52,8% соответственно. Это подтверждает тот факт, что некоторая часть пациентов с ХЗВ при обращении к врачам общей практики не соотносит свои субъективные жалобы с возможной патологией вен, и получить полные данные о распространенности заболевания можно только при тщательном анализе активно выявляемых жалоб.

Особый акцент в данном исследовании был сделан на ранних стадиях ХЗВ – так называемых «малых формах» (С0s – С1 – С2 по классификации СЕАР). В общей сложности частота их встречаемости составила 58%. Распространенность СОs (пациенты с венозными жалобами без внешних признаков заболевания вен) варьировала от 17,3% в Европе до 39,7% в странах Ближнего и Среднего Востока, в то же время в этих странах в 1,5 раза реже встречались клинически выраженные формы (С1 – С6) ХЗВ. Это свидетельствует о необходимости вдумчивого отношения к этой проблеме со стороны врачей общей практики, более тесного взаимодействия со специалистами–ангиологами, более ранней коррекции заболевания с устранением факторов риска и в ряде случаев – лечебных рекомендаций. Половые различия в случаях ХЗВ малых форм не были выражены, в то же время отечный синдром явно доминировал у женщин, а трофические расстройства чаще встречались у мужчин.

Результаты масштабного обсервационного исследования на сегодняшний день продолжают обрабатываться, давая нам все больше информации для дальнейших размышлений.

Компрессия

Данному методу лечения в последнее время уделяется все больше внимания со стороны практикующих специалистов. Это объясняется как его хорошей эффективностью при различных формах хронических заболеваний венозной и лимфатической системы, так и большим разнообразием имеющихся в нашем арсенале средств компрессии. В настоящее время мы получили в свое распоряжение средства объективного контроля за величиной создаваемого давления (портативные тензодатчики), что позволяет взглянуть на проблему компрессионного лечения с совершенно других позиций. В рамках конгресса крупнейшими европейскими производителями медицинского трикотажа (Sigvaris, Medi, Bauerfeind) были проведены сателлитные симпозиумы, затрагивающие те или иные вопросы компрессии с позиции доказательной медицины.

R. Damstra в своей презентации показал необходимость применения многослойных низкоэластичных бандажей в лечении лимфатических отеков. При этом максимальным уровнем создаваемого ими давления должны быть 30 мм рт. ст. для верхних конечностей и 50–60 мм рт. ст. для нижних конечностей. Увеличение давления сверх этих величин, по мнению докладчика, не имеет особой значимости, доставляя пациенту дополнительные неудобства.

Абсолютно необходимым для нашей клинической практики становится использование такого коэффициента, как жесткость бандажа, что помогает предсказать поведение данного компрессионного изделия при статических и динамических нагрузках. Тщательный анализ двух вышеупомянутых характеристик компрессии (давление + жесткость) меняет некоторые практические рекомендации при наложении бандажа и ставит новые задачи перед производителями при изготовлении новых линеек компрессионных изделий (J. Benigni).

Новое понимание механизма компрессии позволяет применять для оценки эффективности этого метода лечения современные методы визуализации, в частности магнитно–резонансную томографию. J.–F. Uhl в своей оригинальной по дизайну и исполнению работе продемонстрировал аудитории весьма интересные факты, которые до этого мало кто отмечал. Автор использовал Т2–взвешенное МР–изображение голени с последующим построением 3D–модели венозной системы и количественным расчетом объема для каждого исследования.

При наружной компрессии голени 20 мм рт. ст. в точке B1 в положениях стоя и лежа наблюдалось уменьшение объема глубоких вен на 60–80%, в то время как изменений со стороны поверхностных вен и вариксов не отмечалось. Даже при повышении этого давления до 50 мм рт. ст. конечный результат не менялся. Для сдавления поверхностных вен требовалось давление, превышающее 70 мм рт. ст. Выглядит на первый взгляд парадоксально, но не стоит забывать о том, что компрессия в большинстве случаев используется активными пациентами, и эффекты компрессии в спокойном состоянии нельзя слепо интерполировать на конечность, где имеются сокращающиеся мышцы голени и «жесткий апоневрозный каркаc». Таким образом, эффект компрессии на глубокие вены реализуется через активацию мышечно–венозной помпы голени даже при средней степени компрессионного воздействия.

Термооблитерационные методы в лечении варикозной болезни

Большое число докладов участников конгресса было посвящено оценке применения методик эндовенозной лазерной (ЭВЛО) и радиочастотной облитерации (РЧО) в сроки до 3 лет. Представленные результаты (93–98% окклюзий) аналогичны ранее приведенным данным. Зарубежные авторы представляли и более отдаленные результаты ЭВЛО. J. Ragg, имея опыт выполнения уже 11 900 подобных вмешательств, привел данные о 8–летней эффективности методики. При анализе 614 вмешательств с законченным периодом 8 лет частота реканализации у него составила 5,5%, причем в абсолютном большинстве случаев она была парциальной и в 64,7% случаев была обусловлена наличием рядом с зоной частичной реканализации крупного венозного протока или перфоранта. Автор предложил в подобных случаях проводить повторную процедуру ЭВЛО или закрывать реканализованный просвет с помощью микропенной склеротерапии.

Почти все специалисты при выполнении ЭВЛО оперируют энергетическими характеристиками (LEED – средняя плотность распределения энергии), подчеркивая чрезвычайную важность подобных расчетов. Большинство специалистов, выполнявших ЭВЛО с помощью диодных лазеров с длиной волны 0,86–1,03 мкм, в настоящее время переходят на аппараты с длиной волны 1,47–1,56 мкм, что снижает общее количество выделяемой энергии. За счет более целенаправленного поглощения тепловой энергии водной средой (так называемые «водоспецифичные» лазеры) уже при достижении LEED значений 30–40 Дж/см достигается полная облитерация коагулированной вены. При использовании этих лазеров отмечаются меньшая болезненность процедуры и большая безопасность ее для пациента (значимо снижается количество осложнений в виде парестезий, гематом, повреждений кожи), при этом клинический эффект облитерации вены при использовании данных методик не различается.

В настоящее время появилась и большая доказательная база относительно отсутствия дополнительных преимуществ при проведении этих вмешательств одномоментно с операцией Троянова (кроссэктомия). Это было четко продемонстрировано в сообщении S. Kaspar. Основанием для выполнения подобного вмешательства высококвалифицированные специалисты считают наличие выраженной дилатации венозной магистрали (например, диаметр большой подкожной вены свыше 15 мм). Залогом хороших результатов в этих случаях являются большой практический опыт при выполнении ЭВЛО, необходимость повышения энергетических характеристик (LEED свыше 100 Дж/см), а также применение определенных дополнительных приемов для компрессии облитерируемой вены (более тщательная тумесценция, давление датчиком и т.д.).

Российский опыт выполнения ЭВЛО был представлен в сообщениях М. Вахитова (автор поделился начальным опытом выполнения ЭВЛО совместно с кроссэктомией) и М. Парикова, затронувшего тему применения ЭВЛО с целью окклюзии передней добавочной подкожной вены (ПДПВ) при наличии или отсутствии недостаточности основного ствола БПВ. В этом докладе еще раз была подчеркнута необходимость индивидуального подхода к каждому пациенту с варикозной болезнью и более тщательного ультразвукового исследования с целью выявления основных источников рефлюкса, требующих обязательного устранения.

Определенный интерес заслуживает стремление разработчиков улучшить распределение тепловой энергии при проведении ЭВЛО. Итогом этих разработок стало внедрение в клиническую практику световодов с 3D (сферическим, объемным) распределением лазерной энергии. Это не только улучшает распределение выделяемой энергии за счет охвата большей площади венозной стенки, но и позволяет использовать данный световод без длинного катетера.

Для более равномерного распределения тепловой энергии и снижения прожигающего воздействия на венозную стенку авторы начали разработку катетеров для ЭВЛО с устройством его централизации в просвете вены. Некоторые отечественные производители лазерной аппаратуры пошли по такому несложному пути, что при реализации данной идеи сулит определенную выгоду по вышеперечисленным пунктам.

Ряд докладов был посвящен и конкурирующей с ЭВЛО методике – радиочастотной облитерации. Пятилетние отдаленные результаты ее применения были представлены в сообщении K. McDonald (США), в котором говорилось о 99–процентной эффективности данной методики. С. Беленцов в своем докладе особый акцент сделал на преимущества выполнения РЧО у пациентов с избыточным весом и на особенности ее применения для облитерации малой подкожной вены. Узнали участники конгресса и о других технических решениях – например, о системе биполярной радиочастотной коагуляции Celon RF компании Olympus.

На конгрессе прозвучали доклады не только о стандартных и общеизвестных методиках лечения варикозной болезни, но и о трудных пока для нашего восприятия методах. T. Proebstle, известный своими работами об ЭВЛО и РЧО, представил первые результаты применения с целью окклюзии ствола БПВ цианокрилатного клея. Данный материал обладает способностью полимеризоваться при контакте с плазмой, кровью или другой физиологической жидкостью (рис. 1). Результатом полимеризации, если она происходит внутри венозного сосуда, являются повреждение интимы и индукция иммунного ответа. Полимер обладает способностью резорбироваться, в результате чего по истечении 1 мес. при гистологических исследованиях регистрируется фиброзное перерождение окклюзированного сосуда. Данная методика после тщательных лабораторных исследований применена у первых 36 пациентов, в 35 случаях (97%) зафиксирована полная окклюзия магистрали в течение 30 дней. Несмотря на трудности восприятия идеи и использования данного метода на практике (не совсем ясна стоимость процедуры, нет отдаленных результатов), кто может однозначно утверждать, что она не будет применяться в будущем?

Венозные мальформации (ВМ)

Особенностью данного конгресса было обилие докладов, посвященных проблеме врожденных заболеваний сосудов, что выразилось в проведении специальных заседаний по этой тематике. Вступительные лекции по эмбриологии венозной системы, патогенезу, классификациям венозных мальформаций и основным принципам лечения были прочитаны известным американским специалистом в данной области профессором B.B. Lee. Он представил аудитории основные положения согласительного документа по ВМ, созданного под эгидой UIP аналогично выпущенным международным стандартам диагностики и лечения ХЗВ. Основной упор в данных рекомендациях делается на соответствие каждого тезиса и положения принципам доказательной медицины. Эта работа позволит стандартизировать тактику обследования и лечения данной полиморфной категории пациентов и обеспечить необходимое качество лечения.

Так же как и в России, за рубежом актуальным остается вопрос о правильной формулировке диагноза при врожденных пороках развития сосудов. Несмотря на почти 20–летнее существование Гамбургской классификации, в основе которой лежит указание на предоминантный сосудистый дефект, врачи общей практики, редко сталкивающиеся с этой проблемой, порой неправомочно используют термин «гемангиома» по отношению к этим порокам, а также не проводят грань между артериовенозными и венозными мальформациями, что существенным образом влияет на лечебную тактику.

В основе диагностической программы при ВМ лежит использование неинвазивных методов исследования, среди которых ведущими являются дуплексное сканирование (гемодинамическая характеристика поражения) и магнитно–резонансная томография (оценка объема поражения и степени структурных изменений в тканях). Уровень рекомендаций и доказательности для обоих методов считается чрезвычайно высоким (1А). При выработке стратегии лечения необходимо представлять, к какому подтипу (стволовой или нестволовой) ВМ относится тот или иной порок, провести стратификацию рисков, связанных с возможными осложнениями (тромбоэмболические осложнения, кровотечения, сдавление рядом расположенных анатомических структур), а также прогнозировать шансы на успех того или иного оперативного вмешательства (функциональное улучшение и повышение качества жизни).

Этой проблематике были посвящены и доклады российских участников конгресса – сотрудников ведущих московских клиник. С. Щенев (РДКБ) в своем выступлении осветил трудности диагностики и лечения ВМ у детей. С. Прядко (НЦССХ им. А.Н. Бакулева) представил опыт лечения пациентов с аневризмами внутренней сонной артерии. Доклад С.В. Сапелкина (Институт хирургии им. А.В. Вишневского) был посвящен тактическим моментам при комбинированном лечении пациентов с обширными артериовенозными мальформациями с применением принципов пластической хирургии.

Лимфедема

Как и врожденные пороки развития сосудов, это направление нуждается в разработке стандартов и рекомендаций для улучшения качества диагностики и лечения. Рабочая версия этого документа для последующего обсуждения и доработки была представлена B.B. Lee. Основным методом диагностики нарушений лимфатического оттока является радионуклидная лимфосцинтиграфия (уровень рекомендаций – 1, степень доказательности – B). В лечебной стратегии основной упор должен быть сделан на ручной мануальный лимфодренаж (рекомендация 1B). Многослойные неэластичные бандажи должны играть основную роль в проведении комплексной консервативной терапии. Механические устройства (пневмомассажеры) могут использоваться в настоящее время с рекомендацией 2С. Роль реконструктивных или паллиативных аблационных хирургических вмешательств (дермолипофасциэктомия) ограничена (рекомендация 2С), при этом эффект от подобных вмешательств будет лучше в том случае, если они будут интегрированы в комплексную систему оказания помощи при лимфатических отеках. Что касается такого популярного в последнее время вмешательства при лимфатических отеках, как липо(лимфо)сакция, необходимо отметить, что несмотря на достаточно приличные ближайшие результаты, говорить что–либо о данном хирургическом пособии без подробного анализа и оценки отдаленных результатов (а их мало кто из авторов представил) у нас нет оснований.

Болевой синдром при ХЗВ

Сателлитный симпозиум Servier был посвящен последним исследованиям в области эпидемиологии и патофизиологии хронических заболеваний вен, изучению механизма венозной боли.

Сообщение N. Danziger было посвящено особенностям механизма болевого синдрома при ХЗВ. При заболеваниях вен данный синдром оказывает значимое влияние на качество жизни пациентов и является очень часто их основной жалобой на приеме у врача. Венозная боль часто описывается как диффузная, трудно локализуемая, ассоциирующаяся с выраженным дискомфортом. У 10–15% пациентов эти симптомы появляются на ранних стадиях ХЗВ, даже при отсутствии внешних признаков заболевания. Этому факту длительное время не придавали большого значения.

Говоря о современных взглядах на механизм формирования венозной боли, следует отметить, что ее возникновение происходит за счет активации немиелинизированных С–волокон (С–ноцицепторов) в венозной стенке медиаторами воспаления, высвобождаемыми при лейкоцитарно–эндотелиальном взаимодействии. Данные, подтверждающие эту теорию, были получены в процессе исследований, продемонстировавших взаимодействие медиаторов воспаления и ноцицепторов венозной стенки у пациентов с ХЗВ. Показано, что большинство С–ноцицепторов расположено в наружных отделах медии в отдалении от эндотелия, в то время как другие С–волокна достигают перивенозных промежутков, контактируя с микроциркуляторным звеном.

Микроциркуляция играет ведущую роль в генезе венозных заболеваний, т.к. именно на этом уровне возникает и персистирует повреждение венозных капилляров. Гиперволемия в венозном русле (гипертензия в капиллярах) индуцирует выход форменных элементов и белков крови за пределы венозной стенки. Деградация этих субстанций является триггерным сигналом для миграции лейкоцитов в интерстициальное пространство. Дальнейшее взаимодействие между лейкоцитами и эндотелием капилляров ведет к высвобождению медиаторов воспаления, что объясняет взаимосвязь между венозной болью и микроциркуляторным звеном. Данный процесс в дальнейшем связан с ремоделированием венозной стенки в случае прогрессирующей венозной недостаточности и приводит к возникновению кожных изменений и осложнений.

На раннем этапе лечения необходимо предотвратить воспаление в венозной стенке, снизить выраженность болевого синдрома и риск развития возможных осложнений. Поэтому в клинической практике абсолютно необходимо акцентировать внимание на ранних симптомах ХЗВ и их тщательно изучать. Эта позиция отражает значимость изучения патогенетических механизмов при заболеваниях вен как основы разработки новых направлений лечения.

A. Nicolaides в своем докладе затронул тему ранних стадий ХЗВ, которые очень часто ассоциируют с наличием болевого синдрома. При отсутствии видимых признаков патологии это иногда трудно объяснить. Однако общеизвестным является тот факт, что инъекция в вену медиатора воспаления, например брадикинина, вызывает диффузную нелокализованную боль, выраженный дискомфорт. Процесс воспаления и лейкоцитарно–эндотелиального взаимодействия с последующим раздражением С–ноцицепторов, без сомнения, играет наиважнейшую роль в генезе болевого синдрома при заболеваниях вен.

Микронизированная очищенная флавоноидная фракция (МОФФ, Детралекс®) доказала свои возможности в купировании болевого синдрома при всех формах ХЗВ, в т.ч. и при осложненных формах ХВН. Детралекс® рассматривается как препарат первой линии для снятия объективных и субъективных венозных симптомов, в т.ч. и боли (уровень рекомендаций – 1, степень доказательности – B). Осуществляя многокомпонентное действие на процесс воспаления (ингибирование лейкоцитарной адгезии к клеткам эндотелия и миграции лейкоцитов), Детралекс® прерывает каскад реакций, уменьшая выраженность всех венозных симптомов, в т.ч. боли при всех формах ХЗВ (от С0s до С6s). Препарат усиливает эффект компрессионной терапии при ХЗВ, может быть использован вместо компрессии в том случае, когда последняя противопоказана или не приемлема для пациента по какой–либо причине.

F.–A. Allaert представил мета–анализ результатов двойных слепых плацебо–контролируемых или сравнительных исследований за период 1975–2009 гг., посвященных применению веноактивных препаратов (МОФФ (Детралекс®), гидроксиэтилрутозидов (ГЭР), экстракта иглицы и диосмина) при лечении 1010 пациентов с венозными отеками. В качестве главного критерия эффективности лечения использовался маллеолярный объем (окружность голени на уровне лодыжки). Средняя величина уменьшения окружности при приеме МОФФ (Детралекса®) составила 0,80±0,53 см, экстракта иглицы – 0,58±0,47 см, ГЭР – 0,58±0,41 см, диосмина – 0,20±0,5 см, плацебо – 0,11±0,42 см.

Результаты во всех группах, кроме группы диосмина, достоверно отличались (p<0,0001) от группы плацебо. При сравнении первых трех групп статистически значимое преимущество отмечено при приеме Детралекса® (p<0,0001), тогда как эффективность экстракта иглицы и ГЭР была сопоставима. Результаты данного мета–анализа подтвердили достоверность рекомендаций уровня А (по последним согласительным международным документам) по применению Детралекса® с целью купирования отечного синдрома.

В представленном обзоре упомянуты лишь основные моменты состоявшегося конгресса UIP. Нет никаких сомнений в том, что подобное мероприятие чрезвычайно важно для мирового медицинского сообщества. Только такой формат общения – в виде прямых научных дискуссий и прений – позволяет обозначить основные на сегодняшний день проблемы и выработать пути их решения.