Взаимодействие общемедицинской и психиатрической помощи и стигма психиатрических расстройств

Гурович И.Я.

НИИ психиатрии МЗ РФ, Москва

Одно из наиболее важных направлений расширения ареала оказания психиатрической помощи – общемедицинская практика. Собственно, первичная медицинская помощь всегда была одним из основных источников выявления лиц с психическими расстройствами. Больные с сочетанной психической и соматической патологией получали лечение в соматопсихиатрических отделениях в структуре некоторых многопрофильных больниц, а крупные соматические больницы имели в своем штате консультантов–психиатров. В последние десятилетия такое взаимодействие специализированной психиатрической и общесоматической помощи оказалось недостаточным. Многочисленными исследованиями был показан высокий уровень психиатрических проблем у пациентов, обращающихся к различным специалистам районных поликлиник (по данным разным авторов, от 30 до 60% и более). В связи со своеобразием психической патологии у значительной части этого контингента (соматизированные депрессии, психосоматические расстройства и пр.), требующей, во–первых, распознавания, а, во–вторых, вследствие высокой распространенности этих расстройств, участия самих интернистов в их лечении, потребовалось расширение знаний у специалистов первичного звена об этих формах психической патологии и более тесного взаимодействия их с психиатрами.

Во многих странах психиатры все более активно работают с учреждениями первичного медицинского звена, осуществляются программы обучения интернистов и семейных врачей не только диагностике психических расстройств у обращающихся к ним пациентов, но и их лечению при консультативном участии психиатров. Особенно это касается широко представленных в этой популяции пациентов аффективных нарушений. В некоторой степени этому способствует появление в клинической практике антидепрессантов нового поколения (ингибиторов обратного захвата серотонина), отличающихся меньшими числом и выраженностью побочных расстройств, а клинический эффект этих препаратов не является дозозависимым, что существенно упрощает методику терапии.

В многочисленных исследованиях разрабатываются модели взаимодействия психиатров со специалистами, оказывающими первичную помощь. В настоящее время различают [1] несколько основных вариантов участия психиатров в деятельности первичного медицинского звена:

1. Смещенная амбулаторная модель (психиатр работает в структуре амбулаторного поликлинического учреждения, самостоятельно принимает больных, которых направляют ему врачи поликлиники).

2. Консультативная модель (психиатр большую часть рабочего времени проводит с врачами общей практики, консультируя больных).

3. Смешанная модель (30–60% посвящено консультациям плюс прием больных).

В России в структуре районных поликлиник организуются психотерапевтические кабинеты. Сеть этих кабинетов быстро растет – в целом по стране их примерно 1200. Однако их наличие не сделало менее актуальной проблему вовлечения первичного медицинского звена в решение психиатрических задач.

Более того, возникают и другие задачи, двигающие развитие психиатрической помощи в сторону интеграции с общей медициной. Так, например, последнее десятилетие характеризуется особенно интенсивным развитием нейропсихологического изучения шизофрении [4,8, 12]. Большинство исследований сконцентрировано на первом психотическом эпизоде, когда на результаты нейропсихологических методик не могут повлиять изменения, связанные с длительностью заболевания и применением лекарственных препаратов. В результате многих исследований практически установлено, что чем раньше от момента выявления психических расстройств начинается лечение психотропными средствами, тем лучше прогноз заболевания – уменьшается количество рецидивов и повторных госпитализаций, болезнь легче протекает, а пациенты сохраняют более высокий уровень социального функционирования. Практическое следствие этих исследований – создание в ряде стран «клиник первого психотического эпизода». Такие клиники устанавливают непосредственные связи и объединяют свои усилия со всеми звеньями первичной медицинской помощи в городе или в районе обслуживания и через них с обществом с целью наиболее раннего выявления заболевших. Подобная клиника первого эпизода болезни создана и в Москве при Московском НИИ психиатрии.

Наконец, следует указать, что психиатрия в настоящее время обращается ко все более глобальным проблемам: общей оценке психического здоровья населения, наиболее полному определению удельного веса психических расстройств среди других форм заболеваний, их бремени для общества в целом в виде прямых (медицинских) и непрямых (социальных) потерь, социальному восстановлению пациентов. Согласно современным эпидемиологическим исследованиям, психические расстройства среди различных разделов медицины становятся одной из самых распространенных форм патологии: их уровень (в том числе выявленных через общую медицинскую сеть) достигает 260–315 на 1000 чел. населения, хотя специализированную помощь в соответствующих учреждениях получают только 23–24 из каждой 1000 чел. Необходимо при этом учитывать, что за годы социально–экономического кризиса первичное выявление лиц с психическими расстройствами возросло в 2 раза, в том числе лиц с более легкими пограничными расстройствами – в 3 раза.

В этих условиях особое значение приобретает проблема дестигматизации психиатрии, в решении которой должны принимать участие не только психиатры. Это проблема всей медицины и общества.

Слово «стигма» (клеймо) имеет древнее происхождение. Последние десятилетия понятие стигмы стало использоваться в медицине, в том числе в психиатрии. О стигме говорят в тех случаях, когда хотят подчеркнуть последствия представлений в общественном сознании об определенном диагнозе (например, психического заболевания), а также характерные особенности, связанные с этими последствиями, которые способствуют порождению в обществе предубеждения против этих пациентов [2].

E. Gоffman (1900), один из первых исследователей стигмы в области психиатрии, писал, что стигма – это обращение к признаку с намерением выставить напоказ что–то плохое о лице, имеющем этот знак, и таким образом оправдать враждебность, базирующуюся на этом отличии.

Когда говорят о стигматизации в области психиатрии, имеют в виду следующие три основные понятия: стигма, предубеждение и дискриминация.

Дискриминация является особо негативным последствием стигмы и предубеждения.

Стигматизация психиатрических пациентов проявляется различными сторонами, каждую из которых следует учитывать: в отношении общества к лицам, страдающим психическим расстройством; в так называемой самостигматизации самих пациентов; в отношении врачей к своим пациентам.

В обществе во всех странах имеются предпосылки к предвзятому отношению к психически больным. Это – готовность в отношении психически больного к признанию его в качестве объекта предвзятости, это – социальная допустимость предвзятости (то есть отсутствие какой–либо резкой реакции на предвзятое отношение к больному), это, наконец, – недостаток персональных знаний об объекте предвзятости.

D.L. Penn (1994) упрекает общество в том, что оно старается сохранять социальную дистанцию по отношению к психически больным. Не только в нашей стране, но и в большом числе публикаций из других стран приводятся результаты исследования последствий дискриминации психически больных [13,15]. Имеет место и такое явление, как самостигматизация.

Многочисленные исследования показали, что психически больные разделяют такое же негативное мнение о психическом заболевании, как и население [5]. Нередко они усваивают стереотипы роли неправоспособного человека, становятся вследствие этого социально отгороженными, зависимыми от помощи других, адаптируются в роли инвалида, что ведет к усугублению социальной дезадаптации [6].

Это отражается и на соматическом состоянии лиц с психическими расстройствами вследствие нередко поздних обращений и запущенности других заболеваний, хотя при ипохондрических, соматизированных расстройствах они часто проявляют в этом отношении повышенную активность.

Кроме того, стигма, связанная с психическим заболеванием, как бы «заражает» [3] также и родственников пациентов, их семьи. Хотя нередко члены семей отрицают стигму, но утаивание ими болезни и позиция «удаления» больных от окружающих из–за чувства стыда приводит к их социальной изоляции [9].

Наконец, одно из проявлений стигмы имеет место в отношении врачей к пациентам – психически больным, при этом неприязнь к психически больным со стороны врачей общей практики, по мнению К. Sivakumar и соавт. (1986), «не является новыми данными». Важно отметить, что нередко стигма может играть неблагоприятную роль в рекомендациях и действиях врачей, в том числе и самих психиатров, в их информации для пациента и его родственников [10].

Нередко врачи, как и многие непрофессионалы, придерживаются устаревших взглядов о том, например, что от такого заболевания, как шизофрения, никто не выздоравливает, что эти пациенты всегда агрессивны и опасны. Но не только в отношении шизофрении, а также при наличии любых других расстройств отмечается стремление поскорее отправить таких пациентов к специалисту–психиатру при предъявлении ими любых жалоб.

В части случаев это оправдано, например, при выявлении шизофрении, тяжелой депрессии или других серьезных психических заболеваний. Первичное звено медицинской помощи, психотерапевтический кабинет районной поликлиники, психоневрологический диспансер имеют свои, ограниченные определенными клиническими рамками, контингенты больных. Среди них раздел, который называют часто «поликлинической психиатрией», адресован к больным–пациентам поликлиник, у которых выявляется также психическая патология.

Литература:

1. Голдберг Д., Хаксли П. Распространенные психические расстройства. – пер. с англ. Киев, 1999. – 255 с.

2. Кабанов М.М. Психосоциальная реабилитация и социальная психиатрия. – СПб., – 1998. – 256 с.

3. Коцюбинский А.П., Бутома Б.Г., Зайцев В.В. Стигматизация и дестигматизация при психических заболеваниях. // Социальная и клиническая психиатрия. – М., 1999. – № 3. – С. 9–14.

4. Магомедова М.В. О нейрокогнитивном дефеците и его с уровнем социальной компетентности у больных шизофренией. // Социальная и клиническая психиатрия. – М., 2000. – № 1. – С. 92–99.

5. Crumpton E., Weinstein A. D., Acker C. W. et al. How patients and normals see the mental patient // J. Clin. Psychol. – 1967. – Vol. 23. – P. 46–49.

6. Dohertyy E/G/ Labeling effeects in psychiatric hospitalization: A study of divverging patterns of inpatient self–labeling processes // Arch. Gen. Psychiatry. – 1975. – Vol. 32. – P. 562–568.

7. Goffman E. Stigma: Notes on the management of spoiled identity. – 1968. – Reprinted ed. – London, 1990.

8. Haan L.De., Timmer T., Linszen D.H., Lenior M.E. et al. Het beloop van schizofrenie gedurende vijfjaar na een eerste opname, in de westerse wereld // Tydschrift voor psychiarie. – 2001. – Vol. 43, N 8. – P. 559–565.

9. Kreisman D. E., Joy V. D. Family response to the menial illness of a relative: A review of the literature //Schizophr. Bull. – 1974. – Vol. 10. – P. 34–57.

10. Meise U., Kurz M., Fleishhacker W. W. Antipsychotic maintenance treatment of schizophrenia patients: is there a consensus // Schizophr. Bull. – 1994. – Vol. 20 – P. 215–225.

11. Penn D. L., Guynan K., Daily T. et al. Dispelling the stigma of schizophrenia. What sort of information is best? // Schizophr. Bull. – 1994. – Vol. 20. – P. 567–574.

12. Peters E., Lowyck B., Hert M.De., Tores K et al. Het beloop van het ziektebeeld bij patienten die een eerste episode van schizofrenie doormaken: een literatuuroverzicht. // Tydschrift voor psychiarie. – 2001. – Vol. 43, N 8. – P. 567–573.

13. Read J., Baker S. Not just sticks and stones: A survey of stigma, taboos and discrimination experienced by people with mental health problems. – London. 1996.

14. Sivakumar К., Wilkinson G.. Toone B. K. et al. Attitudes to psychiatry in doctors at the end of their post–graduate year: two–year follow–up of a cohort of medical students // Psychological Medicine. – 1986. – Vol. 16. – P. 457–460.

15. Wolff G., Pathare S., Craig T. et al. Community knowledge of mental illness and reaction to mentally ill people // Brit. J. Psychiat. – 1996. – Vol. 168. – P. 191–198.