Гипнотики: от фенобарбитала к Ивадалу

Аведисова А.С.

ГНЦ социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского, Москва

Целые столетия загадка сна зачаровывала человека. Это не удивительно, так как люди проводят во сне одну треть своей жизни. Сон, как форма поведения, является практически универсальной для всего живого и, таким образом, однозначно должна влиять на нашу жизнь. Однако, значение сна для человека до сих пор далеко от ясного понимания. Например, депривация сна не приводит к столь выраженному снижению физической активности, которое могло бы ожидаться, если бы основной функция сна была восстановление физических сил. Во время депривации сна остаются неизменными показатели крови, мочи, кардиоваскулярных функций. Несмотря на то, что во сне увеличивается уровень гормонов роста, что можно считать анаболической, а следовательно восстановительной функцией, изучение баланса белков при этом показывает снижение протеинов в тканях.

Однако с точки зрения улучшения психической активности сон является чрезвычайно важным фактором, так как его депривация приводит к раздражительности, сонливости, трудностям в решении интерперсональных и профессиональных проблем. Выполнение сложных задач, которые требуют активного внимания, может не ухудшаться, но решение простых задач затрудняется. Психическое истощение гораздо чаще требует сна, чем физическая усталость, при которой адекватным «ответом» является отдых. Вместе с тем хорошо известно, что усталость значительно усиливается после целого дня фрустрации, нежели после целого дня активной и успешной работы. Таким образом, соотношение сна и бодрствования в значительной степени зависит от эмоционального состояния человека. Но какова бы ни была функция сна и его необходимость, сон является приятным и релаксирующим феноменом, желанным для многих.

Недостаток сна сам по себе неприятен, и не менее 1/3 взрослого населения ежегодно испытывают те или иные нарушения сна (инсомнию). Из тех, у кого выявляются нарушения сна, около 60% жалуются на трудности засыпания, примерно 20% – трудности пробуждения, остальные – на те и другие расстройства.

Инсомния – не болезнь, а симптом, и потому необходимо установить его причину, прежде чем начинать терапию гипнотиком. Учитывая чрезвычайную значимость для человека «беспроблемного сна», довольно высокий уровень неудовлетворенности сном в популяции, а также отчетливую терапевтическую эффективность гипнотиков, удивительным является тот факт, что этим препаратам, в отличие от других классов психотропных средств, до сих пор не уделяется должного внимания.

Под термином «расстройства сна» – «инсомния» принято понимать нарушения количества, качества или времени сна (МКБ – 10), что, в свою очередь, может привести к сонливости в дневное время, трудностям в концентрации внимания, нарушениям памяти и состоянию тревожности, то есть к ухудшению дневного психофизиологического функционирования. Это влечет за собой многочисленные нежелательные последствия (снижение профессиональной активности, психосоматические расстройства, алкоголизация и др.). Гипнотики (снотворные) являются основной группой лекарственных препаратов, применяемых для лечения инсомнии.

Гипнотики, являясь самостоятельной группой лекарственных средств, характеризуются специфическими особенностями, отличающими их от психотропных препаратов остальных классов (нейролептики, анксиолитики, антидепрессанты, нормотимики, ноотропы). К основным отличиям гипнотиков относятся:

• соответствие селективности на нейрохимическом уровне клинической селективности, то есть повышение избирательности влияния препарата на определенные рецепторы ГАМК–бензодиазепинового комплекса прямо коррелирует с усилением «чистоты» его гипнотического эффекта. В отличие от этого, новые поколения нейролептиков, антидепрессантов наряду с повышением нейробиологической селективности характеризуются расширением спектра клинического действия – появление антифобического, антиобсессивного, антиаутистического и других действий;
• оценка эффективности терапии гипнотиками проводится с использованием не только психометрических шкал (как при оценке действия других психотропных препаратов), но и инструментальных методов (полисомнографические исследования);
• фармакокинетические параметры являются важнейшим критерием при выборе гипнотика, но не других классов психотропных препаратов;
• важность субъективных методов оценки эффективности, как ни при каких других психотропных препаратах;
• самый высокий процент эффективности и наилучшая переносимость по сравнению с другими классами психотропных препаратов;
• наиболее широкое применение, как у практически здоровых лиц, так и в психиатрической и общесоматической практиках;
• возможность применения «as needed», то есть при необходимости.

Требования к «идеальному снотворному» были сформулированы Prinquey N. в 1993 году. Такой препарат должен:

• способствовать быстрому засыпанию в минимальной дозе;
• не иметь преимуществ при увеличении дозы (во избежание наращивания дозы самими пациентами);
• снижать число ночных пробуждений;
• повышать эффективность сна и минимально влиять на стадии и структуру сна;
• не ухудшать состояние больных после прекращения приема препарата.

Наряду с этим гипнотик должен оказывать минимальное влияние на уровень бодрствования при пробуждении, на скорость реакции, память и другие когнитивные функции.

В настоящее время уже можно констатировать появление на фармацевтическом рынке трех поколений гипнотиков.

К препаратам первого поколения относятся барбитураты, паральдегид, антигистаминные препараты, пропандиол, хлоралгидрат. Гипнотики второго поколения представлены широким спектром производных бензодиазепина – нитразепам, флунитразепам, мидазолам, флуразепам, триазолам, эстазолам, темазепам. Третье поколение гипнотиков включает сравнительно новые препараты – производное циклопирролана зопиклон и оригинальный препарат – производное имидазопиридина – Ивадал (золпидем).

Основные различия представленных поколений гипнотиков проявляются при анализе:

• нейрохимического механизма их действия;
• фармакодинамических характеристик;
• фармакокинетических особенностей;
• количественных параметров оценки их действия;
• качественных параметров оценки их действия;
• переносимости;
• безопасности.

Настоящая статья отражает прогресс в синтезе гипнотиков – от барбитуратов к Ивадалу, достигнутый благодаря новым достижениям современной биологической психиатрии.

Различия в действии гипнотиков

Открытия в области молекулярной биологии позволили расширить наше представление о фундаментальных механизмах гипнотического эффекта. Основным биологическим субстратом действия гипнотических препаратов является рецепторный ГАМК–бензодиазепиновый хлорный супрамолекулярный комплекс, размещенный на оболочках нейронов, регулирующий клеточное возбуждение и функционирующий в основном, как клапан хлорного канала. К настоящему времени выявлена гетерогенность бензодиазепинового (BZ) рецептора и определена локализация и функция его основных подтипов – w1, w2 и w5. Подтип w1 (BZ) расположен преимущественно в кортикальной и субкортикальной области и ответственен за появление собственно гипнотического действия, тогда как подтипы w2 и w5 локализуются главным образом в спинном мозге и периферических тканях и связаны с возникновением множества других (в том числе нежелательных для гипнотика) эффектов (миорелаксирующего, антиконвульсивного и др.). Гипнотики трех поколений отличаются друг от друга по степени селективности нейрохимического действия к различным составляющим ГАМК–бензодиазепинового–хлорного комплекса. Причем нарастание избирательности действия соответствует увеличению безопасности и переносимости их применения. Наименьшей селективностью характеризуются гипнотики первого поколения, которые в настоящее время практически не применяются при терапии инсомнии. Например, барбитураты, влияя на хлорный канал, вызывают недифференцированный процесс торможения, который можно сравнить с недифференцированным воздействием шоковых методов терапии психотических состояний – «вынужденный» сон близок по своим характеристикам к наркотическому. Большей избирательностью характеризуются производные бензодиазепина, основной механизм действия которых связан с активацией всех типов бензодиазепиновых рецепторов, что увеличивает аффинитет ГАМК к ГАМК–А–рецептору и в результате также приводит к увеличению числа открытых хлорных каналов. Последнее поколение гипнотиков отличается наибольшей степенью селективности действия. Так, основным биологическим «субстратом» действия зопиклона являются подтипы w1 и w2 бензодиазепинового рецептора, а Ивадала – уже только подтип w1 (который в соответствии с современными представлениями непосредственно связан с появлением «чистого» гипнотического эффекта). Таким образом прослеживается нарастание биологической (рецепторной) селективности от барбитуратов к Ивадалу.

Фармакодинамические особенности гипнотиков трех поколений касаются различий в очередности появления их фармакологических эффектов при наращивании дозировок. Так, барбитураты характеризуются одновременным появлением разнообразных эффектов (гипнотического, антиконвульсивного, миорелаксирующего, анксиолитического, амнестического) при достаточно низких дозировках. Бензодиазепины (гипнотики второго поколения) относятся к препаратам с более отчетливо выраженными дозозависимыми эффектами: гипнотическое действие возникает вслед за анксиолитическим эффектом при наращивании дозировок препаратов. Характерной особенностью Ивадала является появление сначала гипно–седативного действия, а в последующем, при увеличении дозировок препарата – транквилизирующего и остальных эффектов, что соответствует представлению о «чистом» гипнотике.

Фармакокинетические различия гипнотиков трех поколений определяются такими их основными характеристиками, как скорость всасывания, период полувыведения, наличие активных метаболитов, вид метаболизации и др. Общими положениями в этом отношении, приближающими гипнотик к «идеальному» препарату, являются необходимость повышения всасывания (быстрота наступления сна), ограничение терапевтического действия длительностью «нормального» сна (короткий период полувыведения), отсутствие активных метаболитов (предсказуемость действия), более простой вид метаболизации (коньюгация), уменьшающий риск нежелательных лекарственных взаимодействий) и др. Высокой скоростью всасывания отличается ряд препаратов как второго, так и третьего поколения – золпидем, зопиклон, флунитразепам, триазолам, флуразепам. Однако самая быстрая всасываемость отмечается у Ивадала, в связи с чем его рекомендуют примененять уже лежа в постели. Кумуляция гипнотика и последующая способность его вызывать пролонгированное действие и дневной седативный эффект определяются прежде всего показателем периода полувыведения и общим метаболическим клиренсом. Очевидно, что на показатель полувыведения препарата влияет присутствие активных метаболитов и уровень их элиминации. Если период полувыведения препарата и его активных метаболитов короткий – наблюдается минимальная кумуляция препарата. Это, в свою очередь, объясняет наименьшую возможность появления дневной сонливости и снижения работоспособности в утренние и дневные часы следующего дня (последействие препарата). Период полувыведения препаратов сокращается от гипнотиков первого поколения к третьему. При этом золпидем отличается самым коротким показателем – 2,5 часа, тогда как большинство бензодиазепиновых снотворных характеризуются длительным периодом полувыведения (например, флуразепам – 80 часов, нитразепам – 28 часов, флунитразепам – 19 часов, эстазолам – 17 часов). Наряду с быстротой всасывания и наиболее коротким периодом полувыведения к преимуществам Ивадала относятся быстрота наступления Тmax (30–60 мин.), отсутствие активных метаболитов и множественная биотрансформация в печени.

Различия гипнотиков трех поколений по количественным параметрам оценки их действия заключаются в выраженности их влияния на длительность времени засыпания, продолжительность сна, количество ночных пробуждений, частоту сновидений. Обычно эти параметры определяются при помощи квантифицированных методов оценки (например, самоопросника Шпигеля). Одним из количественных показателей действия гипнотиков является оценка динамики эффективности сна (частное от деления продолжительности сна на время, проведенное в постели). И чем в большей степени этот показатель приближается к единице в результате применения гипнотика (когда продолжительность сна полностью соответствует времени, проведенному в постели), тем эффективнее его действие. Сравнительное исследование наиболее часто назначаемых гипнотиков второго и третьего поколения (нитразепам и Ивадал), проведенное в отделе пограничной психиатрии ГНЦ ССП им. В.П. Сербского, показало отчетливое различие в действии этих препаратов. Так, продолжительность сна при приеме нитразепама и Ивадала увеличивалась в среднем на 80%. Однако время, проведенное в постели при приеме нитразепама, значительно превышало этот показатель при лечении Ивадалом. Так, эффективность сна при применении нитразепамом составляла 0,8, а Ивадала – 1, что в наибольшей степени соответствует «здоровому» сну. Кроме того, большинство пациентов, принимающих нитразепам, оценивали свое состояние утром, как состояние расслабленности, отсутствие чувства бодрости, «невнимательность», что объективно выражалось в некотором ухудшении когнитивного функционирования (памяти, внимания и др.). Некоторые больные отмечали выраженную сонливость в первой половине дня – словно «туман в голове». При лечении Ивадалом субъективная оценка большинством больных своего состояния в утренее время, напротив, определялась высоким уровнем самочувствия, бодрствования, способности концентрировать внимание.

Результаты канадского исследования Ивадала у 16 944 амбулаторных больных в общесоматической и психиатрической практике показало отличную и хорошую эффективность терапии в 88% случаев, среднюю – в 10% и низкую – только у 2% больных. Высокий индекс эффективности терапии Ивадалом, составлящий 97,9%, подтвердили результаты его изучения у 1017 больных общесоматических полилиник, проведенного в 2000 году в 20 городах России.

Различия гипнотиков трех поколений по качественным параметрам оценки их действия заключаются в степени нормализации качества сна (в том числе архитектоники сна, субъективной оценки сна), качества пробуждений (отсутствие эффекта «последействия», нормализация психофизиологических параметров и субъективной оценки пробуждения), индивидуального ритма сон–бодрствование. Следует подчеркнуть, что именно качество сна, а не его количественные показатели (длительность или частота пробуждений) имеет первостепенное влияние на «самочувствие следующего дня», нормальное дневное функционирование больных, отсутствие у них дискомфорта, то есть включает тот круг проблем, на которые сфокусирована концепция качества жизни. Более того, как показано в наших исследованиях, собственно бессонница не является для большинства людей (как здоровых, так и страдающих инсомнией) приоритетным фактором в иерархии их представлений о здоровье, в том числе психическом. Качество пробуждения влияет на дневное психофизиологическое функционирование человека – наличие или отсутствие повышенной утомляемости, сонливости, нарушений координации, когнитивных функций и др. При этом физическое самочувствие пациентов обычно оценивается в различное время суток: утром, в полдень, в середине дня, в 17–18 часов и вечернее время. Как показали результаты нашего исследования, по сравнению с барбитуратами и бензодиазепинами применение Ивадала в меньшей степени сопровождается явлениями последействия – нарушениями дневного функционирования, памяти и внимания, скорости психомоторных реакций, бдительности. Так, при проверке способности формировать группы слов по заданному признаку у больных в процессе терапии нитразепамом на второй день лечения этот показатель ухудшился на 50% и оставался сниженным на протяжении всего исследования. Кроме того, на 30% снижалась способность к запоминанию в утренние часы. Более выраженные негативные эффекты наблюдались у пожилых людей. Оценка когнитивных функций в процессе применения Ивадала показала, что способность концентрировать внимание на всем протяжении терапии не менялась, а показатели памяти имели тенденцию к улучшению. При этом ухудшения когнитивного функционирования не наблюдалось и у пожилых больных.

Одним из качественных показателей оценки действия гипнотика является его влияние на архитектонику сна. Важность оценки этого показателя связана с возможностью восстановления физической или психической активности, ассоциированных с определенными стадиями сна (глубоким и REM–стадиями). Ивадал обнаруживает преимущество по этому показателю по сравнению с другими гипнотиками. В отличие от барбитуратов, которые укорачивают 1,3,4 и REM–стадии сна, бензодиазепинов, увеличивающих 2 стадию и уменьшающих 3 и 4 стадии сна, зопиклона, сокращающего REM–стадию, применение Ивадала практически не влияет на структуру сна (данные полисомнографических исследований), что позволяет сохранить его физиологическую восстанавливающую функцию.

Наименее изученным из факторов, влияющих на качество сна, является циркадианный ритм сон–бодрствование, рассматривающийся как фундаментальное свойство живых организмов, в формировании которого ведущая роль принадлежит эндогенным механизмам. Колебания в течение суток отдельных психофизиологических параметров, таких как память, внимание, уровень бодрствования и др., сводятся в один общий ритм работоспособности, определяющий биоритмологический тип человека (тип «жаворонка», «совы», «аритмика»). Необходимость выбора гипнотика, улучшающего сон, но в меньшей степени изменяющий биоритмологический тип человека, восстанавливающего присущие ему автоколебательные процессы, отражает общие принципы терапии инсомнии. Проведенный нами сравнительный анализ результатов лечения инсомнии гипнотиками разных поколений в зависимости от биоритмологического типа человека показал, что улучшение качественных показателей сна при лечении Ивадалом, в отличие от других гипнотиков, восстанавливает основные параметры биоритмологического типа человека, свойственные ему в норме, и, таким образом, является одним из показателей улучшения качества сна.

Существенные отличия гипнотиков трех поколений выявляются при оценке их переносимости и безопасности. Наибольшие сложности возникают при применении барбитуратов – выраженная седация, нарушения координации, повышение веса тела, кожные высыпания, подавление дыхательной функции, влияние на пульс, АД, температуру тела, высокий риск лекарственных взаимодействий, развитие врожденных дефектов и геморрагических заболеваний у новорожденных (проникают через плаценту и в молоко матери), летальность в мегадозах и др. Применение других гипнотиков первого поколения также связано с довольно высоким риском возникновения нарушений координации, седации, антихолинергических эффектов, нарушения функции почек, парадоксальных эффектов ЦНС, судорог у больных с органическим поражением головного мозга, тератотоксичности в высоких дозах, экскреции с грудным молоком (антигистаминные препараты) или со значительными ограничениями при использовании – печеночная, почечная, кардиологическая патология, гастрит, пептическая язва, дыхательная недостаточность (хлоралгидрат). Существенно более переносимы и безопасны гипнотики второго поколения (бензодиазепины). Их применение ограничено выраженной дыхательной недостаточностью, апноэ во сне, аллергическими реакциями, беременностью и периодом лактации (проникают через плаценту и в молоко матери – риск тератогенности и эффекта отмены у новорожденных), сочетанием с алкоголем, а побочные эффекты связаны с чрезмерной седацией, миорелаксацией, ухудшением когнитивного функционированя в дневное время. Третье поколение гипнотиков отличается более высокой переносимостью и практически не имеет противопоказаний (за исключением беременности, периода лактации и аллергических реакций). Побочные явления при применении зопиклона связаны в основном (до 30% случаев) с горечью и сухостью во рту, тогда как Ивадал уже лишен этого нежелательного явления. К другим побочным эффектам при применении гипнотиков третьего поколения относятся головокружение, головная боль, сонливость, частота возникновения которых чрезвычайно мала, а у Ивадала не отличима от плацебо–терапии. Несмотря на общие рекомендации не назначать гипнотики, в том числе третьего поколения, в период лактации, наибольшая безопасность отмечена у Ивадала, при приеме которого экскрекция с молоком матери не превышает 0,02% применяемой дозы (для зопиклона этот показатель увеличивается до 50%).

Общим требованием при назначении гипнотиков является тщательность отбора пациентов. Осторожность в этом случае следует проявлять при некоторых особенностях клинико–психопатологического состояния (панические расстройства), возраста (пубертат), личности (пассивно–зависимые, истерические черты), а также при склонности к развитию зависимостей (алкоголизм, потребность в приеме психоактивных веществ) или злоупотреблениям (больные, «ищущие препарат»), анамнезе передозировок лекарственных средств.

Рекомендуемая методика назначения и отмены гипнотика подробно разработана в результате исследований Ивадала. Она включает необходимость поддерживать эффективные, но максимально низкие или средние дозировки препарата или использовать различные «флюктуирующие» дозы, а также проводить дробные короткие курсы терапии с так называемыми «лекарственными каникулами». Особой методикой, разработанной при применении Ивадала, является использование препарата при необходимости «as needed». Такая методика включает два варианта. При первом – врач директивно определяет количество таблеток Ивадала и дни их приема (например, 3 раза в определенные дни недели). При втором варианте – пациент самостоятельно выбирает дни для применения препарата, назначенного ему врачом. Как показывает практика, обычно первый вариант сменяется через месяц вторым вариантом.

Согласно общим рекомендациям ВОЗ длительность использования гипнотиков ограничена 2–4 месяцами. При этом необходимо знать правила их отмены при хроническом применении. Отмена препарата в этом случае должна проводиться в течение 1–2 месяцев. Разумный темп снижения дозы препарата, который следует соблюдать, – примерно 25% дозы препарата за четверть периода его отмены (например, если период отмены составляет 4 недели, то понижение дозы следует проводить с темпом 25% в неделю). При проведении отмены эффективного препарата необходимо одновременное присоединение других терапевтических стратегий (плацебо, правил гигиены сна, психотерапевтических методик – методик релаксации, биологической обратной связи, стимулирования контроля, ограничения сна, когнитивной психотерапии и др.), а также учитывать потенциальную опасность развития других альтернативных стратегий «совладания» с инсомнией (алкоголизация и т.п.). Многие авторы, учитывая соотношение риска и пользы при применении гипнотика, рекомендуют у некоторой категории больных не отменять терапию эффективным препаратом. В этих случаях принимается во внимание тот факт, что польза от гипнотика при правильном его применении намного превышает потенциальный и достаточно гипотетический риск развития зависимости. К этой категории больных относятся пожилые люди при отсутствии симптомов инсомнии на низких или неизменнных дозах гипнотика; больные, страдающие хроническими неврологическими и соматическими заболеваниями, сопровождающимися инсомнией, контролируемой гипнотиками; больные, у которых улучшаеся качество жизни при применении гипнотиков, особенно при дробном применении непостоянных доз. Такое «послабление» в ограничении хронического использования гипнотиков в большей степени применимо к Ивадалу, при терапии которым уменьшение риска развития зависимости связано с рядом преклинических данных, а именно: с выявлением седативного эффекта в более низких дозировках, чем антиконвульсивного и миорелаксирующего («расслоение терапевтических эффектов»); с отсутствием (в сравнении с бензодиазепинами и зопиклоном) эффектов растормажения в экспериментальных моделях; с отсутствием толерантности и синдрома отмены при повторном введении препарата. Об этом же свидетельствуют результаты длительного (360 дней) клинического исследования Ивадала, при котором на всем протяжении применения не происходит повышения его дозировок, что является подтверждением неизменности толерантности к препарату (что косвенно свидетельствует о низком риске развития зависимости).

Если гипнотики первого поколения в настоящее время не рекомендуются для применения при инсомнии, а использование гипнотиков второго поколения связано со многими ограничительными факторами, то Ивадал, как гипнотик третьего поколения, может назначаться и здоровым людям, и больным с соматической, неврологической и психической патологией, у которых наблюдается эпизодическая, кратковременная или хроническая инсомния.

Эпизодическая диссомния

Эпизодическая диссомния чаще всего является следствием эмоционального стресса обыденной жизни, чрезвычайных ситуаций, десинхроноза, реакции личности на соматическое заболевание.

Огромное число жизненных ситуаций может вызывать расстройства сна и служить причиной эпизодической диссомнии. Это эмоциональные стрессы, связанные, например, с конфликтами в семье, на работе, экзаменами, переменой места жительства или сменой обстановки, болезнью члена семьи и т.д. Расстройства сна могут возникать не только вслед за эмоционально–негативными событиями, но и в состояниях радости, эмоционального подъема (состояние влюбленности, повышение по службе и т.д.). Иногда эпизодические нарушения сна возникают из–за внешних раздражителей при наличии повышенной чувствительности к ним (при шуме, свете, повышении или снижении комнатной температуры и т.д.). Достаточно частая причина диссомнии связана с особым стилем жизни, например, систематическим поздним засыпанием, обусловленным или отсутствием нормального режима дня, или поздним времяпровождением за телевизором, компьютером и т.д. Нередко этот тип диссомнии возникает при неправильном применении медикаментозных препаратов (например, психостимуляторов и других лекарственных средств, обладающих психостимулирующим эффектом) в вечернее и ночное время. Особое значение в этой связи приобретает лечение энуреза, одним из методов терапии которого является назначение перед сном препаратов со стимулирующим эффектом.

Наиболее распространена эпизодическая диссомния при экстремальных ситуациях, возникающих при стихийных бедствиях, катастрофах, различных социальных катаклизмах, когда вопросы скорейшей реадаптации больших групп населения определяют специфику и важность терапевтического подхода.

Эпизодическая диссомния часто возникает вслед за десинхронозом, сопутствующим сменному графику работы или перелетам через часовые пояса (туризм, бизнес, космические полеты). Причем показано, что явления десинхроноза при длительных перелетах чаще возникают при перемещении с востока на запад, чем с севера на юг. Адаптация человека при перелетах с восьмичасовой разницей во времени может занять несколько дней, что связано с такими факторами, как длительность перелета, количество пересекаемых часовых поясов, время отлета и прилета.

При сменной работе происходит постоянный сбой биологических ритмов, а основной проблемой становится прерванный сон, который укорачивается на 1–3 часа. При этом опасность появления в период бодрствования сонливости, усталости, замедления скорости реакций существенно возрастает, а следовательно увеличивается риск ошибок при выполнении работы, несчастных случаев (например, при вождении машины). В меньшей степени нарушается сон при такой работе, когда график смен составлен с постоянным (через 4–5 дней) чередованием рабочего времени.

Ивадал при эпизодической инсомнии

• Препарат первого выбора
• Эпизодическое (при необходимости) применение (as needed)
• Возможно применение в дневное время
• Самостоятельный подбор доз
• Самостоятельное регулирование времени приема, кратности и отмены препарата

Ивадал при кратковременной инсомнии

• Препарат первого выбора
• Постоянное применение в течение 1-3 недель
• Постепенная отмена
• Возможно повторное назначение
• При отсутствии эффекта вновь оценить психическое состояние больного

Ивадал при хронической инсомнии

• Ограниченное использование, особенно в случаях безуспешного длительного применения других гипнотиков
• Кратковременное применение до назначения или начала действия специфической терапии
• Эпизодическое назначение, как симптоматического средства

Особо важное значение проблема эпизодической диссомнии, как проявления дисинхроноза, приобретает в районах Дальней Сибири и Крайнего Севера, где формы организации труда (вахтовая, экспедиционно–вахтовая) характеризуются регулярными перемещениями работников, нередко с пересечением нескольких часовых поясов. Кроме того, перестройка адаптационно–регуляторных систем организма с нарушениями сна часто проявляется в периоды полярного дня или полярной ночи.

Иную проблему представляют расстройства сна, возникающие у соматических больных, часто в условиях стационара. Причиной их могут быть факты госпитализации, постановки нового диагноза, рецидивов заболевания, проведения диагностических процедур и операций, ятрогении и др. Отсутствие медикаментозной помощи в этом случае может не только ухудшить психическое состояние пациента, но и привести к хронификации и обострению соматического заболевания.

Кратковременная диссомния

Длительность кратковременной диссомнии от 1 до 3 недель. Наиболее часто возникает при расстройствах адаптации, реакциях горя (тяжелой утраты), хронических соматических заболеваниях, при хроническом болевом синдроме, при кожных заболеваниях, сопровождающихся зудом.

Кратковременная диссомния является следствием более тяжелых и главное – продолжительных стрессовых ситуаций. Потеря близкого человека (реакция горя), безработица, перемена места жительства, связанная с проблемой беженцев и переселенцев, могут вызывать достаточно продолжительные состояния дезадаптации, протекающие обычно с расстройствами сна. Особую группу риска в этом отношении представляют лица среднего возраста, которые, как правило, в это время впервые начинают принимать гипнотические препараты.

В соматической практике кратковременная диссомния часто связана с хроническими соматическими заболеваниями. Среди них следует отметить стенокардию, артериальную гипертонию, заболевания периферических артерий, тиреотоксикоз, хронические респираторные заболевания, гастро–эзофагальный рефлюкс, язвенная болезнь, болезнь Паркинсона, гипертрофия предстательной железы, артроз и др. Особо часто расстройства сна сопровождают хронический болевой синдром (артриты, терминальные состояния, непроходимость кишечника, фантомная боль, головная боль и многие другие), кожные заболевания, сопровождающиеся зудом. При купировании болевого синдрома, зудящих дерматозов диссомния, как правило, исчезает.

Другими распространенными причинами диссомнии являются апноэ, синдром «беспокойных ног«, ночной миоклонус.

Кратковременная диссомния иногда выполняет роль триггера других невротических расстройств (раздражительности, повышенной утомляемости, дневной сонливости), что приводит к снижению работоспособности.

Хроническая диссомния

Длительность хронической диссомнии более трех недель. Часто не является самостоятельным расстройством и включается в структуру других психических и соматических заболеваний. Вероятность наличия скрытого психического заболевания, например, депрессии, тревожных расстройств, алкоголизма, в случаях хронической диссомнии резко повышается. Примерно у 51,5% больных с хроническими расстройствами сна имеется коморбидное психическое заболевание.

Важной проблемой является хроническая диссомния, наблюдающаяся в гериатрической практике. Длительность сна в этот период жизни в норме сокращается, в то время как психологическая потребность остается прежней. С возрастом происходят и структурные изменения сна: значительно сокращаются медленно–волновые стадии сна, несколько в меньшей степени – стадия быстрых вращений глазных яблок и общее время сна. Количество ночных пробуждений увеличивается более чем на 20%.

Достаточно часто хроническая диссомния является следствием злоупотребления психоактивными средствами – ЛСД, гашишем и др.

Последствия хронической диссомнии весьма серьезны. Это усталость в течение дня, трудность концентрации внимания, пониженная работоспособность, чрезмерное или неадекватное применение препаратов.

К психотропным препаратам, вызывающим диссомнию, относятся прежде всего психостимуляторы, ноотропы, антидепрессанты со стимулирующим компонентом действия, а также некоторые нейролептики, особенно в малых дозах.

К непсихотропным препаратам, назначение которых может индуцировать нарушения сна, относятся различные терапевтические классы лекарственных средств. К ним относятся некоторые гормональные средства (кортикотропные, андрогены, тиреоидные и др.), антибиотики, антималярийные препараты, симпатомиметики, некоторые антигиптензивные (клонидин, a–метилдопа), антиаритмические (фенитоин и др.) препараты.